CONSTRUINDO UM PROJETO TERAPUTICO SINGULAR: UMA EXPERINCIA DE CUIDADO EM SADE MENTAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM JUAZEIRO-BA

RESUMO Este relato destaca a experincia de um estudante de Psicologia junto a uma Equipe de Sade da Famlia (EqSF) de Juazeiro-BA no contexto do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET Sade). Narram-se desdobramentos do processo de construo de um Projeto Teraputico Singular (PTS) para uma usuria indicada pela EqSF, cujo caso foi eleito como prioritrio. O PTS foi tomado como ferramenta potencial de corresponsabilizao de trabalhadores, usurios e familiares na construo de modos de cuidado. Buscou-se com isso acionar recursos do territrio e articular diversos setores da rede, considerando, assim, o contexto de vida das pessoas envolvidas e as relaes comunitrias estabelecidas. So destacadas compreenses produzidas a partir dessa experienciao no cotidiano de trabalho. A narrativa desvela sentidos de uma experincia onde o compartilhamento de aes entre os atores indicou desafios a serem encarados pela EqSF, relativos organizao do processo de trabalho e gesto do cuidado. Ps em evidncia tambm a contribuio da educao permanente na assimilao de imperativos tico-polticos para a atuao no SUS. Palavras-chave: Sade Mental, Ateno Bsica, Cartografia, Narrativa.

CONSTRUINDO UM PROJETO TERAPUTICO SINGULAR: UMA EXPERINCIA DE CUIDADO EM SADE MENTAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM JUAZEIRO-BA
Diego Dias Barrense

Orientadora: Barbara Eleonora Bezerra Cabral Mestra em Psicologia Clnica, Docente do Colegiado de Psicologia da Universidade Federal do Vale do So Francisco UNIVASF Endereo: Avenida Jos de S Manioba, S/N - Centro, Petrolina-PE, Brasil CEP: 56304-917 E-mail: barbeleo75@yahoo.com.br

BANCA EXAMINADORA: Prof. Ma. Barbara Eleonora Bezerra Cabral Prof. Ma. Alice Chaves de Carvalho Gomes Esp. Luciana Florintino

Data da defesa: 29/11/2010

SUMRIO

1. APRESENTAO............................................................................................................... 3 2. FUNDAMENTOS POLTICO-TERICOS..................................................................... 6 3.1. A Sade Mental na Ateno Bsica do SUS................................................................... 6 3.2. (Re)inventando o cuidado............................................................................................. 9 3. ASPECTOS METODOLGICOS....................................................................................11 4. A EXPERINCIA DE CUIDADO DE MARTA............................................................. 14 5. DISCUSSO........................................................................................................................21 6. CONSIDERAES FINAIS 24

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................... 6 2

3 1. APRESENTAO Adiante narro uma experincia que vivi como estudante de Psicologia inserido no contexto de trabalho de uma equipe multiprofissional de uma Unidade de Sade de Sade da Famlia (USF) da cidade de Juazeiro-BA. A experincia advm de um processo de formao e iniciao em servio viabilizado pela minha participao no Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade). A partir da atuao como monitor bolsista em tal programa, na Linha de Ensino, Extenso e Pesquisa Sade Mental na Ateno Bsica: Educao Permanente e Articulao da Rede de Cuidados (SMAB), compartilhei com uma Equipe de Sade da Famlia (EqSF) a experincia de construo de Projetos Teraputicos Singulares (PTS) voltados ao cuidado de pessoas em sofrimento psquico. Essas estratgias de cuidados foram direcionadas a casos eleitos pela EqSF como desafiadores. A narrativa que se apresenta mais adiante foca aes realizadas em torno de um caso especfico, trazendo elementos para anlise de tal processo. Faz-se importante ressaltar que o PET-Sade se configura como uma estratgia de reorientao da formao para a atuao em sade. A iniciativa tem abrangncia nacional e financiada pelo Ministrio da Sade, sendo viabilizada a partir da articulao com o Ministrio da Educao. Tendo em vista a consecuo do objetivo1 do programa, em JuazeiroBA, o Grupo PET-Sade da linha SMAB2, fruto da parceria entre a Universidade Federal do Vale do So Francisco (UNIVASF) e a Secretaria Municipal de Sade (SMS), desenvolve atividades desde abril de 2009. A origem da linha SMAB relaciona-se ao reconhecimento dado pela SMS quanto importncia da insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de cuidados em sade mental do municpio, levando-se em considerao as diretrizes da atual Poltica Nacional de Sade Mental. O trabalho desenvolvido teve assim importncia estratgica no tocante qualificao de equipes da ateno bsica para assumirem o desafio do compartilhamento de responsabilidades pelo cuidado junto a casos de sofrimento psquico.

O objetivo geral do PET-Sade fomentar a formao de grupos de aprendizagem tutorial em reas estratgicas para o Sistema nico de Sade (SUS), caracterizando-se como instrumento para qualificao em servio de profissionais da sade, bem como de iniciao ao trabalho e vivncias dirigidas a graduandos da rea, de acordo com as necessidades do SUS. Informao disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32566 Grupo formado inicialmente por cerca de trinta estudantes entre bolsistas e voluntrios (dos cursos de Enfermagem, Medicina e Psicologia da UNIVASF), por profissionais de diversas reas da sade (Farmcia, Nutrio, Psicologia e Servio Social) ligados ao Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), atuando como preceptores, e por uma professora do Colegiado de Psicologia / UNIVASF, que durante o primeiro ano de projeto de abril de 2009 a maro de 2010 foi tutora da linha. Ao longo do referido perodo houve no grupo desligamentos e adeses de novos membros. A partir de abril de 2010, por ocasio de renovao do projeto, a tutoria foi assumida por dois outros professores do Colegiado de Psicologia / UNIVASF. Com isso, parte dos demais membros do grupo inicial permaneceram e outros se integraram linha.

4 Por esta via, iniciei o contato com a realidade de dois bairros do Distrito Sanitrio I do municpio, inserindo-me com outros colegas3 na EqSF responsvel pela cobertura dessa rea adscrita. Com o estmulo entrada em campo, lanando mo da prxis de pesquisa interventiva, mergulhamos numa experincia singular e desafiadora, que teve por objetivos, inicialmente, o mapeamento de demandas em sade mental e, o posterior, desenvolvimento de outras aes em um territrio que fomos conhecendo medida que a ele nos misturvamos. Levamos EqSF propostas de atividades a serem desenvolvidas, entre as quais, a discusso de temas em sade mental atravs de oficinas, visitas domiciliares a famlias do territrio, estimulando a produo de informaes referentes a questes que dissessem respeito a casos de sofrimento psquico no territrio e a construo conjunta de PTS para casos identificados na comunidade. Todo investimento feito teve por objetivo a sensibilizao dessa equipe para a ampliao do cuidado a pessoas em sofrimento psquico. Disparamos um processo Educao Permanente buscando potencializar o trabalho da EqSF na produo de estratgias de cuidado acionando recursos do territrio. Buscamos assim direcionar as aes da EqSF ao preferencialmente acolhimento e acompanhamento de demandas, desse modo, evitando encaminhamentos desnecessrios a outros servios especializados ou priorizando a realizao dessa prtica em casos necessrios de maneira responsvel. Com relao proposta de construo de PTSs, partimos da compreenso de que seria uma estratgia a ser apresentada EqSF propondo a construo de cuidado a pessoas em sofrimento psquico de modo singularizado, tendo em vista o intuito de valorizao do contexto comunitrio onde vivem esses usurios, trazendo por outro lado novidades e desafios organizao do processo de trabalho, medida que exigiria aes no sentido de uma dinmica efetivamente compartilhada em equipe. Iniciamos a construo dos primeiros PTSs em conjunto (equipe PET-Sade e EqSF) a partir de indicaes de casos mobilizadores, eleitos pelos trabalhadores da EqSF, sob o critrio de que tais fossem tidos como os mais difceis para a equipe. Buscamos provocar, nessa EqSF com que tivemos contato, processos de reflexo e mudana das prticas, de forma que o cuidado a pessoas com transtorno psquico pudesse ser tido como possvel, atravs de aes num nvel de complexidade que no exige especialismos mas, antes, a disponibilidade e o despertar para potencialidades existentes no modo comunitrio de conviver e oferecer

Inicialmente o grupo que se inseriu no trabalho dessa EqSF especificamente foi composto por um estudante de medicina, dois estudantes de Psicologia (entre os quais o autor desse projeto), esses da UNIVASF e uma farmacutica do NASF, no papel de preceptora. Houve posteriormente sadas e entrada de outros estudantes nessa equipe.

5 ateno, destacando-se inclusive, arranjos coletivos e solidrios como espaos de pujantes possibilidades de construo de estratgias de cuidado. Com isso, foi possvel entrar em contato com alguns desafios para se incluir a ateno bsica do Sistema nico de Sade (SUS) como lcus estratgico de produo de cuidados tendo em vista a consolidao da Poltica Nacional de Sade Mental. Com o intuito de trazer contribuies para o debate nesse cenrio, aqui se pautam reflexes sobre uma experincia de construo de PTS viabilizado pela atuao na linha SMAB, em um recorte de tempo de um ano. A pretenso, entretanto, no a de esgotar a compreenso sobre a construo de PTS como via de cuidado em sade mental na ateno bsica, uma vez que experincias de outros sujeitos podem sustentar a produo de sentidos diversos sobre o tema proposto. Destaca-se que a construo de PTS um arranjo metodolgico que tem sua origem ligada ao campo da sade mental (Oliveira, 2008) e vem sendo utilizada, discutida e aperfeioada a partir de experincias em diversos cenrios. Cabe ressaltar que reflexes sobre os resultados de algumas dessas experimentaes so notveis, tendo em vista alguns potenciais demonstrados para se fazer valer, nessa prtica, o exerccio do cuidado integral a sujeitos, sejam eles individuais ou coletivos. O PTS visto atualmente como um meio de produzir cuidado que no se dissocia do processo de organizao do trabalho da equipe, sendo uma ferramenta estimulada pela Poltica Nacional de Humanizao. Nesse sentido, me propus a refletir sobre a experincia vivida coletivamente, a partir da experimentao de princpios e arranjos metodolgicos na atuao cotidiana. Parti, portanto, da seguinte questo norteadora para construir compreenses por meio de uma narrativa sobre o processo: Como aconteceu um processo de construo de PTS em uma Unidade de Sade da Famlia, tendo em vista o cuidado em sade mental? O fio condutor desse debate so as possibilidades de articulao de redes de cuidados que encontramos no experienciar de nossas prticas. Deste modo, o principal objetivo do trabalho foi o de comunicar a experincia de coconstruo de Projeto Teraputico Singular com uma equipe de sade da famlia de JuazeiroBA, a partir de uma experincia no mbito do PET-Sade, na linha SMAB. Busco assim descrever o processo de co-construo de um PTS em uma Unidade de Sade da Famlia de Juazeiro-BA nesse contexto e, alm disso, produzir compreenses sobre as possibilidades de se construir PTSs a partir da experincia com essa EqSF para viabilizao de cuidados em sade mental, analisando, por fim, as possveis articulaes viabilizadas com a rede de cuidados.

6 2. FUNDAMENTOS POLTICO-TERICOS A Sade Mental na Ateno Bsica do SUS Mudanas no campo da sade mental tm sido propostas em nosso pas desde a dcada de 1980, pautadas num ideal de desinstitucionalizao que tem levantado questionamentos e crticas ao modelo manicomial ligado Psiquiatria Clssica. Diversas reflexes tm sido realizadas no intuito de que sejam engendradas estratgias de ao, envolvendo toda a sociedade, tendo em vista a conformao de um quadro assistencial complexo s pessoas com transtorno psquico. A garantia de ateno integral sade tida como uma dessas principais estratgias. A Reforma Psiquitrica vem se constituindo no Brasil com um desafio de incorporao de prticas de cuidado no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) (OLIVEIRA et. al., 2006). No que diz respeito ao nvel primrio de ateno sade, ao qual corresponde a Estratgia Sade da Famlia (ESF), porta de entrada do sistema, vrios autores apontam relevantes aproximaes entre os princpios tericos e metodolgicos tidos como norteadores da prtica das EqSF e os do cuidado em sade mental na lgica antimanicomial (ONOCKO CAMPOS e GAMA, 2008; OLIVEIRA et. al., 2006; LANCETTI, 2001b; DALLA VECHIA e MARTINS, 2009; NUNES et. al., 2007). Os princpios tidos como fundamentais para essa articulao so: noo de territrio; organizao da ateno em rede; intersetorialidade; reabilitao psicossocial; interdisciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da

cidadania; construo da autonomia possvel de usurios e familiares (BRASIL, 2003). Aes de sade mental na ateno bsica so pensadas pela via da articulao da rede de cuidados, de base territorial, buscando o estabelecimento de vnculos e o acolhimento aos usurios, tendo em vista que a criao do Programa, depois Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tem sido
um modo de promover a transformao do modelo tradicional de ateno Sade, valorizando o trabalho multidisciplinar, buscando aproximar as aes do territrio, fortalecendo o vnculo entre equipe de sade e populao, o trabalho de preveno de doenas e promoo da Sade (CARMAGNANI e SANTANA, 2001 apud. ONOCKO CAMPOS e GAMA, 2008, p. 224).

Indica-se, no entanto, que, em muitas ocasies, essencial que as EqSFs tenham a oportunidade de rever compreenses em relao ao tema sade mental, de desmistificar preconceitos e de construir outros modos de ateno aos usurios, com quem se relacionam diariamente, podendo, dessa construo, fazer brotar sensibilidades com relao ao

7 reconhecimento dos processos subjetivos como constituintes do processo sade-doena (FIGUEIREDO e FURLAN, 2008). Compreende-se que existe um componente subjetivo associado a toda e qualquer doena, que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade (BRASIL, 2003, p. 79). Tendo em vista isso, o Ministrio da Sade assume como necessrios o dilogo e o vnculo entre sade mental e ateno bsica. Assim, o princpio de integralidade destacado como um dos eixos norteadores da mudana nos modos de ateno sade, ficando evidente principalmente no que se refere aos cuidados em sade mental, pois contrape-se abordagem fragmentria e reducionista dos indivduos; o olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com apreenso do sujeito biopsicossocial (ALVES, 2005, p.42). Evidencia-se, portanto, um cenrio onde o SUS, a ESF e a Reforma Psiquitrica se entrelaam deste modo, Sade Mental e Ateno Bsica podem e devem constituir um dilogo promissor, pois estas duas reas trazem uma nova possibilidade tica, poltica e social para a sade em nosso pas. Para Lancetti (2001a), possibilitar o cuidado ao sofrimento psquico no mbito da Estratgia Sade da Famlia implica uma proposta de radicalizao da desinstitucionalizao, no sentido de assumir uma forma extrema de um cuidado eficaz, menos medicalizante e menos invasivo. Para Campos et. Al. (2008) a proximidade de equipes de ateno bsica com redes familiares e sociais de usurios facilita intervenes, e, a possibilidade de se construrem vnculos duradouros com esses usurios faz aumentar a eficcia dessas intervenes. Tem-se, portanto, que a clnica realizada na rede bsica de sade apresenta vrias especificidades e, com efeito, h grande complexidade nessas aes, uma vez que
o complexo se define em termos de nmero de variveis envolvidas em um dado processo, nesse sentido necessrio intervir sobre a dimenso biolgica ou orgnica de riscos ou doenas, mas ser tambm necessrio encarar os riscos subjetivos e sociais. Essas dimenses estaro presentes em qualquer trabalho em sade, no entanto na rede bsica atingem uma expresso maior, sendo necessrio no somente considerar esses aspectos no momento do diagnstico, mas tambm lograr aes que incidam sobre estas trs diferentes dimenses (CAMPOS et. Al., 2008, p. 138, grifos meus).

Vislumbra-se que seja essencial a comunicao e construo de rede entre a ateno bsica e outros dispositivos de sade mental como, por exemplo, os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS) dispositivos estratgicos de referncia possibilitando aes integradas por equipes CAPS e EqSF, e uma atuao mais completa, na qual cada equipe possa ora ser responsvel direto pelo cuidado ou ao produzida, ora corresponsvel na

8 tentativa de construir diversos dispositivos capazes de produzir sade (CABRAL, 2001 apud DELFINI, 2009). Assim, a responsabilizao da EqSF para com usurios com transtornos psquicos tida como um indicador de integralidade por parte dos servios prestados. Apontase que a sade mental o fiel da balana que permite avaliar o grau de integralidade mnimo do cuidado realizado na ESF (LANCETTI, 2001a). A proposta de se efetivarem aes de cuidado em sade mental na ateno bsica atravessada, no entanto, de grandes desafios. Onocko Campos e Gama (2008) advertem que, apesar de uma demanda importante relacionada sade mental chegar diariamente na Ateno Bsica, uma srie de fatores dificulta o acolhimento e tratamento de usurios, comprometendo a escuta qualificada do sofrimento psquico no nvel primrio. Para os autores, alguns problemas dizem respeito a realidades como: falta de qualificao de profissionais, necessidade de combate a prticas preconceituosas e aes medicalizantes, desarticulao entre os servios, dentre outros. Com isso, ressalta-se a urgncia na proposio de estratgias de enfrentamento a essas dificuldades. Faz-se importante, ento, tecer consideraes sobre mecanismos e arranjos institucionais que vm sendo pensados e construdos para sedimentarem a proposta de vnculo entre os campos de produo de cuidado destacados. Em coletnea organizada por Lancetti (2001b), h vrios exemplos de experincias exitosas de aes de cuidado em Sade Mental na Ateno Bsica, onde possvel observar potencialidades produzidas em ato por profissionais em sua prtica cotidiana, a partir de experimentaes diversas, matizadas por um permanente processo de reflexo sobre os resultados das aes. Ressalta-se que o enfrentamento de resistncias e dificuldades no so postos de lado nos registros mencionados, j que essas so tomadas como fonte de anlises para reelaboraes capazes de dispararem processos instituintes. Conforme nos indicam outros estudos (OLIVEIRA, VIEIRA & ANDRADE, 2006; TFOLI & FORTES, 2005/2007), so observadas tanto dificuldades e resistncias vividas por equipes da ateno bsica ao lidarem com situaes/questes relativas sade mental, quanto algumas possibilidades de articulao entre sade mental e ateno primria. Assim, pode ser considerada como fundamental a continuidade da experimentao de modos de cuidado, com o intuito de consolidao de dispositivos e estratgias atuando na promoo de integralidade a partir do dilogo entre os servios. (CABRAL, 2009b). Nesta perspectiva, a partir da constituio da Poltica Nacional de Humanizao foram sistematizadas ferramentas e dispositivos para o trabalho em sade, por meio dos quais vm sendo pensadas possibilidades de atuao para oferecer suporte ao processo de incorporao

9 de prticas em sade mental por profissionais de equipes de ateno primria, atravs de estratgias educativas que se organizam em torno do contexto de trabalho dessas equipes. A PNH foi criada pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade no ano de 2003 na inteno de melhorar a prestao de cuidados aos usurios no SUS, levando em conta no apenas os avanos das tecnologias, mas incorporando as dimenses subjetivas e sociais dos sujeitos usurios e trabalhadores. Aponta-se desse modo para a indissociabilidade entre processos de gesto e ateno sade, (SOUZA e CABRAL, 2008, p. 25).
Operando com o princpio da transversalidade, a PNH lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a coresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes, prticas e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada. Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2008, p. 7).

Entre os dispositivos e ferramentas propostas, destacam-se para o contexto deste trabalho, a clnica ampliada, o trabalho em equipe e o PTS, discutidos adiante. (Re)inventando o cuidado A partir do pressuposto de aspectos que dizem respeito subjetividade e ao contexto sociocultural, a todo instante atravessando a possibilidade de compreenso sobre o processo sade-doena, questiona-se:
Como se revelam e se articulam essas dimenses na trama concreta da vida? Como operar com a complexidade dessas dimenses e relacion-las em sua interdependncia? Como repercute essa interdependncia no cotidiano dos servios de sade? (FIGUEIREDO e FURLAN, 2008).

No ano de 2008 o Ministrio da Sade, assumindo a valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS (BRASIL, 2008, p. 21), prope alguns dispositivos estratgicos de/para gesto da ateno, articulando-se necessidade de desenvolvimento da noo de clnica ampliada para o trabalho em sade. Dessa forma, ratifica-se um empenho na divulgao de propostas para que trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica evitando a fragmentao dos diferentes saberes e aes envolvidas na produo de cuidado.

10 Considerando o desafio para que a clnica e a gesto sejam pensadas como inseparveis, faz-se relevante a discusso de dois dispositivos de gesto da ateno: a equipe interdisciplinar de referncia e o projeto teraputico singular. A discusso apoia-se no entendimento de que o compartilhamento de saberes e responsabilidades pautado numa tica de trabalho entre-disciplinar (CECCIM, 2008), capaz de criar condies para lidar com questes emergentes no modo contemporneo de produzir sade, visando-se a modificao de formas de atuao presentes no contexto atual, que tm se centrado na medicalizao do cuidado e reduo dos sujeitos ao nvel do biolgico (FIGUEIREDO e FURLAN, 2008). O conceito de Equipe de Referncia se fundamenta na importncia do vnculo entre profissionais e usurios. H uma aposta de que um significante estmulo responsabilizao pela produo de sade e referncia teraputica possibilitado a partir do acompanhamento longitudinal de cada usurio ou famlia de um territrio adscrito, pelo qual uma EqSF responsvel. Assim, favorece-se a capacidade resolutiva de casos ao passo em que permitido aos profissionais das equipes que conheam na singularidade o modo de viver do sujeito, sua histria de vida, os sentidos e significados no adoecimento, participando ativamente e colocando-se como corresponsvel pela cura e resoluo do que o aflige (Op. Cit.). Uma definio importante para equipe de referncia diz respeito ainda, sua composio multiprofissional, numa dinmica no mnimo, interdisciplinar. Partindo disso, espera-se que seja cumprida a diretriz de compartilhamento entre os profissionais de saberes e prticas que operem sobre a constituio do grande campo de atuao da sade. Esse campo definido como produo de atos cuidadores por Merhy (2002). O autor, segundo Souza e Cabral (2008), defende que h um ncleo cuidador comum a todas as profisses, atravessado pelas relaes entre trabalhadores e usurios, e, que tal concepo deve ser central nos modos de operar os atos de sade, pois se favorece a reduo das relaes hierarquizadas entre os profissionais, criando a possibilidade de se obter, no trabalho da equipe, um lugar que explora a cooperao entre diferentes saberes e o partilhamento decisrio. Pensando-se, ento, na necessidade de implementar arranjos e dispositivos que possam dar vida aos modos de trabalho propostos, o PTS tido pelo MS como sendo um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar (BRASIL, 2008, p. 40). O PTS um dos dispositivos de gesto da ateno no mbito da PNH. De acordo com o que proposto na cartilha da PNH, a construo de PTS tem quatro momentos, a saber: o diagnstico, no qual so traadas avaliaes psicolgica, orgnica e social; a definio de metas, com propostas a curto, mdio e longo prazo; o momento correspondente diviso de

11 responsabilidades entre os membros da equipe; e o momento da reavaliao, em que se discute o desenvolvimento do caso. Tomando o PTS como dispositivo cuja construo pode adquirir sentido de artifcio, Oliveira (2008) afirma que, quando acionado em um contexto de equipe, a utilizao da ferramenta metodolgica disparar um movimento de reflexo em sujeitos inseridos numa organizao de sade. Para o autor, tal mobilizao se direciona para a produo do cuidado, que parte da prtica compartilhada por entre diversos profissionais de uma equipe, num sentido de corresponsabilizao tanto pela gesto de prticas quanto pela ao clnica propriamente dita. Consoantes com a perspectiva do autor citado anteriormente, Souza e Cabral (2008) destacam que, ao experimentarem o processo de construo de PTS em equipe, os trabalhadores de sade se abrem s possibilidades de repensarem seus prprios processos de trabalhos, considerando que, atualmente, tm se moldado modos de preponderncia de domnios tcnicos de conhecimento na produo de atos de sade. Tal predomnio , pois, apontado como fator responsvel pelo esvair-se de prticas humanizadas dos profissionais de sade, dado essas se afirmarem to-somente em relaes teraputicas em que os usurios possam ser acolhidos, com suas demandas variadas e singulares, e, de forma ativa, possam assumir sua responsabilidade sobre o prprio processo sade-doena. Construdo esse panorama, apresentam-se a seguir os aspectos metodolgicos assumidos na viabilizao da pressuposta construo de conhecimento concebida por meio do relato de uma experincia no mbito da ESF. Nesse contexto foi proposta a experimentao do PTS como dispositivo para viabilizao de cuidados em sade mental, sendo esse, por sua vez, pensado como com estratgia de fortalecimento do processo de trabalho de uma EqSF, a partir de sentidos construdos sobre a importncia da co-responsabilizao de sujeitos diversos por aes de cuidado. 3. ASPECTOS METODOLGICOS O traado metodolgico desse estudo baseou-se no relato de uma experincia de prtica crtica interventiva viabilizada por uma experincia de insero em uma EqSF do Distrito Sanitrio I do municpio de Juazeiro-BA, que teve como objetivo a gesto coletiva de prticas de cuidados para pessoas em sofrimento psquico, destacando-se desse processo a proposta de construo de PTS. Deste modo, a proposta no foi a de quantificar dados e/ou fazer a generalizao dos resultados/sentidos construdos na experincia relatada, mas de valorizar os aspectos

12 singulares em relao prtica coletiva vivida, especialmente na tentativa de co-construo de articulaes em uma rede de cuidados buscando responder as demandas percebidas atravs do processo. Cabe dizer ainda, que foi adotado um modo de pesquisa fundamentado na perspectiva fenomenolgica existencial (CRITELLI, 1996). Cabral & Morato (2003) retomam esta perspectiva, indicando que a adoo de um modo fenomenolgico existencial de pesquisar permite uma flexibilidade,
a partir da compreenso de que tudo se forma e transforma na relao sujeito-mundo, sujeito-objeto. Tal relao compreendida, nesse particular, no a partir da lgica das polaridades, mas da mtua afetao, da interpenetrao, prprias da condio humana. (CABRAL & MORATO, 2003, p. 164-165).

O trabalho est ancorado ainda numa proposta de construo de uma narrativa, compreendida a partir da leitura de Benjamim (1996), como processo pelo qual se revisita e se resgata sentidos de uma experincia no ato de narr-la. Entendendo-se, assim, que a narrativa uma forma de expresso caracterizada pelo modo intencionalmente singular com que se expe uma experincia no mundo. Nessa intencionalidade reside a sua importncia, pois, diante do cenrio cotidiano atual, temos a marca do pragmatismo moderno como fora que faz sucumbir um modo artesanal de comunicao, cuja matria prima a experincia, a trama existencial na qual o homem se constitui cuidando do seu existir (ALVES, MORATO e CALDAS, 2009). Os sujeitos envolvidos na experincia relatada foram os profissionais da EqSF j referida, os componentes da equipe PET-Sade e duas usurias referenciadas pela equipe, uma delas compreendida como interlocutora fundamental para o estudo. Alm de seis agentes comunitrios de sade a EqSF conta ainda com, uma auxiliar de consultrio dentrio, uma dentista, uma enfermeira, uma tcnica de enfermagem, um mdico e uma recepcionista. Com base em dados da SMS, poca do nosso primeiro contato a USF era responsvel pelo atendimento de 992 famlias (3.932 pessoas), abrangendo um territrio dividido em seis micro reas, cada uma sob responsabilidade de uma Agente de Comunitria de Sade (ACS). Alguns dispositivos pblicos da rede municipal de Sade Mental esto localizados no territrio, quais sejam, o Caps AD e o Servio Residencial Teraputico. Alm disso, o Caps II localiza-se no bairro vizinho. H ainda outros equipamentos sociais presentes nos bairros, como: escolas de ensino bsico e fundamental, creche, clubes, praas, centros religiosos (igrejas, terreiros de candombl), centro comunitrio, posto policial, dentre outros. Sobre os procedimentos, como j apontado a princpio, na linha PET-Sade/SMAB assumimos uma modalidade de pesquisa interventiva (ANDRADE, MORATO & SCHMIDT,

13 2007), que enfatiza a interao do pesquisador com o fenmeno estudado. Lancei-me, assim, no territrio, desde os momentos iniciais do PET-Sade, com a inteno de cartografar o trabalho da EqSF inserindo-me e participando do cotidiano das prticas de sade e dos modos de vida da comunidade. Destaca-se que cartografia, neste contexto, refere-se descrio e compreenso das prticas da EqSF em relao sade mental, a partir da imerso em campo. A cartografia tida como um meio de investigao e construo de caminhos que se faz junto ao territrio, onde, atravs do delineamento que se faz desse, ela o transforma pelos rastros e trilhas deixados pelo cartgrafo (BRAGA e CUSTDIO, 2009). Tal noo implica pensar que a ao de cartografar se faz junto constituio da realidade de um territrio como marcas produzidas por afetaes do contato do cartgrafo com o territrio. Uma vez que a pretenso do cartgrafo, de acordo com Aun e Morato (2009), no a do estabelecimento de verdade, esse vive para a descoberta de afetos e criao de linguagem e sentidos no transito por experincias de encontro com outros sujeitos. Dessa forma, o cartgrafo participa da constituio de uma dada realidade em um movimento de entrega para descobrir e inventar. Considerando que o lugar de acontecimento do ser dos entes, desde a manifestao dos entes, o prprio mundo, o ser-no-mundo (CRITELLI, 1996, p. 32), foi indispensvel a minha presena enquanto pesquisador, no territrio em que se concretizaram os espaos de convivncia e de construo de sentidos tanto meus quanto dos colaboradores envolvidos. A cartografia, portanto, se deu no contexto das atividades da Linha SMAB ao longo do tempo de durao da minha atuao no territrio. Essa foi uma ferramenta fundamental para o estudo, que se circunscreve na apreenso de prticas realizadas no mbito dessa atuao. Assim, via PET-Sade, acompanhei e participei do cotidiano de trabalho da EqSF na USF e na comunidade para qual essa referncia, incluindo atividades como: visitas domiciliares feitas juntamente aos profissionais da EqSF, mapeamento das demandas de sade mental das comunidades participantes do projeto, oficinas temticas, observao da rotina da USF e a construo de Projetos Teraputicos Singulares (PTS) em conjunto com a EqSF. As experincias das atividades foram registradas em dirio de campo e relatrios mensais, onde foram reunidas impresses, percepes, sentimentos e afetaes que brotam do contato com a EqSF, com usurios, grupos familiares e seus contextos de vida. Esses registros/relatos escritos serviram como matria-prima para construo de compreenso acerca do tema em questo.

14 Desta maneira, esto postos dois recortes, a) o de um ano de experincia como tempo em que se desdobram as aes descritas na narrativa, b) e o outro diz respeito a delimitao eleio do caso de uma usuria sobre o qual focarei mais diretamente as anlises que se daro. A proposta de elaborao de sentidos baseou-se nos registros em dirios de campo e em relatrios feitos no decorrer da pesquisa, sendo tais escritos fundamentais para iluminar os sentidos que surgiram para a narrativa, pois, como tematizado por Aun e Morato (2009, p. 123)
Dirios so marcas em forma de escrita depoimentos rememorados. (...) Um Dirio de Bordo feito por um protagonista, a prprio punho, disposto a compartilhar uma experincia. Comunicando algo vivido e sentido, um dirio como um tecer de muitas histrias interligadas. Histrias estas tambm tecidas por entre outras narrativas. Mas narrar tambm deixar sangrar, recordando palavras que se deixam marcar como estilhaos de vidro ainda cortantes.

De acordo com Schmidt (1997, apud CABRAL, 2009a), os relatos de experincia feitos por um sujeito ganham o estatuto de registro dessa experincia, sendo tais momentos concomitantes de elaborao e de transmisso de experincia. Para a autora,
a experincia reporta a uma elaborao do fluxo do vivido que ocorre, no tempo, pela sedimentao e incorporao constantes do diverso e do plural que compem a vida de um indivduo e a narrativa a forma de expresso afinada com a pluralidade de contedos e a constante mutao no tempo caractersticas dessa elaborao. (Schmidt 1997 apud CABRAL, 2009a, p.

14) A narrativa extrapola a mera descrio de fatos acontecidos, uma vez que so realizadas interpretaes a partir da experincia vivida, destacando-se que os pensamentos, sentimentos, pontos de vista e anlise do pesquisador foram levados em conta, com o intuito de que fossem compreendidas afetaes pessoais com os fatos vividos. Por meio dessa proposta assumo a perspectiva da construo de conhecimento baseada no carter reflexivo, prprio da tessitura de uma narrativa. 4. A EXPERINCIA DE CUIDADO DE MARTA A histria de uma usuria ganhou destaque desde os momentos iniciais da constituio da relao entre a equipe do PET-Sade SMAB, de que fiz parte, e os profissionais da EqSF atuantes na rea relativa ao nosso campo de interveno. O mapeamento de situaes que demandassem cuidados em sade mental inaugurou o nosso mergulho no territrio, tendo esse se iniciado pela micro rea de responsabilidade da ACS na qual se localizava a casa de Marta,

15 de 48 anos, e sua me, D. Antnia, cuja frgil aparncia fsica, na ocasio em que a conhecemos, indicava algo perto dos 80 anos. Nesse contexto, quando visitamos Marta pela primeira vez em seu domiclio, a ACS j havia nos antecipado que ali encontraramos um caso tal como, segundo sua compreenso, nos interessava. Ela nos contou que Marta, aps alguns episdios de crise, em que estivera agitada e violenta, j havia passado por algumas internaes na clnica psiquitrica do municpio, e que, depois iniciara um tratamento no CAPS II, que no momento de nossa visita estava interrompido. Encontramos, ento, Marta pela primeira vez, deitada em sua cama, no quarto que dividia com a me. Uma mulher de cabelos curtos e brancos, contrastantes com a sua pele negra; usando uns culos de sol, fato que chamou a ateno de imediato, pois a janela estava fechada. Com certo desinteresse em conversar, ela respondeu a algumas perguntas nossas e da ACS, dizendo que no gostava mais de sair de casa e no sentia mais vontade de participar das atividades do CAPS, apesar de t-lo frequentado por 3 anos. Destacou as oficinas artesanais de produo de tapetes como sendo a atividade que mais a atraiu em sua passagem por l. D. Antnia se queixava de comportamentos da filha, enfatizando os seus hbitos de fumar e beber caf excessivamente compreendidos por ela como vcios e de permanecer deitada durante boa parte do dia, no se dispondo s tarefas cotidianas do lar, como a limpeza e organizao do ambiente e da prpria roupa, responsabilidades assumidas por uma moa contratada por D. Antnia. A situao que parecia mais preocupar a senhora era a ausncia de apetite da filha, que no se alimentava bem fazia um tempo. Ouvimo-la, pois, tambm queixar-se da prpria condio de sade - referindo-se a um mal crnico que afetava a sua regulao intestinal e lhe acarretava frequentemente crises de dores muito agudas - e ainda, do seu sentimento de abandono por parte dos demais filhos, ressaltando que a ACS era uma me que ela tinha. Sa marcado pelo contato intenso e pelo envolvimento afetivo da ACS com aquela famlia, revelado especialmente na oferta de continncia e apoio senhora com poucas palavras dirigidas a essa antes de sairmos. Da nossa afetao, aquele primeiro encontro se desdobrou em visitas posteriores, de acordo com a disponibilidade dos integrantes da nossa equipe PET-Sade. Vislumbramos, aps discutir a situao em reunio do grupo PET-Sade SMAB, conhecer mais detalhes do e fazer intervenes possveis. Aos poucos, fomos, ento, colocando-nos em contato com mais detalhes da histria de Marta.

16 A deciso de nos dedicar elaborao do Projeto Teraputico Singular (PTS) para a usuria se deu em uma pactuao processual e um tanto quanto errtica com profissionais da EqSF nos contatos que tivemos, principalmente durante as oficinas que integraram o projeto de interveno da linha SMAB, momentos em que discutimos temas relacionados ao cuidado em sade mental, indicando em algumas dessas ocasies, a inteno de, com o amadurecimento de discusses, evoluirmos at experimentao da construo de alguns PTSs como mediao de um processo de aprendizagem que tnhamos a pretenso de compartilhar. Ainda na terceira oficina do programa, ocorrida em setembro de 2009 e que teve como proposta, a discusso sobre a poltica nacional de sade mental e a apresentao da rede municipal de cuidados, a histria de Marta surgiu como exemplo concreto, a partir do qual foram discutidas propostas de articulao dos diversos dispositivos da rede de cuidados apresentados no incio da atividade. A escolha, ento, experimental do caso de Marta partiu da instruo dada EqSF para que fosse feita uma avaliao de prioridade entre situaes destacadas, tendo o mesmo sido consenso das profissionais participantes daquela oficina as ACS e a enfermeira da USF4. A breve discusso da situao fez a equipe envolver-se; no entanto, a sensao de impotncia, por parte das profissionais, para cuidar de casos de sade mental, foi evocada em vrias falas, reforando-se um processo de produo de queixas ineficincia de outros servios, como os CAPS, dos quais a EqSF carregava diversas impresses negativas. Como resultado do encontro, foi possvel ampliar a compreenso da situao de vulnerabilidade de Marta e D. Antnia, a partir da preocupao de uma das ACS referncia da micro rea vizinha de Marta e com relao profissional e pessoal muito prxima a ela sobre a falta de assistncia familiar a D. Antnia e a Marta, associando o preconceito dos irmos de Marta com ela. Segundo o que foi possvel compreender, o grande temor de D. Antnia era Marta ficar desamparada aps sua morte, situao encarada pela equipe como muito possvel. Na discusso foi levantada, pela mesma ACS referida anteriormente, a sugesto de acionar a justia para garantir a responsabilizao dos filhos/irmos pelo cuidado, pois a situao era tida como inadmissvel. Foi notvel, ento, a rigidez do seu posicionamento, pois a medida

Nessa poca, o mdico e a odontloga, aps participao, cada um, em uma das oficinas anteriores, alegaram definio da gesto municipal de estarem mais voltados aos atendimentos na USF, em detrimento da participao nas atividades no PETSade. Isso impedia tambm a participao de outras tcnicas auxiliares da EqSF, das quais a continuidade do trabalho dos dois profissionais citados dependia.

17 era tida como nica sada possvel para a questo, no sendo, no entanto, viabilizada, na ocasio, uma discusso sobre outras estratgias de aproximao com a famlia. Aps a realizao dessa oficina, no conseguimos marcar outras reunies com a EqSF at janeiro de 2010, pois tivemos que lidar com imprevistos que afetaram o desenrolar desse e dos demais processos do PET-Sade. Estiveram relacionados a isso fatores que acarretaram em dificuldades para mantermos um processo mais contnuo junto EqSF, tais como, alguns processos burocrticos envolvidos no trabalho das ACSs, como as entregas mensais de produtividade; e o fato de na equipe PET-Sade termos momentos de desfalque e participaes irregulares de integrantes, por conta de outros compromissos acadmicos assumidos. Tambm influram diretamente, outras questes pontuais, como uma capacitao oferecida pela gesto municipal aos ACSs, que pela orientao dada deveria ser priorizada, e inviabilizava, assim, a realizao de atividades previstas, e ainda uma alterao da rotina da EqSF devido mudana provisria para a USF do bairro vizinho tendo em vista uma reforma pela qual a USF passaria. Diante desse panorama, havamos iniciado um perodo de mais algumas visitas a Marta em companhia da ACS, dada a inteno de realizar intervenes independentemente da disponibilidade de espaos coletivos para discusso com a EqSF, pois nos preocupvamos com a quebra de um processo de conquista de vnculo e a possibilidade de apreendermos mais detalhes sobre o caso. importante esclarecer, portanto, que a proposta de elaborao desse PTS no evoluiu numa sequncia linear de passos discutidos em espaos reservados com a EqSF para tal fim especfico. Assim, foram acontecendo, no decorrer do tempo, intervenes junto ao caso as quais eram pensadas, muitas vezes, em conversas apenas da equipe PETSade. No entanto, mantivemos o cuidado de envolver a ACS, que sempre estivera disponvel a nos acompanhar em visitas que auxiliaram a construo de vnculo com a usuria. Algumas necessidades de intervenes foram vislumbradas medida que percebamos nuances do contexto complexo em que estava inserida a situao de sofrimento psquico de Marta. Um esforo para que ela retornasse s atividades do CAPS de forma regular foi, pois, realizado desde a primeira visita, visando a sua retomada de vnculos sociais por meio do contato com pessoas no servio e um modo de envolvimento dela com atividades que a possibilitassem minimamente a ampliao de possibilidades de vida, indo alm da sua relao com a me, que tanto colocava em evidncia as suas incapacidades e os vcios. Aps uma ida da equipe PET-Sade ao CAPS, colhemos algumas poucas informaes sobre a histria de Marta no servio, como a data da ltima consulta (agosto de 2009), o

18 cdigo diagnstico, que indicava esquizofrenia, e as ltimas medicaes prescritas, a partir de evolues do Psiquiatra em letras ilegveis que predominavam no pronturio da usuria. Diante da inviabilidade do acompanhamento da ACS em idas da usuria ao CAPS, por duas ocasies, entre novembro de 2009 e janeiro de 2010 foram perdidas consultas marcadas com o psiquiatra. Em uma dada visita ao domiclio que realizamos, em janeiro de 2010, um dos colegas da equipe do PET-Sade, estudante de medicina, notou nos exames laboratoriais da usuria um quadro expressivo de anemia, que demandava tratamento especfico. Ao conversarmos, levantamos, ento, a hiptese de que a apatia evidente no modo como a usuria se comportava desde que a conhecemos, alm de uma dificuldade que ela relatava sentir para dormir, queixando-se da ausncia de efeito dos medicamentos, podia estar relacionada a esta condio clnica. Entendamos, assim, que a falta de apetite que ela apresentava, agravava ainda mais o quadro. A situao da sua arcada dentria tambm sugeria que ela podia ter algum grau de comprometimento na mastigao dos alimentos. Outro elemento que, possivelmente, influa no quadro era o uso que ela fazia de medicao controlada, que, como identificado, j h algum tempo, no era reavaliada pelo especialista no CAPS, sendo apenas repetida pelo mdico da USF. Alguns encaminhamentos em relao ao caso foram, ento, vislumbrados como necessrios, abrangendo medidas para o tratamento da anemia da usuria e melhora de sua sade bucal, a serem resolvidas, no nosso entender, na prpria USF, alm da atualizao de suas medicaes controladas, que seria de responsabilidade do CAPS. A essa poca a sua ACS referncia estava por sair de frias. Em fevereiro de 2010, a equipe PET-Sade teve ainda a oportunidade de acompanhar Marta e D. Antnia ao CAPS com a ACS que cobria a companheira. Na ocasio, ambas participaram do grupo teraputico coordenado pelo psiquiatra, do qual D. Antnia relatou no ter sado satisfeita por no ter tido a ateno exclusiva do mdico em uma consulta individual. Ao ser questionada sobre o que havia conversado com o mdico, Marta disse ter esquecido. A partir da minha entrada como estagirio de Psicologia no CAPS II, em maro, articulamos, ento, junto coordenao daquele servio, uma visita residncia de Marta favorecida pelo nosso vnculo estabelecido com a ACS, a usuria e sua me. O enfermeiro do CAPS II foi, ento o profissional que nos acompanhou visita e, na oportunidade, ficou a par dos agravos sade de Marta devido sua condio anmica, reforando a importncia de ela voltar a frequentar o CAPS. Foram pactuados, nesta oportunidade, compromissos entre a

19 usuria, profissionais de sade da USF, CAPS II e equipe PET Sade Mental, onde a responsabilizao mtua pelos agravos de sade da usuria seriam assumidos. Como tinha mais contato com mdico e dentista na USF, a ACS entraria em contato com esses profissionais. Alegando os riscos de hemorragia que trariam agravos anemia de Marta caso alguma interveno cirrgica fosse realizada, a dentista optou por no iniciar o tratamento dentrio de Marta antes que houvesse regresso do quadro. J o mdico desresponsabilizou-se da situao a princpio, requerendo que o CAPS assumisse a conduo do tratamento da anemia a partir de um encaminhamento para reavaliao da medicao, que foi levado diretamente pela ACS, mas que no teve resposta satisfatria e exigiu envolvimento direto do mdico, embora esse tenha se queixado do que entendia como negligncia do CAPS como pude saber pela ACS. A tentativa de formalizar a pactuao com os demais integrantes da EqSF para a construo do PTS de Marta e de outros quatro usurios ocorreu durante a realizao de mais duas oficinas no incio de 2010, entre janeiro e maro a primeira sobre reconhecimento de sofrimento psquico e a segunda sobre construo de PTS. Estes encontros foram marcados para o horrio de reunio de equipe. Foram recorrentes, nos dois encontros, os relatos de dificuldades vividas pelas ACSs ao lidarem com situaes desafiadoras cotidianas, vindo tona os furos da rede de cuidado e a impotncia para lidar com situaes para as quais no se sentem preparados. Na primeira dessas oficinas foram eleitos casos prioritrios para construo de PTS a partir da breve discusso sobre os riscos que justificavam cada escolha. Na segunda apresentamos a proposta de construo de PTS a partir da leitura de um fragmento de uma cartilha do Ministrio da Sade sobre a PNH (Equipes de Referncia, Clnica Ampliada e PTS) e propondo um roteiro de elaborao antes de iniciar a discusso de um caso. No entanto, no conseguimos tirar proveito do tempo para elaborar estratgias de interveno e definir metas para co-responsabilizao. Efetivamente, a evoluo das aes de cuidado propostas no PTS de Marta sofreu efeitos da impossibilidade de mais discusses sobre a co-responsabilizao do processo, tendo continuidade sem o compartilhamento das informaes sistematizado em espaos de discusses e avaliaes e permanecendo centrado na ACS referncia da famlia de Marta. Aps minha entrada no estgio, os contatos por telefone ou em outros encontros do PET-Sade5 com a ASC foram os principais meios encontrados para me colocar disposio
5

Encontros previstos pelo plano de interveno da linha SMAB PET-Sade que no tiveram a finalidade de discusso de PTSs.

20 do PTS. Assim pude acompanhar a grande dificuldade da usuria em aderir ao tratamento no CAPS do modo como espervamos, apesar das j referidas tentativas de articulao. Algumas vezes a ACS foi ao CAPS para conversar com o psiquiatra em consultas com Marta, uma vez que a autonomia da usuria para assumir os compromissos do tratamento se mostrara comprometida, pois voltaram a ocorrer situaes em que ela no compareceu ao servio nem mesmo que apenas para buscar a medicao. A constituio de vnculo de referncia de Marta com o CAPS evoluiu pouco no sentido de ela voltar a frequentar regularmente. As oficinas de tapete s quais se referia como prazerosas em outros tempos j no aconteciam e ela no se engajara tambm nas atividades artesanais que o servio estava oferecendo. No foi possvel, entretanto, obter diretamente dela a justificativa para a falta de interesse em manter a frequncia, pois os dilogos com ela foram marcados, para mim, por suas dificuldades de falar e exprimir sentimentos, singularidade que procurei sempre respeitar, apesar dos meus incmodos. Da experincia que buscamos construir, ficou uma forte impresso causada pelo envolvimento afetivo da ACS com Marta e D. Antnia. O forte vnculo que a faz bastante presente na vida de ambas numa relao que, para a outra ACS a quem foi referido o exerccio de papel de liderana no grupo, extrapola os limites de sua obrigao. Muitas impresses compartilhadas pela ACS durante essa convivncia sobre o contexto de vida de Marta e D. Antnia dizem de um modo extremamente implicado como ela se dispe a cuidar de ambas. Durante essa experincia podemos saber, por exemplo, que ela se dispunha a sempre fazer a separao da medicao fornecida Marta em pacotes dirios de acordo com a prescrio. Ela, ento entregava a moa que cuidava dos afazeres domsticos na casa de Marta para que essa cuidasse do controle de entrega. Quando a moa saiu do servio na casa, Marta passou a ir buscar na casa da ACS noite, j levando os do dia seguinte. Essas estratgias nos foram apresentadas pela ACS como um modo de preveno ingesto da medicao sem controle por Marta, pois ela relatou que a usuria, por vezes, j cometeu abusos do ansioltico prescrito no seu tratamento para combater a insnia, que parece muito lhe incomodar. A ACS tambm falou que sua ateno a Marta tinha que ser redobrada sempre em situaes em que D. Antnia se encontrava mais debilitada pelos quadros de crise ocasionadas por seu mal crnico, nas quais era previsvel que Marta se sentisse mais ansiosa e mais propensa ao abuso da medicao. Como indicado, houve poucas oportunidades de sentarmos com a EqSF para discutir a construo e continuidade de processos disparados com a construo do PTS. Somente no

21 incio de setembro de 2010 conseguimos marcar um encontro de avaliao do processo com a EqSF, mais uma vez no horrio da reunio de equipe. No encontro, tentamos fazer o resgate da dimenso processual de toda relao de cuidado, a partir do que foi possvel refletir que a maior evoluo em relao ao PTS de Marta dependeria da capacidade de organizao da EqSF. A conversa foi disparada pela leitura do PTS, que tinha sido sistematizado, e a proposta de discusso de encaminhamentos. As falas indicaram, ento, dificuldades de enxergar mudanas em relao ao que fora escrito h mais de seis meses atrs, centrando-se num debate que refletiu diretamente as dificuldades de dilogo entre USF e CAPS. Outras falas se remeteram a uma compreenso de descumprimento de dever pela equipe do CAPS, voltando-se diretamente cobrana em relao ao acompanhamento de Marta quando ficasse sem frequentar o servio por muito tempo, como estava acontecendo ento. Houve com isso a constatao de que o CAPS precisaria ser chamado para uma conversa. As colocaes da enfermeira referiram-se sensibilizao da EqSF no tocante ao olhar diferenciado para questes relativas sade mental, possibilitado pelo contato conosco no mbito do PET-Sade, e me perceber uma abertura e um primeiro passo dado para a construo de um dilogo entre servios e da responsabilizao da EqSF pela construo de laos mais firmes com a rede. Passado cerca de um ms da realizao desse encontro, tivemos a notcia de um AVC sofrido por D. Antnia, que repercute significativamente na dinmica do caso. Entende-se, ento, que este fato poder mobilizar uma maior apropriao do processo de cuidado a esta famlia pela EqSF, equipe PET-Sade, CAPS II e todos os envolvidos. Embora seja necessrio encerrar aqui essa contao, sabe-se que a histria seguir, sendo o seu desfecho dependente do protagonismo possvel de atores diversos, dos aqui referidos e outros que possam surgir. 5. DISCUSSO O desenrolar de aes e tentativas de articulao que permearam a experincia de construo do PTS para viabilizao de cuidados a Marta foi um desafio para os envolvidos, uma vez que aconteceu em condies que se revelaram, sob vrios aspectos, adversas experimentao de um modo coletivo e integral de ateno usuria. Na concretude de acontecimentos e/ou na ausncia desses foram desvelando-se dificuldades que marcaram a dinmica da relao entre EqSF e Equipe PET-Sade, na coordenao desse processo, pela fragmentao das aes de elaborao e execuo de

22 estratgias de cuidado usuria (e seu grupo familiar). Compreende-se que a insuficincia de espaos coletivos de discusses especificamente sobre o caso, foi um dos aspectos preponderantes que levaram a EqSF a uma mnima assimilao da proposta de compartilhamento da construo de um processo mais contnuo. Nesse sentido, faz-se pertinente considerar alguns dos desafios da formulao e da operacionalizao do PTS como movimento de co-produo e co-gesto de processo teraputico, de acordo com o que prope Oliveira (2008). Os trs movimentos pensados pelo autor como operaes sobrepostas e articuladas demandadas a uma equipe que se prope construo de um PTS co-produo da problematizao, co-produo de projeto e cogesto/avaliao no aconteceram de modo bem definido nesse processo, levando quase que total falta de envolvimento direto e contnuo da EqSF no processo, visto como de responsabilidade apenas da equipe PET-Sade. Em relao organizao do processo de trabalho da EqSF, pde-se notar que, a priorizao das atividades voltadas ao alcance de metas de produo pr-estabelecidas, foi um fator preponderante para a ausncia desses espaos coletivos, que poderiam ter viabilizado com mais consistncia a discusso da proposta de compartilhamento da construo do PTS e a co-gesto do andamento desse. A tentativa de constituio de um vnculo, de nossa equipe PET-Sade com a EqSF, pautado sob a lgica do apoio, esbarrou na dinmica cotidiana do trabalho na USF, instituda sob um modo de fracionamento de processos e imposio de um ritmo de produo aos trabalhadores, que, a partir da presuno de prejuzo na produtividade, que a EqSF indicava assumir, atribuindo valor de efeito indesejado s paradas na sua dinmica cotidiana e insero de processos reflexivos que demandam envolvimento, como os propostos pela experincia de construo desse PTS e por outras aes no mbito do PET-Sade. relevante, nesse aspecto, ressaltar que mesmo a EqSF contando com um turno da agenda semanal como proposto para atividades de educao permanente, os horrio de reunio de equipe fora o priorizado para as atividades propostas. Essas questes apontam para as dificuldades de gesto de cuidados por essa EqSF, a partir do comprometimento da organizao do processo de trabalho cotidiano, que regido por uma lgica de fragmentao apontada como predominante atualmente em servios de sade. Entende-se que tal panorama tem levado a uma tendncia de organizao de aes nos servios para atendimentos pontuais a queixas especficas, sem estabelecimento acompanhamentos longitudinais por projetos teraputicos. (DIMENSTEIN, et. al., 2009). A

23 falta de envolvimento do mdico e da dentista, mesmo nos poucos espaos disponveis para discusso, tambm reflete essa fragmentao na produo de sade. Salta-nos aos olhos, na experincia narrada, a evocao dos sentimentos de angstia e impotncia vividos pelos trabalhadores diante de uma rede formal de cuidados incipiente na proviso de aes integradas, que se fizeram recorrentes nas ocasies de encontro da EqSF e equipe PET-Sade, onde foram pautadas discusses sobre possibilidades de organizao de respostas a serem dadas em situaes complexas pela via da articulao de rede. Deparamo-nos, de fato, com precrias condies do CAPS II para realizar aes de referenciamento e qui de apoio matricial EqSF, funes sob as quais se ampara a viabilidade do princpio de territorializao que orienta a organizao da ateno desinstitucionalizada s pessoas com sofrimento psquico, com regulao prevista por esse tipo de servio substitutivo. Destaca-se que, no encontro em que foi proposta a avaliao do processo de construo de cuidados narrado, foram percebidos avanos na conquista da disponibilidade da EqSF para um maior envolvimento com a proposta de articulao da rede, no sentido da apreenso da importncia do cuidado co-responsabilizado e com participaes menos restritas dos atores e mais solidarizao, ao invs das crticas que despotencializam o exerccio do cuidado em um territrio que se evidenciou como j sendo bastante rido. Em relao possibilidade de potencializao da EqSF para utilizar a tecnologia PTS como ferramenta de trabalho coletivo, reconhecem-se, ainda, como lacunas relacionadas ao modo como aconteceu o processo, insuficientes discusses sobre desdobramentos conceituais importantes ligados ao tema construo de PTS, como por exemplo, o de tcnico de referncia, Aquele que assume a gesto da clnica (e do cuidado) num projeto teraputico em andamento (OLIVEIRA, 2008, p. 286), noo importante, que se afirma sob experincias diversas no campo da sade mental (LANCETTI, 2007). Na experincia, houve tambm dificuldades de nos apropriar da tentativa de aproximao com outros atores familiares, como filhos/irmos e da discusso sobre qual participao possvel desses no projeto de cuidados, que se compreende como no focado apenas em um nico sujeito. Cabe com isso, destacar a situao concreta eleita como circunscrita ideia de sujeito coletivo (LANCETTI, 2001b), o que implica pensar em singularidades operando em situaes de vida complexas. Por fim, compete refletir sobre a questo da garantia de cidadania e o desenvolvimento de graus de autonomia possveis proporcionadas usuria atravs desse processo, partindo-se da sinalizao dada pelo envolvimento afetivo da ACS como uma potente via de acesso de

24 mo dupla (do servio usuria e da usuria ao servio), j que muitos momentos, uma micro rede local, organizada informalmente em torno da figura da profissional, esteve atuando de modo minimamente resolutivo no caso. Como olhar para o vnculo entre a usuria e ACS para alm de uma relao de dependncia que extrapola os limites de uma obrigao (vide sugesto de sentido sinalizada no relato)? 6. CONSIDERAES FINAIS Faz-se importante retomar a afirmao de que a proposta desse trabalho no a da generalizao dos sentidos construdos na experincia relatada, mas a de valorizar os aspectos singulares em relao ao processo vivido pensando-se possveis desdobramentos a serem dados aos achados dessa experincia. Por meio dessa tentativa de co-construo de articulaes em uma rede de cuidados, buscando atuar sobre demandas percebidas atravs do contato com uma realidade concreta, foi possvel compreender alguns dos desafios a serem enfrentados na perspectiva de se incluir na ESF aes diversas de cuidado, visando a integralidade da ateno a pessoas com sofrimento psquico. Para mim, essa experincia possibilitou o exerccio de um modo de cuidado conhecido, anteriormente, apenas no mbito terico, pelo qual nutria grande curiosidade e desejo de experimentao. Tal modo, para mim, implicava pensar a colocao dos sujeitos atendidos e suas famlias em um lugar no qual lhes fosse possvel assumir lugar de protagonismo no tratamento, estimulando-se, com isso, o desenvolvimento de maiores graus possveis de autonomia. Sendo assim, via a proposta como um desafio de efetivao de uma prtica com a qual a EqSF no estava habituada, tampouco ns mesmos. A experincia reafirmou um dos pressupostos com que partimos para o campo, o de que a clnica dos transtornos psquicos que atende eficientemente a situaes complexas de adoecimento no se faz sem prticas capazes de dar voz a saberes diversos, constituintes de singulares processos de sade-doena. Mas, somente promovendo-se a integralidade do cuidado a pessoas em sofrimento psquico, atravs de um olhar para aspectos de vida desses sujeitos que no se restringe dimenso biolgica ou qualquer outra dimenso. Nesse sentido, importante destacar que fundamental a compreenso, por parte dos profissionais, de que os usurios podem e devem participar da construo dos prprios projetos teraputicos. No compartimentalizao da ateno aos sujeitos e no restrio de tratamentos ao mbito da medicalizao so pontos crticos com que vimos, portanto, nos preocupando no mbito de nossa atuao na linha SMAB.

25 Como tivemos oportunidade de refletir a partir de nossas aes, a experincia de coconstruo de PTSs pode ser frtil no sentido de tornar possvel a apreenso, pelos sujeitos/profissionais implicados na experincia, de uma prtica sustentada pelos preceitos da clnica ampliada, tendo em vista que essa apreenso requer a inveno de modos de operar sobre a realidade voltando-se olhares s experincias singulares dos diferentes sujeitos/usurios nas prprias produes de sade-doena, para alm de aspectos do adoecimento que se deixam capturar apenas por domnios de saberes tcnico-tericos.

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