DOCUMENTO TÉCNICO

CURSO CLÍNICO DE PREVENCIÓN

SECUNDARIA EN CÁNCER DE CUELLO
UTERINO BASADO EN INSPECCIÓN
VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO Y
TRATAMIENTO
ABLATIVO
 Basado en el Documento Técnico del:
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Dirección de Control del Cáncer Dirección de Cirugía
Ginecológica
Lima – Perú 2012
 ÍNDICE

PROLOGO .............................................................................................................................................................. 5

1. INTRODUCCIÓN: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO ............................................ 6

MAGNITUD DEL PROBLEMA ................................................................................................................................. 6

ANTECEDENTES ................................................................................................................................................. 8
FACTORES DE RIESGO PARA EL VPH Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO....................................................................... 11
CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ................................................................................................. 12
PREVENCIÓN PRIMARIA..................................................................................................................................... 13
PREVENCIÓN SECUNDARIA ................................................................................................................................. 13
TAMIZAJE....................................................................................................................................................... 14
TRATAMIENTO ................................................................................................................................................ 19
FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO ........................................................................................ 19
TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO AMBULATORIO ......................................................... 19
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO .......................................................................... 21
CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO ................................................................ 22
VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA .................................................................................... 23
REFERENCIAS .................................................................................................................................................. 25

2. FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ......................................................................................... 28

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................... 28
ANATOMÍA..................................................................................................................................................... 28
HISTOLOGÍA ................................................................................................................................................... 30
ZONA DE TRANSFORMACIÓN .............................................................................................................................. 31
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS E IVAA ................................................................... 32
REFERENCIAS .................................................................................................................................................. 35

3. CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO .................................. 1

ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 37
DERECHOS DE LAS USUARIAS .............................................................................................................................. 38
CONFIDENCIALIDAD ......................................................................................................................................... 38
PRIVACIDAD ................................................................................................................................................... 39
QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER .................................................................................................................... 39
CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR ...................................................................................................................... 39
ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA ........................................................................................................................ 40
ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA /TERMOCOAGULACIÓN ............................................................................... 40
ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA/TERMOCOAGULACIÓN........................................................................... 41
PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA ......................................................................................... 41
CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO ......... 42
REFERENCIAS .................................................................................................................................................. 45

4. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO ........................................................................................................ 46

ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 46
QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS ...................................................................................................................... 46
CUANDO SE DEBE REALIZAR LA IVAA ................................................................................................................... 46
EVALUACIÓN DE LA USUARIA .............................................................................................................................. 47
ALGORITMOS Y FORMATO DE ENTRENAMIENTO EN IVAA ....................................................................................48-50
INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS ......................................................................................................................... 51
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) ................................................................................................... 52
EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN ........................................................................................................... 53
PRUEBA DE IVAA ............................................................................................................................................ 54
TAREAS POSTERIORES A LA IVAA ........................................................................................................................ 55
REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL .................................................................................................................... 57

5. TRATAMIENTO CRIOTERAPIA/TERMOCOAGULACIÓN ....................................................................................... 58

ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 58
PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO ......................................................................................... 59
CRIOTERAPIA .................................................................................................................................................. 60
TERMOCOAGULADOR ....................................................................................................................................... 61
TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES .................................................................................... 62
INSTRUMENTOS Y EQUIPO ................................................................................................................................. 67
TC THERMOCOAGULATOR ................................................................................................................................. 68
EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA ................................................................................................................... 83
INSTRUCCIONES PASO A PASO............................................................................................................................. 83
TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA............................................................................................................... 86
SEGUIMIENTO DE RUTINA .................................................................................................................................. 87
MANEJO SIMPLE DE TERMOCOAGULADOR WISAP................................................................................................. 89
REFERENCIAS .................................................................................................................................................. 94

6. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD ............................................................. 96

ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 96
CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES..................................................................................................... 97
CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD ...................................................................................... 97
CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ............................................................. 98
CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD ............................................................................................... 99
QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO ......................................................................................................... 101
MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO....................................................................................................... 102
REFERENCIAS ................................................................................................................................................ 103
APÉNDICE A (PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO) ....................................... 104
APÉNDICE B (CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN).......................... 111
APÉNDICE C (PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES) .................................................................... 115
APÉNDICE D (USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR) ............................................. 129
APÉNDICE E (PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES, PARA EL SISTEMA DE ....................... 134
CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN)
APÉNDICE F (PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS) ........................................................... 136
APÉNDICE G (BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA ................................... 141
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO)
APÉNDICE H (LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS) ......................................... 145
ANEXOS .............................................................................................................................................148-158
ABREVIATURAS Y SIGLAS .......................................................................................................................... 159
GLOSARIO ................................................................................................................................................. 160
 PRÓLOGO.

Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están
emprendiendo el programa de prevención para cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la
inspección visual con ácido acético (IVAA) y el tratamiento ablativo como elementos programáticos
centrales.

La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes, incluyendo
experiencias en el terreno, resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados, y
aportes de muchos revisores expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y
recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo
éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El Salvador, Ghana, Malawi,
Nicaragua, Perú, Filipinas, Tailandia, Uganda y Zimbabwe, como parte de proyectos de capacitación,
investigación o prestación de servicios.

El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos
(epidemiología, fisiopatología, intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos
y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la
capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido usado ampliamente en una
gran variedad de lugares a nivel mundial.

Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación
de servicios de IVAA y Crioterapia / Termocoagulador, está diseñado para usarse como uno de los
componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de:

1. Manual de referencia del curso clínico de prevención secundaria en cáncer de cuello uterino
basado en IVAA y Crioterapia / Termocoagulador ,
2. Guía para capacitadores,
3. Guía para participantes,
4. CD con imágenes de IVAA,
5. Equipos de tratamiento ablativo: Crioterapia / Termocoagulador (Medgyn o Leisegang) y
Termocoagulador (Cure Medical)
6. Simuladores ZOE para el examen pélvico y 7. Rotafolio de consejería en IVAA y Crioterapia /
Termocoagulador.

Queremos agradecer de manera especial a las siguientes personas e instituciones, sin cuyo apoyo no
hubiese sido posible la elaboración de los materiales que forman parte del presente curso: Ricky Lu,
Verónica Reis (Institución Jhpiego), José Jerónimo, Jenny Winkler, Ashley Morganstern, Inés Contreras
(Institución PATH), Carlos Santos, Manuel Álvarez, Aldo López, Henry Valdivia, Carlos Velarde, Marco
Sánchez, Absalón Montoya (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas), y personal de apoyo:
Hilda Farfán, Daphne Malqui y Luis Palacios.

5
 CAPÍTULO UNO.

INTRODUCCIÓN.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

MAGNITUD DEL PROBLEMA.

El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. El cáncer
cérvicouterino, es el segundo cáncer más frecuente en la población femenina, es responsable de
aproximadamente 68,818 casos nuevos y 28,565 muertes por año en América Latina. En Honduras, al igual
que en la mayoría de países de Latinoamérica, que no tienen o tienen programas deficientes de detección
temprana de cáncer de cérvix basados en citología, el cáncer de cuello uterino es un problema de salud
pública.

Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en Honduras es de 991 casos por año (29.4/100,000
habitantes) y la mortalidad de 417 casos por año (14.1 /100,000 habitantes) (Globocan 2012).

Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en
los países en desarrollo, donde ocurren aproximadamente 86% de los casos nuevos todos los años.

FIG.1-1a Incidencia estimada del Cáncer de Cuello Uterino.

Fuente:Globocan
2012,IARC

6
FIG.1-1b Mortalidad estimada del Cáncer de Cuello Uterino.

Fuente:Globocan 2012,IARC

FIG.1-1c Incidencia y muerte de cáncer en Honduras, tipos más frecuentes.

Fuente:Globocan 2012,IARC

FIG.1-2 Muertes maternas y muertes por cáncer de cérvicouterino en Latinoamérica.

América del Sur

Mortalidad por cáncer

de cervix

América Central Mortalidad Materna

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

Número de muertes

*Fuente:WHO,UNICEF, UNFPA,The World Bank. Trends in maternal mortality:1990 to

7
 2008.Geneva:WHO;2010
La figura. 1-2 muestra cómo la mortalidad por la neoplasia maligna del cuello uterino sobrepasa a la
mortalidad materna relacionada con gestación, evidenciando un problema de salud pública para los países de
Latinoamérica.

ANTECEDENTES.

Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección
persistente con uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers et al 1999).

De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 tipos se han vinculado con el cáncer
del cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 45 y el 31— son detectados más a menudo y el tipo 16 es el
causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995).

FIG.1-3 Detección acumulativa de tipos de VPH en Cáncer Cérvicouterino.

Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección con
tipos no oncológicos son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el
área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la mayoría lo elimina espontáneamente en 1 a 2
años, pero en un pequeño porcentaje de ellas la infección puede persistir y progresar a lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical de grado I
(NIC I) o displasia leve. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de
tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres jóvenes.

8
FIG.1-4 Historia natural del cáncer de cuello uterino.

Pasos críticos en carcinogénesis cervical

Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios de bajo grado, desarrollarán lesión
precancerosa, circunscrita a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca
del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea detectada y tratada.
Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 años para que una infección por el VPH pueda
transformarse en cáncer invasor (Figura 1-4). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se
vuelven cancerosas en un período de tiempo corto de un año o dos (Hildesheim et al 1999).

Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no
existe cura para la infección por el virus. Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre 6
meses y 2 años y es una infección asintomática que es eliminada adecuadamente por el sistema inmunológico;
y la persistente que produce lesiones de alto grado que puede evolucionar a cáncer.

9
FIG.1-5 Incidencia del cáncer de cuello uterino por edad.

FIG.1-1d Edad de Incidencia de cáncer cérvicouterino Hospital San Felipe 2010 2012.

180
160
140 1,219 casos
120
100
80
60
40
20
0
15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 +
19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79

Informe registro hospitalario de cáncer HSF 2010 - 2012

10
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DEL CUELLO UTERINO.

El 80% de mujeres que han tenido actividad sexual, en algún momento se han infectado por VPH pero como
sabemos, la mayoría de ellas eliminará el virus. Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de
cofactores que desempeñan un papel importante en el riesgo de la persistencia viral, para el desarrollo de las
lesiones de alto grado y cáncer de cuello uterino (Palank 1998):

 Tipo de virus (alto riesgo/variantes de VPH)

 Persistencia del virus (Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje).
 Edad (entre 30 a 50 años)
 Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.
 Reinfección de compañero sexual
 Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja).
 Número de embarazos (multíparidad).
 Tabaquismo.
 Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.
 Dieta deficiente en vitaminas.
 Inflamaciones por infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.
 Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc)
 Haloptipos de HLA (envejecimiento inmune)
 Existe un segundo pico de infección en mujeres mayores:
 Comportamiento sexual
 Hormonas
 Envejecimiento inmune (reaparición de VPH)

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante
factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y
el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al
1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones
precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente,
revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). Globalmente la
epidemia de VIH continúa afectando a hombres y mujeres.

El programa de las Naciones Unidas para VIH/SIDA (UNAIDS) estima que 33.3 millones de personas estaban
infectadas para finales del 2009 y cerca de la mitad de los adultos (52%) afectados por la enfermedad son
mujeres (UNAIDS 2010). Comparadas con las mujeres VIH negativas, aquellas positivas tienen tasas más altas
de infección persistente por VPH con múltiples genotipos, lesiones precancerosas y neoplasias malignas del
cuello uterino (Krishnan; Kuhn; Moscicki y Jay 2000). De acuerdo a recientes publicaciones de la OMS, en áreas
endémicas por VIH, los resultados de tamizaje para cáncer cervical pueden ser positivos para lesiones
precancerosas en un 15 a 20% de la población (OMS 2006).

La neoplasia intraepitelial cervical es considerada desde 1993 como una condición relacionada con la infección
por VIH, y el cáncer de cérvix una enfermedad que puede definir SIDA. El tratamiento antirretroviral mejora
la calidad de vida de los infectados por VIH permitiéndoles vivir mucho más, pero el riesgo de desarrollar
cáncer de cuello uterino se mantiene elevado aún en ausencia de inmunosupresión. Aunque es conocido que
el VIH acelera la progresión de lesiones precancerosas, el efecto de las terapias antirretrovirales sobre esta
progresión no está clara (revisión en Pantanowitx y Michelow 2010,Diagnostic Cytopathologist).

11
El tamizaje para las mujeres VIH positivas presentan especiales desafíos y actualmente no existen guías para
su realización. La posibilidad de encontrar anormalidades en el Papanicolaou de mujeres VIH positivas es diez
veces mayor comparado con la población general. La OMS recomienda que todas las mujeres deberían tener
las mismas opciones de tamizaje sin considerar la infección por VIH.

Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-
negativas.

AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE PROBABILIDAD

Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)
Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)
*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo.

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren
tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las
mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos como el uso de
drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco
incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino concentrándose en el
moco cervical y disminuyendo la capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido
cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999).

CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO.

12
PREVENCIÓN PRIMARIA.

Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención primaria en cáncer del cuello del útero.
Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS.
Aunque los condones disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia
concluyente de que reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado
que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el
VPH, incluyendo la neoplasia cervical (Niaid 2001).

La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una vacuna contra el VPH. Ésta es de gran
beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son
mínimos o muy limitados.

Existen en la actualidad dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los tipos 16 y 18
del virus del papiloma humano asociados con el cáncer: la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente
(Gardasil®).(16,18,6 y 11). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse
antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). También
se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada,
ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Hay reportes que muestran que las vacunas
contra el VPH podrían dar protección cruzada contra algunos genotipos que no están incluidos en la vacuna.
Algunos países de Latinoamérica ya empezaron a implementar la vacuna contra el VPH (Honduras, Perú,
Panamá, Brasil, Argentina y México).

Honduras desde el 2011 ha incorporado la vacuna contra el VPH Gardasil® en el esquema nacional con una
estrategia dirigida a las niñas de 11 años: 1era dosis y a los 6 meses la 2da dosis.

Adicionalmente, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos que incrementan la
posibilidad de que una persona se infecte, es decir, trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre
los factores de riesgo antes mencionados, debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud,
especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas
diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (uso de condones masculinos o femeninos)
pueden no ser tan eficaces para prevenir la infección por VPH.

PREVENCIÓN SECUNDARIA.

13
La prevención secundaria del cáncer de cuello uterino consiste en evaluar mujeres asintomáticas si tienen
lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es
un método de tamizaje adecuado para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros
enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen
visual con ácido acético, la prueba del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se
enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios
y limitaciones.

TAMIZAJE.

Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es
necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al
80% de la población en riesgo.

Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas
progresen a cáncer. No es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de
la enfermedad. Por ejemplo, En un programa de prevención y control bien establecido, si todas las mujeres
(Cobertura) de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años
(y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría
aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en
cerca del 64%.

Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de
tamizaje.

FRECUENCIA DE TAMIZAJE REDUCCIÓN (%) DE LA TASA

EN AÑOS ACUMULATIVA
1 93,5
2 92,5
3 90,8
5 83,6
10 64,1
Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente.
Fuente: IARC 1986.

Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en desarrollo, en parte, porque en ellos faltan
buenos programas de tamizaje.
En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países en desarrollo, los métodos de tamizaje
tienen que ser eficaces para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos
limitados.

CITOLOGIA CÉRVICOVAGINAL O PAPANICOLAOU.

En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de
Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos. La
prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero requieren tomar

14
un frotis adecuado, contar con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar
la información a la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no
es confiable o resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede fracasar y, junto
con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, de
estos pasos pueden crear problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas
de Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos privados no muy grandes o en los
establecimientos de referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y
puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las mujeres no reciben pronto sus
resultados, muchas no regresan al centro de salud y es imposible hacerles seguimiento.

15
ESTUDIO SOBRE LA SENSIBILIDAD DE LA CITOLOGIA CERVICAL / PAPANICOLAOU.

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO IVAA.

Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA) tiene al menos igual
eficacia que la prueba de Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas.
En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron
en una unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Ya sea
inmediatamente después o luego de unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la
enfermedad. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los autores llegaron a
la conclusión de que la "inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con ácido acético
diluido… merece considerarse como alternativa al método citológico."

Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa suministraron evidencia adicional de
que IVAA es una alternativa viable para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una
investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a IVAA, prueba de Papanicolaou y
colposcopia en un establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto
grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —
3,5 veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de Papanicolaou--. Los autores llegaron
a la conclusión de que "la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es
bajo y que es altamente sensible, factores importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de
tamizaje en los países en desarrollo."

En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, IVAA y el Papanicolaou realizados por citotécnicos
demostraron resultados muy similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o
grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la IVAA en este estudio fue de 92,2%,
comparada con 91,3% del Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la cual se
capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou, IVAA obtuvo tasas notablemente más

16
altas que la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, IVAA fue bastante menos
específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que "la naturaleza no invasora
y la fácil implementación de la prueba, emparejada con la disponibilidad inmediata de los resultados… hace,
de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva."

En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la interrogante de si la IVAA podía
diferenciar eficazmente entre los cuellos uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio,
donde se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la sensibilidad de IVAA (77%) que
informaron fue más alta que la de Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja
(University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cáncer Project 1999) (Cuadro 1-3).

Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2).

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR VALOR

(%)* (%)* PREDICTIVO PREDICTIVO
POSITIVO NEGATIVO
(%)* (%)*
IVAA 77 64 19 96
(n = 2.130) (70–82) (62–66)
Papanicolaou 44 91 33 94
(n = 2.092) (35–51) (37–51)

* Intervalo de confianza del 95% Fuente: University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project 1999.

Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las enfermeras-matronas aprendieron

rápidamente a realizar IVAA en el contexto de atención primaria de salud y que podían identificar
correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las condiciones para recibir tratamiento
inmediato y a las que debían ser referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la
capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que duró una semana, los participantes
utilizaron un atlas del cuello uterino para IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA en modelos pélvicos
antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros meses del proyecto, las enfermeras-matronas
también recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo.

Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron publicados, se ha realizado un gran
número de estudios, muchos de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los
estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó múltiples estudios con informes
sobre las características de la prueba IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que IVAA es comparable a la prueba
de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino. Un amplio estudio realizado por
Denny et al (2002) "confirmó la utilidad de la IVD (inspección visual directa del cuello uterino después de
aplicar ácido acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje primario." En forma similar, los resultados del
estudio de Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para NIC I
y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin et al (2003) recalca, por otra parte, las investigaciones
que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de escasos recursos.

El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el tamizaje de lesiones precancerosas y
cancerosas mediante la inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada,
factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello uterino en lugares de pocos recursos." Además,
como resultado de todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense

17
de Ginecólogos y Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han respaldado
la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de escasos recursos (ACOG 2004).

El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las características de la prueba de IVAA
realizados a la fecha, que confirman su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos.
En base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y probada para identificar a las
mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino.

Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en
lugares de bajos recursos.

Estudio Número de Detección de LIEAG y cáncer

País
casos Sensibilidad Especificidad
Megevand et al(1996) África del sur 2,426 65% 98%
Sankaranarayanan et al
India 2,935 90% 92%
(1998)
University of
Zimbabwe 2,148 77% 64%
Zimbabwe/Jhpiego(1999)
Belinson(2001) China 1,997 71% 74%
Denny et al(2000) África del sur 2,944 67% 84%
Sankaranarayanan et al
India 56,939 76.8% 85.5%
(2004)
Sauvaget et al.(2010)
26 estudios 132,186 80% 92%
IARC/Trivandum MC
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screening. Int J Gynaecol Obstet. 20 11 Apr; 113 (1): Epub 2011 Jan 22

Con el fin de evaluar las alternativas de prevención secundaria para cáncer de cuello uterino, se diseñó el
Proyecto TATI (Tamizaje y tratamiento inmediato) en el departamento de San Martín, ubicado en la selva
peruana, cuyo objetivo fue tamizar la población femenina entre 25 y 49 años con diversos métodos y cuyos
resultados se muestran en el cuadro 1-5

Cuadro 1-5. Eficacia de diversas pruebas de tamizaje evaluadas en el Proyecto TATI (San Martín-Perú, 2000 -
2003).

Método Sensibilidad (%) Especificad (%)

NIC 3 + (n = 121) NIC 2 + (n = 5260)
IVAA 48.1 76.7
IVAAM 36.2 90.9
PAP 33.6 98.6
CBL 76.6 83.7
VPH 89.4 89.3
IVAA: Inspección visual com ácido acético; IVAAM: IVAA com magnificación; PAP: Papanicolaou; CBL:
Citología de base líquida VPH: Test ADN – VPH por captura hibrida II Almonte M, Ferreccio C, Winkler JL, Cuzick J, Tsu V, Robles S,
Takahashi R, Sasieni P. Cervical screening by visual inspection, HPV testing, liquid-based and conventional cytology in Amazonian
Peru. Int J Cancer: 121, 796-802 (2007)

18
En conclusión, se puede considerar el uso de IVAA porque:
 Puede identificar eficazmente las lesiones precancerosas.
 No es un procedimiento invasivo, es fácil de realizar y es de bajo costo.
 Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en casi cualquier lugar.
 Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como información para tomar decisiones y
acciones sobre el tratamiento.
 Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local.

TRATAMIENTO.

Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean verdaderamente eficaces y de valor
para la salud pública, las pruebas deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.

¿Qué lesiones necesitan tratamiento?

El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III) deben recibir tratamiento porque es
más probable que se conviertan en cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). Los estudios publicados
indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan espontáneamente y, por lo tanto, no requieren
tratamiento. Cuando el seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o posible, puede ser
recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un falso
positivo), sólo basados en el hallazgo visual, especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos
secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO.

Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en mujeres que aún están en edad
reproductiva (de los 30 a 40 años) es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método
en la fertilidad así como sí es seguro durante el embarazo. Otros factores a considerar son los siguientes:

 Eficacia del método.

 Seguridad y posibles efectos secundarios.
 Quién está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita
para ser un proveedor calificado.
 El tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión.
 Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido.
 Equipo y suministros necesarios.
 Disponibilidad del método.
 Costo o accesibilidad al método.

TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO AMBULATORIO.

El tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento
quirúrgico que requiere hospitalización (la conización fría y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos
ablativos ambulatorios simples y seguros, como la Crioterapia / Termocoagulador , termocoagulación,
vaporación con láser y escisión electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos como LEEP (Procedimiento
de escisión electroquirúrgica con asa) o LLETZ (Escisión de la zona de transformación con asa grande).

19
Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian al riesgo de complicaciones graves, como
hemorragia e infección. Además estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia general o
regional, salas de operaciones y camas de hospitalización.

En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método ambulatorio es mejor en términos
de seguridad, eficacia y costo. Los métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido
(Crioterapia / Termocoagulador, termocoagulación, vaporación con láser o electrocauterización) o para
extraerlo (EEA). La Crioterapia / Termocoagulador, consiste en la congelación de las células usando un
refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es muy eficaz para tratar las lesiones de
alto grado (NIC II-III), tiene muy pocas complicaciones, no requiere de electricidad ni anestesia, es fácil de usar
y tiene bajo costo al igual que la termocoagulación con equipos portátiles recargables. Estos factores hacen
que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos
ambulatorios. Sin embargo, la Crioterapia / Termocoagulador y la termocoagulación no proporcionan
muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o toda la unión
escamo-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad
de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares de escasos recursos a menudo no se tienen
disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado
que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la Crioterapia /
Termocoagulador y la termocoagulación, pueden ser más apropiadas para instalaciones donde se cuenta con
respaldo de personal médico.

Existen algunas diferencias entre los procedimientos ablativos y la EEA en cuanto a las tasas de eficacia,
especialmente si se trata de lesiones grandes. Un estudio clínico aleatorio, sin embargo, reveló que en general,
esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998).

También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones (8%) comparado con Crioterapia /
Termocoagulador (2%). Aunque no hayan sido significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones
entre los procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de la EEA (3%) en comparación
con la Crioterapia / Termocoagulador (0%). En el estudio, menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis
cervical o infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El Cuadro 1-6 resume las ventajas
y desventajas de Crioterapia / Termocoagulador y EEA, cuando se usan en lugares de escasos recursos.

20
Cuadro 1-6. Ventajas y desventajas del uso de Crioterapia / Termocoagulador y EEA en lugares de bajos recursos.

TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS

Crioterapia / Eficaz para lesiones de tamaño La eficacia puede variar en el

Termocoagulador pequeño y moderado (tasa de
curación del 85–95%)
Bajo costo
No se necesita anestesia local
Crioterapia: No se necesita
electricidad.
Termocoagulador: Se recargan
las pilas siendo portable para la
atención sin uso directo de
corriente eléctrica.
Tiene pocas complicaciones /
efectos secundarios
Puede realizarse durante el
embarazo
EEA Eficaz (tasa de curación del 90–
96%)
Permite tomar muestras del
tejido para el diagnóstico Tiene
pocas
complicaciones/ efectos
secundarios
caso de lesiones grandes y
severas (tasa de curación del
70–90%)
Efecto destructivo (no permite
tomar muestras para
confirmar el diagnóstico)
Es difícil determinar
exactamente la cantidad de
tejido que se destruye
Da lugar a un secreción acuosa
profusa que puede durar hasta
6 semanas después del
tratamiento
Hay que tener acceso a
suministros continuos del
agente refrigerante (CO2 o
bien N2O)
Es más costosa que la
Crioterapia /
Termocoagulación
El principal efecto secundario
es sangrado en el período
Perioperatorio (3–8%)
Requiere anestesia local
Requiere electricidad (pero
podría hacerse con batería)
Necesita
reabastecimiento de las asas
de alambre
No debe realizarse durante el
embarazo

Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil capacitar a diferentes grupos de
proveedores de salud para usar la Crioterapia / Termocoagulador / termocoagulación (Blumenthal et al,
2005). Esta ventaja, combinada con su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares
de escasos recursos, donde muchas veces enfermeras u obstetricias son quienes están a cargo.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO.

Para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de
tamizaje han adoptado el enfoque de "detección y tratamiento" para el manejo de las lesiones precancerosas
del cuello uterino. Esto significa que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la

21
mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece tratamiento inmediato mediante EEA
sin esperar a que el examen histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en este
manual emplea una versión de detección y tratamiento basado en IVAA y Crioterapia / Termocoagulador /
termocoagulación que podría hacerse idealmente en una sola visita. La mayor ventaja de este enfoque es que
reduce el número de mujeres perdidas de vista antes de completar el tratamiento.

Por otra parte, realizar IVAA y Crioterapia / Termocoagulador / termocoagulación durante la misma visita es
posible en los niveles básicos en Unidades de Atención Primaria UAPS del sistema de salud, donde la mayoría
de las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como los médicos generales, las enfermeras
o las obstetricias son los proveedores que comúnmente ocupan los puestos en los establecimientos de ese
nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados en forma competente
por estos grupos de profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque de detección y
tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa significativa de falsos positivos, una parte de las mujeres con
pruebas de IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. Cuanto más baja sea la prevalencia
de la enfermedad en la población que se está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados
falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento inmediatamente después de la IVAA.

CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO.

En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta, el valor predictivo positivo de
IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%. Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y
tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares con resultados de IVAA positivos
no tienen una lesión de alto grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan
2001).
Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre Crioterapia / Termocoagulador, es
posible, sin embargo, que tratar con Crioterapia / Termocoagulador a todas las mujeres que tienen
resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione
a cáncer del cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001).

En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de la prueba,
puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya
enfermedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997).

Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como resultado costos adicionales al sistema de
salud así como molestias innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con resultados positivos
falsos, es bastante improbable que la mayoría de las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba
diagnóstica para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales condiciones, ofrecer tratamiento
para las lesiones precancerosas sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad, lesiones
de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también podría considerarse una medida preventiva contra
el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la Crioterapia / Termocoagulador tiene el
potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky
et al 1997). En muchos lugares de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar Crioterapia /
Termocoagulador o la electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos dos
procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener
un efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad después
de la Crioterapia / Termocoagulador probablemente involucre uno o más tipos de VPH diferentes del que
estaba presente cuando se brindó el tratamiento. En contraste, los casos de recurrencia después del
tratamiento por excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo, Banbury y
Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los
tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la Crioterapia / Termocoagulador, este tratamiento podría eliminar

22
el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una lesión
precancerosa.

VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD Y ESTRATEGIAS PARA CAPTACION.

Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino con otros servicios de salud es
esencial y es lógico pero considerando que nuestra población objetivo son las mujeres de 30-50 años. No
obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están completamente separados. La integración de la
prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios de salud ya existentes responde claramente al
llamado de hacer la prevención de este cáncer "accesible a través del sistema de atención primaria de salud,
a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible" (ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y
el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte
integral de la salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y estaban incluidos en el
Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999).

Para asegurar que se llegue a una cobertura adecuada de tamizaje (7080%) es importante crear estrategias
que permitan captar a las mujeres en edad de riesgo (30-50 años); esto puede incluir sesiones educativas en
la comunidad, campañas de difusión y tamizaje, etc.

El Cuadro 1-7 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y tratamiento para el cáncer del cuello
uterino que son apropiados en los establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la
necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización sobre la prevención del cáncer del
cuello uterino. Actualmente existe consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar
las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una gran estrategia destinada a mejorar
la salud reproductiva. Dicha estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro
de un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por
último, a fin de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios esenciales deberían ser
integrados y funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes.

Tal como muestra el Cuadro 1-7, el sistema de salud a nivel de distrito es la unidad básica para planificar e
implementar las intervenciones descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito proporciona el
mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de salud y hospitales, en forma funcional
y costo eficaz. A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar que
hayan servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde vive la población. Los procedimientos para
tratar la enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a la
comunidad, y que pueda realizarlos en forma competente, segura y eficaz.

La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la comunidad, tecnológicamente

apropiados, seguros y costo eficaces a las mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la
enfermera o la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende. Ella puede asegurar
que el sistema de salud sirva a las mujeres en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles
respondan a las necesidades de la población.

23
Cuadro 1-7. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del establecimiento
de salud y el personal).

NIVEL PERSONAL QUE SERVICIOS REQUISITOS

PUEDE INCLUIR
Comunidad  Líderes de la  Reconocimiento de la Movilización
comunidada importancia que tiene el comunitaria
 Grupos de cáncer del cuello uterino
defensa de la mujer  Referencia a Información, Educación y
 Trabajadores de establecimientos donde se Comunicación: mensajes por
salud de la pueda radio, panfletos y otra
comunidad realizar el tamizaje información para el público
 Cuidado paliativo (de
apoyo) Capacitación y acceso a los
suministros necesarios
Nivel primariob Enfermeras, Las actividades Examen pélvico
matronas u mencionadas arriba, más:
(Atención primaria, obstetrices, médicos Orientación (riesgo sexual y Prevención de
planificación familiar generales de cáncer) infecciones
o policlínicos)  IVAA
 Tratamiento con Equipo básico, gas
Crioterapia / refrigerante y suministros
Termocoagulador o
referencia
Primer nivel de El personal Las actividades Hospital con especialidades
referencia mencionado arriba, mencionadas arriba (IVAA, limitadas
más: Crioterapia /
(Hospital de distrito) Médicos Termocoagulador ), más: Laboratorio con capacidad de
generales  Inspección visual del cuello evaluar el VPH
 Enfermeras, uterino con ácido acético y
matronas u amplificación de poca Equipo para la EEA y asas de
obstetrices potencia (IVAAM) o alambre fino
 Especialistas en pruebas de detección del
ginecoobstetricia VPH Anestesia general
 EEA o biopsia por
conización
 Histerectomía simple
Nivel secundario y El personal Las actividades Hospital con todas las
terciario mencionado arriba, mencionadas arriba, más: especialidades
más:  Todas las pruebas de
(Hospital regional o  Especialistas en diagnóstico Servicios de
de referencia) ginecoobstetricia (colposcopia, biopsia, VPH) radioterapia
 Oncólogos  Cirugía radical
ginecoobstetras  Radioterapia Quimioterapia
 Tecnólogos de  Quimioterapia
radioterapia
a Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados b Nivel donde es apropiado realizar
IVAA y Crioterapia / Termocoagulador

24
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27
 CAPÍTULO DOS.

INTRODUCCIÓN.

FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la práctica de cualquier prueba de
despistaje, puesto que permite la evaluación del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención
secundaria) de lesiones pre-cancerosas del cérvix. El acceso relativamente fácil del cuello uterino ha permitido
una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la implementación de pruebas de tamizaje para la
detección y valoración de lesiones precancerosas.

ANATOMÍA.

El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. El cuerpo, el istmo o segmento uterino
inferior y el cuello uterino o cérvix.
El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte media y mide 3 a 4 cm. de largo
por 2,5 a 3,5 cm. de diámetro; sin embargo, estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad.

La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al cérvix en tres porciones:

A. Superior: Extravaginal o supravaginal de 1,5 a 2 cm de longitud y está en relación con la vejiga.

B. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las fibras musculares de ambos
órganos.

C. Inferior o intravaginal: Llamado “hocico de Tenca” de 1 a 2 cm de largo y es la que aparece en el examen

vaginal con el espéculo como un cilindro redondeado o cono de vértice truncado, donde podemos apreciar
el orificio externo que es la salida del conducto uterino, puntiforme en la mujer nulípara o menopáusica y
transversal en la mujer que ha tenido hijos.

El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y se comunica con el cuerpo del
útero a través del orificio interno (OI) y con la vagina a través del orificio externo (OE). (Fig. 2-1,2-2)

FIG.2-1 Anatomía del cuello uterino.

28
FIG.2-2 Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo.

Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido mucoso conocido como moco cervical
que puede fluir por el orificio externo.

El exocérvix o ectocérvix es la porción exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y
que puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado ectropión); y el endocérvix
cuyo inicio se aprecia como una zona roja más intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto
cervical. (Fig. 2-3)

FIG.2-3 Representación visual del cérvix normal.

La vascularización del cuello uterino proviene de la rama descendente de la arteria uterina que a su vez se
origina en la arteria hipogástrica. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por los radios 3
y 9. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el plexo venoso hipogástrico.

El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios parametriales y pélvicos en sus diversos
grupos. Las terminaciones nerviosas del exocérvix son escasas, lo cual permite procedimientos menores, como
biopsias o Crioterapia / Termocoagulador, sin el uso de anestesia, aunque a veces pueden ser dolorosas para
la paciente. La inervación simpática y parasimpática del endocérvix es predominante por lo que la
estimulación de ella por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal.

29
HISTOLOGÍA.

El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y al inicio están recubiertos por
una capa de epitelio cilíndrico columnar. Entre las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de
la vagina se recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo cloacal dando origen
así a los epitelios del endocérvix y exocérvix respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo-
columnar (UEC). (Fig. 2-4)

Así, el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizante con alto contenido
de glucógeno. Su color es rosado pálido al examen visual, y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina.

En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio exocervical, se reconocen los siguientes
estratos:

A. Basal: Con células cuboides, de citoplasma basófilo que reposan sobre la membrana basal y dan origen al
resto de estratos.
B. Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos y abundante citoplasma.
C. Intermedio: Con células redondas o poligonales, abundante citoplasma claro y núcleos redondeados.
D. Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos.

El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico, columnar y mucíparo con dos tipos celulares:

A. Células cilíndricas: Productoras de mucus.

B. Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución discontinua y pluripotenciales, es
decir que frente a determinados estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas
siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia escamosa.

La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable en las mujeres y se visualiza como
un epitelio intensamente rojizo (mal llamado “herida”). Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más
que el epitelio endocervical evertido.

La UEC que se muestra como una línea continua y que representa, como ya dijimos el límite entre los epitelios
del exocérvix y endocérvix, tiene una ubicación variable según la edad, embarazo y traumatismos post parto.
(Fig.25)

FIG.2-4 Unión escamocolumnar.

30
FIG.2-5 Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida.

En las recién nacidas la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la vagina fruto de la estimulación
hormonal de la madre. Durante la niñez la UEC ingresa al endocérvix. Con el inicio de los ciclos hormonales la
UEC vuelve a salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal propio de la edad,
y la vida sexual. Finalmente en la menopausia la UEC vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la
evaluación visual de lesiones a esta edad.

ZONA DE TRANSFORMACIÓN.

El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el incremento súbito de estrógenos
induciendo el establecimiento de lactobacilos como flora vaginal normal. Estos microorganismos producen
ácido láctico lo cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Las agresiones que sufre el cérvix con la menarquia
por el cambio del pH y luego por la vida sexual, es bien tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix;
sin embargo, el endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo de defensa
llamado Metaplasia Escamosa, que consiste simplemente en el cambio del epitelio original por epitelio
escamoso del exocérvix que es, como ya dijimos, más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva
que se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es un proceso que se inicia
en la unión escamo columnar y se continua en forma cefálica hacia el endocérvix.

De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su menarquía y una nueva UEC que es
la que normalmente presenta la mujer cuando llega al examen médico.

Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC, pero la antigua que ya desapareció puede ser determinada
por una línea imaginaria que une los quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de
glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen produciendo moco. Otra forma de
determinar la localización de la antigua UEC es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio
exocervical lo cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa. (Fig.2-5, 2-7)

La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical que ha sido reemplazada por epitelio
escamoso (epitelio metaplásico) y está comprendida entre la antigua y nueva UEC, siendo una zona de alto
riesgo donde debemos buscar minuciosamente la presencia de lesiones precancerosas. Debemos mencionar
que el proceso fisiológico de metaplasia escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe
una metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender hasta el tercio inferior del canal
endocervical, lo que hace a este epitelio susceptible de cambios displásicos.

31
FIG.2-6 Quistes de Naboth y Zona de Transformación.

FIG.2-7 Zona de Transformación.

El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de reserva inicialmente forma un epitelio
delgado multicelular que recibe el nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno; puede
presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura bajo la forma de un epitelio
semejante al exocervical, o hacia una displasia por el efecto carcinogénico de la infección por el virus del
papiloma humano (VPH).

FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS E IVAA.

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS.

Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está predominantemente cubierta
por el epitelio escamoso (Figura 2-8). La parte interna (endocérvix), que consta de epitelio glandular columnar,
recubre el canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG), o NIC I, son aquellas en las que como máximo
una tercera parte del espesor del epitelio está ocupado por células displásicas (Figura 2-9). Dichas lesiones
también son generalmente visibles con la IVAA.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG), o NIC II y NIC III/CIS, son aquellas en las cuales
más de la tercera parte del grosor del tejido epitelial está constituido por células displásicas, como muestra la

32
Figura 3-6. Por lo tanto, cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino, éste se absorbe más que en las
lesiones de bajo grado, lo cual permite ver las lesiones acetoblancas con mayor claridad.

FIG.2-8 Cuello uterino normal.

FIG.2-9 Microanatomía de la displasia.

Normalmente los epitelios maduros del cuello uterino son transparentes en diferente grado y muestran color
gracias a la reflexión de la luz por el estroma subepitelial que está bien vascularizado. El endocérvix se visualiza
de color rojo intenso debido a que tiene un epitelio de monocapa a diferencia del exocérvix que tiene varias
capas celulares lo cual le confiere color rosado pálido.

El ácido acético que se utiliza para realizar IVAA, debe tener una concentración entre 3 y 5 % para que produzca
la reacción deseada. El vinagre blanco que se utiliza en cocina normalmente, es una solución de ácido acético
a una concentración de 4% lo cual puede ser una alternativa para la realización de la prueba.

Se ha descrito que el ácido acético actúa sobre el epitelio de dos formas: Deshidratación celular y coagulación
o precipitación reversible de proteínas nucleares. Cuando el ácido acético entra en contacto con el cérvix
normal la coagulación de las proteínas nucleares de las capas superficiales donde los núcleos son escasos no
logra opacar la reflexión del estroma subyacente. En el caso de la NIC, como ya se describió antes, según el
grado de displasia, el contenido de células en el epitelio aumenta desde la proliferación de células displásicas
en el tercio inferior correspondiente a lesiones de bajo grado, hasta la presencia de estas células en todo el
espesor del epitelio como se ve en las lesiones de alto grado; de este modo el ácido acético producirá un
epitelio blanco que impide el paso de la luz y es así como veremos en la zona de transformación un epitelio
acetoblanco tenue en el caso de una lesión de bajo grado con menor contenido celular, hasta un epitelio
acetoblanco opaco, más denso correspondiente a IVAA POSITIVA. En el caso de cáncer puede haber epitelio

33
blanco que es más intenso y generalmente sobre una lesión proliferativa sangrante fácilmente distinguible.
(Fig. 2-10, 2-11). Normalmente el epitelio blanco de la neoplasia cervical intraepitelial persiste por 1 a 5
minutos luego de la aplicación del ácido acético, y la duración depende del grado de severidad siendo más
prolongada en casos de lesiones de alto grado.

FIG.2-10 Epitelio blanco grueso en ambos labios. IVAA POSITIVA.

FIG.2-11 Tumor exofítico del cuello uterino. Cáncer de cérvix.

34
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36
 CAPÍTULO TRES.

CONSEJERÍA.

CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO.

ANTECEDENTES.

Las mujeres que están siendo examinadas mediante IVAA para detectar la presencia del cáncer del cuello
uterino necesitan información correcta sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los
trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, especialmente a las que se encuentran entre los 30
y 50 años de edad, a que se sometan a pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar
a las mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que deben hacer, en caso de que haya que
tratarlas o referirlas a otras instalaciones. Los puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación
son los siguientes:

 Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra,

 Cómo se detecta el cáncer de cuello uterino.
 Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que promueven su desarrollo,
 Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las lesiones precancerosas, y
 Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar el cuello uterino y el tratamiento, de ser
necesario.

Los proveedores deberán hablar sobre el diagnóstico y el posible tratamiento para el cáncer del cuello uterino
utilizando palabras que la mujer pueda entender. Lamentablemente, los proveedores con frecuencia tienen
dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. Es igualmente difícil para la mujer hablar
abiertamente de una enfermedad que se transmite sexualmente y que, si no es diagnosticada y tratada, puede
tener como consecuencia la muerte. Será más fácil hablar de este delicado tema si los proveedores:

 Tienen un conocimiento correcto, completo y actualizado de la información técnica sobre las pruebas para
la detección del cáncer del cuello uterino, tales como Papanicolaou, IVAA y otras pruebas disponibles.
 Tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento disponibles para las lesiones precancerosas y
cancerosas.
 Pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con las mujeres a las que brindan
orientación.

Asimismo, los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las lesiones precancerosas del cuello
uterino no presentan síntomas clínicos. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se
considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. Por esto es importante promover este tipo de pruebas
como una manera de prevenir el cáncer del cuello uterino.

Finalmente, los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad de usar las técnicas básicas de
orientación. Estas técnicas ayudarán al proveedor a establecer una relación con la usuaria. Si la mujer confía
en la competencia y honestidad del proveedor, habrá mayores posibilidades de que ella se someta a la prueba
y, de ser necesario, que acepte el tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. También será más factible
que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para detectar el cáncer del cuello uterino.

37
DERECHOS DE LAS USUARIAS.

Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones precancerosas, o tratada por habérsele
encontrado algo anormal, tiene derecho a ser informada sobre su estado. Dicha información debe
proporcionársele (a ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera confidencial, brindándole apoyo y sin
juzgarla, y debe considerar lo siguiente:

 Los resultados de la prueba;

 El marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde;
 El procedimiento que se usará, los riesgos y beneficios;
 Su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y
 La necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario.

Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de salud en un ambiente donde se sienta
segura. Ella debe ser informada de que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada
y confidencial.

La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen al que será sometida (por ejemplo, un examen pélvico)
o el procedimiento (por ejemplo, la Crioterapia / Termocoagulador) que se va a realizar.

Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento, éstos deben hacerse en un
ambiente (como una sala de examen o procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Por
ejemplo, al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento, la usuaria tiene derecho a
ser informada sobre la función de cada persona presente en la sala (por ejemplo, proveedores de salud,
estudiantes, supervisores, instructores, investigadores, etc.).

También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible cuando reciba los servicios. Hasta
cierto punto, esto está vinculado con la calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo,
las instalaciones deben tener ventilación, iluminación, asientos y sanitarios adecuados). Más aún, el tiempo
que la usuaria permanezca en el centro esperando recibir los servicios debe ser razonable.

Por último, la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el servicio que recibe. Sus opiniones sobre
la calidad de los servicios, ya sean agradecimientos o quejas, junto con sus sugerencias sobre cambios en la
prestación de servicios, deben considerarse como una contribución positiva a los constantes esfuerzos de los
programas para monitorear, evaluar y mejorar sus servicios. La calidad de la atención proporcionada mejorará
si se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y se adoptan sus sugerencias para
implementar cambios.

CONFIDENCIALIDAD.

Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse confidencial. Ello incluye información sobre
su historia médica y la condición que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que se le brindan
y las decisiones que pueda tomar. La confidencialidad implica que el proveedor de salud no divulgará dicha
información a la pareja de la mujer, ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones
de salud, o a miembros del personal que no participen directamente en su tratamiento, sin primero recibir su
consentimiento (excepto en el caso de que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en
peligro la vida de la mujer). Por otra parte si la mujer desea que su esposo o pareja participe en la toma de
decisiones, habrá que acceder a su deseo.

38
PRIVACIDAD.

Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la mujer, para que se sienta segura
y digna, y esté dispuesta a comunicarse honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico
donde se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor privacidad.

Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad:

 Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento cerrada, o un espacio separado con
cortinas, para alentar una comunicación abierta cuando proporcione información antes del
procedimiento, al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la mujer.
 Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté desvestida o, si no hay cortinas, gire la
mesa de tratamiento, de forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a un espacio
público. Proporcione asimismo un área con cortinas para que pueda cambiarse.
 Use un cobertor de tela (sábanas o incluso ropa si no hay cobertores disponibles) para cubrir las piernas
y el cuerpo de la mujer mientras se la examina y se realiza cualquier procedimiento.
 Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria durante el tratamiento, de forma que
sólo estén presentes los que la atienden. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer una
demostración clínica, limite el número de personas que se encuentren en la sala durante la misma.
Además, el personal del centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la usuaria deben
abstenerse de conversar informalmente entre ellos mismos.

QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER.

Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del cuello uterino se encuentran los
médicos, las obstetras o enfermeras y otras personas que trabajan en un centro de salud, servicios de
planificación familiar o salud materno-infantil, servicios de infecciones de transmisión sexual o cualquier otro
personal de salud que proporcione servicios a las mujeres. Todos los proveedores pueden aprender técnicas
de orientación que les ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. Los proveedores
encargados de tomar la historia de salud reproductiva, realizar exámenes ginecológicos, hacer diagnósticos y
prescribir tratamiento deben aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello uterino,
de una manera bien informada, honesta y sensible al contexto cultural.

CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR.

Un buen orientador:
 Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la pareja) y la ayuda a tomar su propia
decisión.
 Proporciona información, actúa como facilitador y brinda opciones de solución a problemas, sugiere
alternativas, ayuda a la mujer a analizar y elegir entre las opciones a su disposición, no prescribe
soluciones y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y toma la decisión.
 Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación, en vez de basarse en suposiciones.
 Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían obstaculizar la comprensión eficaz del
tema.

Sugerencias generales cuando se brinda orientación.

Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino,
porque implican un examen pélvico. Por lo tanto, trate de hacer la visita de una manera relajada y no presionar
a la usuaria, además de garantizarle que la conversación es confidencial. Por último, sea sensible a las

39
consideraciones religiosas y culturales y respete el punto de vista de la mujer. Otras sugerencias sobre cómo
conversar con la mujer (o la pareja) incluyen:

Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que exprese sus inquietudes, tratando de no
interrumpirla.

 Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende.

 Utilizar la comunicación no verbal de apoyo, tales como sonreír o asentir con la cabeza.
 Responder a sus preguntas en forma directa, calmada y tranquilizadora.
 Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas.
 Evitar usar términos médicos sofisticados; por el contrario, utilizar palabras que la mujer pueda entender.
 Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay disponible y es apropiada) con el fin de
recordarle las instrucciones que reciba.
 Por último, pedir a la mujer que repita los puntos principales de la conversación, para asegurarse de que
haya entendido la información.

ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA.

Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada, explíquele en detalle cómo se realiza la inspección
visual con ácido acético (IVAA) y describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad. Infórmele
que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran identificarse puede realizarse de
inmediato, si ella lo desea.

Una mujer que esté interesada en someterse a IVAA debe recibir una consejería grupal o individual que cubre
los siguientes puntos (incorporados en el rotafolio de consejería):
 Dónde se encuentra el cuello uterino.
 El cáncer de cuello uterino se origina por el virus de papiloma humano.
 La infección origina lesiones pre cancerosas que no causan molestias como dolor o sangrado.
 Cómo se realiza el examen pélvico y el IVAA.
 Los posibles resultados del examen IVAA.
 Cómo tratar las lesiones pre cancerosas/IVAA (+).

Mientras realiza la prueba de IVAA, tranquilice constantemente a la mujer e infórmele los resultados, incluso
si es necesario el tratamiento inmediato con Crioterapia / Termocoagulador. Si los resultados de IVAA son
negativos, oriéntela acerca de lo que éstos significan y que ella debe regresar para el tamizaje en 3 años.

ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no recibir el tratamiento. En algunos países
puede que se requiera un consentimiento por escrito para dar el tratamiento. El trabajador de salud que
obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la Crioterapia / Termocoagulador debe seguir los siguientes
pasos:

 Explicarle detalladamente, sin intimidarla y en términos que la mujer pueda entender:

 Qué es el procedimiento de Crioterapia / Termocoagulador.
 Cuáles son los riesgos y beneficios, las posibilidades de éxito y las alternativas que existan.
 Cuáles son los cuidados después de la Crioterapia / Termocoagulador.
 Cuáles son los signos de alarma luego de la Crioterapia / Termocoagulador.
 Cuándo debe de regresar para sus controles después de la Crioterapia / Termocoagulador.

40
 Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas, alentarle a que las haga y hablar con ella sobre
su condición.
 Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento.

La mujer que muestre lesiones precancerosas en el cuello uterino (prueba de IVAA positiva) debería recibir la
información anterior además de información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas.

ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir de nuevo orientación sobre lo siguiente:

 Información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez esté en su hogar, y
 Condiciones que requieran una visita al centro de salud a la brevedad posible, para recibir atención fuera
de las visitas programadas con anterioridad,
 La importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales durante las 4 semanas siguientes al
tratamiento y por qué debe recibir un suministro de condones para 2 meses, en caso de no poder
abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante un período tan largo, y
 Cuándo debe regresar para su próxima visita.

PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA.

P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba?

R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para las mujeres en los países en desarrollo. Es
una causa importante de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad, por lo que se
recomienda el tamizaje para lesiones precancerosas a mujeres entre 30 a 50 años. Las mujeres que tienen
cáncer del cuello uterino con frecuencia tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo abdomen.
Cuando estos síntomas aparecen, el cáncer normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se
puede hacer para tratarlo. Sin embargo, el cáncer del cuello uterino se puede prevenir fácilmente con una
prueba sencilla, como la IVAA, para detectar lesiones precancerosas en el cuello uterino. Al examinar el cuello
uterino antes de que aparezcan los síntomas, se puede detectar cualquier anormalidad y en ese mismo
momento se puede realizar un tratamiento eficaz para prevenir el cáncer. Es importante recalcar que las
lesiones precancerosas de cuello uterino no dan síntomas generalmente.

P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae?

R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. Esto significa que éste ha estado expuesto a uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH) que inducen al cáncer, los cuales, con el paso del tiempo han producido
cambios anormales en las células del cuello uterino. Este virus se transmite por contacto sexual. Algunas veces
el virus se presenta en forma de verrugas, que pueden estar en la parte externa de los genitales o en la parte
interna, como en el cuello uterino. Cuando en éste se observan células anormales y no se recibe tratamiento,
dichas células pueden volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad se extienda más allá del
cuello uterino y los órganos de la pelvis. Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales,
dicho cáncer puede causar la muerte.

P: Soy fumadora. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de contraer cáncer?

R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del cuello uterino. Aunque no se sabe
exactamente el motivo, las mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y otros tipos de
cáncer que las no fumadoras. La razón puede estar relacionada con el efecto de la nicotina y otros
subproductos del tabaco, que se concentran en el moco cervical y reducen la capacidad del cuello uterino

41
para combatir las infecciones de uno o más tipos del VPH. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar de
fumar!

P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético?

R: Al aplicar vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede observar la diferencia entre un cuello
uterino sano y uno que parece anormal, debido a que el vinagre hace que las células anormales se vuelvan
blancas.

P: Si la prueba es positiva, ¿significa eso que tengo cáncer?

R1: No. Sin embargo, si se encuentran células anormales que pueden degenerar en cáncer y se dejan sin
tratar, entonces podrían dar lugar a cáncer. Para prevenirlo, existe un tratamiento que será casi 90%
efectivo.

R2: Si hay evidencia o sospecha de cáncer, y no sólo cambios precancerosos, la referiremos a un hospital para
determinar el grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está disponible en los servicios
locales. Ello puede implicar procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la extensión de
la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto como sea posible.

P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales (precancerosas)?

R: El tratamiento consiste en usar un equipo que congela la superficie del cuello uterino donde se encuentra
el tejido anormal. Este es un procedimiento simple que se denomina Crioterapia / Termocoagulador y se
realiza en forma ambulatoria. Para realizar la Crioterapia / Termocoagulador, se coloca un instrumento, que
se vuelve muy frío, sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Una vez que las células se
congelan, éstas mueren y se desprenden del cuello uterino. Usted notará esto en forma de una secreción
abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después del tratamiento.

P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento?

R: En el 90% de los casos la Crioterapia / Termocoagulador cura el problema por lo menos durante 5 años.

P: ¿Duele el tratamiento?
R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y una sensación de frío en la vagina y en
el abdomen inferior. Los cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden tratarse fácilmente
con analgésicos orales. En los días siguientes puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que
puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos menstruales.

P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento?

R: El efecto secundario más común de la Crioterapia / Termocoagulador es una secreción vaginal abundante
y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas. Casi todas las mujeres que reciben este tratamiento experimentan
dicha secreción. Algunas mujeres también pueden presentar un sangrado y dolor/cólicos ligeros. Durante este
período no debe colocar nada en su vagina. Esto quiere decir que no puede tener relaciones sexuales, hacerse
lavados vaginales o usar tampones. Si le resulta imposible la abstinencia sexual debe hacer uso de
preservativos.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO

UTERINO.

ANTES DE LA SESIÓN EDUCATIVA.

Es importante antes de iniciar la sesión educativa que el profesional de salud encargado de su desarrollo haya
revisado cuidadosamente el contenido del rotafolio y conozca los mensajes claves de cada lámina. En el caso

42
de que la sesión educativa incluya el uso de algún tipo de material o insumo, éste debe de ser preparado y
tenerlo a la vista para ser utilizado en el momento oportuno y necesario. Estos materiales deben de ser de
fácil obtención e inocuos para la salud.

Es importante además, que el personal de salud que brindará la educación pueda prever de manera oportuna
los materiales, si fuera el caso, para el desarrollo de las dinámicas participativas elegidas con la finalidad de
que la sesión educativa sea integradora, participativa y amena.

Es importante además asegurarse que el ambiente sea el más adecuado y reúna las características mínimas
de atención y confianza; así tenemos que el ambiente de preferencia debe de ser cerrado o si fuera abierto,
alejado de ruidos o zonas de constante tránsito, la disposición de las sillas deben de ser colocadas a manera
de semi-circulo o media luna y el personal de salud, preferentemente, no deberá usar materiales como el
podio o escalinatas que lo sitúen de manera elevada frente a las mujeres, muy por el contrario debe de
ubicarse en un lugar donde la comunicación sea horizontal.

De la misma manera como se prepara el ambiente, el personal de salud deberá también estar preparado física,
psicológica y emocionalmente antes de iniciar la sesión educativa. Se deberá iniciar revisando la presentación
física, relacionada al vestuario que se utilizará, la postura e ir descartando de manera temporal emociones
negativas y tratando de olvidar algún tipo de problema personal que pueda influir en las asistentes y en el
desarrollo de la consejería.

DURANTE LA SESIÓN EDUCATIVA.

Es importante recordar el saludo y bienvenida a las asistentes al inicio del desarrollo de la consejería grupal,
sin duda eso crea un ambiente de confianza el cual puede asegurarse con la realización de alguna dinámica
de presentación o simplemente una dinámica grupal.

El lenguaje que se utiliza y el movimiento que realiza el personal de salud en la sala o ambiente donde se
desarrolla la sesión o consejería grupal son de vital importancia, sin duda las láminas y el texto que se ha
utilizado para su elaboración han sido cuidadosamente elaborados para no confundir a las mujeres, por lo
tanto el lenguaje que utiliza el personal de salud para la explicación de las mismas debe ser de fácil
entendimiento y comprensión, evitando el uso de palabras o terminología médica que ponga en riesgo la
decisión acertada de las mujeres.

Como parte del desarrollo de la sesión educativa el personal de salud deberá mostrar las láminas a cada
asistente por lo que es necesario que pueda desplazarse de manera adecuada en la sala o ambiente donde se
desarrolla la sesión educativa.

El contenido de las láminas corresponden a mensajes los cuales pretenden alcanzar objetivos específicos que
en términos globales deben de alcanzar un objetivo general, el cual puede ser el conocer e identificar aspectos
importantes de la Inspección Visual con Ácido Acético o de la Crioterapia / Termocoagulador, por lo que es
necesario que el personal de salud se asegure del entendimiento y comprensión del mensaje de cada lámina.
En este momento se sugiere que las mujeres repitan una y otra vez el mensaje clave de cada lámina, el mismo
que puede representar un ítem de evaluación al final de la sesión educativa. Estos mensajes claves o ideas
fuerza los podemos identificar en el reverso de cada lámina.

El mejor entendimiento es el que se realiza cuando las participantes hacen o demuestran lo aprendido y de
manera complementaria participan durante el desarrollo de la consejería, por lo que se sugiere que durante
el desarrollo de la misma, se motive la participación e interés de las mujeres, a través de juegos o dinámicas
grupales o mediante la realización de técnicas participativas breves y dinámicas.

43
El óptimo uso del tiempo asignado para el desarrollo de la consejería grupal es importante. No pretendamos
utilizar mayor tiempo del necesario dado que la atención y comprensión de las mujeres asistentes a la sesión
es de aproximadamente 30 a 45 min según fuentes pedagógicas orientadas a la enseñanza en adultos. Se
deberá además considerar una adecuada distribución del tiempo incluso entre los distintos mensajes que
contienen la sesión educativa o consejería, por lo que al inicio de la sesión de consejería se debe identificar el
nivel de conocimiento que tienen las mujeres sobre el tema a tratar. Considerando que el rotafolio que se
utilizará contiene 9 láminas para la consejería antes de IVAA y 5 láminas para consejería antes de Crioterapia
/ Termocoagulador se sugiere una adecuada distribución del tiempo asignado.

EVALUACIÓN DE LO APRENDIDO.

Parte importante de cada sesión de consejería es la evaluación de lo aprendido, que nos permita la
retroalimentación de la actividad. Existen dos maneras recomendables para la evaluación que se pueden
considerar; el primero, es la evaluación por momentos y una evaluación breve al final de la sesión. La
evaluación por momentos consiste en ir evaluando el entendimiento y comprensión de los temas
mencionados en el mismo orden en el que se desarrollan, por lo que al final sólo se realiza una evaluación
de los puntos más importantes de la sesión de consejería. Por otra parte, la evaluación de lo aprendido se
puede dar en un solo momento, que puede ser al final de la sesión de consejería, y lo que se recomienda es
realizar dinámicas de evaluación con la participación de las mujeres y alternando las preguntas con
situaciones alegres y divertidas.

Es necesario al final o durante el desarrollo de la sesión, dependiendo del manejo de cada personal de salud,
contar con preguntas, inquietudes o comentarios de parte de las asistentes que pueden aclarar algunos temas
relacionados a la consejería.

44
REFERENCIAS.

Huezo CM y C Carignan.1997. Medical and Service Delivery Guidelines. 2nd ed. International Planned
Parenthood Federation, Medical Department: London.

Program for Appropriate Technology in Health (PATH). 1997. Planning Appropriate Cervical Cancer Control
Programs.
PATH: Seattle, Washington.

45
 CAPÍTULO CUATRO.

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA).

ANTECEDENTES.

La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los métodos para detectar la presencia de cáncer del
cuello uterino. Como se dijo en el capítulo uno, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad
de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, se
requiere capacitación práctica dirigida con el fin de realizarla en forma competente. Dicha capacitación puede
ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles

QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS.

Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus precursores a toda mujer entre
los 30 y 50 años de edad. Debido a que las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50
años de edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las lesiones precancerosas es
más probable — normalmente 10 a 20 años antes.

Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y,
supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los siguientes:

 Edad (entre 30 a 50 años)

 Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años. Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja)
Multíparidad.
 Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje.
 Tabaquismo.
 Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.
 Dieta deficiente en vitaminas.
 Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.
 Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc)

Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás constituyan el grupo más importante
para el cual se deba proporcionar pruebas de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos
recursos. De hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50 años de edad o que
tienen factores de riesgo, probablemente mejore el valor predictivo positivo de IVAA. Asimismo, debido a que
las tasas de la enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de detectar lesiones
precancerosas son mayores, elevando así el costo-eficacia del programa de evaluación y reduciendo la
posibilidad de tratamientos innecesarios.

CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA

La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso durante el período menstrual,
durante el embarazo y durante las visitas de seguimiento postparto o postaborto. Puede realizarse asimismo
en una mujer con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA.

La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de
realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria
la orientación. Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la mujer (por
ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 3 años), u otras específicas que deben ser discutidas con la

46
mujer, como lo relacionado a cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios
potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la usuaria a otro establecimiento
para pruebas adicionales o tratamiento más amplio.

EVALUACIÓN DE LA USUARIA.

Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se realizan dentro de un programa de
atención primaria de salud. Por lo tanto, una.breve historia y el examen, según lo indicado en este capítulo,
deben ser introducidos en el contexto del servicio de salud que se está ofreciendo.

Obtenga una breve historia de salud que debe incluir:

 Edad.
 Historia menstrual.
 Paridad.
 Uso de métodos anticonceptivos.
 Edad al momento de la primera relación sexual.
 Número de parejas sexuales.
 Patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital). Otros datos que considere
importantes.

Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino
mencionados anteriormente. La Figura 4-2 muestra un ejemplo del formulario de registro de antecedentes y
de resultado de la prueba.

47
FIG.4-1 Prevención del cáncer del cuello uterino.

Tamizaje con una prueba de detección de VPH seguida del IVAA

Diagnóstica (Segunda prueba) y tratamiento para mujeres de 30 a 64
años de edad
Si una prueba de detección de VPH da resultado positivo, se procederá a la prueba de IVAA como segunda
prueba o como IVAA diagnóstica para determinar si es candidata a tratamiento ablativo con crioterapia
o termocoagulación: Las mujeres no elegibles para estos tratamientos serán remitidas a un nivel superior
de atención para diagnóstico y tratamiento.

 Si al realizar la inspección visual, identifica en el cérvix un epitelio acetoblanco grueso

recuerde que el cérvix con pérdida de anatomía, tejido friable, sangrante debe descartar la
sospecha de cáncer y referir a colposcopia y biopsia.
 Valorar la opción de colposcopía y biopsia en el caso que la institución o la paciente lo puedan
realizar.

48
 Tamizaje con IVAA y Tratamiento a mujeres de 25-29 años de edad

Si la paciente es menor de 30 años y ha iniciado su vida sexual se procederá a la prueba de IVAA para
determinar si es candidata a tratamiento. Se administrará tratamiento ablativo con crioterapia o
termocoagulación sólo si es positiva la prueba de IVAA. Las mujeres no elegibles para tratamiento
ablativo serán remitidas a un nivel superior de atención para diagnóstico y tratamiento.

 Si al realizar la inspección visual, identifica en el cérvix un epitelio acetoblanco grueso

recuerde que el cérvix con pérdida de anatomía, tejido friable, sangrante debe descartar la
sospecha de cáncer y referir a colposcopia y biopsia.
 Valorar la opción de colposcopía y biopsia en el caso que la institución o la paciente lo puedan
realizar.
Nota: Tomando en consideración las Directrices de la OPS/OMS sobre Tamizaje y Tratamiento de las Lesiones
Precancerosas para la Prevención del Cáncer Cervicouterino de acuerdo al acceso a las pruebas y capacitación
del recurso humano en los establecimientos de salud.

49
FIG.4-2 Formato para entrenamiento en IVAA.

50
INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS.

La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológico.

 Fuente de luz adecuada.
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves).
 Bandeja o recipiente para los instrumentos.

Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino, o sea que debe usar una
fuente de luz, como una lámpara de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo
suficientemente intensa para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina, donde se
encuentra el cuello uterino. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar
por completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. Una
lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena
calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las linternas no requieren corriente
eléctrica, son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello
uterino.

El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la exposición del cuello uterino, pero tanto
el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino. Esto
deja las manos del proveedor libres para limpiar, acomodar la fuente de luz, manipular el cuello uterino y el
espéculo para una visualización adecuada. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo tiene
una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo.

Asimismo, si va a hacerse Crioterapia / Termocoagulador junto con IVAA, es necesario tener los instrumentos
para la Crioterapia / Termocoagulador listos y disponibles (ver el Capítulo 5).

Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están disponibles a nivel local e incluyen los
siguientes:

 Hisopos de algodón.
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.
 Bajalenguas de madera nuevo y/o condón.
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco sin diluir es aceptable).
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e instrumentos.
 Formulario para registrar los hallazgos.

Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones del cuello uterino y aplicar el ácido
acético. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente
el cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben
descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario
utilizar guantes estériles). Use un nuevo par de guantes con cada mujer.

El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes laterales de la vagina, si es que
sobresalen a través de las hojas del espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo

51
de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las paredes de la vagina sobresalgan
entre las hojas del espéculo e impidan la visualización adecuada del cuello uterino.

El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. Se recomienda usar una solución entre el 3% y
5%. En algunos países el vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado es un
“sustituto del vinagre”, que de hecho es ácido acético. Si no se puede conseguir ninguno de los dos (vinagre
o ácido acético), el farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede preparar la
solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula:

Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1

Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una solución concentrada de ácido acético
al 20% se haría lo siguiente:

PT agua = 20 % – 1 = 4 – 1 = 3 partes de agua por 1 parte de concentrado

5%

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de
cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes
quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a la
desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la
solución de cloro).

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) PROCEDIMIENTO GENERAL.

Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético diluido al cuello uterino. Esta solución
permite observar cualquier cambio en las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir
una reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello uterino con el espéculo, luego
se limpia el cuello uterino para retirar cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente en el
mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la unión escamocolumnar o UEC)
para buscar cambios acetoblancos. Los resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser
discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer tratamiento, si es apropiado y está
inmediatamente disponible.

Clasificación de los resultados de la IVAA.

La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías estándar que se resumen en el
Cuadro 4-1.

52
Cuadro 4-1. RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA.

CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS

Epitelio acetoblancas o placas blancas elevadas
Prueba positiva y gruesas, normalmente en
contacto con la UEC (ver Figura 4-3)
Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
Prueba negativa características especiales; ectropión, pólipo,
cervicitis, inflamación o quistes de Naboth
Sospecha de cáncer Lesión proliferativa (tipo coliflor), destructiva,
con sangrado, ulceración o necrosis.

FIG.4-3 Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas.

MUJER Y PREPARACIÓN.

PASO 1: Antes de realizar la prueba de IVAA, discuta el procedimiento con la mujer. Explíquele por qué se
recomienda la prueba y qué ocurrirá exactamente durante el examen. También discuta la naturaleza de los
hallazgos más probables, así como el seguimiento o tratamiento que puedan ser necesarios.

PASO 2: Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios estén disponibles, incluyendo un
espéculo estéril o sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio, una
botella de ácido acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pruébela para asegurarse de que funciona.

Lleve a la mujer al área de examen. Pídale que evacue la vejiga, de no haberlo hecho. Pídale que se quite la
ropa de la cintura para abajo (incluida su ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de
IVAA.

53
PASO 3: Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala adecuadamente para el examen
pélvico.

PASO 4: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas
secar al aire. Palpe el abdomen.

PASO 5: Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel.
PASO 6: Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente sometidos a desinfección de alto
nivel, si no lo hizo antes.

PRUEBA DE IVAA.

PASO 1: Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna secreción en el orificio uretral.
Palpe las glándulas de Skene y Bartholin. Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede
sentir alguna presión.
PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las
hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el
cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello uterino es grande o
extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un
bajalenguas de madera u otro instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de una
mejor visualización.

Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular, use un hisopo de algodón o un bajalenguas
de madera para empujar el tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el
espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el
espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición abierta
de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al
menos una mano libre.

Nota: Durante el desarrollo del procedimiento, puede ser necesario volver a ajustar el ángulo de observación
del cuello uterino o la fuente de luz, para lograr la mejor visualización del cuello uterino.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino.

PASO 5: Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis), tales como una secreción blanca y
purulenta (mucopurulenta); ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de
Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas).

PASO 6: Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello uterino. Deseche
el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 7: Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamocolumnar (UEC) y el área alrededor
de la misma.

PASO 8: Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y aplíquela al cuello uterino. De ser
necesario, use hisopos limpios para repetir las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya
sido lavado por completo. Deseche los hisopos usados.

54
PASO 9: Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de ácido acético, obsérvelo para identificar
cualquier cambio acetoblanco. Sin embargo, espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar cualquier lesión.

PASO 10: Inspeccione la UEC cuidadosamente. Verifique si el cuello uterino sangra fácilmente. Observe si hay
placas blancas elevadas y gruesas o reacciones acetoblancas en el epitelio.

PASO 11: Si es necesario, vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con un hisopo limpio para eliminar
cualquier moco, sangre o residuos que se produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena
visualización. Deseche los hisopos usados.

PASO 12: Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido, use un hisopo de algodón nuevo para
quitar el ácido acético restante del cuello uterino y la vagina. Deseche los hisopos usados.

PASO 13: Retire con cuidado el espéculo. Si la prueba de IVAA fue negativa, colóquelo en una solución de cloro
al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir
orientación, la paciente solicita tratamiento inmediato, coloque el espéculo en la bandeja o recipiente
sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder utilizarlo durante el procedimiento de Crioterapia /
Termocoagulador.

PASO 14: Realice un examen pélvico bimanual y rectovaginal (de estar indicado). Verifique si la mujer tiene
dolor al movimiento del cuello uterino, y determine el tamaño, la forma y la posición del útero, así como la
presencia de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. Asimismo, verifique si hay agrandamiento o
sensibilidad en los anexos.

TAREAS POSTERIORES A LA IVAA.

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para evitar la
contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos
del revés. Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de
plástico. Si se realizó un examen rectovaginal, los guantes deben ser desechados. Si va a reutilizar los guantes
quirúrgicos, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

Paso 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas
secar al aire.

Paso 4: Si la prueba de IVAA fue negativa, pídale a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa de
examen y ayúdela a sentarse. Pídale que se vista.

Paso 5: Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos, tales como evidencia de infección (cervicitis);
ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en
forma de fresa. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello uterino enfermo, registre el
examen del cuello uterino como anormal. Dibuje un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario
de registro (ver la Figura 4-2).

Paso 6: Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico con la mujer. Si la prueba de IVAA
fue negativa, indíquele cuándo debe regresar nuevamente para realizarse la prueba.

55
Paso 7: Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer, indique a la mujer cuáles son los pasos a
seguir. Si el tratamiento está disponible inmediatamente, discuta con ella esta posibilidad. Si debe ser referida
para evaluación o tratamiento adicional, haga los arreglos para referirla y proporcione a la mujer los
formularios e instrucciones necesarias antes de que deje el establecimiento. Si es posible programar una cita
inmediatamente, ésta es la mejor ocasión para hacerlo.

Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede variar entre los programas y los
establecimientos de salud, y dependerá de factores tales como el flujo de usuarios, los recursos o personal
disponible y el tiempo. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta vinculación crítica se describen
en la Figura 4-4.

En todos los casos, especialmente si se proporciona tratamiento inmediato, la orientación debe ser lo más
completa posible, a fin de asegurarse de que la mujer tome una decisión libre e informada. Los principios y
las guías para brindar orientación de buena calidad se describen en el Capítulo 3.

56
REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL.

Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2002. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet.
http://www.path.org/files/RH_visual_screening.pdf

Cox TJ. 1999. Management of cervical intraepithelial neoplasia.

Lancet 353(9156): 941–943.

Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. Lancet
353:
856–857.

Rubin MM. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering the transformation zone. ADVANCE for Nurse
Practitioners 7: 53–54, 56.

Sankaranarayanan R et al 1998. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in
the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer 83:2150–2156.

University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project. 1999.

Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: Test qualities in a primary care setting. Lancet
353 (9156): 869– 873.

57
 CAPÍTULO CINCO.

TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

ANTECEDENTES.

En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se utilizaban en los países en
desarrollo para manejar las lesiones precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la
biopsia por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y riesgos
significativos— eran los procedimientos más comunes. Sin embargo existe abundante evidencia médica
y científica que respaldan el uso de varios procedimientos ambulatorios (como la Crioterapia /
Termocoagulador y la Excisión Electroquirúrgica mediante Asa o EEA) que son altamente efectivos
(Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que se continúen usando métodos que requieren internación, como la
biopsia por conización y la histerectomía, que son más costosos y potencialmente más peligrosos para
las mujeres, se debe, en parte, a la falta de equipo y suministros para realizar procedimientos más
sencillos y seguros. Otro motivo es el hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de detección
de cáncer del cuello uterino en los niveles básicos del sistema de salud donde dicho tratamiento podría
ofrecerse en forma ambulatoria

El Cuadro 5-1 es una comparación entre varios métodos de tratamiento para las lesiones precancerosas.

Cuadro 5-1. Opciones de tratamiento para lesiones precancerosas del cuello uterino

Personal no
Procedimiento Ambulatorio Anestesia Electricidad Costoa
médico
Crioterapia
Sí No No (Gas) Sí Bajo
Baterías
Termocoagulador Si No Si Bajo
recargables
Sí Sí (local) Sí Sí Bajo
Electrocauterización
EEA Sí Sí (local) Sí No Mediano
Vaporización por
Sí Sí (local) Sí No Alto
láser
Sí
Conización
No (general o Síb No Alto
fría
regional)
Sí
Alto
Histerectomía No (general o Síb No
regional)

a Bajo = < US $500, Moderado = US $500–1.500, Alto = > US $1.500

b Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones

Tal y como se dijo en el Capítulo 1, el enfoque recomendado de detección y tratamiento tendrá el mayor
impacto posible en un programa si:

58
 Puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud, donde se encuentran la mayoría de
las mujeres en riesgo;
 Puede efectuarse en la misma visita;
 Puede ser provisto por médicos generales, obstetras o enfermeras, y
 Ofrece excelentes tasas de curación, con una buena relación costo beneficio en el tratamiento de
lesiones que tienen baja probabilidad de resultar cancerosas.

En la mayor parte de los países con recursos limitados, la Crioterapia / Termocoagulador, ya sea sola o en
combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia), es la mejor alternativa para pacientes
ambulatorias.

PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO.

Hasta hace poco se discutía cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio era más efectiva. Un
estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por Mitchell y sus colegas (1998) proporcionó sólida evidencia
de que la Crioterapia / Termocoagulador, la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente
en cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). A fin de reducir el sesgo en el
estudio, todas las pacientes fueron clasificadas de acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico)
de las lesiones.

Como muestra el Cuadro 5-2, las diferencias en cuanto a eficacia, persistencia, recurrencia y
complicaciones no fueron estadísticamente significativas. Además, para determinar con mayor exactitud
la tasa de recurrencia, se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que en otros estudios
previos de este tipo. El factor principal asociado con el fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión,
y quedó claro que cuando habían lesiones extensas (por ejemplo, lesiones que podrían ser demasiado
grandes para que las alcanzara el aplicador de Crioterapia / Termocoagulador ), era más probable que los
tres métodos de tratamiento (la Crioterapia / Termocoagulador, la EEA y el láser) fracasaran.

Cuadro 5-2. Comparación de las opciones de tratamiento para lesiones precancerosas del cuello uterino.

Crioterapia Evaporación por láser EEA

(n = 139) (n = 121) (n = 130)
Eficacia 76% 83% 84%
(después de 1 año)
• Persistencia 7% 4% 4%
• Recurrencia 19% 13% 13%
Complicaciones 2% 4% 8%
Sangrado (peri- y
0% 1% 3%
postoperatorio)

De hecho, al tomar en cuenta el tamaño, tipo y localización de la lesión, solamente la asociación entre el
tamaño de la lesión y la tasa de persistencia fue estadísticamente significativa. Las mujeres cuyas lesiones
cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían una probabilidad 19 veces
mayor de que su enfermedad fuera persistente que aquéllas con lesiones menos extensas,
independientemente del procedimiento utilizado. Otros factores que incrementaban el riesgo de
recurrencia, o al menos lo duplicaban, eran:

59
 Tener más de 30 años de edad,
 Prueba positiva de VPH (tipos 16 ó 18) y
 Tratamiento previo para NIC.

CRIOTERAPIA.

La Crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de carbono u óxido nitroso
comprimido como refrigerantes. El tratamiento consiste en aplicar el agente refrigerante en forma
continua durante 3 minutos, seguido por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda
aplicación del refrigerante durante 3 minutos más. Este procedimiento, denominado “doble
congelación”, puede realizarse fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación son 10% mejores si se
utiliza la técnica de doble congelación en vez de la congelación simple (Bryson, Lenehan y Lickrish 1985;
Schantz y Thormann 1984). Cuando se realiza de la forma descrita, se han notificado tasas de curación de
casi 90% en lesiones tan avanzadas como NIC III. El Cuadro 5-3 enumera una serie de estudios que indican
la eficacia de la Crioterapia / Termocoagulador (tasas totales de curación y curación de NIC III). Una
amplia revisión de la literatura sobre Crioterapia / Termocoagulador publicada el 2003 confirma la
utilidad y seguridad general de este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino
2003, adenda 2008 por Gage).

Cuadro 5-3. Crioterapia para el tratamiento de NIC: Principales estudios con un año o más de observación
posterior al tratamiento.

TASA TASA DE
NÚMERO DE TOTAL DE CURACIÓN SEGUIMIENTO
ESTUDIO
MUJERES CURACIÓN DE NIC III EN AÑOS
(%) (%)
Mitchell et al (1998) 139 76 a S/C b 1,5
Andersen y Husth (1992) 261 84 78 7
Olatunbosumet al (1992) 70 90 81 5
Berget et al (1991) 93 96 90 2
Draeby-Kristiansen et al (1991) 96 92 86 10
Wright y Davies (1981) 152 86 75 1 a 3.5
Hemmingsonet al (1981) 181 84 82 5a 8
a Las diferencias entre las tasas de curación por Crioterapia / Termocoagulador y la EEA en el ensayo aleatorizado no fueron
estadísticamente significativas.
b Sin calcular

Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995.

Las principales ventajas de la Crioterapia / Termocoagulador son la simplicidad del equipo que se
necesita, la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y el hecho de que no requiere anestesia
local ni electricidad. El procedimiento tiene pocos efectos secundarios (Cuadro 5-4). Las desventajas de
la Crioterapia / Termocoagulador son que no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y
que se necesita un suministro regular del líquido refrigerante.

60
TERMOCOAGULADOR.

Comparación de las características de la crioterapia y la coagulación térmica como tratamientos ablativos

para el precáncer del cuello uterino.

CRIOTERAPIA TERMOCOAGULACION
Tasas de curación del 85% -92% para lesiones Tasas de curación del 85% -95% para lesiones
CIN 2-3 lesiones, según metanálisis CIN 2-3, según metanálisis
El tratamiento requiere 3 minutos de El tratamiento requiere una única aplicación de
congelación, 5 minutos de descongelación, 3 30-45 segundos
minutos de ciclo de congelación o una sola
aplicación de 5 minutos
Los procedimientos de limpieza y esterilización Los procedimientos de limpieza y esterilización
son sencillos son sencillos
Peso del cilindro de gas lleno mayor de 20 kg Peso del termocoagulador 3.6 kg
(primera generación)
Requiere una compra regular de gas comprimido, Costo inicial de máquina más sondas es alto,
cuyo suministro es costoso y, a menudo, errático pero los costos de mantenimiento son bajos (en
en muchos países de ingreso bajo o mediano. un entorno de Malawi, se lograron ahorros en
comparación con la crioterapia después de 50
tratamientos)
No se requiere electricidad Requiere electricidad (a la red o con batería)
Pocos informes de eventos adversos Pocos informes de eventos adversos; informes
de solo efectos adversos menores
No se requiere anestesia No se requiere anestesia (los estudios de
experiencia del paciente están en curso)
Se están desarrollando y evaluando nuevos Los nuevos modelos recientemente
modelos de administración de crioterapia comercializados son livianos, funcionan con
(CryoPen y CryoPop); estos son robustos, baterías y/ o funcionan con energía solar
portátiles y funcionan con baterías (termocoagulador Liger [Lehi, UT, EE. UU.] Y
termocoagulador WISAP C3 [Brunnthal,
Alemania])

En la tabla anterior podemos observar las ventajas de la termocoagulación sobre la crioterapia, y debido
a todas estas ventajas recientemente esta técnica es investigada e implementada en países como Malawi,
vale mencionar que dicho país fue reportado en el 2012 con la tasa más alta de cáncer cervical en el
mundo con una tasa mundial estandarizada por edad de 75.9 por 100,000 y se informan altas tasas de
cáncer cervicouterino entre las mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

La termocoagulación tiene una serie de características atractivas que la hacen adecuada para su uso: el
equipo es pequeño, portátil y duradero, destruye las células anormales a 100-120 �- C en aplicaciones de
tratamiento breves con mínima electricidad.

La evidencia acumulada durante las últimas tres décadas ha demostrado la efectividad del tratamiento
de lesiones preinvasivas con respecto a la termocoagulación.

Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de la efectividad de.la termocoagulación resumieron

los datos de 13 estudios, informando sobre el análisis de la proporción de pacientes curadas, con
resultados estratificados por grado de lesión y región de estudio. Entre 4.569 pacientes, las proporciones

61
de curación para CIN1 y CIN2-3 fueron 96 y 95%, respectivamente. Sin embargo, pocos de los estudios
incluidos eran d� entornos de bajos ingresos. Estudios recientes de la India están comenzando a
proporcionar tal evidencia. Los hallazgos preliminares indicaron que el uso de termocoagulación para el
tratamiento de lesiones sugestivas de NIC entre mujeres infectadas con VIH en la India fue bien tolerado
sin anestesia y fue seguro de forma ambulatoria, con tasas de curación a los 6 meses de n:,ás del 80%. La
tasa de sobre tratamiento del 32% de las mujeres que no tenían evidencia histológica de NIC fue similar
a la del tratamiento innecesario después del tratamiento ablativo con crioterapia en los entornos de "ver
y tratar".

Cuadro 5-4. Efectos secundarios de la Crioterapia / Termocoagulador.

EFECTO SECUNDARIO MANEJO

Cólicos/dolor Indique a la paciente antes del procedimiento que
probablemente experimentará cierto grado de
dolor/cólicos durante y después del procedimiento,
pero que desaparecerán poco tiempo después del
mismo.
Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello
uterino con el aplicador de Crioterapia /
Termocoagulador.
Si el dolor o los cólicos son severos, administre a la
mujer un analgésico oral (como acetaminofén o
ibuprofeno).
Secreción vaginal (profusa, Indique a la paciente que probablemente tendrá
acuosa) secreción vaginal durante 6 semanas.
Informe a la paciente que deberá regresar si la
secreción comienza a tener mal olor o adquiere color
purulento (de ser así, verifique si hay infección y trate
con antibióticos).
Indique a la paciente que debe regresar para una
evaluación si tiene sangrado abundante.
Haga énfasis en que debe abstenerse de tener
relaciones sexuales por un período de 4 semanas.
Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe
usar un condón durante 4 semanas para evitar una
infección pélvica.
Manchas/sangrado ligero Informe a la mujer que probablemente tendrá
manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas.
Indique a la paciente que regrese para una
evaluación si tiene sangrado abundante.

TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR Y REFERENCIA DE PACIENTES.

Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo, pueden someterse al tratamiento de
Crioterapia / Termocoagulador si la lesión:

 No tiene apariencia de cáncer, Ocupa menos del 75% del cuello uterino,

62
 No compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más allá de donde alcanza el aplicador
de Crioterapia / Termocoagulador, y
 Sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de Crioterapia / Termocoagulador incluida
la punta del aplicador.

Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones, refiera a la mujer a un establecimiento apropiado,

donde existan métodos de diagnóstico adicionales, otras alternativas de tratamiento y se disponga de
equipo médico de apoyo (Cuadro 5-5). Por otra parte las mujeres VIH-positivas que tengan lesiones
displásicas deben ser informadas acerca de la posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos
eficaz.

Cuadro 5-5. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes.

HALLAZGO POR IVAA ACCIÓN DE REFERENCIA

Mujeres que se sospecha que tienen cáncer Refiera inmediatamente a un establecimiento
del cuello uterino que pueda proporcionar tratamiento
adecuado para cáncer invasor
Mujeres en quienes la prueba es positiva, Refiera para evaluación y tratamiento al
cuyas lesiones ocupan más del 75% del establecimiento más cercano que ofrezca
cuello uterino, se extienden hacia la pared EEA o Conización fría. Si no es posible ir a otro
vaginal, se introduce al canal o sobrepasan establecimiento o se cree que la mujer no va
por más de a ir, infórmele que existe mayor probabilidad
2mm la punta del aplicador de que la lesión persista a los 12 meses o
evolucione a una lesión mayor.
Mujeres en quienes la prueba es positiva Oriente sobre las ventajas y desventajas de
que cumplen con los criterios para ser todos los métodos de tratamiento. Refiera al
tratadas de inmediato, pero solicitan otro establecimiento más cercano que ofrezca el
procedimiento que no sea la Crioterapia / tratamiento de su elección
Termocoagulador
Mujeres en quienes la prueba es positiva y Refiera al establecimiento más cercano que
que solicitan otras pruebas (para confirmar ofrezca colposcopia y biopsia.
el diagnóstico) que no se ofrecen en el
establecimiento
Mujeres en quienes la prueba es positiva y Oriente a la mujer sobre la probabilidad de
rehúsan recibir tratamiento que la enfermedad progrese, así como sobre
el pronóstico.

Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a tratamiento, el proveedor de
salud debe explicarle el significado y las implicancias de los resultados de la prueba. Seguidamente, habrá
que explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento, así como los beneficios, riesgos, posibles
efectos secundarios y cómo manejarlos, y las ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato.
Luego la mujer debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. En el lugar adecuado en
la historia clínica deberá anotarse el consentimiento verbal o escrito de la mujer (según los requisitos
locales), así como el tratamiento que elija. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse
hasta que se pueda realizar la Crioterapia / Termocoagulador. El tiempo de espera para el tratamiento no
debe ser más de 1–2 horas.

Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta pueden recibir una única dosis oral
de dos antibióticos (1 gramo de azitromicina contra la Chlamydia trachomatis y 250 mg de ciprofloxina

63
contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la Crioterapia / Termocoagulador. También se les puede dar a
elegir entre someterse a la Crioterapia / Termocoagulador de inmediato (el mismo día que tomen los
antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los antibióticos para repetir IVAA y realizar
Crioterapia / Termocoagulador. La administración de antibióticos a las mujeres que se sospecha que
tienen cervicitis purulenta potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de infección
pélvica después de la Crioterapia / Termocoagulador.
La Figura 5-1 muestra un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de
realizada la IVAA. También muestra las opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio
resultado positivo. Asegúrese de registrar el procedimiento de Crioterapia / Termocoagulador según el
formulario de la Figura 5-2.

64
 Figura 5-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino.

Aplica a tratamiento ablativo

Recomiende tratamiento ablativo

y oriente a la usuaria

Tratamiento Tratamiento
ablativo
Espere 1 mes

Cite en 1 año Ofrezca tratamiento

o refiera

Nota: La continuación de este algoritmo ver la imagen xxxxxx. El tratamiento ablativo se refiere a Crioterapia o Termoablación/termocoagulación
65
Figura 5-2. Formato de reporte de Crioterapia / Termocoagulador.

Los datos de este formato deben de escribirse en el expediente médico de toda mujer que se le realizo
tratamiento ablativo

SECRETARÍA DE SALUD HONDURAS

FICHA PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO
CENTROS DE REFERENCIA PARA LA PREVENCIÓN DE CANCER CERVICOUTERINO
DATOS GENERALES
1.Nombre Establecimiento de Salud 2.Región Nº

3.Establecimiento que refiere

4.Razón de referencia por tamizaje posi�vo IVAA Citología VPH

5.Primer Nombre 6. Segundo Nombre 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido

9. Nº de documento de Iden�ficación 10.Número de expediente

11. Fecha de Nacimiento 12. Años cumplidos 13. Dirección exacta de donde vive
DD MM AA

14. Departamento dónde vive 15. Municipio dónde vive

16. Número Celular 17. Teléfono de Casa 18. Tel. Trabajo

19. Contacto de emergencia: 20. Teléfono

Seguimiento de Prueba Posi�va
21.Fecha IVAA Diagnós�ca 23.Fecha de Tratamiento Abla�vo
DD MM AA DD MM AA

22.Resultado IVAA Diagnós�ca

Nega�vo Cita 1 año 24. Tipo de Tratamiento Abla�vo
Posi�vo SI aplica tratamiento abla�vo
Posi�vo No aplica tratamiento abla�vo Crioterapia
Sospecha Refiera Termocoagulación
de cáncer

Biopsia 25.Firma y sello de Médico Responsable

26.Fecha de Cita al mes de tratamiento Abla�vo: 27.Observaciones:
DD MM AA

NOTA:
Si la paciente a la que realizó tratamiento abla�vo no es de su establecimiento de salud, el seguimiento al mes debe
realizarlo el establecimiento de salud que la envió o tamizó. Recuerde que debe enviar a la paciente con la
respuesta a la referencia y el carné debidamente llenado.
Excepción: Cuando el establecimiento referente no puede brindar la atención de control al mes, la paciente será atendida en el
lugar donde fue tratada.
Seguimiento de Referencia
28.Referido a Segundo Nivel de Atención/Hospital de Referencia:
29.Fecha de Biopsia 30. Nombre de Laboratorio 31.N° de Biopsia
DD MM AA

32.Diagnós�co de Patología

33. Tratamiento recibido: Conización Histerectomía Radioterapia Quimioterapia

34.Médico que brindó tratamiento 35.Fecha de Envío de respuesta
al E.S. que refirió
36. Firma/huella de la Paciente
versión 1.1 sep 2019

66
INSTRUMENTOS Y EQUIPO.

La Crioterapia / Termocoagulador puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que

cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológica.

 Fuente de luz adecuada.
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves).
 Bandeja o recipiente para los instrumentos.
 Aparato de Crioterapia / Termocoagulador.
 Suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso.

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino con
una buena fuente de luz.

El aparato de Crioterapia (Figura 5-3) permite que el gas comprimido a alta presión pase del cilindro a
la cámara de expansión/congelamiento del aplicador. El aparato consta de lo siguiente:

 Un manómetro de presión.
 Un tubo flexible que conecta el manómetro a la pistola de Crioterapia.
 Una pistola de Crioterapia / Termocoagulador con mango y gatillo.
 Una punta metálica diseñada para entrar en contacto con el cuello uterino.

El aparato de Crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas comprimido.

También se recomienda tener un cronómetro con segundero.

Figura 5-3. Aparato de Crioterapia.

Como refrigerante se utiliza ya sea gas de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso para
congelar y destruir las células del cuello uterino. El dióxido de carbono es fácil de obtener, de bajo costo
(cerca de 50% menos que el óxido nitroso), y no presenta riesgo. Debe usarse el grado de calidad
médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el equipo crioquirúrgico. El

67
óxido nitroso tiene una temperatura de congelación más baja (un promedio de -89oC [-128,2oF]
comparado con -68oC [-90.4oF] en el caso del dióxido de carbono). La presión de funcionamiento
mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg por centímetro cuadrado (kg/cm2). La temperatura
mínima en la punta del aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60oC
(-76oF).

Las pistolas de Crioterapia están diseñadas para poder usarse con una variedad de puntas de
Crioterapia. Para el tratamiento de lesiones precancerosas, se recomienda una punta de Crioterapia
exocervical, la cual tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda sin
filo (como un "pezón") en relieve (Figura 5-4). Algunos aparatos de Crioterapia vienen con fundas
protectoras de plástico transparentes, las cuales evitan que el eje del aplicador de Crioterapia entre en
contacto con el tejido vaginal y lo congele.

Figura 5-4 Aplicador de Crioterapia y funda protectora.

Para uso profesional. PRECAUCIÓN: La ley federal (EE.UU.) sólo autoriza la venta de este equipo a través
de un médico o bajo prescripción médica.

CUALIFICACIÓN DEL USUARIO.

El (TC) manual debe utilizarlo un médico o el personal médico bajo supervisión de un médico. El usuario
debe haber recibido suficiente capacitación en procedimientos clínicos. Cure Medical no aborda o
provee explicaciones sobre procedimientos médicos.

PRECAUCIÓN: Lea todas las advertencias y precauciones provistas en estas instrucciones antes de utilizar
el dispositivo TC.

DESCRIPCIÓN.

El dispositivo manual (TC) de Cure Medical se utiliza para tratar lesiones en el tejido humano. Se trata
de un dispositivo coagulador térmico de tipo B compacto, portátil y con baterías que puede utilizarse
en hospitales y centros de atención médica profesional.

68
El TC, que es reutilizable y suministrado no estéril, está diseñado para realizar una destrucción de baja
potencia de tejidos cervicales u otros tejidos humanos con altas temperaturas mediante el contacto
con una punta de sonda calentada eléctricamente.

Punta de Sonda Caliente.

La punta de sonda del TC contiene un elemento térmico que se calienta a aproximadamente 100 °C
(212 °F) para la destrucción del tejido humano. La punta de sonda solo debe aplicarse al tejido que se
prevé extirpar y se debe tener la precaución de evitar tocar cualquier otro tejido con la punta de sonda
caliente.

El eje de la sonda del TC no está diseñado para proveer calefacción. El eje de la sonda cuenta con una
temperatura máxima de 43 °C (109 °F). Se debe evitar el contacto con el eje de la sonda durante el
procedimiento.

CÓMO SE SUMINISTRA.

Los siguientes componentes se incluyen en el de Cure Medical, consulte la Figura 1:

 Dispositivo de Cure Medical.

 Dos sondas: 19 mm plana, boquilla de 19 mm o 16mm plana (preferencia especificada al
momento del pedido).
 Dos conjuntos de baterías de iones de litio extraíbles.
 Instrucciones para el uso.
 Base de carga con adaptador de CA.
 Estuche rígido para transporte.

69
No hay otros accesorios compatibles con el dispositivo TC.

El TC funciona con baterías y está diseñado para ser portátil.

CONTRAINDICACIONES.

El usuario debe estar familiarizado con el uso de instrumentos quirúrgicos eléctricos y debe tomar las
respectivas precauciones.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:

 Las técnicas y los procedimientos quirúrgicos adecuados son responsabilidad del profesional
médico. Cada médico debe determinar el uso adecuado de este dispositivo para cada paciente en
base a la capacitación médica, la experiencia, el tipo de procedimiento empleado y los beneficios y
riesgos asociados con el uso del dispositivo.
 Siempre tenga sondas del TC de repuesto disponibles para reemplazar el equipo en caso de fallas
o averías.
 Deseche los mangos y las sondas del TC vencidos según las normas y directrices nacionales y locales
para equipos médicos eléctricos.
 Las temperaturas en la extremidad distal de la sonda pueden ser lo suficientemente calientes para
dañar el tejido.
 No utilice fuerza en exceso o de manera que contradiga las indicaciones de uso normal de la
instrumentación.
 A pesar de que el TC cumple con la norma IEC 60601-1-2:2007 para la compatibilidad
electromagnética (EMC) para el ambiente de atención médica hogareña, es posible que el
dispositivo emita una radiación electromagnética que podría afectar el rendimiento de otros
equipos eléctricos o el rendimiento del dispositivo puede verse afectado debido a la radiación
electromagnética de otros equipos eléctricos en su proximidad.
 Debe conectar las baterías del TC únicamente a la base de carga provista.
 En algunas circunstancias, existe la posibilidad de quemaduras en otros sitios en puntos de contacto
con la piel (por ejemplo, entre las piernas o en los labios externos y la vagina interior).
 Para evitar quemaduras, siempre extraiga la sonda del mango antes de su limpieza.
 No se ha evaluado la seguridad de resonancias magnéticas (MRI, magnetic resonance imaging) del
dispositivo TC ni de sus accesorios. Evite el uso cerca del equipo de MRI.

70
El dispositivo TC de Cure Medical contiene un conjunto de baterías de iones de litio. Cumpla con las
siguientes prácticas:

 No coloque el dispositivo cerca del fuego, calefactores, otros espacios con temperatura alta ni
aplique calor directamente a la unidad o al conjunto de baterías.
 No perfore la unidad ni el conjunto de baterías con objetos filosos, no golpee la unidad ni la batería
con un martillo, herramientas u objetos pesados, no pise la unidad o la batería ni dañe de otra
manera la unidad o la batería.
 No someta la unidad a fuertes impactos o golpes.
 No exponga la unidad o la batería al agua u otros tipos de líquido ni permita que la batería se moje.
 No deje la unidad o la batería a la luz directa del sol y evite su almacenamiento en vehículos en
ambientes con calor en extremo. Hacerlo podría causar que la batería genere calor, se rompa o se
incendie. El uso de la batería de esta manera podría resultar en una pérdida de rendimiento y una
corta vida útil de la batería.

SERVICIO Y MANTENIMIENTO.

No hay piezas reparables. Si se desarrollan fallas, contacte a Cure Medical para adquirir una pieza o un
sistema de recambio. El usuario no debe modificar el equipo.

El mango, la base de carga y la fuente de alimentación del TC son reutilizables y deben limpiarse
rutinariamente con un paño húmedo limpio o con una toallita antimicrobiana.

ADVERTENCIA: No sumerja el mango, el cargador de baterías ni la batería en ningún tipo de líquido. Podría
causar un cortocircuito en los elementos electrónicos y causar un choque eléctrico al usuario.

EQUIPOS NECESARIOS.

Antes de utilizar el TC, debe disponer de los siguientes equipos:

 Batería precargada (se recomienda una carga completa, aunque no es necesaria).

 Sondas del dispositivo TC (esterilizadas o con un alto nivel de desinfección)

MANEJO Y PREPARACIÓN.

Inspección Antes de Cada Uso.

Antes de cada uso, realice lo siguiente:

Inspección General.
 Inspeccione que no haya daños visibles en el mango, la batería o las sondas del TC y en todas sus
conexiones.
 Asegúrese de que no haya partes faltantes o sueltas.
 Asegúrese de que los elementos conectados entre los instrumentos funcionen correctamente.

71
 Botón de activación y luces indicadoras

Botón de Activación (ENC./APAG.): Presiónelo una vez para encender la unidad. El botón de activación
se iluminará en verde y una de las luces azules parpadea para indicar que la unidad está encendida.
También se encenderán las luces LED de iluminación blanca en el frente de la unidad.

Presiónelo una segunda vez para comenzar el ciclo de tratamiento. La punta de sonda se calentará y
las luces de temporizador indicarán el progreso del ciclo de tratamiento. La unidad se apagará
automáticamente una vez que se complete el ciclo de tratamiento.

Presiónelo una tercera vez para apagar la unidad si fuese necesario.

NOTA: No es necesario presionar el botón de activación continuamente.

Luces de Temporizador: Cuando se presiona el botón de activación por segunda vez, todas las luces se
iluminarán en azul. Luego de cada ¼ de ciclo de tratamiento completado, se apagará una luz. También
se emite un sonido de audio para indicar la cuenta regresiva del ciclo. Cuando se apagan todas las luces
de temporizador, se completa el ciclo de tratamiento y la unidad se apaga automáticamente. Indicador
de Batería Baja: Cuando la batería alcanza su umbral bajo, se iluminará el indicador. Reemplace la
batería por una completamente cargada luego de completar el procedimiento actual.

Verifique que el TC y los accesorios estén en un buen estado de funcionamiento mediante los pasos de
“Activación de la unidad” de la siguiente sección.

ADVERTENCIA: Examine todos los accesorios y conexiones del TC antes de su uso. Asegúrese de que los
accesorios funcionen como se espera. Una conexión incorrecta puede resultar en una falla del
accesorio.

Si la batería no está instalada, inserte la batería cargada en el mango de la unidad. Solo se puede insertar
la batería en una sola orientación. Empuje la batería hasta que las pestañas de bloqueo se accionen,
dichas pestañas sujetan la batería al mango.

NOTA: Para extraer la batería se deben comprimir las dos pestañas de bloqueo a los lados junto a la
base de la batería para liberar el bloqueo y, al mismo tiempo que sostiene firmemente la cabeza de la
unidad, tire de la batería hacia abajo y afuera del mango.

72
Activación de la Unidad.

Paso 1: Inserte el conector de la sonda de tratamiento deseada (19 mm plana, boquilla de 19 mm o 16

mm plana) en el conector correspondiente al frente de la unidad. Asegúrese de que la sonda quede
firmemente insertada. Si no se conecta la sonda firmemente, se la inserta incorrectamente, falta o está
dañada, cuando se presiona el botón ENC./APAG., el TC se encenderá brevemente, todas las luces
parpadearán tres veces y se apagará automáticamente.

Paso 2: Encienda el TC presionando una vez el botón ENC./APAG. Ubicado en el mango y verifique que
la luz LED verde esté encendida.
La luz LED de iluminación blanca al frente de la unidad también se encenderá y una de las luces azules
parpadeará para indicar que la unidad está lista para su colocación (la punta todavía no está caliente).

Paso 3: Cuando se haya colocado la sonda contra el tejido que necesita tratamiento, presione el botón
ENC./APAG. una segunda vez para comenzar el procedimiento. Cuatro luces LED azules de
temporizador parpadearán secuencialmente de izquierda a derecha durante unos segundos para
indicar que la punta de sonda se está calentando. Cuando la luz LED azul de temporizador se vuelva
constante y escuche un sonido audible, el ciclo de tratamiento está en ejecución. Las cuatro luces LED
azules de temporizador se apagan con un sonido audible, una por vez, luego de la finalización de cada
1/4 de procedimiento. Cuando las cuatro (4) luces LED de temporizador se apaguen, se escuchará un
sonido audible más largo y la unidad ya no aplicará calor. Habrá comenzado el ciclo de enfriamiento.

Una vez finalizado el ciclo de enfriamiento, se apagarán las luces LED blancas del frente y podrá
entonces retirar la sonda del área de tratamiento. Si se necesita una segunda área de tratamiento,
repita los anteriores pasos antes de retirar la sonda.

ADVERTENCIA: No toque la punta de sonda activa (caliente) ya que podría causar daños al tejido
quemado.

73
La unidad verifica la funcionalidad de cada sonda durante el modo de calentamiento. Si la sonda no
logra alcanzar y mantener una temperatura suficiente, la unidad hará parpadear la luz LED azul de
temporizador tres (3) veces y, luego, se apagará. Si esto ocurre, es posible que la sonda o la batería
estén dañadas y deba reemplazarlas. Debe realizar las siguientes acciones:

1. Reemplazar la sonda por una nueva

2. Reemplazar la batería
3. Reactivar la unidad.

Si la unidad entrega el mismo mensaje por segunda vez y la batería parece estar cargada, la sonda habrá
alcanzado su vida útil y ya no es funcional.
El ciclo de tratamiento del TC de Cure Medical consta de un tiempo de calentamiento de ~8 segundos,
un tiempo de tratamiento de 20 segundos de calor constante a 100 °C (212 °F) y un enfriamiento de
~10 segundos.

NOTA: Se debe aplicar la sonda al tejido antes de calentarse.

NOTA: El TC de Cure Medical es capaz de realizar 30-60 procedimientos por carga de batería. Cuando
la batería está baja, se iluminará un indicador LED amarillo. Se debe reemplazar la batería de la unidad
por una batería cargada tan pronto como se ilumine el indicador de batería baja. Si la luz LED amarilla
se ilumina durante un procedimiento, se deberá completar el procedimiento en curso primero. Una vez
finalizado, reemplace la batería.

NOTA: Si se realiza un uso prolongado luego de que se ilumine la luz LED de batería baja, la unidad
entrará en un “modo de suspensión” y se apagará para evitar que la batería se descargue en exceso.
Una descarga en exceso de la batería podía reducir la vida útil de la batería. Recargue la batería o
coloque una cargada para salir del “modo de suspensión”.

Recarga de la Batería.

 Solo debe recargar las baterías cuando la batería y el cargador estén secos.
 Conecte el cargador a un tomacorriente de CA.
 NOTA: Se puede conectar el cargador a un tomacorriente de CA de 100 – 240 VCA, 50/60 Hz con el
adaptador correcto para cada país. (Consulte la TABLA 1)
 Se debe iluminar la luz LED verde de “encendido”.
 Coloque la batería en la base de carga. Se debe iluminar la luz LED roja de “carga” luego de algunos
segundos.
 Una batería completamente descargada debería cargarse totalmente en aproximadamente dos (2)
horas.
 Cuando la batería está completamente cargada, se apagará la luz LED roja de “carga”.
 Retire la batería de la base de carga y desconecte el cargador del tomacorriente de CA cuando la
batería esté completamente cargada.
NOTA: La batería no se dañará si la deja en el cargador luego de estar completamente cargada, por lo
que es conveniente realizar una carga nocturna.
 Las baterías del TC son baterías de iones de litio y no pueden cargarse mientras estén conectadas al
mango del TC. El mango del TC no puede conectarse a un suministro eléctrico.

74
PREPARACIONES DEL PACIENTE.

El paciente debe estar preparado según el protocolo clínico para el tipo adecuado de procedimiento.

COMPLICACIONES.
Las siguientes complicaciones podrían ocurrir durante o luego del uso del dispositivo:

1. Infección
2. Dolor
3. Quemadura del tejido

LIMPIEZA E INSPECCIÓN.

El mango y las sondas del TC son reutilizables y requieren de una limpieza especializada luego de su
uso. Se debe limpiar la sonda y realizar una desinfección o esterilización de alto nivel (según requisitos
del hospital o la clínica) antes de su uso. Siga las instrucciones adecuadas de limpieza para limpiar el
dispositivo mediante el siguiente procedimiento:

Procedimiento de Limpieza del Mango y la Batería:

1. Desarme el TC en tres piezas separadas (mango, batería y sonda).

2. Limpie exhaustivamente todas las superficies del mango y la batería del TC con una solución de
limpieza suave (por ejemplo, alcohol isopropílico al 70%) o desinfectante y un paño húmedo.
No se debe aplicar la solución de limpieza o el desinfectante directamente en la unidad.
Vierta/rocíe la solución de limpieza o el desinfectante en un paño y asegúrese de que el paño
se humedezca de manera pareja antes de limpiar la unidad.
3. No permita que los líquidos ingresen en la unidad. No esterilice el mango o la batería del TC.

Procedimiento de Limpieza de la Sonda:

Las sondas requieren de una limpieza especializada luego de cada uso para eliminar toda la suciedad
visible. Después de la limpieza, se debe completar un proceso de esterilización o desinfección de alto
nivel (HLD, high level disinfection) adicional antes de cada uso individual de la sonda.

 De ser posible, inicie la limpieza del instrumento dentro de los 30 minutos posteriores a su uso.
 Coloque la tapa de silicona en el conector de la sonda.

PRECAUCIÓN: Utilice únicamente un cepillo suave o un paño para eliminar las impurezas manualmente;
nunca utilice materiales abrasivos ya que podrían dañar las sondas.

 Realice el enjuague final del instrumento con agua limpia (es decir, agua por ósmosis inversa /
desionizada [RO/DI, Reverse Osmosis/ De-ionized]) que no produzca manchas o contaminación en
el dispositivo.
 Si se utiliza un detergente con base alcalina durante el proceso de limpieza, se puede utilizar una
solución neutralizadora para eliminar los residuos y depósitos alcalinos. Siga las recomendaciones
del fabricante.

75
 Limpieza Manual*
 Equipo: Equipo de protección personal, detergente enzimático, cepillo/paño, agua corriente

 Coloque la tapa de silicona en el conector de la sonda.

 Enjuague el eje de sonda con agua corriente para eliminar la suciedad visible. Se puede utilizar un
cepillo de cerdas suaves o un paño para ayudar en la eliminación de la suciedad. Haga correr el agua
sobre el eje, ranuras y áreas de difícil alcance hasta que el agua salga limpia.
 Prepare cualquier detergente enzimático como Enzol® según las recomendaciones del fabricante.
Sumerja la sonda completamente en el detergente preparado. Deje la sonda en remojo durante un
mínimo de un (1) minuto.
 Luego del tiempo de remojo, mientras se mantiene sumergida, utilice un cepillo de cerdas suaves o
un paño para limpiar en detalle la sonda. Preste especial atención a las áreas de difícil alcance.
 Retire la sonda de la solución de detergente y enjuáguela con agua corriente.
 Inspeccione visualmente cada sonda en busca de suciedad visible. Si aún queda suciedad, repita el
procedimiento de limpieza descrito anteriormente.

* Cure Medical validó el método de limpieza manual mediante un laboratorio de pruebas independiente acreditado y cuenta
con los datos en archivo. Se logró la validación con el uso de Enzol® como detergente enzimático. Cure Medical no validó el
uso de un sistema de limpieza automático, y el uso de dicho sistema queda por cuenta y riesgo del usuario.
Secado

Asegúrese de que las sondas no tengan humedad residual antes de la esterilización. Si queda humedad
en la sonda, séquela con un paño sin pelusas o con aire a presión filtrado.

ADVERTENCIA: No limpiar ni secar correctamente las sondas puede llevar a una esterilización
inadecuada o a una reducción de la vida útil del instrumento.
Esterilización de la Sonda

 Esterilice las sondas en bandejas/bolsas y recipientes de esterilización. También se pueden utilizar

paquetes de esterilización descartables.
 Coloque la tapa de silicona en el conector de la sonda.
 Inserte las sondas en la bandeja/bolsa de esterilización y siga las directrices del fabricante del
esterilizador para el uso adecuado de la bandeja/bolsa y paquete.
 Asegúrese de que todas las superficies queden expuestas al agente esterilizador. Asegúrese de que
las sondas no entren en contacto entre sí si se envasan varias sondas al mismo tiempo.
 Controle la pureza del agua dedicada a la producción de vapor para evitar daños a los instrumentos.
 Las temperaturas de esterilización mayores a 121 °C (250 °F) podrían dañar los instrumentos.

76
Para alcanzar un nivel de seguridad de esterilidad de 10-6, se recomiendan los siguientes parámetros
de esterilización:

Método de esterilización por Temperatura Tiempo Tiempo de secado

vapor por gravedad* mínima mín.**
Vapor por gravedad 121 °C (250 °F) 30 min 30 min

* Cure Medical validó este ciclo de esterilización mediante un laboratorio de pruebas independiente acreditado y cuenta con
los datos en archivo. Se logró la validación con un envoltorio doble individual de las sondas y su posterior colocación sobre el
borde del esterilizador. Otros ciclos de esterilización podrían ser adecuados; sin embargo, se les recomienda a los individuos u
hospitales que no utilicen el método recomendado validar un método alternativo mediante técnicas de laboratorio
adecuadas. La esterilización por vapor reducirá la vida útil de la sonda.
** Cure Medical validó este tiempo de secado con un envoltorio doble individual de las sondas, con un peso aproximado de
17 g (0,6 oz). Es posible que se requieran tiempos de secado más largos para bandejas de instrumentos que excedan dicho
peso.

Desinfección de Alto Nivel (HLD) de la Sonda.

Materiales (no provistos):

 Una Desinfección de Alto Nivel, como Cidex®, en una cubeta lo suficientemente amplia para
sumergir la sonda.
 Pinzas
 Agua pura (hervida) a temperatura ambiente.
 Paños esterilizados para secado y almacenamiento.

Procedimiento de Desinfección:

1. Asegure una concentración efectiva mínima (MEC, minimum effective concentration) del
glutaraldehído siguiendo las directrices del fabricante.
2. Equilibre un baño de agua de solución de glutaraldehído a 25 ± 2 °C.
3. Coloque la tapa de silicona en el conector de la sonda.
4. Sumerja la sonda completamente en la solución de desinfección. Asegúrese de que se hayan
eliminado todas las burbujas de agua de la superficie de la sonda mediante el llenado de una
jeringa con la solución y su posterior aplicación en todas las superficies.
5. Deje la sonda en remojo durante 60 minutos.
6. Enjuague detenidamente las sondas mediante su inmersión completa en agua pura, agítelas y
permítalas descansar durante un mínimo de 5 minutos.
7. Repita el paso de enjuague anterior dos veces más para obtener un total de 3 enjuagues con una
tanda de agua pura fresca en cada paso.
8. Séquelas con un paño sin pelusas estéril.
9. Almacénelas en un paño sin pelusas hasta su próximo uso.

* Cure Medical validó el método de limpieza de desinfección de alto nivel mediante un laboratorio de pruebas independiente
acreditado y cuenta con los datos en archivo. Se logró la validación con el uso de Cidex® como el desinfectante.

77
INSPECCIÓN.

Cure Medical recomienda la inspección regular del mango y las sondas del TC todos los meses en busca
de daños visibles. Se deben abordar las siguientes inquietudes inmediatamente:

 Señales de deterioro o daño obvio de la unidad

 Señales de daños en cualquier conector
 Acumulación de pelusa o desechos en o alrededor de la unidad

En cada caso, interrumpa el uso de la unidad. Si la unidad está dañada exteriormente o tiene un
conector dañado, contacte a Cure Medical. Si la unidad tiene pelusas o desechos acumulados, siga el
procedimiento de limpieza para eliminarlos.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

El TC de Cure Medical no cuenta con controles o pruebas de diagnóstico ajustables por el usuario. Si la
unidad deja de responder de la manera esperada, intente los siguientes pasos antes de contactar a
Cure Medical.

3- Si el TC de Cure Medical no enciende, verifique que la batería esté completamente cargada y que la
sonda esté correctamente conectada y no esté dañada.

4- Para determinar si el mango o la sonda están dañados, encienda la unidad de TC con una sonda. Si
la sonda está dañada, el TC parpadeará las cuatro (4) luces LED azules para indicar una sonda no
funcional. Si esto no sucede, encienda la unidad de TC nuevamente SIN una sonda. El TC parpadeará
las cuatro (4) luces LED azules para indicar una ausencia de sonda. Si esto no sucede, la batería o el TC
están dañados.

DESECHO DEL DISPOSITIVO:

Cuando el mango, la sonda, la batería o la fuente de alimentación del TC ya no son funcionales o

muestran señales de desgaste o daños, deben desecharse de la misma manera que los desperdicios
eléctricos.
Para solicitar dispositivos o accesorios adicionales o accesorios de repuesto, visite
www.curemedicalglobal.com

GARANTÍA Y POLÍTICA DE RETORNO.

Cure Medical garantiza que cada producto fabricado por dicha empresa no tiene defectos de materiales
ni de mano de obra bajo un uso y mantenimiento normal durante los períodos establecidos a
continuación.

Las obligaciones de Cure Medical en función de esta garantía se limitan a la reparación o reemplazo,
según su propio criterio, de cualquier producto o parte del mismo, que haya sido regresado a la
empresa o a su distribuidor dentro del período aplicable que se indica a continuación, luego del envío
del producto al comprador original y cuya examinación revele, según el criterio de Cure Medical, que
el producto está, de hecho, dañado.

78
Esta garantía no se aplica a cualquier producto, o parte del mismo, que haya sido reparado o alterado
fuera de la fábrica de Cure Medical de manera que, según el juicio de Cure Medica, afecte su estabilidad
o fiabilidad o que se haya visto sujeto a usos incorrectos, negligencia o accidentes.

Los períodos de garantía de los productos de Cure Medical son los siguientes:

* El: : Un (1) año desde la fecha de envío

Esta garantía se ofrece en lugar de otras garantías, expresas o implícitas, incluidas, pero sin limitarse a,
las garantías de comercialización y adecuación para un fin en particular y de todas las demás
obligaciones o responsabilidades por parte de Cure Medical.

Cure Medical no asume ni autoriza a ninguna otra persona a asumir en su nombre ninguna otra
responsabilidad en conexión a la venta o el uso de cualquiera de los productos de Cure Medical.

Sin perjuicio de cualquier otra disposición detallada en el presente documento o en cualquier otro
documento o comunicación, la responsabilidad de Cure Medical respecto a este acuerdo y los
productos vendidos en lo sucesivo, se limitará al precio de venta total de los bienes vendidos por Cure
Medical al cliente.

Cure Medical no asume ninguna responsabilidad de acuerdo a lo detallado en este o cualquier otro
documento en relación con la venta de este producto por daños indirectos o emergentes.

Esta garantía y los derechos y obligaciones aquí detallados se interpretarán y regularán de conformidad
con las leyes del Estado de Utah, Estados Unidos de América (EE.UU). El único foro para la resolución
de disputas resultantes o en relación a esta garantía es el 3er Tribunal de Distrito de Utah, EE.UU.

Cure Medical, sus distribuidores y representantes se reservan el derecho a realizar cambios al equipo
fabricado o vendido por los mismos en cualquier momento, sin incurrir en la obligación de realizar los
mismos cambios o similares cambios al equipo previamente fabricado o vendido por los mismos.

ASISTENCIA TÉCNICA:

Para obtener asistencia técnica, llame al Soporte Técnico de Cure Medical al siguiente número
telefónico: (1)801-256-6576, envíe un mensaje de correo electrónico a sales@CureMedicalGlobal.com
o visítenos en www.curemedicalglobal.com

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

Todas las especificaciones son nominales y están sujetas a cambios sin aviso. Una especificación
estimada “típica” se encuentra dentro del ±20% de una valor indicado a temperatura ambiente (25
°C/77 °F) y utiliza un conjunto de baterías con carga suficiente.

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80
81
SUMINISTROS:
Los suministros que se necesitan para realizar la Crioterapia / Termocoagulador son los mismos que
para la IVAA:

 Hisopos de algodón
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel
 Espátula de madera nuevo
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es aceptable)
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e instrumentos.
 Formulario para registrar el procedimiento y los hallazgos.
 Alcohol absoluto.

82
Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el moco o las secreciones antes
de realizar la Crioterapia / Termocoagulador. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón
limpio para evitar rasguñar o lastimar el cuello uterino. Los hisopos no tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben
descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es
necesario utilizar guantes estériles). Use un nuevo par de guantes con cada paciente.

El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la vagina de la punta del
aplicador de Crioterapia / Termocoagulador, particularmente en las pacientes cuyas paredes vaginales
no tienen buen tono muscular. Use un bajalenguas de madera nuevo con cada paciente.

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después
de cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los
guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos
a desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo
preparar la solución de cloro)

El alcohol absoluto sirve para limpiar el aparato de Crioterapia y en especial la punta del mismo cuando
va a ser usada en varias pacientes el mismo día.

EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA.

Procedimiento General: primero se inserta un espéculo vaginal para inspeccionar el cuello uterino. Una
vez que se identifica la lesión, el proveedor de salud coloca la punta del aplicador contra ésta
cubriéndola en su totalidad y aplicando presión ligera. El “gatillo” del instrumento de Crioterapia se
engancha y se fija en posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del aplicador. El
personal de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el refrigerante en forma continua por
3 minutos, deja descongelar la lesión por 5 minutos, y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos.
Para obtener máxima eficacia, la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe extenderse
por lo menos 2 mm fuera del área de la lesión.

INSTRUCCIONES PASO A PASO.

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN.

PASO 1: Antes de proceder a la Crioterapia / Termocoagulador, discuta el procedimiento con la

paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles son las alternativas de tratamiento y la
razón por la que es importante abstenerse de tener relaciones sexuales (o usar condones) después del
procedimiento. Infórmele también sobre los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace el
equipo y el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios que experimentará después.
Si está embarazada, reevalúe el caso después del parto.

PASO 2: Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros necesarios, incluido un
espéculo sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio y una botella
de solución de ácido acético, así como bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada
(compruebe que la luz funcione). La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la presión debe ser
de por lo menos 40–70 kg/cm2. Finalmente, si se tiene un cronómetro, deberá colocarse en cero.

83
PASO 3: Inserte la punta del aplicador de Crioterapia / Termocoagulador sometida a desinfección de
alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Las pequeñas lengüetas de plástico
de la funda deben quedar alineadas con los espacios ubicados debajo de la punta en relieve ("pezón")
del aplicador de Crioterapia / Termocoagulador y asegurarse firmemente en posición.

PASO 4: Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador.

PASO 5: Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar el procedimiento, asegúrese
de que ha vaciado su vejiga si han pasado más de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. Pídale que se
quite la ropa sólo de la cintura para abajo. Seguidamente, ayúdela a subirse a la mesa de examen y
cúbrala en forma adecuada para el procedimiento.

PASO 6: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o
déjelas secar al aire. Luego, colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes
quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

PASO 1: Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra
lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera
que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el
cuello uterino es grande, de una mujer multípara, está ensanchado o es extremadamente anterior o
posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera o
pinzas para empujar con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de
visualizarlo mejor.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición
abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al
proveedor tener al menos una mano libre.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino.

PASO 5: Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello
uterino. Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamo-columnar (UEC) y el área o
tamaño de la lesión usando ácido acético. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de
filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 6: Atornille la punta de Crioterapia al extremo del aplicador. Ajústela solamente con las manos,
sin utilizar ninguna herramienta.
Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente, compruebe si las lengüetas de la funda están
bien insertadas en los espacios de la punta del aplicador de Crioterapia.

PASO 7: Coloque el aplicador de Crioterapia sobre el cuello uterino, asegurándose de que la punta en
relieve ("pezón") quede en el centro y colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 5-
5). No es necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. Asegúrese de que las paredes

84
laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del aplicador de Crioterapia. Recuérdele a la
mujer que escuchará ruido mientras el aparato esté funcionando.
Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas para empujar cualquier tejido que sobresale entre las
hojas del espéculo. También, antes de insertar el espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y
colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que
las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo.

Figura 5-5. Colocación del aplicador de Crioterapia / Termocoagulador en el cuello uterino.

PASO 8: Mantenga la pistola de Crioterapia perpendicular al plano del cuello uterino. Presione el gatillo
para congelar a fin de iniciar el proceso de congelación. Ponga el cronómetro para 3 minutos. Asegúrese
de aplicar una leve presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador de
Crioterapia. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del aplicador.

PASO 9: Después de 3 minutos de congelación, el aplicador de Crioterapia estará unido al cuello uterino
por la bola de hielo. No jale el aplicador para retirarlo. Espere a que se descongele y se separe por sí
mismo del cuello uterino. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos.)

PASO 10: Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la técnica de congelar-liberar-
congelar. Puede que sea necesario incrementar el tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de
hielo no ha llegado a 2 mm más allá de los bordes del aplicador.

Nota: Durante el procedimiento de Crioterapia, el tanque se enfriará y es posible que se forme humedad en la
parte de afuera de éste así como en el tubo flexible. Además, el manómetro mostrará un descenso de la presión.
Todos estos cambios son normales. Sin embargo, si la presión en el manómetro está por debajo de 50 kg/cm 2,
detenga el procedimiento de Crioterapia. Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente y a que la
presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm 2. Es posible también que se formen gránulos de hielo en el
conducto de escape. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del aparato de Crioterapia.

85
PASO 11: Al final del procedimiento, inspeccione cuidadosamente el cuello uterino para confirmar la
presencia de una bola de hielo dura, blanca y completamente congelada. Si ésta no puede confirmarse,
repita los pasos 9-10 por lo menos una vez, aplicando mayor presión al cuello uterino. Asegúrese de
que el manómetro conectado al aparato de Crioterapia registre la presión adecuada. Si la presión no es
adecuada, haga los arreglos para el reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el
procedimiento.

PASO 12: Después del procedimiento, cierre la válvula del tanque.

PASO 14: Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algún sangrado, aplique presión en el
área usando un hisopo de algodón limpio. Deseche los hisopos usados.

PASO 15: Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para
descontaminarlo.

TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA.

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para
evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes
volcándolos del revés (invirtiéndolos). Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos
en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

PASO 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o
déjelas secar al aire.

PASO 4: Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de pedirle que se siente, se baje de
la mesa de examen y se vista. Si continúa con los cólicos después de 5 ó 10 minutos, de un analgésico
oral (acetaminofén o ibuprofeno).

PASO 5: Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del tratamiento, los signos de peligro
y el plan de seguimiento.

PASO 6: Registre en la historia clínica de la paciente el tratamiento y cuándo debe regresar para hacerle
un control o seguimiento.

PASO 7: Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos. Pregúntele cómo se siente
antes de enviarla a su hogar.

PASO 8: Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de Crioterapia.

86
SEGUIMIENTO DE RUTINA.

INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE:

La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después de la Crioterapia /

Termocoaulador. Informe a la paciente que tendrá cólicos moderados y secreción vaginal acuosa y
transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede durar hasta 6 semanas. Si la secreción
comienza a tener mal olor o adquiere color purulento, o si hay dolor, la paciente deberá regresar al
establecimiento inmediatamente para determinar si existe alguna infección.
Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales, ni usar tampones o tener relaciones sexuales
durante 4 semanas, o hasta que la secreción desaparezca por completo.

Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales, recomiéndele que use
condones en cada coito y proporciónele de 15 a 20 condones.

Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento y cuáles son los signos de
peligro. (Cuadro 5-6).

Cuadro 5-6. Signos de peligro.

Debe regresar a este establecimiento de salud o al más cercano, si presenta

cualquiera de los siguientes síntomas:
• Fiebre por más de 2 días.
• Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está acompañado de
fiebre.
• Secreción vaginal mal oliente.
• Sangrado por más de 2 días, que es mayor al de su período menstrual.
Sangrado con coágulos.

Después del procedimiento, programe una cita de control/seguimiento para ver a la mujer en 1 año,
y déle el nombre del establecimiento o centro de servicios a donde debe regresar. De ser posible,
proporcione dicha información por escrito. Finalmente, se debe dar una última oportunidad a la mujer
para que haga cualquier pregunta.

SEGUIMIENTO: La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En dicha visita, después de
registrar en la historia clínica cualquier problema que hubiese surgido, se debe realizar la prueba de
IVAA y registrar cualquier anormalidad. Debido a que la unión escamo-columnar (UEC) puede no estar
visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si ha sanado y si persiste
alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo tratamiento o referir a la paciente a otro
establecimiento durante esta visita aparecen en el Cuadro 5-7.

87
Cuadro 5-7. Estado del tratamiento y acción recomendada.

ACCIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA IVAA DESCRIPCIÓN
RECOMENDADA
Prueba negativa de IVAA Unión escamo-columnar Repetir la prueba de
(UEC) visible IVAA en 3 años
No hay lesión acetoblanca
Unión escamo-columnar No hay lesión acetoblanca Seguimiento con
(UEC) NO visible Papanicolaou

Persistente Prueba positiva de IVAAa, pero la Tratar nuevamente

lesión ocupa menos del 75% de la con Crioterapia /
superficie del cuello uterino Termocoagulador
Ha progresado Prueba positiva de IVAA y las Referir a la paciente
lesiones son más grandes que al centro o
cuando fueron tratadas, o ahora establecimiento más
cubren más del 75% de la cercano que ofrezca
superficie del cuello uterino otras opciones de
diagnóstico y
tratamiento
Referencia a otro Lesiones persistentes que pueden Orientar a la mujer
establecimiento ser tratadas nuevamente con de nuevo sobre las
Crioterapia / Termocoagulador, ventajas y
pero la paciente solicita desventajas de todos
referencia a otro los métodos de
establecimiento para recibir otro tratamiento; referir
método de tratamiento al establecimiento
más cercano que
ofrezca el
tratamiento de su
elección

a Lesión acetoblanca presente, que se puede ver independientemente de que la UEC esté visible.

88
MANEJO SIMPLE PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVO DEL PRECÁNCER CERVICAL CON
TERMOCOAGULADOR

A nivel mundial, existe una necesidad apremiante de un tratamiento simple para el precáncer
cervical. Los métodos actuales son caros y difíciles de implementar a gran escala:

ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA AL TRATAMIENTO CON TERMOABLACIÓN

Autores/País Año N° pacientes Eficacia

Hussein/Escocia 1985 NIC2:21 NIC2: 95% a 4
NIC3:33 meses
NIC3: 85% a 4
meses
Singh/Singapur 1988 NIC 2/3: 47 84%
Gordon & 1991 NIC3:1628 95% a 1 año
Duncan/Escocia 92% a 5 años
Williams/Inglaterra 1993 NIC2/3: 125 96.5%
Zawislak/Irlanda 2003 725 87%
Cualquier NIC
Williams/Inglaterra 2012 NIC 1: 156 95.7%
NIC 2: 260
NIC 3: 141
Dolman 2014 Meta análisis, 13
estudios

Este termocoagulador adaptado a LMIC está diseñado con una idea en mente: manejo simple para
obtener el máximo efecto. Por lo tanto, el dispositivo presenta una única sonda térmica de diseño
óptimo, junto con una configuración de temperatura fija y una función de temporizador. De esa
forma eliminamos cualquier posible fuente de error humano y aseguramos la mayor eficacia en el
sitio.

89
CARACTERISTICAS DEL TERMOCOAGULADOR MARCA WISAP

• Pruebas usando una punta de 19 mm.

• Toma ~6 segundos en llegar a los 120°C.
• Sistema electrónico para controlar la temperatura estable 120° C ± 5° C.
• Punta enfría a 60° C en 90 segundos.
• Se podrían hacer hasta 150 tratamientos con la batería.
• Resultados mejores que lo esperado.

EL TERMOCOAGULADOR WISAP C3

• Usa una sonda con cabeza de metal, para destruir áreas de tejido normal.
• Puede destruir tejidos arriba de 4 mm de profundidad en 30 segundos y 7 mm de
profundidad en 45 segundos.
• La sonda usa electricidad para calentar la sonda.

¿Cuan Profundo se debe ir con el

tratamiento?

Profundidad NIC 3 1.35 ± 1.15 mm

99.7% of CIN3 (mean 3.8 mm
± 1.96 SD)

99.7% of CIN3 (mean 4.8 mm

± 3 SD)

Abdul-Karim FW, Fu YS, Reagan JW, Morphometric study of

intraepithelial neoplasia of the uterine cervix, Obstet Gynecol.
1982 Aug:60(2):210-4.

90
ELECCIÓN DE FUENTE DE PODER PARA TRATAMIENTO ESTACIONARIO O MÓVIL
Hay muchos países LMIC que han promulgado recientemente programas de detección para el cáncer
cervical; sin embargo, incluso el programa de detección más efectivo fallará si el tratamiento no es
accesible. El C3 puede funcionar en una red eléctrica estándar para un tratamiento contínuo confiable
en un entorno establecido, pero además ofrece la posibilidad de conectarse a una fuente de
alimentación externa, lo que permite que el dispositivo vaya donde realmente se necesita tratamiento.
El novedoso dispositivo es portátil y puede llevarse en una mochila a cualquier área remota para
proporcionar tratamientos que salvan vidas. El paquete de baterías ofrece suficiente energía para 1
semana de funcionamiento, contabilizando 20 tratamientos al día durante 7 días de funcionamiento.

PROTECCIÓN AL CALOR PARA UNA ENTRADA Y SALIDA SEGURA

El C3 ofrece una característica de seguridad que protege la vagina y disminuye el potencial de dolor.
La vagina está muy enervada mientras que el cuello uterino no lo está, lo que requiere una
característica que impide que el dispositivo entre en contacto con las paredes vaginales más
vasculares. Para evitar que la sonda térmica caliente entre en contacto con las paredes vaginales, el
C3 tiene una PROTECCIÓN CONTRA EL CALOR en forma de control deslizante, que no conduce el
calor.

91
ILUMINACIÓN LED PARA UNA MEJOR VISIBILIDAD

La luz LED se coloca en la parte superior de la sonda térmica para que no se proyecte sombra sobre
el cuello uterino, al que apunta el operador. La intensidad de la luz se elige específicamente para que
ningún reflejo en el espéculo perjudique al operador por reflejos no deseados.

DESINFECCIÓN HLD, NO SE REQUIERE AUTOCLAVE

La parte más difícil de llevar el tratamiento a las zonas rurales es la ausencia de infraestructura clínica.
Además, es una triste coincidencia que en las áreas donde las infecciones por VPH se propagan
principalmente, el VIH también se transmite. Por lo tanto, al diseñar el dispositivo C3, era importante
asegurarse de que la contaminación cruzada de paciente a paciente, pero también la dependencia de
la infraestructura clínica se elimina por completo. Por lo tanto, la sonda térmica de nuestro dispositivo
se puede desinfectar con desinfectante de alto nivel (HLD). Hemos probado y probado en un laboratorio
que nuestro ciclo de desinfección es totalmente capaz de eliminar cualquier contaminación y garantizar
un uso seguro de paciente a paciente.

92
CIERTOS SÍNTOMAS DE POST-TRATAMIENTO QUE PODRÍAN OCURRIR

• Los síntomas desaparecen en dos a cuatro semanas.

• La vagina puede tener alguna secreción acuosa.
• Dolor similar al dolor durante su período menstrual.
• No tener relaciones sexuales durante un mes.
• Después del mes de abstinencia pedir a su pareja usar un condón por cuatro semanas.
• No aplicar medicina o hierbas en su vagina durante un mes.

93
REFERENCIAS

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Abdul-Karim FW, Fu YS, Reagan JW, Morphometric study of intraepithelial neoplasia of the uterine cervix,
Obstet Gynecol. 1982 Aug:60(2):210-4.

90
95
 CAPÍTULO SEIS.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS.

TRABAJADORES DE SALUD.

ANTECEDENTES.

Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y el cólera, siguen siendo una
de las principales causas de muerte a nivel mundial. Los trabajadores de salud así como las usuarias y
pacientes que atienden, están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación de las
infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran parte, a que los trabajadores de salud
no se lavan las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente: una lección que se
aprendió hace más de un siglo (BMJ 1999). La propagación epidémica actual de las enfermedades
virales portadas en la sangre, incluidas la hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la importancia de la
seguridad/protección de los trabajadores de salud. A consecuencia de ello, las estrategias para la
prevención de infecciones se deben concentrar en:

 Prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y

 Proteger a los trabajadores de salud en todos los niveles, proporcionando un ambiente de trabajo
más seguro.

La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto,
la exposición a la sangre u otros fluidos corporales de una usuaria o paciente, a través de pinchazos con
agujas u otras lesiones, o salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas), conlleva el riesgo de
infección. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del riesgo que enfrentan
mientras están trabajando; algunos creen que es poco lo que se puede hacer para protegerlos.

A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a través de objetos
animados como inanimados y aborda en detalle las infecciones adquiridas en el hospital, este capítulo
se enfoca en las prácticas que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las
usuarias, pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro quirúrgico ambulatorio.
Se puede encontrar más información sobre cómo prevenir la exposición a través de objetos inanimados
y la descontaminación, limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos,
guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare Facilities with Limited
Resources (Pautas de prevención de infecciones para establecimientos de salud de limitados recursos)
por Tietjen et al (2003) y en el apéndice C.

91
96
CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES.

Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus pacientes ahora es más
importante que nunca. Si saben cómo protegerse y utilizan las medidas de PI en forma constante, ellos
ayudarán a proteger también a sus pacientes. El primer paso en este proceso es comprender cómo se
propagan las enfermedades. Conocer el ciclo de transmisión de las enfermedades es importante para
que los trabajadores de salud puedan lograr lo siguiente:

 Prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos médicos y quirúrgicos,

 Enseñar los factores necesarios para que ocurra la transmisión y, lo que es más importante,
 Enseñar cómo interrumpir el proceso.

Los microorganismos viven en todas partes de nuestro entorno. Normalmente, los seres humanos los
llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores, el tracto intestinal y el tracto genital. Dichos
microorganismos reciben el nombre de flora normal. Además los microorganismos viven en los
animales, las plantas, el suelo, el aire y el agua. Algunos microorganismos son más patogénicos que
otros, es decir, es más probable que causen una enfermedad. No obstante, dadas las circunstancias
adecuadas, todos los microorganismos pueden causar una infección.

Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir con éxito y propagarse,
tienen que darse ciertos factores o condiciones. Los factores esenciales para la transmisión de los
microorganismos que producen enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen
en la Figura 6-1.

La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. La mayoría de las prácticas destinadas a proteger
al trabajador de salud (por ejemplo, usar guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar
de entrada. El lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados bloquean el
método de transmisión eliminando los microorganismos. Finalmente, las vacunas reducen la
susceptibilidad del huésped y previenen la enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto.

CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD.

En una encuesta estadounidense reciente, se encontró que sólo los choferes de camiones y los peones
tienen tasas de accidentes laborales más elevadas que los trabajadores de salud (US Department of
Labor 1995). Si bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son los únicos
peligros laborales que enfrentan esos trabajadores, son las infecciones las que representan el mayor
riesgo, en especial las causadas por microorganismos portados en la sangre. El contacto con la sangre
y los fluidos corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de salud. Por
ejemplo, sólo en los EE.UU., ocurren más de 800.000 pinchazos con agujas cada año, a pesar de la
educación permanente y de los vigorosos esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997).

Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y de la hepatitis B, C y D, y
también respecto a cómo se transmiten los virus, muchos trabajadores de salud no se perciben a sí
mismos como en riesgo. Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso de
guantes son importantes, no las practican con regularidad. Ello es debido, en parte, a la creencia
errónea de que esas enfermedades están confinadas, en gran medida, a ciertos grupos "en riesgo"
(trabajadoras sexuales, usuarias de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas
urbanas. Si bien eso podría haber sido cierto hace algunos años, en 1998, la OMS/ONUSIDA estimaron

92
97
que, a nivel mundial, había más de 33,4 millones de personas viviendo con el virus del SIDA y que el
mismo está afectando cada vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas
rurales (WHO 1998).

Figura 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades.

AGENTE
Microorganismos que producen
enfermedad

HUÉSPED RESERVORIO
SUSCEPTIBLE Lugar donde el agente vive
Persona que se infecta

LUGAR DE ENTRADA LUGAR DE SALIDA

Por donde el agente ingresa al Por donde el agente deja al
siguiente hospedero hospedero

MÉTODO DE TRANSMISIÓN
Cómo el agente viaja de un lugar a
otro (o de persona a persona)

Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento, incluyendo la percepción de que los
establecimientos de salud son lugares de trabajo riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para
que sean más seguros, así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre
proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer una infección (Gershon
1996). En muchos entornos esos problemas se ven acrecentados por la carencia de personal suficiente
y por una combinación inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute of
Medicine 1996).

CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES.

Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud cumplan con las pautas
de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de la infección. Los esfuerzos dirigidos a la educación
y otras áreas con el fin de hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos
los trabajadores de salud y no sólo a médicos y enfermeras. En algunos países, la tasa de lesiones por
pinchazos de aguja del personal de mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala
de operaciones. Esto se debe, en gran parte, a que las agujas usadas se desechan en forma incorrecta
y a que el personal de mantenimiento no está recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse
(Tietjen et al 1992).

El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en materia de seguridad cuentan
sistemáticamente con el apoyo de los directores de los programas. Dicho apoyo incluye asegurar que
se eliminen las prácticas peligrosas, que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive
activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. También es importante que los

93
98
supervisores proporcionen retroalimentación y recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma
regular, y que los modelos a seguir, especialmente los médicos y personal con experiencia, respalden
dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997).
Por último, los programas educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar
información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés, la tensión emocional y los
problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el cumplimiento y aumentar la seguridad de los
trabajadores de salud (Rogers 1997).

CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD.

Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los fluidos corporales, y la
mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto,
es esencial que los trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si estuvieran
infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los trabajadores de salud deben aplicar las siguientes
precauciones como práctica de rutina:

 Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente. Éste es el
procedimiento más práctico para prevenir la propagación de infecciones.
 Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada, membranas mucosas, sangre y
otros fluidos corporales (secreciones o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos
médicos.
 Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y delantales de plástico) si se prevé
que pueda haber salpicaduras o derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones),
por ejemplo, durante los partos vaginales.
 Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos cortantes en forma segura, eliminar
de forma apropiada los desechos médicos, y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni
doblar las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de eliminarlas.
 Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, a continuación se resume información
adicional sobre cada una de ellas.

LAVADO DE LAS MANOS:

El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos antes y después del contacto
con las usuarias, podría ser el procedimiento individual más importante para prevenir las infecciones.
El frotar vigorosamente todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma mecánica
la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de agua y jabón, cuando estén
disponibles, o de una solución antiséptica para las manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha
determinado que en los EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo,
aún en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más vulnerables y los
microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996). Para fomentar el lavado de las manos, los
gerentes de programas deben hacer todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un
suministro continuo de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí donde
el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la preparación de una solución antiséptica
para las manos puede mejorar el cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza
et al. 1999).

94
99
 SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS.

Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las manos, barata y no
irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en 100 ml de alcohol etílico o isopropílico
al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las
manos hasta que queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10
ml por restregado.

a La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como un suavizador para las manos.

USO DE GUANTES:

Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o paciente, todos los
trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al personal encargado de la limpieza después
del procedimiento y de lavar los instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer.
Por ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la mano; para los
exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de exámenes desechables y poco costosos; y guantes
gruesos de servicio para lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos.
Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o paciente para evitar la
contaminación cruzada. Por ejemplo, después de realizar una prueba de IVAA o Crioterapia /
Termocoagulador, el personal se debe quitar los guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en
la historia clínica o de hacer cualquier otra cosa.

Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal debe practicar el "doble enguantado" para
todo procedimiento donde sea común la contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales
(por ejemplo, partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles durante el
uso y el reprocesamiento.

USO DE BARRERAS FÍSICAS:

Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador de salud de las
salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos corporales. Si bien se deben usar guantes para
todos los procedimientos, es posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto
mínimo, no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá salpicaduras o
derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa
de protección ayuda a proteger la ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos
empapen la ropa y lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de plástico, ya
que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas tratadas son barreras más eficaces
que el papel o la tela normal, pero su disponibilidad es limitada en muchos países.

USO DE PRÁCTICAS LABORALES SEGURAS:

Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las exposiciones a las usuarias o
pacientes y a los objetos inanimados, como los instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones
producidas por objetos cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad
transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se manipulan esos objetos.

95
100
Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas incluyen las siguientes:

 Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de examen, recipientes de desechos a
prueba de perforaciones para las agujas y otros instrumentos cortantes.
 Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las agujas y las jeringas en recipientes
a prueba de perforaciones sin volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos
los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la cubierta protectora.)
 Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja, capacitar al personal en la
técnica con una sola mano.

Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección al trabajar con casi todas
las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las pacientes solamente si no es posible contener las
secreciones (transportadas por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las
pacientes que tienen tuberculosis activa.

SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES.

Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de todo
procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer, por ejemplo, los procedimientos
ginecológicos, aún los exámenes pélvicos, pueden exponer a los trabajadores de salud al
contacto con fluidos corporales. Al realizar las pruebas de IVAA o la Crioterapia /
Termocoagulador se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI:
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen.
 Cuando sea posible, pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de realizar el
examen pélvico.
 Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes
quirúrgicos (en ambas manos). Como alternativa, puede usar guantes para exámenes
nuevos.
 Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa, algodón y guantes
desechables).
 Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente después
de usarlos.
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los guantes.

Por último, aunque no constituya específicamente una precaución de barrera, los trabajadores de salud
deberían, en lo posible, aprovechar las inmunizaciones que hayan disponibles, especialmente la vacuna
contra la hepatitis B. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino también a sus
colegas de trabajo, a las usuarias y a sus familias.

QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO.

Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales, las siguientes medidas
pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), el VIH y otros patógenos
portados en la sangre.

101
96
 En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas mucosas, lave el área afectada
inmediatamente con agua y jabón, y enjuague bien para eliminar cualquier partícula
potencialmente infecciosa.
 Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o cortadura, deje que la misma sangre
fluya. Limpie y enjuague la herida con agua y jabón. (No se ha comprobado que irrigar con solución
salina, alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el VHB o el VIH, e incluso podría producir
irritación o dejar cicatrices.)
 En caso de que la exposición afecte los ojos, enjuague el ojo inmediatamente con agua, luego
irrigue durante 30 minutos usando solución salina normal.

Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos corporales deben ser
informados en detalle acerca de las opciones de tratamiento de manera que puedan hacer una elección
informada. Si lo hay disponible, debe ofrecerse un agente antirretroviral, como la zidovudina (ZDV o
AZT), dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más elevado de transmisión.
Los trabajadores de salud deben estar enterados de cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a
nivel local y dónde es posible obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los
EE.UU. una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios:

 La herida sufrida por el trabajador de salud es profunda,

 Hay sangre visible en el objeto causante de la herida, o
 La herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la vena o arteria de la usuaria.

Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Todo el personal que posiblemente hubiera
sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al menos 6 semanas después de haber ocurrido la
misma. En caso de las exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis.

MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO.

El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso continuo que requiere

recordatorios frecuentes para el personal de salud y una estrecha supervisión. Con la aplicación
diligente de las prácticas descritas en este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y
transmisiones de enfermedades, como la hepatitis B y el VIH/SIDA. No obstante, estas prácticas se
tienen que aplicar concienzudamente antes, durante y después de cada procedimiento. La laxitud en
cualquier punto de la rutina puede tener resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección
de los trabajadores de salud y de sus usuarias o pacientes.

102
97
REFERENCIAS.

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Zaragoza M et al. 1999. Handwashing with soap or alcoholic solutions. A randomized clinical trial of
its effectiveness.
American Journal of Infection Control 27: 258–261.

103
98

PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO.
DEFINICIÓN/
RESULTADO
Frotis de Papanicolaou
Examen citológico de una
muestra de células
tomadas del cuello
uterino, específicamente
de la UEC.
La laminilla es analizada
por un
citotécnico/patólogo
para detectar cambios
celulares que indiquen
inflamación, displasia o
cáncer.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
APÉNDICE A.
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se usa una espátula de
Ayre de madera o
plástico para "raspar"
células del cuello uterino
y aplicarlas sobre una
laminilla de vidrio.
Se "fijan" las laminillas y
se las tiñe para
analizarlas al microscopio
BENEFICIOS
Ampliamente aceptado
como método de tamizaje
primario.
En lugares con recursos
adecuados, satisface la
mayoría de los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
 Práctica (segura, fácil,
no invasiva)
 Disponible
Económica
 Existe tratamiento para
la enfermedad
La sensibilidad y
especificidad de los
laboratorios de alta
calidad son aceptables
para la mayoría de
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente del evento de
tamizaje en forma de
laminilla.
LIMITACIONES
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen.
 Manejo de pacientes
con resultado (+)
Si falta cualquiera de estos
componentes, el
programa entero de
tamizaje se deteriora.
Los programas de menor
escala tendrán
proporcionalmente costos
mayores.
Potencial de tener plazos
prolongados. Esto afectará
adversamente la
capacidad de brindar
seguimiento.
Las laminillas se rompen
con facilidad ya sea en el
transporte o en el
almacenamiento.
No es posible la estrategia
de "detección y
tratamiento".
104
99
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Prueba de
Papanicolaou
Automatizada

Utiliza una técnica Se le describe el Satisface algunos criterios Requiere la compra,

altamente sofisticada de procedimiento a la de una buena prueba de alquiler o acceso a equipo
una "red neural" mujer: tamizaje. sofisticado y muy costoso.
computarizada mediante  Razón de realizar la  No invasiva
la cual una computadora prueba  Existe tratamiento Requiere infraestructura
tamiza las células en una  Procedimiento (qué  Sensible/específica elaborada y compleja.
laminilla y, según los puede esperar)  Materiales (laminillas,
criterios provistos,  Seguimiento De acuerdo al fabricante y bajalenguas)
identifica las que son a otros estudios  Reactivos (para fijar,
anormales. Éstas son Se inserta el espéculo publicados, la sensibilidad teñir, etc.)
posteriormente y especificidad son  Microscopios
analizadas en un monitor Se visualiza el cuello aceptables para algunos  Citotécnicos o
por un citotecnólogo o uterino profesionales clínicos y citopatólogos
un patólogo. legisladores. capacitados
Se usa un bajalenguas de  Mantenimiento del
Se puede usar como madera o plástico para Existe un registro equipo
prueba adjunta y/o como "raspar" células del cuello permanente en forma de  Transporte confiable de
tamizaje primario. uterino y aplicarlas sobre laminilla e imagen las laminillas al lugar
una laminilla de vidrio. computarizada. donde las mismas se
Por lo general, se  preparan y se leen
reportan los resultados Las laminillas son
como: analizadas por No es posible la estrategia
 Normal Inflamación computadora. de "detección y
 Células escamosas tratamiento".
atípicas de significado Se identifican las células
incierto (ASCUS) o grupos de células
 LIE BG anormales y son
 LIE AG analizadas por un
 Cáncer citopatólogo.
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
 (AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)

105
100
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Citología de Base
Liquida
Técnica de preparación
de una muestra en la Se le describe el Satisface algunos criterios Requiere infraestructura
cual se toman células del procedimiento a la de una buena prueba de elaborada y compleja.
cuello uterino, se las mujer: tamizaje.  Materiales (laminillas,
suspende en una  Razón de realizar la  No invasiva cepillos, frascos)
solución especial, y luego prueba.  Existe tratamiento  Reactivo (medio de
ésta se aplica en una sola  Procedimiento (qué  Sensible/específica transporte)
capa delgada sobre una puede esperar).  Establecimiento donde
laminilla.  Seguimiento. De acuerdo al fabricante y sea posible la técnica
a otros estudios  ThinPrep™
Luego, el citotécnico/ Se inserta el espéculo publicados, la sensibilidad Microscopios
patólogo analiza la y especificidad son  Citotécnicos o
laminilla para detectar Se visualiza el cuello aceptables para los citopatólogos
cambios celulares que uterino profesionales clínicos y capacitados
indiquen inflamación, legisladores.  Transporte confiable de
displasia o cáncer. Se usa un cepillo para los frascos al lugar
"raspar" células del cuello Existe un registro donde las laminillas se
Se usa como método de uterino y aplicarlas sobre permanente en forma de preparan y se leen
tamizaje primario. una laminilla de vidrio. laminilla.  Costosa

Por lo general, se Una vez tomada la El medio (solución en la Si falta cualquiera de estos
reportan los resultados muestra, el cepillo se cual se colocan las células) componentes:
como: coloca dentro de un también se puede usar  Los programas de
 Normal frasco/recipiente con un para detectar el VPH. menor escala tendrán
 Inflamación medio especial; el cepillo proporcionalmente
 Células escamosas se menea de un lado a Disminuye el porcentaje costos mayores
atípicas de significado otro para crear una de muestras inadecuadas.  Hay potencial para el
incierto (ASCUS) suspensión. deterioro del sistema
 LIE BG  Los frascos se rompen
 LIE AG El frasco/recipiente se con facilidad o pueden
 Cáncer envía luego al filtrar
 Glándulas atípicas de laboratorio, donde la  No es posible la
significado incierto muestra se aplica sobre "detección y
 (AGC) laminillas, se tiñe y es tratamiento".
 Células atípicas analizada por un
probable lesión de citotécnico/patólogo
alto grado (ASC-H)

106
101
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Prueba para detectar el Se le describe el
VPH procedimiento a la
mujer: Satisface algunos criterios Requiere infraestructura
Mediante técnicas  Razón de realizar la de una buena prueba de elaborada y compleja.
moleculares, se analiza el prueba tamizaje.  Materiales (cepillos,
ADN asociado con el VPH  Procedimiento (qué  No invasiva frascos, tubos, medios)
en una muestra de puede esperar)  Existe tratamiento  Personal capacitado
material celular tomada  Seguimiento  Sensible/específica  Transporte confiable de
del cuello uterino o la los tubos al lugar de
vagina. Se inserta el espéculo De acuerdo a estudios procesamiento.
publicados, la sensibilidad
Podría usarse como Se visualiza el cuello y especificidad son Si falta cualquiera de estos
tamizaje primario o como uterino aceptables para los componentes,
prueba adjunta. profesionales clínicos y potencialmente el sistema
Se usa un cepillo o hisopo legisladores. puede deteriorarse.
Se reportan los para obtener células del
resultados como: cuello uterino. Una vez Existe un registro
 Negativo tomada la muestra, el permanente en forma de
 Positivo cepillo se coloca dentro un reporte objetivo del
de un recipiente con un ensayo.
En algunos casos, la medio especial; el cepillo
presencia de tipos virales se menea de un lado a Es posible que la
específicos puede otro para crear una tecnología se vuelva
observarse o someterse suspensión. El recipiente menos costosa en los
a pruebas específicas. de la muestra se envía al próximos años.
laboratorio, donde se
procesa para evaluar la El ensayo, que podría
presencia de ADN viral. proporcionar resultados
Los resultados son inmediatos, podría ser
computados por el sumamente beneficioso.
laboratorio.
También es posible que
la paciente obtenga su
propia muestra
insertando el hisopo
profundamente en la
vagina y luego
extrayéndolo y
colocándolo en el medio,
el cual se envía luego
para ser procesado.

107
102
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Inspección Visual con
Ácido Acético (IVAA)
Se le describe el Satisface los criterios de Hay pocos estudios
Examen visual del procedimiento a la una buena prueba de publicados que
exocérvix y la UEC, a mujer: tamizaje. documentan el valor como
simple vista (sin usar  Razón de realizar la prueba de tamizaje en el
aumento) y utilizando prueba Evaluaciones múltiples de uso a amplia escala.
ácido acético.  Procedimiento (qué su sensibilidad y
puede esperar) especificidad indican que Los resultados falsos
Usada únicamente como  Seguimiento es comparable al frotis de positivos pueden
prueba de tamizaje. Papanicolaou y la prueba sobrecargar el sistema de
Se inserta el espéculo del VPH o a la colposcopia. referencia.
Se reportan los
resultados como: Se visualiza el cuello Tiene potencial para el Requiere capacitación
 Positivo a la prueba uterino enfoque de una sola visita. basada en la competencia
 Negativo a la prueba para realizar la inspección y
 Sospechoso de Se lava el cuello uterino No requiere otro equipo/ evaluación.
cáncer con una solución de mantenimiento además
(Vea más detalles en el ácido acético al 3-5%. del suministro de ácido
Capítulo 4) acético (vinagre), un
Se inspecciona el cuello espéculo y una fuente de
uterino, incluyendo la luz (linterna).
UEC, a simple vista.
Puede realizarse en
cualquier nivel del sistema
de salud, por parte de un
proveedor de nivel medio
que esté adecuadamente
capacitado.

108
103
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Inspección Visual con
Ácido Acético
Magnificada (IVAAM)

Examen visual del cuello Se le describe el Satisface los criterios de Depende de que se cuente
uterino utilizando ácido procedimiento a la una buena prueba de de un instrumento de
acético y aumento de mujer: tamizaje. ampliación.
baja potencia.  Razón de realizar la
prueba Hay pocos estudios El instrumento puede
Puede ir acompañada de  Procedimiento (qué publicados sobre el valor romperse, produciendo un
biopsia del tejido de puede esperar) de la prueba de tamizaje, "paso de limitación de
aspecto anormal.  Seguimiento pero hasta ahora los tasas" y potencial para el
resultados disponibles deterioro del sistema.
Se reportan los Se inserta el espéculo indican que esta prueba
resultados como: no parece tener ninguna Requiere capacitación
 Normal Se visualiza el cuello ventaja sobre la IVAA. moderada para usarlo.
 Anormal uterino
 Sospechoso de Tiene potencial para el No existe prueba o
cáncer Se lava el cuello uterino enfoque de una sola visita. estudiosque muestren que
con una solución de sea más sensible que la
ácido acético al 3- 5%. IVAA sin magnificación.

Se usa un instrumento de
ampliación, como un
monóculo o lente óptico
(de 2–4X de potencia),
para examinar el cuello
uterino.

Se inspecciona la UEC
para identificar las áreas
anormales.

109
104
 DEFINICIÓN/ PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Inspección Visual con Se le describe el Satisface los criterios Hay pocos estudios
Solución de Yodo o procedimiento a la de una buena prueba publicados que documentan
Lugol mujer: de tamizaje, pero la el valor como prueba de
 Razón de realizar la solución de yodo de tamizaje
Examen visual del prueba Lugol está menos en el uso a amplia escala
exocérvix y la UEC, a  Procedimiento disponible y es más
simple vista (sin usar (qué puede costosa que el ácido Los resultados falsos
aumento) y utilizando esperar) acético (vinagre). positivos pueden
solución de yodo o  Seguimiento sobrecargar el sistema de
Lugol. Evaluaciones iniciales referencia.
Se inserta el espéculo de la sensibilidad y
Usada únicamente como especificidad indican Requiere capacitación
prueba de tamizaje. Se visualiza el cuello que es comparable al basada en la competencia
uterino frotis de para realizar la inspección y
Se reportan los Papanicolaou, la prueba la evaluación.
resultados como: Se lava el cuello del VPH o a la
 Positivo a la prueba uterino con una colposcopia.
 Negativo a la prueba solución de yodo:
 Sospechoso de Lugol. Tiene potencial para el
cáncer enfoque de una sola
Se inspecciona el visita.
cuello uterino,
incluyendo la UEC, a No requiere otro
simple vista. equipo/ mantenimiento
Después del además del suministro
procedimiento, se de la solución de yodo
limpia el cuello uterino de Lugol, un espéculo y
y la vagina una fuente de luz
cuidadosamente (linterna).
puesto que la solución
de yodo puede Puede realizarse en
manchar la ropa y cualquier nivel del
artículos de tela si sistema de salud, por
gotea fuera de la parte de un proveedor
vagina. de nivel medio que esté
adecuadamente
capacitado.

NOTA: No se ha incluido colposcopia porque no se recomienda en la actualidad como prueba de

tamizaje.

110
105
 APÉNDICE B.

CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN.

CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE.

 Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre aquéllas que tienen la
enfermedad.
 Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos entre aquéllas que no tienen la
enfermedad.
 Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen la enfermedad entre aquéllas
que tienen un resultado positivo.
 Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no tienen la enfermedad entre aquéllas
que tienen un resultado negativo (Last 1983).

La sensibilidad y especificidad son características que generalmente miden el valor intrínseco de las
pruebas de diagnóstico. Por definición, si se calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben
diferir considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por ello son una buena
medida para comparar el valor relativo de las diferentes pruebas de detección en lo que respecta a
identificar la presencia o ausencia de la enfermedad.

Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica de la prueba cuando se aplica
a una población específica, en un contexto en particular. Los valores de predicción incorporan
información sobre las características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad (por
ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de hacer las pruebas de detección)
entre la población examinada (Hulley y Cummings 1988).

La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir las cuatro características de
las pruebas de detección mencionadas anteriormente.

FIG.B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba

FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA

INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN.

Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las condiciones en que se realice la
investigación deben reflejar en lo posible las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se
realice la prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar dichas condiciones

111
106
y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener resultados exactos y válidos en el estudio.
Existen una serie de factores importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y
validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la posibilidad de comparación
entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995; Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994).

Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo.

A. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los estudios (por ejemplo, NIC,
LIE o displasia)?
B. Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de corte comparables entre
todos los estudios? Por ejemplo, ¿se considera el cáncer como enfermedad, o se miden las
situaciones precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe considerar el punto de
corte en que el tratamiento de la enfermedad es programáticamente más costo-efectivo.
Actualmente casi todos los estudios no incluyen NIC1 como casos para análisis.
C. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado positivo de una nueva prueba? La
definición debe hacer énfasis en la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de
la prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo es por medio del receiver
operating characteristic (ROC).

PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO.

 En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del estado real de la enfermedad con
la que se compara el rendimiento de la prueba que se esté evaluando.
 La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad debe ser lo más exacta posible.
Cuanto menos exacto sea el estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las
características observadas en la nueva prueba que se esté evaluando.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir asimismo una evaluación
independiente de la exactitud de la prueba de referencia o estándar de oro.
 También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué impacto tendrá utilizar un
estándar en particular en el estudio de las pruebas de diagnóstico.

VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES.

 Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está evaluando influyen en la decisión de
realizar la verificación de la prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la fracción
de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la prueba de referencia para verificar la
presencia o ausencia de la enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos que
para los casos con resultados negativos.
 La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que el 100% de todos los sujetos
han recibido tanto la prueba que se está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una
fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es posible efectuar la extrapolación
estadística pero ésta también puede constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de
los casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es nada aleatoria).
 Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos que reciben pruebas adicionales
sea al azar, si la proporción de resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un
sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente.
 Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como resultado la sobreestimación de las
tasas de sensibilidad y la subestimación de las tasas de especificidad.

112
107
ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.

 Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la enfermedad entre la población del
estudio.
 La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios si el espectro de la enfermedad
es sustancialmente diferente. Ello se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los
casos más graves de la enfermedad o viceversa.
 Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las cualidades antes mencionadas,
probablemente varíe dependiendo de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como
prueba adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de rutina).
 El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es el de tipo transversal (por
ejemplo, a través de un espectro de la enfermedad) en una población que no se haya sometido
antes a pruebas de detección de la enfermedad.
 Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo condiciones que se parecen lo más
posible a la práctica clínica (es decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será
probablemente aplicada).

INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA.

 Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas subsiguientes (en particular de la
prueba de referencia) deben desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello podría
influir en la evaluación de la prueba.

TAMAÑO DE LA MUESTRA.

 El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del intervalo de confianza) de los
cálculos sobre la calidad de las pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los
estudios comparativos.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo deben indicar los puntos calculados
que se estimen, sino también los tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de
confianza de cada estimación.
 La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios es mediante meta-análisis. Para
poder someterse al meta-análisis los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen
que estar exentos del sesgo de verificación.

113
108
REFERENCIAS.

Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of Epidemiology 141(7): 680–689.

Hulley SB y SR Cummings (eds.). 1988. Designing Clinical Research. Lippincott Williams and Wilkins:
Baltimore, Maryland.

Jaeschke R, G Guyatt y DL Sackett. 1994. Users’ guide to the medical literature. III. How to use an article
about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Journal of the American Medical
Association 271(5): 389–391.

Last JM (ed.). 1983. A Dictionary of Epidemiology. Oxford Medical Publications: London.

Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and Company: Boston, Massachusetts.

Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage Publications: London.

Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the Outcome of Illness. Oxford University Press: New
York.

114
109
 APÉNDICE C.

PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES.

Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos, guantes quirúrgicos y otros
artículos contaminados son:

 La descontaminación,
 La limpieza, y
 La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN).

En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los instrumentos, guantes y otros
artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se
encuentran en el Apéndice F).

La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume en el Cuadro C-1.

Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes

quirúrgicos y otros artículos.

ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN

PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la Crioterapia / Termocoagulador del cuello
uterino, y con las manos todavía enguantadas, elimine los objetos
contaminados (hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un
recipiente a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa
ajustada) o en una bolsa de plástico.
PASO 2: Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno de
solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes de permitir
que el personal clínico y el personal de limpieza lo manipulen o lo limpien.
Antes de sumergir las agujas y jeringas sin desmontar, debe llenar la jeringa
con la solución de cloro. (Este paso es necesario para ayudar a prevenir la
transmisión de los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal
clínico.)
PASO 3: Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de la bandeja
de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas con sangre y otros
fluidos corporales también deben ser descontaminadas limpiándolas con la
solución de cloro.

PASO 4: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la solución de

cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño (volcándolos del revés).
Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el recipiente a prueba de filtraciones
o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes, déjelos remojar en la
solución de cloro por 10 minutos para descontaminarlos.

115
110
Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes
quirúrgicos y otros artículos (continuación).

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es aceptable para el
procesamiento final de los instrumentos y guantes quirúrgicos utilizados para la IVAA o la
Crioterapia / Termocoagulador. Los instrumentos quirúrgicos (de metal) y los guantes
quirúrgicos se deben someter al vapor o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar.
Los instrumentos se pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1%
preparada con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego enjuagar
completamente en agua hervida y dejar secar al aire.

Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente seco desinfectado
a alto nivel con tapa o cubierta ajustada.

ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un autoclave. De ser
necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse sometiéndose al calor seco.
Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106 kPa (15
libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30 minutos si están
envueltos. Deje secar todos los artículos por completo antes de extraerlos. Calor seco:
170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos
en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego
enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo
es de 3 a 32 horas).

Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede usarse sólo para los
instrumentos de metal.

Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse inmediatamente o

almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una semana). Los instrumentos
envueltos, como los guantes quirúrgicos, pueden almacenarse hasta por 1 semana, si el
paquete permanece seco e intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de
plástico.

DESCONTAMINACIÓN.

La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de objetos por parte del personal antes
de limpiarlos. Es el primer paso en el manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios
(contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido entrar en contacto con la sangre
o fluidos corporales es muy importante. Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos
y otros artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso inactiva con rapidez a los
virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que los instrumentos sean más seguros para su
manipulación.

PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una solución de cloro al 0,5% para
descontaminar los instrumentos antes de limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para

116
111
 preparar la solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una solución de cloro al 0,1%,
siempre que se prepare con agua hervida.

El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y al 0,1% utilizando
blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para la venta. La fórmula general para preparar una
solución diluida a partir de un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura
C-1.

Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de
hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN.

PARTES DE AGUA POR 1

TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR PORCENTAJE DE
PARTE DE BLANQUEADORa
(PAÍS) CLORO DISPONIBLE
0,5% 0,1%b
JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) 3,5% 6 34

Blanqueador para el hogar (EE.UU., 5% 9 49

Indonesia), ACE (Turquía), Eau de
Javal
(Francia) (15° chlorumc)
Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59
Lavandina (Bolivia) 8% 15 79
Chloros (UK) 10% 19 99
Chloros (UK), Extrait de Javel 15% 29 149
(Francia) (48° chlorumc)
a Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de agua (por ejemplo, JIK [solución
al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de agua para obtener un total de 7 tazas).
b Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua corriente (del grifo) contiene

material orgánico microscópico que inactiva el cloro. c En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa
en grados clorométricos (°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible.

FIG.C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada.

117
112
Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar soluciones liberadoras de cloro al
0,5% y al 0,1% a partir de varios compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el
Cuadro C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto en polvo de cualquier
porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura C-2.

Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo.

CLORO DISPONIBLE REQUERIDO GRAMOS POR LITRO DE AGUA

0,5% 0,1%
Hipoclorito de calcio (70% de cloro 7,1 1,4
disponible)
Hipoclorito de calcio (35% de cloro 14,2 2,8
disponible)
NaDCC (60% de cloro disponible) 8,3 1,5
Cloramina (25% de cloro disponible) 20 4
Tabletas a base de NaDCB (1,5 g de cloro 4 tabletas/litro 1 tableta/litro
disponible por tableta)

FIG.C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo

Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la descontaminación, enjuáguelos con

agua fría para evitar que se descoloren o se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible.
El personal debe usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios (contaminados),
incluso después de descontaminarlos. Los guantes de servicio de bajo costo (para quehaceres
domésticos) son adecuados para esta tarea.

Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que puedan haber entrado en
contacto con fluidos corporales también deben descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con
un desinfectante adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas, cuando
están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es una forma fácil y poco costosa de
descontaminarlas.

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113
LIMPIEZA.

La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y libres de infecciones. Una
limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico,
como la sangre y los fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos en
un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Además la materia orgánica también puede
inactivar en forma parcial a los desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987).

El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los instrumentos y el equipo.
Deseche los guantes si están rasgados o dañados; de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar
el día para utilizarlos al día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema precaución
para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura.

El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o gafas, de estar disponibles,
mientras esté limpiando los instrumentos y otros artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua
contaminada en los ojos.

Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de dientes viejos son adecuados.
Preste especial atención a los instrumentos que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda
acumularse el material orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente con
agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con la desinfección química.

Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas), desmóntelas sólo después de
descontaminarlas, luego lávelas con agua jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal.
Enjuague por lo menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja en otro
recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente séquelas.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL.

Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto nivel (DAN) es la única
alternativa aceptable como el paso final del procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto
nivel destruye todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el SIDA, pero
no mata en forma confiable a todas las endosporas bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los
instrumentos en agua, sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes químicos,
como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%. En vista de que la
ebullición y el vapor requieren solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente
disponible, estos métodos son los preferidos por los establecimientos pequeños o aquellos ubicados
en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente del método elegido, la DAN es eficaz sólo cuando
los instrumentos y otros artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de
someterlos a la DAN.

La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye esencialmente a todas las bacterias,
virus, parásitos y hongos en 20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a una
altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario incrementar el tiempo de desinfección
por vapor o ebullición (Favero 1985).

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN.

Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el agua y colóquele la tapa al
recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El tiempo debe comenzar a controlarse una vez que
comience el hervor fuerte (burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No

119
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se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir. Después de hervir por 20
minutos, saque los artículos hervidos utilizando pinzas sometidas a DAN, colóquelos en un recipiente
sometido a DAN y deje enfriar y secar al aire.

Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un recipiente sometido

previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente usado para secar los instrumentos puede utilizarse
para almacernarlos solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1
semana.

Consejos útiles para la ebullición

 Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando
un recipiente con tapa.
 Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a
hervir.
 Los artículos deben quedar completamentea cubiertos por el
agua.
 No agregue nada al recipiente después de que el agua comience
a hervir.
a Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una cánula de plástico que flota en la superficie del
agua hirviendo alcanza los 96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que flotan (por ejemplo,
jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos
completamente por el agua para alcanzar la DAN.

Desinfección de alto nivel por vapor.

La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el paso final del procesamiento
de los guantes durante muchos años en Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un
estudio de McIntosh et al confirmó la eficacia de dicho proceso.

En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de los siguientes elementos:

 Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro) para hacer hervir el agua;
 Una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un diámetro de 0,5 cm en el fondo
para permitir el paso del vapor hacia arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo
de la cacerola; y
 Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.

120
115
FIG.C-3 Esterilizador a vapor usado para la DAN.

Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar a alto nivel los guantes
quirúrgicos utilizando este proceso.

En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un guante en cada una de las tres
cacerolas y se registró la tasa y el grado de temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se
colocaron 5 a 15 pares de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura llegó a
96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del medio, y en 6 minutos en la cacerola
de arriba. A partir de allí, la temperatura se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.

FIG.C-4 Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja.

En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes quirúrgicos nuevos con

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y
también con las endosporas Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente
al calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas y se sometieron al vapor
durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un
medio estéril y luego se laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por cacerola)
no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas de B. subtilis en un período de 24
horas y, según lo previsto, solamente hubo reducción en el número de endosporas de B.
stearothermophilus.

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Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del vapor es eficaz para la
desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos.

USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS.

Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la ebullición para el procesamiento final de
los guantes quirúrgicos. Aunque hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el
secado de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se contaminen mientras
se encuentran secando al aire. En cambio, después de someterlos al vapor, los guantes no necesitan
manipularse y pueden almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de
contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más costo-eficaz dado que se
utiliza mucho menos combustible que en la ebullición.

La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los vaporizadores disponibles a nivel local
son muy pequeños, sólo es práctico utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes
quirúrgicos, cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son fáciles de usar con
los instrumentos de metal y requieren menos atención para asegurarse que el proceso de ebullición se
está llevando a cabo en forma correcta.

Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química En la actualidad, solamente cuatro
productos químicos están aprobados a nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:

 Cloro,
 Glutaraldehído,
 Formaldehído (formalina), y
 Peróxido de hidrógeno.

Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil disponibilidad, ya no se los clasifica
como desinfectantes de alto nivel (Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han
registrado casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los yodóforos. Estos
químicos se deben utilizar para la desinfección solamente cuando no haya disponibles o no sean
apropiados los desinfectantes de alto nivel mencionados arriba.

En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos desinfectantes químicos.

Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos
químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden
interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.

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 Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos.

PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS

Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel
Desinfectante Concentración Cómo diluir Irritante Irritante Irritante Corrosivo Deja Tiempo Tiempo Vida en
(solución común eficaz para la piel para los respiratorio residuos requerido requerido almacenamiento
o marca) ojos para DAN para cuando es
esterilización activado
Cloro (3–15%) 0,1% Los Sí (si hay Sí Sí Sí Sí 20 No usar Cambiar
procedimientos contacto minutos diariamente;
de dilución prolongado) antes si se
varían enturbia
Formaldehído 8% 1 parte de Sí Sí Sí No Sí 20 24 horas Cambiar cada
(35–40%) solución al 35– minutos 14 días; antes si
40% por 4 se enturbia
partes de agua
hervida
Glutaraldehído Varía (2–4%) Varía: leer Sí Sí Sí No Sí 20 10 horas para Cambiar cada
(Cidex) instrucciones (vapores) minutos a el Cidex 14 días; antes si
en recipiente 25 °C se enturbia
Peróxido de 6% 1 parte de Sí Sí No Sí No 30 No usar Cambiar
hidrógeno solución al minutos diariamente;
(30%) 30% por antes si se
4 partes de enturbia
agua hervida
Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)
Alcohol 60–90% Usar sin diluir Sí (puede Sí No No No No usar No usar Cambiar
(etílico o resecar la semanalmente;
isopropílico) piel) diariamente si
se usa mucho;
antes si se
enturbia
Yodóforos Aproximadament 1 parte de PVI No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar
(povidona e 2,5% al 10% PVI por diariamente
yodada/PVI al 3 partes de
10%) agua

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Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen a continuación.

 Soluciones de cloro (al 0,1%): Actúan con gran rapidez, son muy eficaces contra el VHB y el VIH, poco
costosas y fácilmente disponibles. Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas (
0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo, los instrumentos de acero
inoxidable pueden remojarse sin peligro en una solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de
plástico) por hasta 20 minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa hipoclorito
de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar rápidamente limpiando los instrumentos
con vinagre, el cual es ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si los
artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora.

Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se debe preparar soluciones nuevas
por lo menos todos los días, o con mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia.

 Formaldehído (al 8%): Puede utilizarse como un esterilizante químico y también es un desinfectante de
alto nivel eficaz. Es muy irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente
que es un carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en proteger tanto al
personal como a los usuarios de los humos generados cuando se mezclan y usan las soluciones de
formaldehído. (Use guantes, proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use
solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que haya sido tratada con cloro, ya que
puede producir un gas peligroso (éter bis-clorometílico).

 Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la esterilización química, también son
desinfectantes de alto nivel eficaces. A pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal
debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos solamente
en áreas bien ventiladas.
 Peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual tiene que diluirse a una concentración del 6%, se encuentra con
frecuencia disponible a nivel local y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. (Las
soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben utilizarse como desinfectantes). La
principal desventaja del H2O2 es que es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos
de cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno pierde su potencia con rapidez
cuando está expuesto a la luz y al calor, debe almacenarse con cuidado.

Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos

 Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales.
 Limpiar bien y secar todos los instrumentos.
 Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un desinfectante de alto
nivel que ha estado apropiadamente almacenado.
 Remojar por 20 minutos.
 Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel.
 Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire.
 Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto sometido
a desinfección de alto nivel.

Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es pequeño, o, si es grande,
se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo remojar por 20 minutos. (Después, la solución
de cloro puede transferirse a un recipiente de plástico y volverse a utilizar). Se debe enjuagar
minuciosamente el interior del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo.

124

119
Almacenamiento de los desinfectantes.

 Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro.

 Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar directa ni donde haya calor excesivo
(por ejemplo, en los estantes superiores ubicados en un edificio con techo de zinc).

Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos.

Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse, secarse y volverse a utilizar. Como
alternativa, puede enjuagar minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y deshacerse
del mismo enterrándolo.

Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como glutaraldehídos o formaldehídos deben
enjuagarse con agua (por lo menos dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.

Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que originalmente hayan contenido glutaraldehídos
o formaldehídos.

Productos que no deben utilizarse como desinfectantes.

Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como desinfectantes. Si bien los antisépticos (a
veces llamados "desinfectantes para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o
de un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los instrumentos quirúrgicos.
No destruyen en forma confiable todas las bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato
de clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a nivel mundial, es un buen
antiséptico pero a menudo se usa por error como desinfectante

Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:

 Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales de violeta)

 Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon®)
 Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane)
 Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones (por ejemplo, Savlon)
 Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol®)
 Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol)
 Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex®)
 Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan defectos de nacimiento y son
demasiado tóxicas para usar como desinfectantes o como antisépticos (Block 2000).

Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el fenol al 1–2% (por ejemplo,
Phenol®), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo, Lysol®) y el cloruro de benzalconio, un compuesto
cuaternario del amonio (por ejemplo, Zephiran®). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo deben usarse
para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo, mesas para examen) cuando no se disponga
de compuestos de cloro.

125

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ESTERILIZACIÓN.

Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren en contacto directo con los
tejidos debajo de la piel deben esterilizarse después de haber sido descontaminados y limpiados
minuciosamente, enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los microorganismos,
incluidas las endosporas bacterianas. Las endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar
debido a su recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas incluyen la clostridia
tetani, que causa el tétano). La esterilización puede lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta
presión), el calor seco o los productos químicos ("esterilización en frío").

ESTERILIZACIÓN POR CALOR:

El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire caliente) son los métodos de
mayor disponibilidad para la esterilización. Por lo general, la esterilización por vapor es el método de
elección para esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los establecimientos de salud y de
planificación familiar.

En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está disponible, los instrumentos

pueden esterilizarse utilizando un autoclave o kerosén.

Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero requieren de un suministro
constante de electricidad, lo cual determina que no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más
aún, la esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de vidrio o de metal. Otras
sustancias, como el plástico y la goma, podrían derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con
bordes cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan los 160 °C/320 °F; de
lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.) Las condiciones estándar para la esterilización por vapor
o calor seco aparecen en el recuadro siguiente.

Condiciones estándar para la esterilización por calor

Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F); la presión debe ser de 106 kPa (15
libras/pulgada2); 20 minutos para los artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos.
Permitir que los artículos se sequen antes de extraerlos.

Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar ligeramente dependiendo del
esterilizador. Siempre que sea posible, seguir las recomendaciones del fabricante.

Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el
horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22
horas) o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:

 Se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro material apropiado antes de la
esterilización por vapor; o
 Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa bien ajustada.

El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo suficientemente permeable para dejar
penetrar el vapor pero sus fibras deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera
protectora contra los microorganismos y las partículas de polvo.

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Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de hasta 1 semana, pero
solamente si el paquete se mantiene seco e intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa
de plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos los paquetes y recipientes
estériles deben tener una etiqueta con la fecha de caducidad.

Esterilización química

Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la esterilización química, en la cual se
remojan los instrumentos por 8 a 10 horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por
24 horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales como el Cidex7, a menudo son
costosos y escasos, pero éstos y los formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico
para algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a la acción del calor. Puesto
que los glutaraldehídos y formaldehídos requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los
instrumentos tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede prepararse solamente
en el autoclave). (Debido a que la ebullición no inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con
agua hervida puede recontaminar los instrumentos estériles).

Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es más irritante para la piel, los
ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes,
proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas bien ventiladas.

Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar
residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden
interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.

127

122
REFERENCIAS

Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5a ed. Lippincott Williams & Wilkins:
Baltimore, Maryland.

Department of Health and Human Services (DHHS). 2000.

Ninth Report on Carcinogens. DHHS: Washington, DC.

Favero M. 1985. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital, in Manual of Clinical Microbiology,
4th ed. Lennette EH et al (eds.). American Society for Clinical Microbiology: Washington, DC.

IPAS. 1993. Boiling IPAS Cannulae to Achieve High Level Disinfection. IPAS: Carrboro, North Carolina.

McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high level disinfection of surgical gloves. Paper presented at
American Public Health Association Annual Meeting. Washington DC, octubre 31– noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición, 338–402.
Charles C. Thomas: Springfield, Illinois.

Porter CW. 1987. Prevention of infection in voluntary surgical contraception. Biomedical Bulletin 6(1): 1–7.

Rutala WA. 1997. Disinfection, sterilization and waste disposal, in Prevention and Control of Nosocomial
Infections, 3a ed. Wenzel RP (ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.

Salle AJ. 1973. Fundamental Principles of Bacteriology, 7a ed. McGraw-Hill Book Company: New York.

Spaulding EH. 1939. Studies on the chemical sterilization of surgical instruments. Surgery, Gynecology and
Obstetrics 69(6): 738–744.

Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación
familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.:
Durant, Oklahoma.

World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on Sterilization and High-Level
Disinfection Methods Effective Against Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland.

128

123
 APÉNDICE D.

USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

Existen disponibles varios tipos de sistemas de Crioterapia / Termocoagulador a nivel mundial. Las
instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Se debe revisar las instrucciones del fabricante antes
de operar cualquier sistema de Crioterapia / Termocoagulador. El texto e ilustraciones de este documento
se refieren al sistema de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc.
(www.medgyn.com/PATH.html). La apariencia y características operativas específicas de los sistemas de
otros fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este documento.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA.

El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1) consiste de los siguientes
componentes: o Regulador con manómetro y puerto de escape.
 Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de Crioterapia / Termocoagulador.
 “Unidad de Crioterapia / Termocoagulador” portátil, que incluye el mango, el gatillo y la sonda aislada.
 Punta criogénica metálica.

FIG.D-1 Sistema de Crioterapia / Termocoagulador.

CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR Y EL TANQUE DE GAS.

Durante las horas de atención clínica, el sistema de Crioterapia / Termocoagulador debe permanecer
conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el sistema del tanque y coloque el equipo junto con
todos sus componentes dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo. Guardar las puntas criogénicas
en un lugar seguro (Figura D-2).

129

124
FIG.D-2 Pistola de Crioterapia / Termocoagulador.

El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado sobre la base. También debe
colocarse en esta posición en el lugar donde se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y
pueden ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar posibles daños, no mueva el
tanque innecesariamente. Manténgalo bajo llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o
asegurado a la pared con una cadena (Figura D-3).

FIG.D-3 Tanque de gas asegurado a la pared.

Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30 °C (68–86 °F), y fuera del alcance
de la luz solar directa. El calor incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión
puede dañar el aparato de Crioterapia / Termocoagulador o romper el disco de la válvula de seguridad del
regulador.

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No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que recién han sido entregados pueden
haberse recalentado por haber estado expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a
un lugar fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se siente tibio al tocarlo,
envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe.

MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR Y EL TANQUE DE GAS.

Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo MGC-200 de MedGyn, ajústelo
solamente con la mano. Si usted está utilizando un regulador con un conector que requiere usar una
herramienta (una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado.

Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de conectores (vea la Figura D-4) para hacer
la conexión entre el regulador y el tanque:

El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada. Antes de conectar el regulador,
coloque una de las arandelas (incluidas) sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector
(Figura D4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y ajuste manualmente a la
conexión del tanque. Utilizando la llave incluida (llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce.
El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela separada. Cuenta con una pieza
blanca de plástico instalada en forma permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda
manual negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada y conecte al cilindro.
Ajuste sólo manualmente.

FIG.D-4 Regulador británico y americano.

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 Regulador con manómetro y puerto de escape.

Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de la parte superior del tanque.
Verifique la presión en el manómetro del regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté
dentro del rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y 40–50 kg/cm2 para
N2O) del aparato de Crioterapia / Termocoagulador modelo MGC-200. Si la aguja se encuentra en el área
sombreada de rojo, esto indica que la presión está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque
(ver abajo).

Cómo purgar el tanque de gas.

 Cierre la válvula principal del tanque. o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al
tanque a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible.
 Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no esté dirigida hacia ninguna persona,
y abra lentamente la válvula.
 Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos.
 Cierre la válvula principal del tanque.
 Reconecte el regulador del sistema de Crioterapia / Termocoagulador a la válvula del tanque. o Vuelva
a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa demasiado elevada, repita el
procedimiento.

Indicación de que la presión de gas está baja.

Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra por debajo de la marca de CO2 en el área
sombreada de verde del manómetro, es una indicación de que hay muy poco gas para realizar
adecuadamente el procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder.

132
127
 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS.
PROBLEMA
Hay fuga de gas en el punto
donde el regulador se
conecta al cilindro de gas.
Cuando se abre el gas, la
aguja del manómetro se
mueve a la zona roja.
Se escapa gas de la
manguera o donde la
manguera se conecta al
mango de la unidad de
Crioterapia /
Termocoagulador o al
regulador.
El gatillo no funciona, o
está muy suelto, o no se
mueve. El gas no fluye
cuando se presiona el
gatillo.
Mientras realiza un
procedimiento de
tratamiento de Crioterapia
/ Termocoagulador, cesa el
flujo de gas y la unidad de
Crioterapia /
Termocoagulador deja de
funcionar.
EXPLICACIÓN / SOLUCIÓN
La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada o necesita una arandela.
Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador.
Si se usa el conector de CO2 tipo Estados Unidos, volver a conectar el regulador al cilindro de gas y
asegurarse que la conexión esté ajustada.
Si se usa el conector de CO2 tipo británico, colocar una arandela suministrada en la tetina de bronce,
conectar el regulador al cilindro, y ajustar. Si la arandela suministrada se ha perdido, se pueden
utilizar temporalmente otras arandelas; por ejemplo arandelas de caucho o plástico para tuberías,
anillos “O” o, si es necesario, arandelas recortadas del material de la cámara interna de neumáticos
de automóviles. Si se utilizan arandelas de caucho, se debe ajustar la tetina de bronce
cuidadosamente para evitar la ruptura. Todas las arandelas deben encajar, o recortarse para encajar,
en el interior de la tetina de bronce cuando se coloca la tetina encima de la arandela para conectarse
al cilindro.
La presión del gas en el cilindro está demasiado alta.
Descargar el cilindro de la siguiente manera:
Cerrar la válvula principal del cilindro.
Desatornillar lentamente el regulador del cilindro para liberar el gas en la manguera.
Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a ninguna persona.
Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que se pueda oír al gas escapando. Permitir
que escape un pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos.
Cerrar la válvula del cilindro.
Reconectar el regulador al conector de la válvula del cilindro.
Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. Si la presión sigue estando demasiado alta, repetir
el procedimiento.
Hay un orificio o rotura en la manguera.
Si hay una rotura u orificio en la manguera, sustituir la manguera.
Asegurarse que las conexiones estén ajustadas.
Las válvulas del mango o regulador pueden estar atascadas o desgastadas o puede haber orificios
en la tubería interna.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de Crioterapia / Termocoagulador.
El gatillo está averiado o las válvulas están atascadas o dañadas.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de Crioterapia / Termocoagulador. Esto
también se aplica si se han averiado las palancas de plástico que forman los botones.
Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape
de la unidad de Crioterapia / Termocoagulador.
Cerrar la válvula principal del cilindro. Permitir que la unidad de Crioterapia / Termocoagulador se
caliente. Una causa posible puede ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica.
133
128
 APÉNDICE E.

PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

PARA EL SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN.

PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE

CRIOTERAPIA / TERMOCOAGULADOR.

Descontaminación y limpieza.

 Después de completar el procedimiento de Crioterapia / Termocoagulador y antes de iniciar el proceso

de limpieza, previamente colocarse guantes nuevos.
 Descontaminar la unidad de Crioterapia / Termocoagulador, manguera y regulador limpiándolos con
alcohol.
 Retirar la punta criogénica de la sonda.

FIG.E-1 Retiro de la punta criogénica.

FIG.E-2 Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho.

Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente limpia. Enjuagar la punta
criogénica minuciosamente con agua limpia.

La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos sean seguros de manejar. El lavado
minucioso con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, por ejemplo la
sangre y fluidos corporales.

134
129
Usar gafas protectoras y mascarilla, o una máscara que cubra todo el rostro, mientras se lavan los
instrumentos y otros artículos a fin de protegerse de las salpicaduras durante el lavado.
Después de lavar, desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica antes de volver a utilizar

Desinfección o esterilización.

 Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor, o empapando con químicos desinfectantes de
alto nivel (por ejemplo glutaraldehído al 2-4%).
 Esterilizar con vapor (autoclave), calor seco (horno de calor al seco), o gas (esterilizador de gas).
 Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de enjuagar tres veces si se utilizó
glutaraldehído) o después de esterilizar, permitir que se seque al aire antes de usar o guardar.

Almacenamiento.

Durante las horas clínicas, el sistema de Crioterapia / Termocoagulador debe permanecer conectado al
cilindro de gas. Al final de la jornada, se debe desconectar y guardar de acuerdo con las siguientes pautas:

 Colocar el sistema de Crioterapia / Termocoagulador en su estuche portador de cartón (es decir su

envase original). Cuando la punta criogénica no está acoplada a la sonda de la unidad de Crioterapia /
Termocoagulador, se debe colocar el tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de
la sonda.
 Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se utiliza el sistema. Los cilindros de
gas son muy pesados y pueden causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Para evitar posibles
lesiones, no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario. Mantener los cilindros asegurados
en el carrito construido específicamente para este fin, o mantenerlos encadenados a la pared.
 Guardar los cilindros de gas y el sistema de Crioterapia / Termocoagulador a temperatura ambiente
(es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por
ejemplo radiadores, hornos).
 El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. Esta presión puede a su vez dañar la unidad de
Crioterapia / Termocoagulador o romper el disco de ruptura en la válvula de seguridad, causando que
el sistema deje de trabajar.
 Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía requeridos por el sistema para
“descongelar” durante un procedimiento.

135
130
 APÉNDICE F.

PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS.

El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes procesados contienen más rasgaduras
invisibles que los nuevos y, por lo tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización
(por autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los guantes, siempre y cuando se
realicen correctamente, permiten obtener un producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el
doble enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el procesamiento de los
guantes quirúrgicos constituye un método apropiado de reutilizar los artículos desechables en lugares donde
los recursos son limitados (Daschner 1993).

CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS ANTES DE ESTERILIZARLOS O

SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN).

PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja brevemente las manos en un recipiente
que contenga una solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel local).

PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de cloro por 10 minutos.

(Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los guantes se descontaminen).

PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por fuera.

PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede detergente o jabón alguno. (Los residuos
de jabón o detergente pueden interferir con la esterilización o la DAN).

PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y sumergiéndolos luego en agua. (De
haber perforaciones, aparecerán burbujas de aire).

PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de proceder a la esterilización por
vapor. (Los guantes que permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el agua y se vuelven
pegajosos).

Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser desechados ya que pueden ocurrir
rasgaduras invisibles si se continúan procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988).

ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS.

Después de la descontaminación, limpieza y secado, los guantes tienen que empaquetarse antes de ser
esterilizados en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del
guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la esterilización. Luego,
coloque gasa o papel dentro de cada guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los guantes como se
muestra en la Figura F-1. (Los paquetes que contienen los guantes no deben amarrarse en forma apretada
ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente, colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los
lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si los guantes están apilados uno sobre otro,
podría haber mala penetración del vapor por debajo de los puños). Someta al autoclave a una temperatura
de 121°C (250°F) y a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada2) por 30 minutos.

Recuerde: Las temperaturas y las presiones más altas son destructivas para los guantes.

136
131
FIG.F-1 Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor).

Fuente: Oficina de Asia Sudoriental / Organización Mundial de la Salud 1988

Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes.

CAUSA PROBABLE SOLUCIÓN RECOMENDADA

PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS
Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o detergente para lavar los guantes.
Enjuagar los guantes con agua limpia por lo menos tres veces.
Exposición excesiva a temperaturas altas Usar un tiempo de esterilización de 30 minutos a 121°C (250 °F)
y sacar los guantes del esterilizador tan pronto como termine el
ciclo.
Los guantes se esterilizaron junto con otros Esterilizar los guantes por separado.
artículos
No se permitió que los guantes secaran Usarlos "húmedos" dentro de un período de 30 minutos o
completamente después de someterlos al vapor dejarlos secar por 4 a 6 horas antes de usarlos.
Mal entalcado Usar talco absorbible para guantes y seguir las instrucciones del
fabricante para asegurarse de que todas la superficies estén
cubiertas con una capa de talco.
Las superficies de los guantes están en contacto Se deben insertar rellenos de gasa o de papel entre la palma y el
unas con otras dorso de cada guante y entre la palma del guante y el puño
doblado. Esto permite que el vapor entre en contacto con todas
las superficies durante la esterilización y evita que las
superficies se adhieran entre sí.
Deterioro de la goma (látex) Almacenar en un lugar seco y fresco. No almacenar bajo luz
(Los guantes de goma se deterioran mientras solar directa.
están almacenados, aunque no hayan sido
usados. Se vuelven blandos, pegajosos y son
imposibles de utilizar).
PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS
Los guantes se usaron demasiado pronto después No use los guantes por 24 a 48 horas después de la
de la esterilización esterilización. Esto permite que recobren su elasticidad antes de
usarlos.

132
137
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS POR VAPOR.

Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado minuciosamente, están listos para ser
sometidos a la desinfección de alto nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para
mayor información sobre el procesamiento por vapor).

PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse
fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.

PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene orificios
en la base. Para que sea más fácil sacarlos de la cacerola, los puños deben estar colocados hacia fuera, es
decir hacia el borde de la cacerola (Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro), se pueden colocar de
cinco a quince pares de guantes en cada cacerola.

FIG.F-2 Guantes en el recipiente del vaporizador.

PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con guantes hasta tres cacerolas del vaporizador.
Apile las cacerolas con los guantes, en forma de una torre, encima de la cacerola de la base que contiene
el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía) sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o
superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor (vea el Paso 9).

PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el
agua sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco vapor y es posible que la temperatura no llegue a ser
lo suficientemente alta como para destruir los microorganismos).

Recuerde: Asegúrese de que la cacerola de la base contenga suficiente agua para todo el período de 20
minutos de vaporización.

PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el
hervor es demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se desperdicia combustible).

PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre las cacerolas, inicie el cronómetro o
comience a controlar el tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de la DAN.

PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos.

PASO 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó
arriba de la torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes en la cacerola que acaba de retirar
del fuego.

133
138
PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes encima de la segunda cacerola (vacía) que se
encuentra sobre la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las cacerolas guantes estén
apiladas en una torre, encima de la cacerola vacía. (Este paso permite que los guantes se enfríen y
se sequen sin contaminarse).

Recuerde: No coloque las cacerolas que contienen los guantes directamente sobre una mesa u otra
superficie porque los guantes se contaminarán.

PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas)
antes de volver a usarlos.

PASO 11: Usando pinzas previamente sometidas a DAN, trasfiera los guantes secos a un recipiente
sometido a DAN, seco y con tapa ajustada1. Almacene por hasta 1 semana. (Los guantes también pueden
almacenarse en las cacerolas del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas).

134
139
REFERENCIAS

Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment of the antimicrobial effectiveness of glove
washing and re-use in dental practice. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82.
Daschner F. 1993. The hospital and pollution: Role of the hospital epidemiologist in protecting the
environment, in Prevention and Control of Nosocomial Infections, Segunda edición. Wenzel RP (ed.).
Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.
Martin MV et al. 1988. A physical and microbial evaluation of the re-use of non-sterile gloves. British Dental
Journal 165(9): 321– 324.
McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high-level disinfection of surgical gloves. Artículo presentado
en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Salud Pública. Sesión No.
2285, Washington, DC, octubre 31–noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición. Charles C.
Thomas:
Springfield, Illinois.

Sorensen KC y J Luckman. 1979. Basic Nursing: A Psychophysiologic Approach, 934–938. WB Saunders Co.:
Philadelphia, Pennsylvania.

South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization (WHO). 1988. Manual on Infection Control in
Health Facilities.
SEARO Regional Health Papers No. 18: New Delhi, India.

Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación
familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.:
Durant, Oklahoma.

Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission Project: Erie, Pennsylvania.

140
135
 APÉNDICE G.

BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN

DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

Una encuesta realizada por Program for Appropriate Technology in Health (PATH) enumera las siguientes
barreras principales a la prestación del tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los
países en desarrollo:

 Falta de un programa completo de tamizaje: (66%)

 Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%)
 Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%)
 Falta de personal capacitado: (48%)
 Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de la enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%)
 Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%)
 Otras barreras: (19%)

Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional.

A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles soluciones.

BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES.

FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE.

Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje se da, en general, según la
oportunidad y no como parte de un programa integrado. En lugares donde la prueba citológica (de
Papanicolaou) ya se está llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la calidad
y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados falsos negativos. Claramente, establecer
programas de tamizaje ampliamente distribuidos y confiables es esencial para reducir la morbilidad y
mortalidad por cáncer de cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje sencillos y
apropiados para lugares de bajos recursos, que puedan combinarse con métodos de tratamiento
ambulatorios.

COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO.

En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en gran medida de la biopsia por
conización y la histerectomía, incluso para tratar las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué
los encuestados respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el tratamiento.
Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de precio entre los países, y supuestamente
ello dependía del equipo y suministros que hubiesen disponibles a nivel local. No obstante, es probable que
invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las condiciones preinvasoras permita
ahorrar significativamente, puesto que el equipo dura muchos años y la incidencia de los casos avanzados
debería ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más costosas. Por último, las
tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual traerá como resultado, la reducción del costo por año
descontado de vida saludable (ADVS) salvada. También existe dificultad para conseguir los suministros que
requieren algunos métodos de tratamiento.

141
136
INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES.

Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar un programa de tamizaje y
tratamiento de cáncer de cuello uterino. El enfoque de detección y tratamiento podría reducir el número
de visitas a la clínica requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias semanas (y
también se percibe como barrera para la atención). Las estimaciones del porcentaje real de mujeres que
regresan para el seguimiento necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin
embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen programas de extensión
específicos a fin de alentar a las mujeres a que regresen para recibir cuidados de seguimiento.

FALTA DE PERSONAL CAPACITADO.

De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los ginecólogos, más que otros
profesionales clínicos, quienes generalmente brindan el tratamiento en todas las regiones.

En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de médicos en general, depender
de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado
los esfuerzos destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer de cuello uterino más allá de las
zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a nivel medio, como enfermeras-matronas, para
realizar el tamizaje y tal vez tratamientos ambulatorios sencillos, como la Crioterapia / Termocoagulador,
se podría ampliar la cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la factibilidad
de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y tratamiento depende de las políticas
locales sobre la prestación de servicios de salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No
obstante, vale la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible.

RESISTENCIA DE LA MUJER AL TRATAMIENTO.

Solamente una pequeña parte de los encuestados (15%), mencionaron la resistencia de las mujeres al
tratamiento como una barrera importante pero la resistencia percibida por las mujeres puede estar
relacionada con la falta de educación e información disponible para ellas acerca del cáncer de cuello
uterino, la cual también fue mencionada como una barrera para algunos de los encuestados.

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS.

La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una región a otra. Por ejemplo, los
hallazgos de la encuesta sugieren que la mayoría de establecimientos cuentan con equipo básico como
mesas de examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los establecimientos de países
africanos no estaban tan bien equipados de estos artículos como los de otras regiones. La mayoría de los
centros de servicios tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con anestesia
local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de escasez.

A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta aparentemente contaban con equipo
básico para proporcionar algún tipo de tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de
mujeres que requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de equipo seguía
constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En particular, los encuestados mencionaron las
condiciones de hacinamiento en los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los
resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar tratamiento.

142
137
RESUMEN:

Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero particularmente en África, los
procedimientos ambulatorios de bajo costo como la Crioterapia / Termocoagulador y la excisión
electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están siendo suficientemente utilizados. Más bien, los
profesionales clínicos continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la
histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto sugiere que la educación de
los proveedores es crucial para ayudar a cambiar sus percepciones sobre los diferentes métodos, y
eventualmente su elección del método. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que
requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y a la falta de recursos para
la detección y tratamiento temprano de las condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar
seguimiento a las mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve la
necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del cáncer de cuello uterino que se
base en una sola visita.
Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América Latina y el Caribe podrían tener
mayor acceso a Crioterapia / Termocoagulador y EEA que los países africanos, además de una capacidad
más grande para incorporar estos métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para
introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas regiones, y que los esfuerzos de
introducirlas particularmente en África, tendrán que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto
de recursos limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos ambulatorios junto
con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la calidad de la atención y llevar los servicios de
tratamiento más allá de los establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento
a más mujeres que lo necesitan.

143
138
REFERENCIAS.

Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis. Program
for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.

144
139
 APÉNDICE H.

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS (A ser usada por el Capacitador y
Participantes).

Instrucciones: Coloque un en el recuadro de casos de realizarse el paso / tarea satisfactoriamente, una X

si no se realiza satisfactoriamente, o N/O si no se observó.
Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.
No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento
estándar.
No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha
por el capacitador clínico.

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS

PASO / TAREA CASOS
PREPARACIÓN
1. Explique por qué se está realizando el examen y describa los pasos del mismo.
2. Pídale a la mujer que evacúe la vejiga y que se lave y enjuague la zona abdominal
y genital.
3. Verifique que todos los instrumentos y suministros estén disponibles.
4. Pídale a la mujer que se quite la ropa y ayúdela a subir a la mesa de examen.
5. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE
EXAMEN DEL BAJO ABDOMEN Y DE LA INGLE
1. Pídale a la mujer que se acueste de espaldas sobre la mesa de examen.
2. Inspeccione la piel del abdomen para determinar si hay coloración anormal,
cicatrices, estrías o erupciones y lesiones.
3. Aplicando presión ligera, palpe todas las zonas del abdomen. Luego, palpe el
abdomen usando presión más profunda.
4. Identifique todas las zonas con sensibilidad a la presión y determine la presencia
de dolor de rebote.
5. Si hay llagas abiertas en la ingle, póngase guantes de examen nuevos o guantes
quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. Palpe ambas
zonas de la ingle para determinar la presencia de masas, ganglios linfáticos
inflamados (bubones) o inflamación.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS
1. Coloque en posición a la mujer y cúbrala.
2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas. Póngase guantes de examen
nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas
manos.
3. Inspeccione los labios externos, el clítoris y el periné.
4. Observe los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el orificio de la vagina.
5. Inspeccione las glándulas de Skene y la uretra y haga un frotis, si hay secreción.
6. Inspeccione las glándulas de Bartolino y haga un frotis, si hay secreción.

145
140
 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS
PASO / TAREA CASOS
7. Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos.
Determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de la
vagina.
8. Inspeccione el periné.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE
EXAMEN CON ESPÉCULO
1. Introduzca el espéculo por completo y abra las hojas. Observe las
paredes vaginales y determine si hay inflamación, úlceras o llagas. Verifique
si hay alguna secreción.
2. Observe el cuello uterino y el orificio cervical y determine el color, la
posición, si es liso/uniforme o si hay secreción. Si el cuello uterino sangra con
facilidad o si hay una secreción mucopurulenta, debe tomar una muestra
para hacer pruebas.
3. Extraiga el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% para
descontaminarlo.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE
EXAMEN BIMANUAL
1. Separe los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las
puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica en la vagina.
2. Introduzca gradualmente los dedos por completo o hasta tocar el cuello
uterino.
3. Palpe el útero y determine su:
 Tamaño
 Forma
 Ubicación
 Consistencia
 Movilidad
 Sensibilidad a la presión
4. Ubique los ovarios y determine el tamaño y consistencia.
5. Determine el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad a la
presión de cualquier masa presente en los anexos.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE

146
141
 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS
PASO / TAREA CASOS
EXAMEN RECTOVAGINAL
1. Si necesita cambiar los guantes, sumerja ambas manos enguantadas en
una solución de cloro al 0,5% y después quíteselos volteándolos del revés.
 Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba
de filtraciones.
 Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al
0.5% para descontaminarlos.
2. Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el
dedo índice en la vagina.
3. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre el útero y el
recto.
4. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%,
quítese los guantes volteándolos del revés y deséchelos en un recipiente a
prueba de filtraciones.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE
CONCLUSIÓN DEL EXAMEN PÉLVICO
1. Si no se realizó el examen rectovaginal, sumerja ambas manos enguantadas en
una solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes volteándolos del
revés.
• Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de
filtraciones.
• Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5%
para descontaminarlos.
2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas.
3. Ayude a la mujer a sentarse sobre la mesa de examen y pídale que se
vista.
4. Discuta con la mujer cualquier hallazgo anormal y dígale qué es lo que tiene
que hacer, en caso de haberlo. Si el examen fue normal, dígale que todo está
normal y saludable.
HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE

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ANEXOS

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 SECRETARÍA DE SALUD HONDURAS
FICHA DE TAMIZAJE PARA CÁNCER CERVICOUTERINO
DATOS GENERALES
1. Número de 2. Fecha de toma de
DD MM AAAA
expediente muestra (Prueba)
3. Nombre Establecimiento de Salud 4. Región Nº

5. Tipo Establecimiento de Salud Hospital Tipo 2 Tipo 1 Otro:

6. Primer Nombre 7. Segundo Nombre 8. Primer Apellido 9. Segundo Apellido

10. Documento de Identificación 11. Nº de documento de Identificación

Identidad Pasaporte Sin documento

12. Fecha de Nacimiento 13. Años cumplidos 14. Departamento (residencia) 15. Municipio (residencia)
DD MM AAAA
16. Caserio/Aldea 17. Barrio/Colonia 18. Calle/Ave 19. Nº casa 20. Bloque

21. Otras referencias (Dirección exacta de dónde vive)

22. Número celular 23. Teléfono de casa 24. Tel. Trabajo

25. Contacto de emergencia: Nombre 26. Núm. Celular

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS EN EL MOMENTO DE LA CAPTACIÓN: (DATOS A LLENAR POR EL PERSONAL DE SALUD)

27. ¿Cuántos años tenía cuando tuvo su primera relación sexual?

28. ¿En su vida con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales? (si la paciente no recuerda poner número aproximado)

29. ¿En algún momento ha utilizado pastillas, inyecciones o implantes anticonceptivas durante más de 5 años? Si No

30. ¿Alguna vez se ha realizado la prueba de Citología, IVAA o VPH? Si - Continue No - Pasar a pregunta 33

31. ¿Cuál fue la última prueba que se realizó? Citología IVAA VPH

32. ¿Cuándo fue la última vez que se la realizó? < 1 año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 o más años

33. ¿Usted se ha aplicado la vacuna contra el VPH? SI NO - Pasar a pregunta 35

34. ¿Cuántas dosis le han aplicado? 1 2 3 No recuerda

35. ¿Usted ha padecido de condilomas, displasia (NIC), cáncer de cérvix? No - Pasar a pregunta 39 No sabe - Pasar a pregunta 39
Condilomas - Pasar a pregunta 36 Displasia (NIC) - Pasar a Pregunta 37 Cáncer de Cérvix - Pasar a pregunta 38
Condilomas + Displasia - Pasar a preguntas 36 y 37 Condilomas + Cáncer de Cérvix - Pasar a preguntas 36 y 38

36. ¿Qué tratamiento le dieron para el condiloma? Tópico Cauterización

37. ¿Qué tratamiento le dieron para la displasia (NIC)? Crioterapia / Termocoagulación Conización Histerectomía

38. ¿Tratamiento para el cáncer de cérvix? Radioterapia Braquiterapia Quimioterapia Cirugía

LADO 1 v2.0 enero 2020

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 SECRETARÍA DE SALUD HONDURAS
FICHA DE TAMIZAJE PARA CÁNCER CERVICOUTERINO

39. Nombre del responsable de toma de muestra:

Citología: hasta 24 ó 65 y más años
40. ¿Está embarazada actualmente? Si No IVAA: 25 - 29 años
VPH: 30 - 64 años

41. En su observación clínica ¿usted sospecha que hay cáncer cervicouterino? Si - Seguimiento Positivo No - Continue
42. Tipo de prueba que necesita: Citología IVAA VPH por personal de Salud VPH auto-toma
43. ¿Cuál es el motivo para realizar esta prueba?
Tamizaje de Control Seguimiento por prueba positiva Post tratamiento Muestra inadecuada

44. Tamizaje IVAA Negativo - Cita 3 años Positivo - Tratamiento o Referir Sospecha de cáncer - Referir
DATOS A LLENAR POR EL LABORATORIO DE CITOLOGÍA
45. Nombre Laboratorio: 46. Número de citología:
47. Fecha de recepción 48. Fecha de lectura de
DD MM AAAA DD MM AAAA
de la prueba: la prueba (diagnóstico):
49. Calidad de tamizaje: Adecuado Inadecuado
50. Diagnóstico:
Sospechoso Refiera Negativo Cita 1 año Positivo Tratamiento No útil para Diagnóstico Repetir Prueba
51. Diagnóstico específico: NIC I (LEIBG) NIC II (LEIAG) NIC III (LEIAG) Ca Insitu Cáncer
52. Observaciones:
53. Nombre citotecnólogo: 54. Nombre supervisor:
55. Nombre patólogo / citólogo: 56. Fecha de entrega de resultado:
DD MM AAAA

DATOS A LLENAR POR EL LABORATORIO PRUEBA VPH

57. Nombre del laboratorio: 58. Número de VPH:
59. Fecha de recepción 60. Fecha de lectura de
DD MM AAAA DD MM AAAA
de la prueba: la prueba (diagnóstico):
61. Diagnóstico: Negativo (VIH negativo cita en 5 años) Positivo Completar Prueba NO válida Repetir prueba
(VIH positivo cita en 3 años) con IVAA
62. Especifique los serotipos: 63. Observaciones:
64. Nombre completo microbiólogo: 65. Fecha de
DD MM AAAA
entrega de resultado:
SEGUIMIENTO POR POSITIVIDAD CLÍNICA O EN PRUEBAS DE TAMIZAJE
66. Fecha de IVAA Dx / Colposcopia 67. Resultado IVAA Diagnóstica:
por tamizaje Positivo
DD MM AAAA
Negativo: Cita en 1 año
Positivo aplica Tratamiento Ablativo:
68. Referido a: Positivo NO aplica Tratamiento Ablativo:
Sospecha de cáncer biopsia:
Sospecha de cáncer refiera:
TRATAMIENTO
69. Fecha de 70. Tratamiento recibido: 1.Crioterapia / termocoagulación 2.Conización
DD MM AAAA
Tratamiento 3.Histerectomia 4.Radioterapia 5.Quimioterapia
71. Diagnóstico final: 72. Fecha de cita al mes
+ IVAA LEIBG LEIAG CÁNCER DD MM AAAA

73. Fecha de cita al año 74. Fecha de recepción de la ficha de tamizaje

DD MM AAAA DD MM AAAA
(Para su digitación):
LADO 2 v2.0 enero 2020
Dx: Diagnóstico; LEIBG: Lesión Escamosa Intraepitelial Bajo Grado (NIC I); LEIAG: Lesión Escamosa Intraepitelial Alto Grado (NIC II y III)
NOTA: Archivar en el expediente al tener el resultado del tamizaje; completar seguimiento y tratamiento en usuarias positivas.

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 SECRETARIA DE SALUD
REGISTRO MENSUAL DE ACTIVIDADES PARA LA PREVENCIÓN
DEL CÁNCER DE CÉRVIX BASADO EN TAMIZAJE CON LA PRUEBA DE VPH, IVAA Y CITOLOGÍA

REGIÓN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

MES AÑO RESPONSABLE

DEL INFORME

Edad
Variables Embarazadas Observaciones
< = 24 25 a 29 30 a 64 > = 65 Total
Nuevo (En su vida)
Citología cervical Tamizaje Control (al año)

Total
1 Negativo

Resultado Positivo
citología cervical Sospechoso

No útil

Nuevo (En su vida)

IVAA
Control
Tamizaje
Total
2 Negativo
Resultado Positivo
IVAA
Tamizaje Sospecha de cáncer
Citología(+) con IVAA (-)
VPH
VPH Por Nuevo (En su vida)
proveedor en el
Control
Establecimiento
de Salud Total
VPH Por Nuevo (En su vida)
autotoma en el
Control
Establecimiento
de Salud Total
Nuevo (En su vida)
VPH por
autotoma en la Control
comunidad
Total
Resultado VPH
Por proveedor en Negativo
3
el
Positivo
Establecimiento
de Salud Total
Por autotoma en Negativo
el
Positivo
Establecimiento
de Salud Total
Negativo
Por autotoma
Positivo
Comunitario
Total
Negativo
Resultado de
IVAA por VPH Positivo
positivo
Total

Citologia (NIC I / IVAA +)

Crioterapia/ IVAA (+)
4 Termocoagulación
por: VPH (+) con IVAA (+)
Citas al mes

Para realizar IVAA por VPH (+)

Sospecha de cáncer
Colposcopía
5 Referencia
No aplica para Tratamiento Ablativo

Para Tratamiento Ablativo

Otro motivo

Previo a la Realización de la prueba de Tamizaje

6 Consejería A la entrega del resultado de la prueba de tamizaje
Previo al Tratamiento Ablativo

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