ANEXO 32.3.4 FORMA Y TERMINOS PARA LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION DE AGENTES PERSONA FISICA 0 APODERADOS DE AGENTE PERSONA MORAL FORMA ¥ TERMINOS PARA LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION DE AGENTES PERSONA FiSICA OAPODERADOS SOLICT UD PARA LA AUTORIVACION DE AGENTS PERSONA FISICA OAPODERADOS, Con fandamentoen las articees 91, 92,93 ¥ 94 dela Lay de Insitucionesde Seguros y de Fanzss 9,30, 22 2g dl ReglementodeAs: —_inaae | [eeneen6) [eewesan THARP OOFHEES NOMBRE DEL SOLICITANTE Aeade Passes lide Materne Senda SALEANA [CORT ALE? Luis Manet i Bre comP (GaAGLU7GR DSS GAGS HHICLNSOS DOMICILYO DEL SOLICITANTE, Cal Avenidn aaa peas Reston 23 Coloniao Fraccicuamiento Delogacion o Mur Eatado [Saige Postal WEDGE aL DE SAN Ny TLALP AN i4ico Telstono Poreul Ties Galea eee 2403071 Tiastructoram Mahar [MuniGicnto bajo proterts de decir verdad, que los datos contenidor on In presente solieitud son verdaderon y awe] la documentacion que se presenta es fdedigna; asi como, ne ublearme en uinguuo de los supuestos previstes en, lol articulo 13 del Reglam ento de Ageates de Segurosy de Fianzas. — delSoleitante GALEAND Goutalet luis Mance ‘Nombre del Solieitante PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISION Procede autorizacién: | | st xo Responsable del wimite Folio para digitalizar: Folio de recibo de pags‘Ghimaissalvuiaisa proteapasleay/o bores Fecha de tenminaeian [CGSRDARSR TRIGAB ANTE AGENTEE SEOUL Y De FraNzas SADE [ZOarAcTuAL Tnstituciones para las cuales realizar) actividades de intermedincion ae D Et [a= I e- Nxa SECUCOS Sane cv lan se trate: [En caso de Apoderade o Empleado, expecifiqud In denomiuacién del Agente Persona Moral o Instituctén deque| Firma de) roprosentante legal linn Peeves Gnocl a’ SantiaGo PEEL GALEN | ‘Nombre del vepresentante egal DOCUMENTACION APRESENTAR s+ Fotografia tamato infantil color 2. Copia fotostitiea do dentificacién pfeil vigente, con fotogratin, ‘4 Copia certiiada del acta de mack Aa servicio Bilton acionalo de ps f ‘Ae Copia fatotitien del exrifiado de 1 minimo de preparatorin o equivalente on 50 Actecto, de cédulas profesionaes o historiales acadéasicos de ‘nstitueiones incorporatas a Sstoma Edueativo Nacional que acreiten diel nivel de estudos,asieomo au original para efectos de cots 0, fens eago, copia certideada ate fedatfrio pablico. | ‘5 Copia fotostitica dela Clave tniea fo Repistrode Poblacién. (CURE) 6. Copia fotostitica dela Chula de IRentiicacin Fiscal o, en su defecto, del Alta ad ol Servicio de ‘inne Tt, dl ara de Are de odieacin de Sluis dal eben ete, | | por el lnsttuto Bexieano del Segure Sheil del comprobanta de aportacin al Sistema de Ahoxro 77 Copia de comprobante de domichio, on usa antighedad nsixima de tres meses, que podré ser ‘atetadepago de tpasstopredia, pido de page de eta, agua, telano, hz, as estndos de euenta emilidos por inatituetén financier '8.-Ceiginal y copin dal comprobante de haber efectuado ol pago de derechos au defecto, original y copiapara su cotejo de la cavtla ‘ou in eleaso de la Categoria G, copid del couteato de comisién mercantil eelebrado cob la Instituei de Seguros correspondiente. | Para el supuesto de antorizaciop por no haber refrend: 10.-Copiade las polias de segaro de Fesponsabilidad civil por exrores y omisionos corgespondientes a los tres alos anteriores al vencimiantd de su itima eédiula | oportunamente: Enel caso de prospectos de orig extimjero: 11+ Original y copia de la forma migeptoria que permita realizar la actividad en territorio nacional, o carta de naturaizacion. ‘PARA APODERADOS DE AGENTL DE SEGUROS PERSONA MORAL, EL PRESENTE ANEXO DERERA PRESENTARSE FIRMADOPOR EL REPRESENTANTE LEGAL DELA MISMA. EN £1 CASO DE AGENTES EMPLYADOS @ AGENTES CON CEDULA "G", EL PRESENTE ANEXO DERERA SER FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE La INSTIFUCION PARA LA CUAL PRESTESUS SERVICIOS, i Ena cmdad de MEX a QO} de Mingo det 204