COCHAS Sutgg pe Capital productions dat to perpas $e MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE GESTION 2023-2026 ‘ANEXO N° 02 FORMATO DE COTIZACION Y DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR Seftores: Unidad de Abastecimiento Municipalidad Distrital de Cochas Presente.- Referencia: Solicitud de Cotizacién — Descripcién de la prestacién De mi mayor consideracion, La siguiente informacién son datos del ofertante: Nombres y Apellidos / Raz6n Social: ROMAN LIZARBE ROYER EDWIN ONE 74777411 __| RUG: 1071774111 ~ | Direccién de Notificacién: CA. LOS CHASQUIS CON JR. ALFONSO UGARTE - HUARI- HUANCAN Nombre de contacto: Rover elf. Fijo/Movit 939288409 Correo Electrénico: ] - romanlizarbe06@qmail.com - ‘Cédigo de Cuenta interbancario (CCI):* Banco: Interbank 003-898-013389600298-46 IMYPE: Si NO (X Al amparo del prin: siguiente: io de presuncién de veracidad®, DECLARO BAJO JURAMENTO lo 1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento para la presente contratacién. 2. Cumplir en todos fos extremos con fos Términos de referencia o Especificaciones técnicas, segin corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposicién para atender la contratacion, y me someto @ cualquier indagacién posterior a la contratacion que sea necesaria. 3. No percibir ningun ingreso como remuneracién ni pensién del Estado Peruano (Institucién Pablica o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibicién de la doble Percepcién © incompatibilidad de ingresos, las tnicas excepciones las constituyen la Percepcion de ingresos por funcién docente efectiva y la percepcién de dietas por Participacién en uno (1) de los directorios de Entidades o empresas estatales o en Tribunales ‘Administrativos 0 en ottos érganos colegiados. 4, No tener impedimento de contratar con el Estado’. 5. No tener inhabiltacién vigente* para prestar servicios al Estado en los casos de: Inhabiltacién vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC, Inhablltacién Administrativa ni judicial vigente con el Estado, impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitacién o sancién del colegio profesional de ser el caso. 6. No encontrarme en una situacién de conflicto de intereses de indole econémica, politica, familiar 0 de otra naturaleza que puedan afectar la contratacién * Cétigo de cuenta interbancario, el mismo que consta de 20 digits y debe estar agociado a au nimero de RUC, debiendo consignar la entdad bancaria de procedencia y el tipo de moneda, } Numeral 1.7 ~ Principio de presuneion de verscidad, Artculo IV del Titulo Preliminar de la Ley N® 27444- Ley del Procedimierte Administrativo General. Numeral 11.1 detAticulo 11 dela Ley. “ Aniculo 242 de la Ley N° 27444 — Ley del Procedimiento Administrative General2.) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE 3) COCHAS x Capping pisslbaniep tn Oe bexeage: EF GESTION 2023-2026 7. No haber incurrido y me obligo a no inourrir en actos de corupcién, asi como respetar el principio de integridad y observar las disposiciones anticorrupcién que forman parte del ‘contrato, 8. Autorizo ser notificado mediante correo electrénico, en caso resulte escogido como proveedor, a la direccién electronica sefialada en el presente documento. 9. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI y entidad bancaria seftalados por mi persona. Asimismo, dejo constancia ue el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, queda cancelada para todos sus efectos, mediante fa sola acreditacion del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, @ que se refiere lineas arriba. 10. No divulgar, relevar, entregar o poner a disposicion de terceros, salvo autorizacion expresa de la Municipalidad Distrital de Cochas, la informacién proporcionada por esta para la restacion del servicio y/o entrega de bienes, y en general toda informacién a la que tenga acceso 0 la que pudiera producir como parte de los servicios o bienes que presta o entrega, durante y después de conciuida la contratacién, comprometiéndase a mantener la ‘confidencialidad de la informacién y a no utilizarla para ningin otro propésito para el que fue requerido. 11. Aceptar en su integridad los Términos de referencia 0 las Especificaciones técnicas proporcionadas por la Municipatidad Distrtal de Cochas, conforme a las condiciones y plazos establecidos, adjuntando para tal efecto la siguiente propuesta econémica® FTeW | DESCRIPCION UNIDAD DE] CANTIDAD | PRECIO PRECIO] MEDIDA UNITARIO. | TOTAL {incluye os | eepvenon de 7) SERVICIO ELABORACIGN DEL ‘UND oO 38,000.00 38,000.00 ENPEDIENTE TECNICO "MEJORAMENTO | | PROVISION DE AGUA PARA RIEGO EN | CENTRO POBLADO DE PARCO DISTRITO | ‘DE COCHAS DE LA PROVINCIA DE | CONCEPCION DEL DEPARTAMENTO DE SUNIN” CUI N°2597215 Tipo de Cambio: No aplica | Y AMPLIACIDN DEL SERVICIO DE | | | | TOTAL® | 38,000.00 GARANTIA (De corresponder): No aplica PLAZO DE ENTREGA: 20 dias calendarios contados a partir del inicio det plazo contractual La ofetta indicada incluye todos los tributos, instalacién, pruebas, transportes, costos laborales, conforme a la legislacion vigente, asi como cualquier otro costo que pueda tener incidencia sobre: el valor del bien yio servicio ofertado. En tal sentido [La Entidad] no realiza pago adicional de ninguna naturaleza por costos o gastos no considerados en el precio ofertado. Esta oferta es valida y firme por un periodo minimo de [Seguin establezca la Entidad|’, a partir de la fecha de presentacién de la presente oferta y se conviene u obliga que la oferta pueda ser aceptada por la Municipalidad Distrital de Cochas en cualquier momento antes que expire el periodo indicado. * El uadio dela oferta econémica @s un modelo referencia, puede afiadirse mas columnas yl las segin se crea ‘conveniente. Loe montos a ser ingresados en el cuadro deben ser redondeados a dos diitos. ” La Ended debe considerar un plazo que le permita realizar las geetlones Intemas para formalizar la contratacion.<2eyf, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ay COCHAS Captial prodectors he tm perp an lee GESTION 2023- 2026 Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad. Ciudad, Huancayo 24 de abril de 2024 coyer RUC: 10717774111