SNDROME CARDIO RENAL

Profa. Dra. Suely Nunes Esteves Beloni

SIMPSIO DE NEFROLOGIA VETERINRIA Pet Eventos

Nos ltimos anos, vrios estudos na medicina humana tm demonstrado complexas interaes entre o corao e o rim, especialmente no que se refere integrao de processos fisiolgicos e patolgicos locais e sistmicos 8,9,12. Na medicina veterinria recente estudos tm relacionado azotemia, com a diminuio da filtrao glomerular e os diferentes estgios da insuficincia renal22. Em um estudo mais recente, os autores demonstraram a alta prevalncia de azotemia em gatos com cardiomiopatia hipertrfica e que a hipertenso arterial sistmica um achado comum em gatos com insuficincia renal crnica4. Tanto o corao como o rim contribui para a regulao da presso arterial, do tnus vascular, diurese, natriurese, controle do volume circulante, perfuso perifrica e da oxigenao dos tecidos. Disfunes em um desses rgos acarretam alteraes considerveis no outro, o que promove um declnio e em alguns casos, perdas irreparveis no funcionamento de ambos. Os possveis mecanismos envolvem: ativao do sistema nervoso simptico (SNS) e do sistema renina-angiotensina (SRA), efeitos parcrinos e endcrinos de mediadores biolgicos como a vasopressina e os peptteos natriurticos, desequilbrios entre o xido ntrico e radicais superxidos, infamao sistmica e apoptose. Conseqentemente, a natureza bidirecional das interaes fisiolgicas e patolgicas entre o corao e o rim recebeu na medicina humana uma nova definio, a sndrome cardiorrenal12. Na medicina veterinria sabe-se que em pacientes com doena cardaca e reduo do dbito cardaco, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) ativado, o que acaba por conduzir a danos renais e cardiovasculares adicionais. A renina sintetizada nas clulas justaglomerulares renais, clivadas pelo angiotensinognio (produzido pelo fgado), transformando-se em Angiotensina I, que aps sofrer a ao da enzima conversora de angiotensina (ECA) transforma-se em Angiotensina II. A angiotensina II atua seletivamente nos receptores angiotensinrgicos (AT) tipo I e II promovendo, vasoconstrio renal e sistmica, ativao do sistema nervoso simptico, reteno de sdio e gua, estimulao do sistema arginina vasopresina (AVP), hipertrofia e hiperplasia celular, resultando em aumento da presso arterial. Alm do aumento da presso arterial, a Angiotensina II lesa vasos sanguneos, promovendo o aumento oxidativo do tecido vascular, efeitos pr tromboemblicos (estmulo a adeso, migrao leuccitos e clulas

inflamatrias), que resultam em fibrose no vaso, placas arteroesclerticas e tromboembolismo. Outro importante fator de controle cardiorrenal so os peptdeos natriurticos que tm efeito vasodilatador venoso e arterial, alm de modularem o SRAA (inibe a liberao de renina, a formao de angiotensina I e tem efeitos opostos a angiotensina II). Os peptdeos natriurtico atrial (ANP) e o do tipo B (BNP) produzidos no trio e ventrculo so estimulados com o aumento da presso arterial (PA)12. O aumento da secreo dos ANP e BNP promovem aumento na taxa filtrao glomerular, na excreo de sdio, diminuio secreo de renina/aldosterona, vasodilao sistmica e renal, aumento da permeabilidade vascular e efeitos antiinflamatrios, antiproliferativos e antitrombticos 12. H ainda um terceiro peptdeo natriurtico tipo C (CNP), que produzido no corao, promove remodelamento vascular, proliferao de fibroblastos e crescimento linear dos ossos, entretanto nada se tem at o momento de qual a sua atuao no rim12. A vasopressina (ADH; arginina vasopressina), outro mediador biolgico, sintetizada e armazenada no hipotlamo. Sua secreo estimulada pela alta osmolaridade plasmtica, diminuio do volume vascular efetivo, aumento da presso intracardaca, estmulos centrais dolorosos -2 adrenrgico e aumento persistente da angiotensina II principalmente em animais com insuficincia cardaca (IC), contribuindo assim para evoluo da IC e da doena renal10. A vasopressina influencia a excreo de gua livre, promove vasocontrio, e possivelmente aumenta a contratilidade cardaca e concentrao de clcio podendo resultar em hipertrofia cardaca. A hipertenso sistmica comum em ces e gatos com doena renal crnica (DRC)2. Dois mecanismos tm sido descritos como possveis causas da DRC e da hipertenso. O primeiro seria devido a hipertenso glomerular, uma vez que em resposta as alteraes renais, onde os nfrons remanescentes sofrem uma vasodilatao arteriolar pr-glomerular, resultando em um aumento do fluxo sanguneo renal e filtrao glomerular. Este efeito pode ser somado a ao da angiotensina II em causar a constrio das arterolas ps glomerular, aumentando assim ainda mais as presses glomerulares e a hiperfiltrao resultante. O segundo mecanismo proposto o da isquemia glomerular, que pode ocorrer em consequncia da hipertenso arterial crnica causando estreitamento das artrias pre-glomerular e arterolas, com consequente reduo no fluxo sangneo glomerular. Embora aparentemente contraditrias estes mecanismos no so mutuamente exclusivos e podem operar simultaneamente nos rins14. A proteinria em ces e gatos hipertensos pode ser devido incapacidade renal da autoregulao do fluxo sanguneo renal resultante da

presso arterial sistmica elevada para o glomrulo. Animais com DRC podem desenvolver proteinria devido ao desenvolvimento da hipertenso glomerular. Em resumo, os fatores coexistentes que podem levar a insuficincia renal e/ou cardaca ou ao agravamento e progresso da doena em um dos dois rgos ou em ambos que resultariam na morte do animal podem assim serem resumidos11,14. Diminuio da perfuso renal devido vasoconstrico na arterola aferente na doena cardaca. Efeitos estimulados pela baixa presso cardiopulmonar dos barorreceptores. Liberao do hormnio vasopressina liberado nos estgios avanados da doena cardaca. Diminuio da perfuso renal com doena cardaca (diminuio da presso arterial, hipovolemia devido a diurticos) resultando na reteno de sdio. Hipertenso sistmica pela doena renal crnica aumentando a pscarga. Ascite que pode causar sndrome do compartimento abdominal, reduzindo a perfuso renal Ativao dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona e simptico como mecanismos cardacos compensatrios que podem agravar a doena renal. Na medicina humana h uma classificao da sndrome cardiorrenal onde : Tipo 1: Sndrome cardiorrenal aguda: Piora abrupta da funo cardaca (choque cardiognico ou ICC agudamente descompensada) conduzindo leso renal aguda. Tipo 2: Sndrome cardiorrenal crnica: Anormalidades crnicas na funo cardaca (ICC crnica) provocando doena renal crnica e potencialmente permanente. Tipo 3: Sndrome renocrdica aguda: Piora abrupta da funo renal (isquemia renal aguda ou glomerulonefrite) acarretando doena cardaca aguda (insuficincia cardaca, arritmia, isquemia). Tipo 4: Sndrome renocrdica crnica Doena renal crnica (doena glomerular ou intersticial crnica) contribuindo para diminuio da funo cardaca, hipertrofia cardaca e/ou aumento no risco de eventos cardiovasculares adversos. Tipo 5: Sndrome cardiorrenal secundria Condio sistmica (Diabete Melitus, sepse), produzindo disfuno cardaca e renal simultnea. Mais recentemente, pesquisadores da medicina humana especularam se a razo das elevadas taxas de morbi-mortalidade e hospitalizao na ICC no poderiam ser atribudas anemia (Esquema: possvel mecanismo para
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reteno hidrossalina e insuficincia cardaca na anemia) 13,5. A doena renal crnica (DRC) pode ocasionar ou agravar tanto a anemia quanto a ICC. Esta pode provocar ou agravar a anemia e a DRC e, por fim, a anemia pode ocasionar ou agravar a ICC e a DRC. Esta interao entre as trs condies foi denominada Sndrome Anmica Cardiorrenal. A implicao desta interao que o controle adequado da ICC e da anemia poderia prevenir a progresso tanto da ICC quanto da DRC. Anand1 analisou todos os ensaios publicados sobre a utilizao de agentes estimuladores de eritropoetina (AEE), evidenciando que os trabalhos pioneiros, com pequeno nmero de pacientes provenientes de um mesmo centro, demonstraram melhora no estado clnico e na funo ventricular, quando estes agentes foram utilizados para o tratamento da anemia. Entretanto, a recente publicao de um dos dois grandes trabalhos desenhados para analisar a reduo da morbi-mortalidade cardiovascular com a utilizao de AEE em pacientes diabticos com insuficincia renal crnica fracassou em comprovar tais benefcios7. Na medicina veterinria temos duas classificaes separadas. Para facilitar a instituio de prognstico e tratamentos adequados ao grau de severidade da doena renal crnica, a Internacional Renal Interest Society classificou-a em estgios6 Estgio 1 (No Azotemico) Ausncia de sinais clnicos evidentes de uremia, exceto poliria e polidpsia, e creatinina srica < 1,4 mg/dl Estgio 2 (Azotemia mdia) Ausncia de sinais clnicos evidentes de uremia, exceto poliria e polidpsia, e creatinina srica entre 1,4 e 2,0 mg/dl Estgio 3 (Azotemia moderada) Sinais clnicos moderados de uremia e creatinina srica 2,1 a 5,0 mg/dl Estgio 4 (Azotemia severa) Sinais clnicos graves de uremia, e creatinina > 5,0 mg/dl Dentro de cada estgio o paciente subcategorizado de acordo com o grau de proteinria e presso sangunea arterial (PAS). Presses de 140 mmHg de mnimo risco, de 150 a 160 mmHg de baixo risco, de 160 a 180 mmHg risco moderado e superior a 180mmHg de alto risco. Quanto a classificao da insuficincia cardaca a mais aceita para ces e gatos atualmente da ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) Paciente assintomtico Ia. Sinais de doena cardaca, mas no de cardiomegalia Ib. Sinais de doena cardaca e evidencia de cardiomegalia compensatria Insuficincia cardaca de mdia a moderada

Sinal clnico evidentes de IC no repouso ou com exerccio leve que interfere com a qualidade de vida Insuficincia cardaca avanada IIIa. Cuidado intensivo em casa possvel IIIb. Recomendado hospitalizao

TRATAMENTO E EXAMES COMPLEMENTARES EM PACIENTES COM CARDIOPATIA E/OU NEFROPATIA3

RESUMO GERAL

1. Nenhum tratamento deve ser feito no estgio Ia da doena cardaca, em pacientes que no apresentem alteraes 2. O tratamento com os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA); devem ser iniciados nos estgios Ib ou Ia com severa regurgitao. A comprovao da severa regurgitao baseada na auscultao (sopros grau 4 ou 5/6), aumento cardaco esquerdo e ecocardiograma, evidenciando regurgitao de mitral ou ruptura de corda tendnea. 3. O uso da digoxina deve ser recomendado nos animais que com arritmias e sinais de baixo dbito, pois aumentam contratilidade do miocrdio; a concentrao de sdio intracitoplasmtico que trocado pelo clcio no sarcmero (efeito inotrpico positivo); diminuem a conduo pelo nodo atrio ventricular ( o tnus vagal e atividade simptica => FC ) e Aumentam a sensibilidade dos barorreceptores diminuindo a fibrilao atrial e a frequncia cardaca. Por serem excretados via renal, em pacientes com alterae renais pode ocorrer a intoxicao digitlica uma vez que a dose teraputica prxima da dose de intoxicao. 4. A furosemida nunca deve ser utilizada separadamente do vasodilatador nos paciente com cardiopatia e que necessitem diminuir a pr carga. Nos casos de edema pulmonar devem ser utilizadas pela via endovenosa em doses maiores que as teraputicas. Porm com a diminuio do edema sua dose tambm deve ser diminuda e reduzida a zero se assim o animal se adaptar. Nos animais com oligria ela uma das drogas utilizadas para reverter a mico. Entretanto, tanto em cardiopatas como em nefropatas o uso da furosemida deve ser descontinuado o mais breve possvel, pois seu uso prolongado leva a insensibilidade dos receptores renais, diminuio da osmolaridade medular renal e progresso da doena renal. Alternativas para diminuir a dose de furosemida sem que o animal volte apresentar edema pulmonar fazer o bloqueio seqencial de nfrons utilizando espironoloactona ou clortiazidas em associao a doses menores de furosemida. 5. As tiazidas (clorotiazida e hidroclorotiazida), Atuam no tbulo contorcido distal (1% para 8%); No so eficazes em ICC severa e animais com IR (baixo

fluxo sanguneo renal. No devem ser usadas em usar em pacientes azotmicos pois diminuem o fluxo sanguneo renal. 6. Espironolactona um Inibidor da aldosterona; atua no tbulo contorcido distal (( reabsoro de Na e a excreo K e H); tem Potencia diurtica fraca (1% para 2 a 3% de sdio); auxilia na ascite refratria a ao da furosemida e possui Controle da fibrose e remodelamento miocrdio 7. Os exames de uria e creatinina devem ser realizados j na primeira consulta nos pacientes com doena cardaca e serem acompanhados pelo menos h cada 3-4 meses. Sempre avaliar o grau de azotemia comparando com a densidade urinria e o grau de desidratao. Por exemplo em animais normohidratados, azotemicos com densidade urinria > 1,025 a origem da azotemia provavelmente pr ou ps renal, j se a densidade for <1,025 a origem provavelmente renal. 8. Radiografia lateral torcica direita e esquerda necessria para caracterizar aumentos da silhueta crdica. Porm, no esquecer que algumas raas possuem o corao mais globoso (Teckel, Cocker). Os exames radiogrficos so tambm de fundamental importncia para diferenciar edema cardiognico (e seu controle) de bronquite e/ou fibrose crnica no paciente que apresenta dispnia, tosse e intolerncia ao exerccio. 9. A presso sangunea deve ser aferida pelo mtodo oscilomtrico ou Doppler. Deve-se realizar no mnimo 3 a 4 aferies em um mesmo dia por um mesmo avaliador e um mesmo aparelho inicialmente, at que o animal se acostume com a manobra. 10. Os nveis de fsforo e potssio sempre devem ser avaliados principalmente nos pacientes com DRC pois, valores elevados de fsforo aceleram a progresso da doena renal e valores aumentados de potssio podem levar a arritmias cardacas de difcil reverso. 11. Outro importante fator a ser considerado na sndrome cardiorrenal, diz respeito a proteinria que pode estar intimamente relacionada com a hipertenso como j descrito acima. Sempre que o animal apresentar na urinlise 2 a 3 cruzes (> 60mg/dl) de protena sem nenhuma outra celularidade e a densidade urinria no limite inferior, os valore de UPC (urinary protenuiry concentrencion) devem ser avaliados, sendo considerados normais valores abaixo de 0,4. Valores acima so fortes indicativos de hipertenso (RENAL OU CARDACA) doena glomerular e hipertenso. A proteinria um dos melhores indicadores de progresso ou regresso da doena. 12. A albumina, o clcio ionizado e os eletrlitos como sdio e potssio, podem estar alterados em animais com proteinria e/ou com IRC. As alteraes principalmente de potssio e de sdio a longo prazo podem influenciar no potencial de ao das fibras cardacas resultando em arritmias.

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