ENCUESTA DE SALUD COVID 19 – QB2

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre
RUT
Sexo
Edad
Ciudad de origen
Cargo
Habitación

N° RELACIÓN CON COVID 19

¿Ha estado contagiado con COVID-19?
1
Si _____ No _____ Cuándo _____________ Lugar examen __________
¿Recibió usted la charla COVID 19 - QB2?
2
Si _____ No _____ ¿Cuándo? ______________________________
¿Ha tenido contacto directo persona-persona con alguien que fue confirmado con COVID-19?
3
Si _____ No _____ ¿Cuándo? __________ Relación __________
¿Estuvo en alguna oportunidad bajo sospecha de estar contagiado de COVID-19?
4
No _____ Si _____ Si estuvo, se realizó el examen? Si_____ / No _____

¿Usted, algún familiar o cercano se encuentra a la espera de algún resultado de examen

5 confirmatorio por COVID-19?

No _____ Si _____ ¿Quién? _______________________________

¿Ha realizado alguna vez una cuarentena obligatoria o voluntaria?
6
No _____ Si _____ Motivo: ________________________________
¿Fue vacunado contra la influenza el año 2020?
7
No _____ Si _____ Fecha __________ Lugar _______________
¿Convive con algún adulto mayor o niño menor de 10 años en el mismo domicilio?
8
No _____ Si _____ Especifique ______________________________
¿Convive o ha tenido contacto en los últimos 14 días con algún trabajador del área de la salud?
9
No _____ Si _____ ¿Quién? __________ Fecha __________
¿Presenta usted alguna enfermedad crónica?
10
No _____ Si _____ Especifique ______________________________
¿Toma usted algún medicamento regularmente?
11
No _____ Si _____ Especifique ______________________________
¿Ha salido usted del país en los últimos 3 meses?
12
No _____ Si _____ Especifique ______________________________

¿Mantiene usted conductas preventivas durante su descanso, como el uso de mascarillas en la vía pública y el distanciamiento físico/social?
13
Si _____ No _____ ¿Por qué? ______________________________
ANTECEDENTES DE SALUD

14 ¿Ha presentado alguno de estos síntomas los últimos 14 días: (puede ser más de una opción)?

a) Tos No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

b) Fiebre No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

c) Dificultad respiratoria No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

d) Dolor de cabeza No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

e) Dolor de garganta No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

f) Secreción nasal No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

g) Dolor muscular o articular No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

h) Náuseas o vómitos No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

i) Pérdida del olfato No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

j) Pérdida del gusto No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

k) Manchas en la piel No _____ Si _____ ¿Cuándo? __________

En caso de que haya respondido "si" a uno o más síntomas, favor indicar si es que asistió a algún centro de salud para recibir atención y/o si
15 tomó algún medicamento
No _____ Si _____ Especifique _________________________________