—_— Facial —"G FICHA N°: DATA: HORA: NOME: CADASTRO N°: DATA 1° CONSULTA: SEXO: IDADE: Enderego: Bairro: Cidade: Estado: Email Tel.:() Celular: (_) + Estado Civil: 3 Casado(a) [) Solteiro(a) + Possui Filhos? [1 Sim 1] Nao Caso afirmativo, quantos? + Data da iltima menstruacao: + Ciclo Menstrual: 0 Regular D Irregular + Ha suspeita de gravidez? 0 Sim 1 Nao. + Usa métodos contraceptivos? 0 Sim I Nao Caso afirmativo, qual? + Possui ovarios policisticos? 0 Sim 0 Nao + Faz reposicao hormonal? 0 Sim 0 Nao + Alguma disfungao da tiredide? 0 sim 0 Nao + Visita regularmente o ginecologista? 0) Sim 0 Nao + Possui bons habitos alimentares? 0) Sim 0 Nao + Faz alimentacao balanceada? 0 Sim 0 Nao + Alimentacao: 0 Hipercalérica 0 Hiperglicémica 0 Hiperlipidica 0 Hipersédica + Funcionamento do Intestino: J Regular 0 Irregular + Costuma dormir apés se alimentar? U Sim Ul Nao Caso afirmativo, qual tempo e a frequénci + Ingestdo diaria de 4gua: Nenhuma fl Muito pouca {I Pouca ll Menos que 8 copos/dia_ Mais que 8 copos/dia + Ingestao de outros liquidos: Sucos 0 Refrigerantes 0 Chas 0 Café + Quantas vezes urina por dia? 0 Nao sei + Faz uso de algum diurético? 0 Sim 0 Nao + Possui problemas renais? 0) Sim 0 Nao + Possui problemas cardiacos? Sim 0 Nao Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressao arterial: J Alta Baixa 0 Normal Obs.:+ Possui marca-passo? [J Sim 0 Nao Obs.: + Apresenta algum problema circulatério? 0 Sim 0 Nao Obs.: Tem diabetes? 0 Sim 0 Nao + Fez algum tratamento estético anterior? U Sim [] Nao Em caso positivo, qual foi o tratamento quando? Data: / + Costuma tomar sol? 0 Sim Nao + Usa protese dentaria? 0 Sim Nao + Utiliza algum produto cosmético? [Sim 0 Nao Qual? + Pratica alguma atividadle fisica? [I Sim U Nao Qual? Caracterize a atividade fisica em: [] Leve 0 Moderada UI Intensa + Quanto tempo dorme por dia? 0 8h/dia 0 Menos de 8h/dia [I Mais de 8h/dia Obs.: + Utiliza ou ja utilizou algum Acido? 0 Sim 0 Nao Qual? + Faz uso de algum psicotrépico? 0 Sim 0 Nao + Usa lentes de contato? 0 Sim 0 Nao + Tabi + 34 passou por intervengao cirtrgica? 0 Sim 0 Nao mo: 0 Sim 0 Nao Frequéncia: Caso afirmativo, quais e em qual periodo da vida: + Faz algum tratamento médico no momento? Sim 0) Nao Caso afirmativo, informe o tratamento: + Possui antecedentes oncolégicos?t] Sim CIN&o Obs.: + Alguma doenga no mencionada?//Sim 0 Nao Obs.:CNet Uy Ty PRESENCA MELANINA. MANCHAS PIOMENTARES RELACIONADAS TAcRoMA — CLOASMA C1 EFFLIDES THPERCROMIA [7 HIPOcROMA MANCHAS POR ALTERAGOES VASCULARES. TaNcloma Delanose CIERTEWA Mewarona TTELEANGECTASIAS FORMAGOES SOLIDAS. CkeRATOSE DPAPULAS [NODULOS CVERRUGAS Mum Dscrose [Dcomenko FORMAGOES COM CONTEUDO LQUIDO, CeotHa Opusrua vesicura Ticrosta CDEscAMAGAO TESCARA —CHSSURA. LESOES DE PELE GFistuta —escoriacho ULCERAGAO SEQUELAS Gatronia Darcaraiz PELOS CUMeRTaICcosE (1 HIRSUTISM [ALTERAGOES DE QUERATINIZAGAO CL ECZEMA CIMIPERQUERATOSE J psonlast CLASSIFICAGAO DO FOTOTIPO CUTANEO Ororonpo 1 Hroronpo | Croton Droronpow Lroronpoy Ororonpo vl QUANTOAHIDRATAGAO 1 pestoraTaDa NORMAL ‘QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE Claupica D upioica DINoRMAL O seBorreica, QUANTO AESPESSURA 7 ESPESSA (1 FINA DMUITOFINA _ okohe hes poe fie ‘é } 8 Cidade taf RG e Assinatura do paciente ———C —— ——@ TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZACAO DE TRATAMENTOS ESTETICOS Eu, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os beneficios, riscos, indicagées, contra indicagdes, principais efeitos colaterais e adverténcias gerais, relacionados ao tratamento estético de Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dividas foram esclarecidas por que é a profissional que conduzira todo 0 tratamento estético. Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendagées, orientagdes e a fazer uso dos produtos da minha prescrigao domiciliar respeitando os horérios, quantidade e prazo para utilizagao dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso 0 tratamento nao dé certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciéncia de que esta obrigacao de resultado esta subordinada ao meu comportamento € disciplina durante e apés o tratamento estético, Cidade UF Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional a __.eAh9* Ve