COLEGIATURA:…… REINCORPORACIÓN:…… DUPLICADO CREDENCIAL:…… ACTUALIZA DATOS:…… REGULARIZA TÍTULO:……

ANTECEDENTES PERSONALES

RUT FECHA NACIMIENTO FECHA SOLICITUD N° REGISTRO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CALLE N° BLOCK DPTO.

VILLA O POBLACIÓN COMUNA CIUDAD REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

ANTECEDENTES LABORALES

NOMBRE ESTABLECIMIENTO RUT EMPLEADOR

CALLE N° VILLA O POBLACIÓN

COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO TIPO ESTABLECIMIENTO

MUNICIPAL:….. PARTICULAR:….. PARTICULAR SUBV.:….. SERV. LOCAL:….. OTRO:…..

TÍTULO PROFESIONAL

TÍTULO MENCIÓN

INSTITUCIÓN AÑO OTORGAMIENTO

SITUACIÓN LABORAL (Señalar en el casillero correspondiente)

ACTIVO DEPENDIENTE:…… ACTIVO INDEPENDIENTE:…… PASIVO I.P.S.:…… PASIVO A.F.P.:…… PASIVO CÍA SEG.:…… CESANTE:……

ANTECEDENTES PREVISIONALES SISTEMA DE SALUD

INDIQUE NOMBRE DE SU A.F.P.

A.F.P.:…… NOMBRE A.F.P.:…………………………………………………………………………. FONASA:…… ISAPRE:……

AUTORIZA

……………………..………………………………………………………………… ……………………..……………………………………………………………
AUTORIZA DEPARTAMENTO COLEGIATURA NOMBRE O FIRMA PROFESOR SOLICITANTE