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Samuel Pecho Silva Mdico Neumlogo UNMSM

Consultor de la Unidad Tcnica de Tuberculosis MDR MINSA

Coordinador del PCT del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSalud


Miembro del Comit de Tuberculosis de la SPN

= hitos a comentar

CONFLICTO DE INTERS NINGUNO

CONTACTO samuelps40890@hotmail.com +51 1 992724244

Tratamiento de Caso sospechoso o confirmado de TB-MDR 6 drogas efectivas Mnimo 3 drogas nuevas De 5 a 7 das a la semana AI o Cm por lo menos de 4 a 6 meses La FQ es la base del tratamiento

2 HREZ Con 4 H2R2 4 H3R3 4 HR Necesario DOTS Fracaso: cultivo positivo al final del 4to mes o 5to mes

Tratamiento en caso de Recada: Esquema emprico expandido

Si estuvo bajo condiciones DOTS: H R E Z hasta PS Si no estuvo bajo DOTS y/o: 2 a 3 nuevas drogas (FQ AI Grupo IV) + HREZ recibi esquema inapropiado Inmunidad comprometida Reserva respiratoria limitada Compromiso del SNC Alguna condicin que ponga en riesgo la vida Contacto cercano de un caso Drogorresistente Si no cumple cualquiera de las anteriores: esperar PS

2 HREZ / 4 HR 2 HREZS / HREZ / 5 HRE Fracaso: bk o cultivo positivo al mes 5 6 Recada Puede amplicar resistencia

Tratamiento para MDR o sospecha de MDR Mnimo 5 drogas: incluir AI Luego de conversin: mnimo 9 meses con mnimo 3 drogas

CONSENSO TUBERCULOSIS
(Presentacin preliminar)
SECCION TBC
2005 / 2006

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:

Frmacos principales (esquema estndar de tratamiento): rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) .

Isoniacida (H),

Frmacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), cido para aminosaliclico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL: Comprende dos fases (evidencia A): A) Fase intensiva: 2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.

B) Fase de consolidacin :
4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas. Se recomienda una fase de continuacin de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A). COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilizacin, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana

RESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS
FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA:

Fracaso teraputico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estndar. Abandono: suspensin > a 2 meses del tratamiento. Recada: cultivo positivo post-alta. Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.

Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en : susceptibilidad in vitro y

antecedentes de frmacos usados previamente.

NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales ms una etapa inicial con AI

PLANIFICACIN DEL ESQUEMA TERAPUTICO


Escaln 1

D. 1 Lnea
Pirazinamida Etambutol

Fluoroquinolonas
Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina

Inyectables Estreptomicina Amikacina Kanamicina Capreomicina

Escaln 2

Drogas orales de 2 lnea Cicloserina Etionamida PAS

Escaln 3

Drogas de 3 lnea Oxazolidinonas Fenotiazinas Otras

DURACION DEL TRATAMIENTO

Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la

negativizacin del cultivo.

Los factores a considerar son: extensin de la enfermedad, asociaciones morbosas y nmero de drogas utilizadas en el esquema.

Recadas:

Exhiben el mismo patrn de resistencia inicial En zonas de baja prevalencia de resistencia: sensibles Slo si hubo un tratamiento supervisado Fracaso: Implica resistencia a las drogas utilizadas Abandonos Del esquema: no implica generar resistencia De una droga: implica probable amplificacin de resistencia Irregularidad: Riesgo de monoterapia encubierta y resistencia

2005

2 HREZ / 4 H2R2 Igualmente efectivo

2 HREZ / 4 HR Cura: mayor a 95% Recada: 0 a 3% Recomendacin: A

Esquema Estandarizado: Fracaso al esquema II + 2 bk positivo + 1 cultivo positivo Suspender todas las drogas por 5 das Recolectar 2 muestras para PS Reajustar el esquema con resultados

Treatment of disease with Short Course Chemotherapy (SCC), as per WHO categories.

Essential anti-tuberculosis (ATT) drugs Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z) and Streptomycin (S) are the essential first line antituberculosis drugs. Anti TB regimen consists of two phases: an initial intensive phase (IIP) and a continuation phase (CP). Best effective SCC for treatment of TB, for adults and children, for pregnant and lactating females, for cases associated with diabetes mellitus and HIV infection, for cases with pre-existing liver diseases (but normal liver functions) and mild renal failure is 2EHRZ, 4HR given daily or thrice weekly. Higher dose SCC intermittent therapy given in thrice weekly (2E3H3R3Z3, 4H3R3) has now been advocated by WHO and implemented by the Revised National TB Control Programme. DOTS, directly observed therapy short course, where the patient takes the drugs under the direct observation (DO) of a health worker to ensure regularity of consumption of drugs. Fixed dose combinations (FDCs) drugs consisting of two or three antituberculosis medications, provide a realistic and welcome alternative to DO that minimizes the opportunity for a patient to selectively take only a single medication

J Assoc Physicians India. 2006 Mar;54:219-34

DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA

MDR

XDR

Ncleo Bsico Primera Lnea

Ncleo Bsico Segunda Lnea

ISONIACIDA

INYECTABLE

RIFAMPICINA

FLUOROQUINOLONA

CDC 2006

FP CP: Muestra recolectada menos de 30 das antes o hasta 7 das despus de iniciar el tratamiento

No hay evidencia que las dosis fijas sean superior: Opinin de expertos Fase de continuacin puede ser 2 veces por semana sin perder efectividad OMS/IUALTD no lo recomiendan por el riesgo de perder una dosis

2 HREZ / 4 HR Dosis fijas cuando el tratamiento no es supervisado Fase de continuacin 2 veces por semana sin perder efectividad

TB-MDR Mnimo 4 drogas Por lo menos por 18 meses Esquema Estandarizado: recomendado Emprico: en caso de deterioro marcado Individualizado: bueno pero con consumo de recursos

2 HRZ : AI Resistencia Inicial a H Menor al 4% E: para inmigrantes de zonas de alta resistencia a H inicial ( BIII ) E: para VIH sero positivos

Formulaciones comerciales combinadas a dosis Fijas: No hay evidencia que indique que estas asociaciones sean superiores a las formulaciones monofrmacos Expertos sugieren que deben ser empleadas preferentemente OMS / IUATLD : recomiendan su uso B III

Tratamiento en caso de Abandono (Interrupcin) Abandono durante la fase inicial por ms de 2 semanas: comenzar de nuevo el tratamiento Por menos de 2 semanas: continuar el tratamiento ( B III )

Abandono durante la fase de continuacin Recibi 80% de dosis programadas: Continuar Recibi < 80% de dosis o interrupcin mayor a 3 meses: reiniciar ( B III ) Repetir Cultivos y antibiogramas ( B III ) Sin son positivos: reiniciar todo el esquema hasta PS
Tratamiento en caso de Recada en menos de 6 a 12 meses Si hay riesgo de MDR: no recibieron DOTS Iniciar H R Z - E FQ AI ( B III ) Si no hay riesgo de MDR: recibi DOTS Iniciar H-R-E-Z hasta PS ( A III ) Factores de Riesgo: Cultivo positivo al mes 2 Tratamiento autoadministrado No usar R

Fracaso:
Persistencia de Cultivos positivos luego del 4to mes de tratamiento Reaparicin de 2 cultivos positivos tras una conversin temporal No aadir un solo frmaco al esquema que est fracasando ( A II ) Solicitar Muestras para cultivo y antibiograma ( B III ) H R Z E AI FQ si la cepa inicial era sensible

DEFINICIONES SEGN PATRONES DE RESISTENCIA

MDR

XDR

Ncleo Bsico Primera Lnea

Ncleo Bsico Segunda Lnea

ISONIACIDA

INYECTABLE

TDR SXDR

RIFAMPICINA

FLUOROQUINOLONA

No agregar una droga a un esquema que fracasa No se recomienda el esquema II Duracin mnima para TB-MDR 18 meses Esquemas: Estandarizado Emprico Individualizado

Tratamiento Emprico: No se dispone de PS Para prevenir deterioro clnico y transmisin a contactos

Tratamiento Estandarizado: Ms sencillo, menos recursos Para pacientes con sospecha de MDR o con PS molecular y antes de los resultados completos de PS

Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010

No hay una definicin simple de cuando un paciente a fracasado completamente Cultivo positivo pasado el 8vo mes de tratamiento Enfermedad pulmonar bilateral extensa no quirrgica Alto grado de resistencia en la PS sin opcin de nuevos medicamentos Deterioro del estado clnico

Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010

Suspensin de Tratamiento Control del dolor Uso de oxgeno Soporte nutricional Hospitalizacin en casa de reposo

Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010

Continuar con el uso de drogas de segunda lnea cuando el tratamiento ha fracasado no es recomendable
Aumenta el sufrimiento por las reacciones adversas
Aumenta el riesgo de incrementar la resistencia a drogas

Recomiendan abandonar toda la medicacin antituberculosis cuando no existe esperanza de cura con el

tratamiento actual o las drogas actualmente disponibles No hay evidencia que el usar HRE conlleve a una mejora de la calidad de vida del paciente
Raviglione, M. Tuberculosis Fourth Edition. The Essentials. WHO 2010

Esquema I

Estandarizado
Km-Cpx-E-Z-Eto-Cs PAS?

Emprico
Individualizado

PS universal: MODS Griess 2 HREZ / 4 H2R2 2 HREZ / 7 HR 7H2R2 7H3R3

Bk positivo o Cultivo positivo del segundo mes Rx con Caverna inicial o al segundo mes

No existe una gua o norma que diga que cientficamente est contraindicado el esquema bisemanal o que las dosis fijas sean mejores

Fracaso:
cultivo positivo al final del 4to mes

Bk positivo al 5to

Tratamiento completado
Nmero de dosis totales recibidas bajo supervisin

ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDR

NUCLEO

TERCERA LNEA SEGUNDA LNEA CLz Thz Tio Lnz Had Amx/Clv Clr Imp/Cln

INYECTABLE
S, Km, Am, Cm

Cpx, Lfx, Mfx

QNL

ETH CS PAS

Z E

Suspender tratamiento por 7 das Asegurar 2 muestras para cultivo y PS Debe haberse demostrado :

2 bk positivo
1 cultivo positivo

Elaborar esquema de Tratamiento TB - XDR

Fracaso al esquema individualizado Ciruga precoz Fracaso definitivo Suspensin de terapia

ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TB Casi Incurable (XDR/SXDR) NCLEO Lnz Imp/Cls Amx/Clv Had Clz Thz Tio Clr

SEGUNDA LNEA

TERCERA LNEA ETH CS PAS Z E

Lfx, Mfx, Gfx

FQ

INYECTABLE
Cm, Km, Am, S

Tuberculosis XDR Criterios de seleccin de pacientes candidatos a drogas del grupo V

Linezolid: 600 mg EV o VO cada 12 horas por las 4 a 8 primeras semanas y luego 600 mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. 20 mg/Kg bid (28, 41) Imipenem/cilastina: 500 a 1000 mg EV cada 6 horas (28) o alternativamente 1 gramo cada 12 horas (30 mg/Kg/da dividido en 2 dosis) (31) Isoniacida a altas dosis: 16 a 20 mg/Kg/da VO (28) (no se recomienda como de primera eleccin) Thiocetazona: 150 mg/da para adultos (28). Esta droga no se debe usar en pacientes Elisa seropositivos para HIV Clofazimina: 100 a 300 mg/da. Algunos clnicos comienzan con 300 mg por da y disminuyen a 100 mg al da luego de 4 a 6 semanas. Cpsulas de 50 y 100 mg (28). Claritromicina: 500 mg dos veces al da. 10 mg/Kg bid (28) Tioridazina: Dosis de inicio de 50 a 100 mg tres veces al da con un incremento gradual hasta 800 mg al da (35) repartido en 2 dosis. 20 mg/Kg de peso al da

Dosis de Frmacos antituberculosis: listado parcial

Samuel Pecho Silva Mdico Neumlogo UNMSM

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CONFLICTO DE INTERS NINGUNO

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