SEGUROS SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL De. MEDICOS MODALIDAD OCURRENCIA ESTADO 8.A. 'Y CONOCIMIENTO DEL CLIENTE INIT. 860,009,578-6 PERSONA NATURAL Teownve BA WES aR ‘IUDAB -TG5S G5 CAPR OF ESTE DOGONEO DEREN CEDAR GOMPLETANENTE: DE SENRDOS, FORTS INTERIOR, EN AGIELOS FSPACIOS ENS GATES NO TENGAH FORACTN PaRARCLACIONAR POR TAVOR ESCRBANA, NO APLCN, CLASE DE rowao08 TIASEGURADO YINCULACION WARIO__JINTERMEDIARIO TD AFIANZADO—TDAPODERADO ear TOMADOR-ASEGURADO —__CIFanir —_CI.Conmal Teinien Cove eu TOWDOR-SENEFCARIO _farir Cl Covel Ol (sto! Cl Finame Chora ‘ASEGURAGO -SENEFIGARIOClfaraiy Cl CanercatC) taba! Cl elnino Cl ova 7 INFORMACION GENERAL. = Trew] — semvco wee cxsico O_ wwon emo TPO DEIDENTFICACION cmc cm tiny A Poon Mn a RE eR 66. 066.0 PAO TLO TE.ORC.O OTROO he FEGIADE EXPEDICION | LUGARDE EXPEDICIN FECHADE WAGIENTO |LUGAR OE NACIMENTO DA [ Wes [Ane DA nes [aio TAGENATORST TRTONALIRSE TERN TOFT FOES TWO SEACTIVOAD [ESTUDANTED AVADEGASAE) RENTITA © 19D] PENGIONADOT ASAARADOE EVPLEADGPUBUCOE] NDEPENDENTED Git] CORRED ELECTRONICS TELEFONG CELUA POR SY CARGO OACTIDAS ‘SIALGINDE LAS PREGUNITAS ANTERIORES ES AFRMATWA, POR FAVO +. .MANEIARECURSOS PUBLICOS? sg Noo 2.,GOZADE RECONOGMENTO PURLICO GENERAL? SIC) NOB) S.CEJERCEALGUNGRADO DE PODER IBLICO? —_—_SIE]_NOLI EXISTE ALGON VEO ENTRE USTED YUNA PERSONA PUR CAVENTE ERPOESTAT SO N60 [saan 2: INFORMACION FINANCIERA 721. BALANCE 72 INGRESOS YEGRESOS TOTALACTIVOS —— INGRESOS MENSUALES —— TOTAL Paswvos £ EGRESOS MENSUALES « TOTAL PATRMOMO « OTROSINGRESOS MENSUALES s 223, ACTIVIDAD EN OPERAGIONES INTERNACIONALES. PEALCAGPEMOER DMEDKETNNER «10 NOD IRATNOED 0 ENEBERT TARA reUToRrNEEOED BENTRCASONS Tene PRODUCT | yj BEMTERACORO roa WONT ‘wONEDA Pals “euDAD SCINFORMACION_ SOBRE RECLANACIONES DE SEGUROS. TRECAGIONE A CONTIVUACTON LAS RECTAWACTONES PRESENTADKS F NOENTACTONES SOURE SEGURON EN OS GOS Gi UCTWOS ANOS 0 woo)“INFORMACION PARA EL SEGURO” “THINFORNACION TECNICA Pep = Se DSO SS ee‘S DECLARACION DE ORIGEN DE BIENES Y/0 FONDOS ‘&:AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACION, trestle #9028 aloe? 8407 oo dcr avin rom, 7, DOCUMENTOS_REGUERIDOS: EN T0008 L08 ¢AS0S E5 NECESARIO ADJUNTAR A FOTOEOMA EL DOGUMENTO DE DENTIFEAGION ‘Siscorenpond desiacan os fn Slaps rice das') Senagesnancoox, 5st t Ran alclun ta or (das). [SoFIRMAY HUELE DA [wes no - on [wes ao amas OTT REmwoTT