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Dra.

Patricia Agranatti

Biotica en Odontologa
Cuestiones ticas en la Odontologa II) Codigos Profesionales en la Odontologia Americana (USA)
I) I) Cuesiones Eticas en la Odontologia

La odontologa moderna est presionada por una cantidad de cuestiones morales y sociales que han alcanzado a la profesin y afectado de manera considerable su practica diaria. Adicionalmente, cambios importantes en la profesion medica estan teniendo una profunda importancia en la odontologia y han servido para alertar a los dentistas sobre las posibilidades de modificaciones similares. Cuestiones Eticas Dentro de las cuestiones eticas y sociales contemporaneas con las cuales se enfrenta la odontologia, se incluyen aquellas relacionadas con la responsabilidad del personal profesional de la salud dental; procedimientos de alto riesgo; consentimiento informado para tratamientos dentales y orales; evaluacin de pares y calidad del servicio; mala praxis, gastos para un adecuado cuidado dental; promocin de los servicios, practicas de odontologa ilegales o no calificadas, de cualquier tipo; la utilizacin auxiliaria dental y las relaciones interprofesionales; cuidado dental de las personas de edad y de pacientes crticos; las responsabilidades de la odontologa comunal; la experimentacin dental en sujetos (humanos); y nfasis tico en la educacin de los nograduados, graduados y post-graduados, y en la educacin dental en general. La prevencin de las enfermedades orales y el cuidado de la salud oral para todas las personas, tanto para aquellos que tienen medios como para aquellos que no los tienen, son responsabilidades importantes de la odontologa comunal. Se involucran cuestiones ticas cuando se reconoce que la implementacin de estos objetivos requiere la cooperacin interprofesional de todos aquellos encargados del cuidado de la salud. Algunas cuestiones han generado mas atencin que otras. Los dentistas en general y los cirujanos orales en particular son muy sensibles a lo que hace al consentimiento informado -en especial en lo que tiene que ver con los efectos ulteriores de la anestesia y de los rayos X-, y a la elaboracin de un claro presupuesto antes de la iniciacin del tratamiento. El creciente inters en el consentimiento informado se debe al incremento en el numero de pacientes que han iniciado acciones legales, y a la existencia de jueces que han dictado sentencia sobre la base de dicho consentimiento .
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Mientras el publico tiene una preocupacin creciente en los derechos de los pacientes, el incremento en los costos de seguro por malapraxis genera la misma preocupacin entre mdicos y dentistas. La evaluacin de los servicios brindados por el profesional, a cargo otros colegas, se esta transformando en un componente esencial de aquellos sistemas de cuidado dental que estn sinceramente interesados en su responsabilidad hacia el publico y brindan servicios de alta calidad. El incremento en los gastos en el cuidado de la salud contina ocupando una parte importante de la atencin del publico. Los que utilizan los servicios de los hospitales tanto mdicos como dentales, se quejan de que los costos del cuidado de la salud crece el doble con relacin al costo de vida; es entonces cuando la odontologa se ve atrapada por el problema de lo que es justo . Con el expresado deseo de reducir los costos de cuidado de la salud a travs de la competencia, algunos estados han introducido una legislacin que le permitira a los profesionales de la salud hacer publicidad. La frecuentemente declamada insuficiente mano de obra como factor primario en la crisis del cuidado de la salud, ha generado un amplio inters en la utilizacin auxiliaria dental y ha propiciado innovaciones en la asignacin de tareas y las relaciones del personal. A pesar de que el cuidado dental de los ancianos y de aquellos pacientes crticos todava no ocupa un lugar central en la atencin de los planificadores profesionales, han existido quejas de personas de edad, demandando mejoras en el cuidado dental . Los derechos y responsabilidades de estas personas, al igual que el de otros consumidores, le ha dado un gran mpetu a las renovadas exigencias por una mayor responsabilidad de los odontlogos. Como el nfasis en la educacin dental ha estado generalmente orientado hacia la incorporacin de habilidades tcnicas, probablemente no haya existido una mayor apreciacin de las diferencias que separan a la odontologa como profesin de la serie general de ocupaciones cuyo principal objetivo es la generacin de ganancias. Entre los profesionales lideres de hoy existe un creciente consenso en el sentido de que los institutos educativos de odontologa de los Estados Unidos, necesitan revisar y expandir su curricula en la enseanza de la tica dental y dems tpicos relacionados. Relacin Odontlogo- Paciente El alto grado de conocimiento especializado relacionado con el tratamiento comprensivo de las enfermedades dentales, ha sido una de las razones de la dependencia del paciente con el profesional dental. La calidad de la proteccin esta directamente relacionada con el mantenimiento, por parte del dentista, de un elevado nivel profesional, ideales altruistas y un esmerado desempeo. Siempre han sido muchas las posibilidades de que los pacientes fueran explotados y existen numerosos ejemplos de conductas imprudentes. Se han

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hecho pblicos numerosos casos de practicas poco ticas que han alarmado a confiados pacientes. Las encuestas publicas han demostrado una disminucin en la credibilidad de los pacientes hacia los profesionales de la salud. Como consecuencia, muchos ciudadanos norteamericanos estn asumiendo mayores responsabilidades en el cuidado de su salud dental y estn tratando de mantener un control individual sobre el cuidado medico, dental y hospitalario. Estos hechos han afectado la tradicional relacin dentista -paciente, en la cual los profesionales generalmente eligen las terapias adecuadas para sus pacientes. Existen algunas evidencias que sealan que en la actualidad los dentistas estn gradualmente aceptando estudiar e incorporar los puntos de vista de sus pacientes en forma ms marcada de lo que lo han hecho en el pasado. La Enseanza en la tica odontolgica Las responsabilidades de las facultades odontolgicas en la enseanza de cuestiones ticas son tan claras como siempre; existen sin embargo datos que muestran que su efectividad es menor a la deseada. En un estudio longitudinal de la socializacin profesional en la cual participaron 270 estudiantes de tres facultades de California, Morris y Sherlock informo que mientras la tica profesional declinaba en forma marcada aumentaba el cinismo especialmente en los aos de clnica. Dentro de un significativo nmero de estudiantes dentales existe consenso en el sentido de que sus actitudes hacia la profesin han experimentado cierto tipo de transformaciones objecionales durante el perodo de prctica clinica. Esto es lo que ha ocurrido durante generaciones de estudiantes de odontologa; lo que sugiere que la parte clnica puede tambin estar necesitando una sensibilizacin hacia los valores humanos en el cuidado dental. En las instituciones de educacin dental existen pocos o ningn docente cuyo nico o principal objetivo sea la enseanza de la tica odontolgica. La mayor parte de los dentistas son profesionales que han desarrollado un inters en las cuestiones ticas de la profesin que a pesar de no tener ningn inters en la cuestin han sido arbitrariamente elegidos para dar clases sobre el tema. Sera difcil encontrar un especialista en tica enseando en una institucin dental. Urgidos por los cambios en la educacin medica, que incluye la expansin del estudio de la tica medica, algunos educadores han ejercido presin para que tal expansin se implemente en la educacin de la tica odontolgica. Los problemas son comunes a las instituciones de educacin medicas y odontolgicas: las demandas de los cursos tcnicos establecidos actualmente ponen trabas al reconocimiento, apoyo econmico y consideracin ideolgica de nuevos cursos. La Cuestin Social en la tica Dental

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El Cdigo de tica de la Asociacin Dental Americana y varios cdigos estatales, han establecido laudatorias normas ticas para dentistas en sus relaciones interpersonales, pero la profesin dental en s, ha sido renuente a admitir que tiene algn tipo de responsabilidad tica en lo que hace a las grandes cuestiones sociales. En los Estados Unidos la lucha por los derechos humanos y cvicos en las dcadas del 50 y del 60 oblig a todas las profesiones relacionadas con la salud a manifestar su adhesin a los principios ticos contra las generalizadas prcticas de discriminacin basadas en cuestiones raciales, religiosas o nacionalidad. En lnea con lo dictaminado en 1954 por la Suprema Corte contra la educacin segregada, las instituciones de educacin dental fueron obligadas a re-establecer sus polticas de ingreso, las que haban sido negadas quitando la posibilidad de recibir educacin dental. Adicionalmente la erupcin social del pas tuvo un impacto en los profesionales quienes fueron urgidos a anteponer el comportamiento tico dental, sobre las tradiciones regionales y prejuicios personales. Muchos profesionales blancos, mdicos y dentistas de los Estados Unidos de Norteamrica fueron culpables de haber tenido un comportamiento no tico al restringir o diluir los servicios de cuidado de la salud que deban brindar a las minoras. Mas aun: muchos dentistas blancos se rehusaban a admitir, en las sociedades dentales locales y nacionales, a dentistas que prestaran servicios a las minoras, En 1958 las grandes presiones para eliminar las barreras discriminatorias llevaron a la Junta de Sndicos de la Asociacin Dental Americana a pedirle a las sociedades constitutivas de ADA a estudiar los estatutos de la Asociacin para ver que la licencia y la adherencia a los principios de tica fueran las nicas demandas esenciales para poder pertenecer a la Asociacin. La experiencia indica que en las dcadas pasadas hubo poca voluntad para enfrentar los dilemas ticos en muchas reas sensibles de la practica odontolgica.La causa est en la subestimacin del problema .Los dentistas debern tomar algunas decisiones difciles basadas en consideraciones ticas. Asi mismo, dentistas y sus organizaciones representativas debern hacer un esfuerzo conjunto para poder formular una base tica alcanzable que pueda sostener el suministro de un servicio de sanidad oral de alta calidad. La evaluacin objetiva y la reorganizacin ordenada de las doctrinas de varios cdigos debern ser alcanzadas dentro del marco de una moralidad que reconoce las fluctuaciones del comportamiento humano. Clifton O. Dummet

II Cdigos Profesionales en la Odontologa Americana

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La bsqueda de ideales ticos en la odontologa Americana ha estado ntimamente vinculada con la evolucin de las organizaciones profesionales. En 1859 el ao en que fue fundada la Asociacion Odontologica Americana, existan 10 asociaciones dentales locales, dos asociaciones estatales y cuatro facultades odontologicas. Diecinueve aos antes que la Asociacion Odontologica Americana adoptara un codigo de tica , y a pesar de la expresa oposicion de numerosos dentistas, la Asociacion Odontologica Americana adopt un Codigo en la sexta reunion anual en 1866 (Asociacin Odontologica Americana, 1866, Burns). Existen muchas similaridades entre el codigo de los medicos y el de los dentistas. Los dentistas deben expresar firmeza, bondad y simpatia hacia sus clientes. Ellos deberian ser moderados, no realizar falsas promesas y explicar sus procedimientos profesionales. Un dentista debera ser un caballero en todas sus relaciones y nunca criticar las practicas de sus colegas. Los mdicos y dentistas deberan evitar conflictos interprofesionales reconociendo las diferencias de especializacin de sus intereses . En 1880 la Asociacin Odontolgica Americana adopt el cdigo de requisitos obligatorios para poder pertenecer a esta entidad, tal como lo haban hecho los mdicos alrededor de 25 aos atrs (Asociacin Dental Americana, 1881). Al igual que con el cdigo de los mdicos el cdigo de tica dental no previ la imposicin de este codigo. Hacia la mitad del siglo XX solo un dentista haba perdido su membresa a la Asociacin Dental Americana por conducta no profesional. En 1897 las asociaciones Americanas y del Sur se unieron para formar la Asociacin Dental Nacional y dos aos despus se adopt un cdigo corregido (Asociacin Dental Nacional. La versin corregida contena dos cambios importantes: la promocin de consultas y el permiso de utilizar tarjetas y avisos en los peridicos para promocionar nombres y direcciones de consultorios. En 1922 la organizacin nacional de dentistas adopt su nombre original, la Asociacin Dental Americana, e incorpor un cdigo de tica substancialmente diferente. Los pedidos anteriores sobre deberes mutuos de la profesin y el publico y sobre las obligaciones interprofesionales entre dentistas y mdicos fueron omitidas. Las declaraciones sobre las obligaciones de los dentistas hacia los pacientes fueron resumidas en una nica exhortacin: Los dentistas se deben comportar de acuerdo con la Regla Dorada. Las otras secciones del cdigo tenan que ver exclusivamente con transacciones entre los dentistas. Una nueva seccin en el cdigo revisado de 1928 demandaba a los dentistas a reportar conductas ilegales, corruptas o deshonestas por parte de cualquier miembro perteneciente a la odontologa a las autoridades competentes. Un mecanismo para juzgar y castigar dentistas no ticos fue descripta en una nota adjuntada al cdigo. El cdigo de 1928 tambin urgi a los dentistas a ser

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buenos ciudadanos y a conducirse como miembros de una profesin cuyo primer propsito es servir a la humanidad (Asociacin Dental Americana, 1947). Una revisin de 1936 incluy secciones sobre patentes, contratos y practicas grupales (ibid.). El deber de reportar conductas ilegales y no ticas fue omitido en la revisin de 1944, como tambin lo fue el llamado a ser buenos ciudadanos y servir a la humanidad. Los cdigos de 1928, 1936 y 1944 tuvieron una importante renuncia: los ideales de estos cdigos no deberan cubrir todo la esfera de la tica para los miembros de la profesin. Dos oraciones importantes fueron aadidas en el codigo de 1944: Existen muchas obligaciones adoptadas por aquellos que asumen a la odontologia como trabajo, adicionadas a las includas en las declaraciones anteriores. Para conocer las respuestas a casi todas las preguntas no includas en este codigo lo nico que necesitamos es ser guiados por la regla Cristiana de hacer a los dems lo que nos gustaria que los demas nos hagan a nosotros (ibid). Esta conclusin permiti un pluralismo tico e interpretaciones liberales, pero tambien fue una invitacin a sobre-simplificar los conflictos ticos generados por las complejidades sociales y tcnicas emergentes de la practica odontologica del siglo XX. Un cdigo re-escrito con los principios no modificados fue adoptado en 1950 (Asociacin Dental Americana 1950, 1954). Posteriormente el Consejo Legal de la Asociacin Dental Americana convirti a secciones de este cdigo en un grupo de principios ticos que fueron aprobados en octubre de 1955 y ligeramente modificados en Noviembre de 1958 (Asociacin Dental Americana, 1958). Los ideales tradicionales de lealtad profesional y honor fueron mantenidos pero cambios importantes reflejaron nuevas demandas de educadores, profesionales vinculados y paraprofesionales, al igual que crecientes demandas de la comunidad y grupos gubernamentales para una mayor atencin a la salud dental en forma amplia, incluyendo fluorificacion y practicas preventivas. Una revisin de los principios fue hecha en en 1960 y posteriormente en 1974 (Conway y Rutledge, Asociacin Odontolgica Americana, 1975. El Consejo Legal de la Asociacin Dental Americana contina ofreciendo asesoramiento basndose en las interpretaciones de estos Principios. En forma repetida revisando y re-elaborando sus cdigos, los odontlogos Americanos han descubiertos normas que sostienen derechos para la autorregulacin profesional y que provee medios para el desarrollo de polticas intraprofesionales. Para los odontlogos, como individuos, un grupo de principios es un elaborado juramento de lealtad, con la desobediencia llevando al deshonor y la desafiliacin. Estos principios tambin constituyen una ley de derechos profesionales para los odontlogos. Las comunidades americanas pueden honrar estos derechos y reconocer lo distintivo de sus valores asociados si los odontlogos, como grupo o en forma individual, cumplen con las obligaciones asociadas a los derechos. Chester Burns.

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ODONTOLOGIA Las afecciones que pueden desarrollarse en boca pueden ser remediadas y prevenidas de una manera mucho ms efectiva a travs de la experiencia del dentista antes que por el auto-cuidado. En los Estados Unidos la mayor parte de los dentistas -ya sea en forma individual o en pequeos grupos- trabajan como empresarios independientes. A pesar de ello el cuidado dental generalmente no es visto como producto comn en el mercado. . Esto significa que gran parte de la comunidad considera que los odontlogos son expertos en conocimientos elevados y habilidades especificas, comprometidos individualmente y colectivamente a dar prioridad al bienestar de sus pacientes mediante el ejercicio de esas habilidades. Consecuentemente cuando alguien se recibe de odontlogo, el o ella, toman un compromiso y acepta las normas y obligaciones de la profesin. Estas normas y obligaciones son el motivo de la sub.-disciplina llamada tica dental. Muchas personas se sorprenden al saber que las obligaciones profesionales de los dentistas necesitan un estudio minucioso ya que los dentistas raramente tratan con decisiones de vida o muerte. Pero en el cuidado dental se hallan en juego importantes valores humanos: preservando y restableciendo las funciones orales de los pacientes, de las cuales depende tanto la nutricin como el hablar; preservando y reestableciendo la apariencia fsica de los pacientes; y preservando y reestableciendo el control de los pacientes sobre su cuerpo. Estas cuestiones son importantes y como consecuencia los dentistas que se hallan comprometidos a responderles de acuerdo con las normas profesionales, frecuentemente enfrentan complejas cuestiones ticas Casi todos los dentistas enfrentan dilemas ticos como los mencionados a continuacin:
1. Cuando examina a un nuevo paciente un dentista encuentra evidencia de un

pobre trabajo dental. Que es lo que el dentista debera decirle al paciente? Debera el dentista contactar al dentista anterior y discutir el tema? Debera el dentista contactarse con la sociedad odontolgica local? 2. Puede un dentista ticamente promocionar que su practica producir sonrisas alegres y un cuidado dental de calidad, o es esta publicidad falsa o significativamente engaosa? 3. Puede un dentista, con el objetivo de recomendarle un tratamiento esttico, decirle a un paciente que sus dientes no son atractivos, si el paciente no le ha pedido su opinin y no ha sealado displacer con su apariencia? 4. Puede un dentista justificar la manipulacin de datos en un formulario de seguro medico de manera tal de asegurar un tratamiento mejor o ms prolongado para un paciente que de otra forma no podra haberlo pagado? Puede un odontlogo ticamente abstenerse de recomendar un tipo de

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terapia superior a un paciente de capitacin (un paciente que cuyo seguro provee al dentista con un pago fijo por ao por todo el tratamiento que el paciente puede llegar a necesitar), y recomendar en cambio una terapia clnicamente aceptable pero de mnima porque el dentista sabe que el pago va a cubrir slo la terapia mnima, y el paciente bien podra recibir mas atencin durante el periodo de pago? Cuanta perdida de ingreso est profesionalmente obligado un odontlogo a sufrir brindando una atencin necesitada pero no urgente a un paciente? Puede un odontlogo ticamente rehusarse a atender un paciente con una enfermedad altamente infecciosa? Que obligaciones tiene un dentista en relacin con la informacin de que el paciente tiene una enfermedad infecciosa? Cmo puede un dentista tratar a un paciente adulto que no puede participar plenamente en las decisiones sobre el tratamiento? Las consideraciones del tratamiento dependen de la razn de esta inhabilidad? Que debera hacer el dentista cuando el tutor de un menor o un paciente adulto no competente se rehsa a aprobar el mejor tipo de terapia para el paciente? Que debera hacer un dentista para obtener un comportamiento cooperativo de un paciente joven discapacitado que necesita atencin dental pero que no es controlable en el silln? Tienen los dentistas la obligacin de advertir a sus pacientes -an cuando ellos no lo quieran oir- sobre los peligros de fumar o de otras substancias que crean dependencia? Que obligaciones tienen un dentista, y ante quien, cuando se entera que un colega es dependiente de alguna sustancia que posiblemente afecte el cuidado que debe brindar a sus pacientes?

Los requerimientos especficos del compromiso profesional del dentista en cualquier aspecto particular de practica profesional depender de los datos especficos y circunstancias de la situacin. Pero las principales categoras de las obligaciones profesionales de los dentistas pueden ser convenientemente supervisadas segn los siguientes principios: (1) Quines son los principales clientes de los dentistas? (2) Cul es la relacin ideal entre dentista y paciente? (3) Cuales son los valores centrales de la prctica dental? (4) Cuales son las normas de competencia para la prctica dental? (5) Que sacrificios se compromete el dentista a realizar, y en que aspecto las obligaciones hacia los pacientes tienen prioridad sobre otras consideraciones moralmente relevantes? (6) Cul es la relacin ideal entre dentistas co-profesionales? (7) Cul es la relacin ideal entre dentistas, tanto en forma individual como en forma colectiva, y la comunidad? (8) A que estn los miembros de la comunidad dental profesional obligados a hacer para preservar la integridad del compromiso con sus valores profesionales y educar a otros sobre estos? Cuestiones y Temas en la Etica Dental

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El cliente principal: En cada profesin existe una persona o grupo de personas por cuyo bienestar la profesin y sus miembros estn principalmente comprometidos a servir. El paciente en el silln del dentista es seguramente el mas obvio de los clientes principales del dentista. Pero los dentistas tambin tienen obligaciones profesionales con los pacientes en la sala de espera y tambin con todos sus pacientes incluidos en los listados, discutiblemente con toda la comunidad, especialmente en cuestiones que tienen que ver con la salud pblica. El peso relativo de las obligaciones de un dentista con cada uno de ellos, cuando estas obligaciones entran en conflicto, generalmente se toma en favor del paciente que esta siendo atendido por sobre los otros, pero a veces el paciente que est siendo atendido ya ha recibido su parte en relacin con otros pacientes. Las evaluaciones comparativas de los grados de necesidad de los pacientes tambin se hallan involucradas. Esta es una cuestin que no ha sido muy discutida en la literatura tica dental y que merece una detenida atencin. La Relacin Ideal Entre El Profesional y El Paciente. Cul es la relacin adecuada entre el dentista y el paciente en el silln mientras realizan apreciaciones y elecciones sobre el cuidado del paciente? Existen distintas formas de imaginar esta relacin ideal cuando involucra al dentista y a un adulto totalmente competente: cuando slo el dentista hace la evaluacin y determina la accin a seguir; con la evaluacin slo en manos del paciente, o con la evaluacin compartida por ambos pacientes. Desde fines de la dcada del 60 la norma aceptada de prctica dental en los Estados Unidos de Norteamrica ha girado hacia el tercer modelo, de evaluacin y eleccin compartida en lo que hace al tratamiento. La doctrina legal de consentimiento informado identifica una norma mnima de esta toma de decisin compartida para dentistas y pacientes. Sin embargo tambin vale la pena preguntarse si el consentimiento informado expresa plenamente la relacin ideal entre dentista y pacientes totalmente competentes. (Segal y Warner, 1979; Ozar, 1985; Hirsch y Gert, 1986). Adicionalmente: Cul es la relacin adecuada entre el dentista y un paciente que no puede participar totalmente en las decisiones sobre el tratamiento? Cul es el rol adecuado de un dentista en esta relacin? Cul es el rol del paciente, hasta el lmite de la capacidad del paciente de participar? Cul es el rol adecuado de las otras partes?. En la prctica, la mayor parte de los dentistas dependen de las elecciones de los familiares y tutores de estos pacientes, cuando estn disponibles, y cuando las elecciones de estas partes no provocan daos a la salud bucal o general del paciente. Sin embargo ni en odontologa ni en la comunidad existe un claro consenso sobre como la odontologa debera proceder cuando estas condiciones fallan. La literatura tica dental esta comenzando a desarrollar una meticulosa discusin sobre la relacin del dentista con pacientes de capacidad disminuida para la toma de decisiones o directamente sin capacidad de tomarla (Bogert y Creedon, 1989)

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La autoridad de los valores centrales. Independientemente de la retrica sobre la cuestin por parte de muchas profesiones, ninguna profesin puede en realidad ser capaz de proveer el completo bienestar de sus pacientes. Existe en cambio un determinado conjunto de valores que son el foco apropiado de la capacidad particular de cada profesin. Estos valores pueden ser llamados los valores centrales de cada profesin. Estos determinan y/o establecen parmetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. Estos son: en primer lugar el criterio mediante el cual se establece que un cliente necesita asistencia profesional, y mediante el cual estas necesidades han sido satisfechas por la intervencin de un profesional. Cuales son entonces los valores centrales de la odontologa y la prctica dental? Si existe mas de un valor central, como se establece el orden de prioridad de estos valores? Una propuesta es que los valores centrales de la profesin dental tienen este orden: 1) la vida del paciente y la salud general; 2) la salud bucal del paciente, entendida como un funcionamiento oral apropiado y sin dolores; 3) la autonoma del paciente, en la medida en que sea posible, de lo que le ocurra al cuerpo del paciente (incluyendo la importancia que el paciente le otorga a la salud, el confort, el costo, las consideraciones estticas, y otros valores); 4) las preferencias de los dentistas por ciertas de prcticas (incluyendo diferentes filosofas de prcticas dentales); 5) consideraciones estticas, desde el punto de vista de experimentadas prcticas dentales; 6) las consideraciones de eficiencia, que puedan incluir -por parte del dentista- consideraciones sobre el costo (Ozar y Sokol, 1994. Una intervencin dental particular puede alcanzar -en mayor o menor medidacada uno de estos valores y cada uno de estos valores ser mas o menos urgentes para un paciente determinado. Los dentistas tratan de tener en cuenta los detalles de cada situacin y maximizar los valores centrales de la odontologa -de acuerdo a su ranking de prioridades- en cada encuentro con cada paciente. Competencia. Cada profesional esta obligado a adquirir y mantener la capacidad necesaria para desarrollar sus tareas profesionales; cada profesional esta obligado a desarrollar slo aquellas tareas dentro de su competencia. En la prctica, cada dentista debe tomar sutiles determinaciones sobre si tiene o nocompetencia para realizar un diagnstico particular, o para llevar a cabo tratamientos especficos para un paciente en determinadas circunstancias clnicas, especialmente cuando esto involucra procedimientos que no son de rutina. En caso de necesidad la comunidad odontolgica y no la comunidad en general, determina los detalles de las normas de competencia, ya que para poder establecerlos se necesitan conocimientos odontolgicos. Pero la comunidad, con razn, puede demandar entender el razonamiento involucrado, especialmente en lo que hace al intercambio entre la calidad del servicio y el al

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acceso al servicio que el establecimiento de dichas normas involucra en forma inevitable. Sacrificio y la prioridad relativa del bienestar del paciente. La mayor parte de los socilogos que estudian las profesiones, y la mayor parte de la bibliografa sobre las mismas profesiones, se refieren a un compromiso de servicio o compromiso con el pblico como una de las caractersticas de una profesin. En este sentido las propias descripciones de la odontologa son similares. Pero estas expresiones admiten varias interpretaciones diferentes con implicancias distintas en la prctica real. Por ejemplo los tipos de sacrificios que los dentistas estn profesionalmente comprometidos a realizar por sus pacientes, o los tipos de riesgos de vida y salud, bienestar financiero, o reputacin que un dentista est obligado a enfrentar. Las preguntas vinculadas sobre correcta relacin entre empresariado y compromiso al paciente y los sacrificios de los intereses propios involucrados, han sido discutidos en todos los periodos de la profesin dental. Ciertamente el consenso es que -especialmente en situaciones de emergencia- el paciente oral y la salud en general demandan por parte de los dentistas sacrificios importantes de sus conveniencias personales y sus intereses econmicos. Desde la aparicin de HIV y el SIDA implicancias an ms urgentes sobre la obligacin de priorizar al paciente, incluyendo aceptar un mayor riesgo de infeccin, han pasado a formar parte de esta discusin. Relaciones Con Co-profesionales. Cada profesin tiene normas, generalmente implcitas y no declaradas, en relacin con la correcta vinculacin entre miembros de la misma profesin. Por ejemplo, un dentista se podra relacionar con otros dentistas como competidores en el mercado o como cobeneficiarios del monopolio que su exclusivo conocimiento le da en el mercado. Cul es la relacin ideal entre dentistas y como esta relacin se conecta con el hecho que pertenecen a la misma profesin, y no slo empresarios en un mismo mercado? Cmo debera un dentista manejar el tema de un trabajo de calidad inferior realizado por un colega cuando se descubren las consecuencias en la boca de un nuevo paciente o un paciente que ha sido recibido con la recomendacin de cuidado especial? El dentista que descubre esto podra informar al paciente de su descubrimiento del trabajo mal realizado, o puede ocultar este hecho al paciente. El dentista que descubri el hecho puede contactarse con el dentista que realiz el trabajo o posiblemente con la sociedad dental local. Cul es el balance correcto entre las obligaciones hacia ste y otros pacientes y las obligaciones hacia un colega? Como en otras profesiones, las obligaciones hacia el paciente son generalmente PRE-eminentes. Sin embargo este principio no brinda respuestas automticas a las complejidades generadas por estas situaciones.

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Otro ejemplo: cada vez es mas frecuente que un dentista recin graduado no pueda establecerse por su cuenta; Cul es la relacin adecuada entre un dentista empleador y un dentista empleado? Estas relaciones son muchas veces beneficiosas para ambas partes y a veces ticamente problemticas, como cuando normas de performance internas obligan al dentista empleado a brindar un servicio inferior al que ste considera adecuado. La bibliografa profesional esta comenzando a discutir estas relaciones como cuestiones ticas antes que cuestiones prcticas o de negocios. Otra esfera de relaciones co-profesionales involucra razas y discriminacin por sexo dentro de la profesin. Hasta 1970 la odontologa en los EEUU era practicada casi exclusivamente por hombres blancos. Durante los ltimos 25 aos una cantidad creciente de mujeres y minoras fueron aceptados en facultades odontolgicas y se transformaron en profesionales. Pero para 1993 solo el 10% de los 150.000 dentistas del pas eran mujeres. Sin embargo, ms del 30% de los estudiantes de odontologa de ese ao eran mujeres. Existen tambin situaciones en las cuales miembros de diferentes profesiones se ocupan de los mismos pacientes. Muchos dentistas, por ejemplo, trabajan en estrecha vinculacin con dentistas higienistas, cuyas aptitudes profesionales y valores profesionales centrales estn ntimamente relacionadas, pero son significativamente diferentes de las de los dentistas. En las mejores relaciones sus diferencias se complementan para beneficio del paciente. Pero en otras situaciones las aptitudes de los higienistas pueden ser descalificadas, o el status de higienista dental puede ser menospreciado. Implcitamente dentro de los compromisos ticos de cada profesin existe la obligacin de desarrollar una relacin que conduzca a un respeto mutuo y al bienestar de sus pacientes. Relaciones entre Dentistas y la Comunidad. Las actividades de cada profesin involucran numerosas relaciones con el resto de la gran comunidad y tambin con importantes subgrupos de esta comunidad. La profesin dental y los dentistas tienen la obligacin de controlar la calidad del trabajo y las practicas dentales, y reportar y referir casos de trabajos de mala calidad y prcticas no ticas. estn tambin relacionadas con la comunidad como educadores de la salud dental, ya sea como esfuerzos educacionales directos o monitoreando la dependencia y efectividad de los productos de salud dental comercializados. Las relaciones de los dentistas con la gran comunidad trae responsabilidades en lo que hace a las normas correctas para la publicidad profesional. Los dentistas tienen un importante rol en la salud pblica preservando la salud dental pblica y tambin en lo que hace enfermedades epidmicas peligrosas como el HIV. Los dentistas, en forma individual, y la profesin dental -como un todo- tienen responsabilidades en lo que hace al acceso a la atencin dental con necesidades dentales insatisfechas. Los dentistas pueden tambin estar obligados a ser polticamente y educacionalmente activos cuando se hagan las polticas para determinar como la sociedad va a distribuir sus recursos de asistencia en salud.

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La Odontologa Organizada. Finalmente el contenido de las obligaciones de una profesin es el producto del dilogo entre la profesin y la gran comunidad, la que le da a la profesin y a sus miembros un gran nivel de autonoma, incluyendo el poder de auto-regulacin. En el caso de la odontologa este dilogo es frecuentemente sutil e informal. Los cdigos de tica formulados por organizaciones profesionales y las leyes de practica dental de los estados nunca han articulado ms que una pequea parte de su contenido. Si la gran comunidad no participa en este dilogo, su confianza en una profesin no tendra sentido, pero frecuentemente la comunidad ejercita su rol a travs de la tolerancia pasiva antes que mediante una articulacin activa. Entonces la iniciativa generalmente cae primero sobre los miembros profesin para articular en palabras y acciones el real entendimiento de los compromisos ticos de la profesin dentro de una sociedad dada. Mientras la profesin dental incluye a cada dentista que practica la profesin en forma competente y tica, aquellos que hablan en representacin de la sociedad en forma ms articulada y que son ampliamente escuchados son las organizaciones profesionales dentales. Entonces estas organizaciones tienen una especial responsabilidad en promover la reflexin y en contribuir a la discusin de temas que hacen a la tica dental. En lo que tiene que ver con cuestiones ticas, las organizaciones odontolgicas tales como la Asociacin Dental Americana (ADA) y la Facultad Americana de Dentistas (ACD) han estado muy activas. Tambin han existido cuestiones que temporariamente concentraron el inters de muchos dentistas en lo que hace a los compromisos ticos de la odontologa, por ejemplo cuando el Concejo de Teraputica Dental del ADA le otorgo primero la aprobacin a un dentfrico (Dummett y Dummett, 1986) y cuando el ADA emiti por primera vez un comunicado relacionado con la obligacin de los dentistas de tratar pacientes HIV positivos (Ozar, 1993) Pero hasta fines de 1997 la mayor parte de las organizaciones dentales llevaron a cabo esta responsabilidad principalmente mediante editoriales y otros artculos publicados en sus publicaciones y a travs de un publicado cdigo de conducta. Eran pocas las discusiones sobre cuestiones ticas, detalladas y cuidadosamente razonadas, en las cuales las presunciones se hacan explcitas y los puntos de vistas alternativos eran explicados. Aun los cdigos de conducta publicados, significativos como han sido como articulaciones representativas del compromiso profesional de la odontologa, no agotaron los contenidos de la tica dental ni manejaron en forma eficiente todas las cuestiones en la medida en que iban apareciendo. Sin embargo desde fines de 1970 y dentro de la odontologa organizada Ha crecido en forma sostenida el nivel de inters en cuestiones ms elaboradas de la tica profesional. Respondiendo a nuevas y significativas cuestiones ticas que se generan dentro de una clima social que cambia rpidamente, el Concejo

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de tica, Leyes y Cuestiones Judiciales, del ADA luego de un considerable debate ha preparado una cantidad de revisiones y correcciones de Principios de tica y Cdigo de Conducta Profesional (1992) del ADA. El ADA y su Concejo tambin han auspiciado talleres nacionales y otros programas educacionales sobre cuestiones de tica especficos de la comunidad odontolgica. El Jornal de la Asociacin Dental Americana inicia un tema particular dentro de la tica dental tica al Costado del Silln que luego se transfiri al Jornal de la Academia Americana de odontologa General, Odontologa General, 1991. La ACD auspici numerosos talleres nacionales y un programa nacional de educacin `para preparar a dentistas en formas mas sofisticadas de reflexin sobre cuestiones ticas. Muchas otras organizaciones dentales han incorporado programas de tica dental en sus encuentros y publicaron en sus jornales artculos populares y para escuelas, sobre estos temas. Muchos de ellos desarrollaron revisiones importantes de sus cdigos de ticas. Una nueva organizacin, La tica Profesional en la Red Odontolgica (PEDNET), fundada en 1982 por un grupo de miembros de facultades odontolgicas, creci hasta transformarse en una organizacin nacional e internacional con miembros realizando prcticas en tiempo completo. Educacin Dental El cambio en la prctica dental desde fines de los 70 hasta los 80, junto con el crecimiento de la conciencia en los temas ticos durante este periodo tambin produjo cambios en las facultades odontolgicas. Hasta ese momento pocas facultades tenan programas formales sobre tica dental. Urgidos por la Asociacin Americana de Facultades odontolgicas ( AADS) la ACD y la ADA, las facultades dentales comenzaron a ofrecer programas formales sobre la tica dental. Ellos identificaron facultades con intereses en ticas dentales las que comenzaron a desarrollar material curricular y la vinculacin de la facultad con otras instituciones. La Universidad de Minnesota fue la pionera en este rubro y desarroll a comienzos de 1980 una carrera de tica dental de 4 aos. Un nuevo jornal universitario, Jornal de Leyes y ticas en la odontologa fue creado. PEDNET adquiri una mayor importancia como recurso importante para docentes de tica dental y en sus encuentros nacionales se cre un lugar para la discusin universitaria de cuestiones relacionadas con la tica dental. El trabajo de 1980 culmin con un proyecto conjunto de la AADS, la ADA y la ACD generando el Principios Curriculares sobre tica y Profesionalismo en la Odontologa. A principios de la dcada de los 90 se publicaron numerosos nuevos libros de texto sobre cuestiones que tenan que ver con la tica, el nmero de artculos universitarios sobre el tema se incrementaron, y fueron desarrollados programas educacionales y materiales para su utilizacin en las clases, las clnicas y en programas de educacin continuos.

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La odontologa como profesin siempre ha tomado seriamente a la cuestin de la tica dental. Pero como esfera de estudio, una sub-disciplina dentro del estudio de la teora moral y la tica profesional, la tica dental es todava muy joven.

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