* FICHA DE SINTOMATOLOGIA CoviD-19 | C&d!00 GPISSP- | recha de Aprobaciin PARAELREGRESO AL TRABAJO =| {O52 Redonsieg DECLARACION JURADA Pagnaidet [ec DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMAT( i -19 PARA RE 0 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad DATOS DE LA EMPRESA: Nombre de la empresa o entidad publica: ... Cow. I0A TY TA! CIMiGes RYT SAC RUC: DATOS DEL TRABAJADOR O PERSONAL TERCERO: out Apellidos y nombres: ... PLANIN, Duinew Tos BAtan ceares Edad) Direccion..... Pekewe... Fvsra cars Niimero de celular: PE? O14 6 En los uitimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘Si_[-NO 7. Sensacién de alza térmica o fiebre ie 2. Tos, estornudos o dificultad al respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa x ‘4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 < 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) “ Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis ‘compatieros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud publica, ‘sumo sus consecuencias. of, Fecha:..... Firma: