. 5 UPSSEC-Ml - GPC GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ~ HIPERCALCEMIA Eagar ide te a Versién: 07 Hitting | Hospital de Emergencias (/ VILLA EL SALVADOR GUIA DE PRACTICA CLiNICA DE HIPERCALCEMIA CIE X:E 83.5 { Equipo Elaborador: M.C. Sergio Oswaldo Sanchez Barrueto ~ Médico Especialista en Medicina Interna Version: 01 | Adaptada Vigencia: 03 anosGUIA DE PRACTICA CLINICA DE UPSSEC MI -GEC © vita esaivabor HIPERCALCEMIA Pagina: 2 de 18 Na! Version. 04 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE. LA HIPERCALCEMIA FINALIDAD. Contribuir al adecuado manejo de pacientes con hipercalcemia y a la reduccién de las complicaciones asociada a esta condicién. I. OBJETIVO. Mejorar la precision diagnéstica en pacientes con sospecha de Hipercalcemia tanto en el primer nivel de atencién como en una institucién con capacidad resolutiva de un nivel mayor. Establecer los lineamientos basicos para el tratamiento médico de los casos de Hipercalcemia en una institucion con capacidad resolutiva basados en el nivel de evidencia y grado de recomendacién, Ill, AMBITO DE APLICACION. La presente Gula de Practica Clinica es de aplicacién en el Hospital de Emergencias Villa El Salvador, asi como en los establecimientos de Salud de Primer Nivel del ambito de referencia, de acuerdo a RD N° 292-2018-DIRIS-LS/DG. IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA. Iv.1 NOMBRE Y CODIGO: HIPERCALCEMIA 83.5 CONSIDERACIONES GENERALES: V.1 DEFINICION. La hipercalcemia es un problema comun en la practica médica, resulta de una mayor entrada de calcio a la sangre, la cual es superior a la excrecion renal y al deposito dseo. Fisiopatolégicamente hay mayor resorcién ésea, aumento de la absorcién gastrica, disminucién de la excrecion renal del calcio. Clinicamente, las principales causas (90%) son et hiperparatiroldismo primario y las enfermedades malignas.* V.2 ETIOLOGIA. Hiperparatiroidismo primario, es debido a la activacién del PTH, ocasionando un incremento en la resorcion ésea. Ademas, la absorcién calcica intestinal se eleva. La principal causa es un adenoma paratiroidea. Estos pacientes tienen leve aumento del calcio (menos de 11mgidl) y muchos tienen principalmente valores normales altos con hipercalcemia intermitente. Por lo tanto, ante la sospecha de esta patologia, es necesario varias mediciones séricas** Hiperparatiroidismo secundario y terciario: son pacientes con enfermedad renal crénica severa e hiperparatiroidismo secundario tienen concentracién sérica baja- normal y pueden desarrollar hipercalcemia. En ERC avanzada, la hipercalcemia es debido a la progresién de la hiperplesia paratiroidea hacia la produccién autnoma de PTH, esto es conocido como hiperparatiroidismo terciario. °° Malignidad: ocurre por varios tumores sélidos y leucemias. Valores de Calcio > 13mgicl son ‘mas frecuentes por esta causa oncologia que por hiperparatiroidismo primario. En pacientes con metéstasis éseas, hay una induccién directa de la ostedlisis (activacién de los osteoclastos por citoguinas (FNT, IL-1). En otros tipos de pacientes como en el micloma iltiple, se liberan otros tipos de citoquinas (RANKL, IL-6) ** La principal causa de hipercalcemia en tumores sélidos no metastasicos es la secrecion de proteina relacionada con PTH. #9 Tirotoxicosis: una leve hipercalcemia ocurre hasta el 15 - 20% de los pacientes con tirotoxicosis, debido a un aumento de TSH que incrementa la resorcién sea. Se resuelve con la correccién de hipertiridismo. 22 Otras: son menos frecuentes debido @ incremento de resorcin 6s enfermedad de paget, consumo de tamoxifeno, hipervitaminosis A. 22 + Gausas miscelneas: Iitio, diuréticos tiazidicos, feocromocitoma, insuficiencia adrenal, rabdomiolisis,falla renal aguda, toxicidad a la teoflina, hipercalcemia familiar hipocalcicrica, condrodisplasia metafisiaria, deficiencia congénita de lectasa. >" ss: inmovilizacién,> UPSSEC-MI-GPC_| &; esdeiremen| GUIADEPRACTICACLINICADE = |—“=>SE<-MI- GI a) wesc HIPERCALCEMIA _Repasn’ desea Version: 04 V.3 FISIOPATOLOGIA. El calcio total del organismo se encuentra en un 98% a nivel de tejido dseo, en forma de hidroxiapatita célcica. I 2% restante, se encuentra libre, de este porcentaje el 40 % esta Lunido a fas proteinas plasmaticas (de manera principal con la albumina), el 50% esta libre en forma isnica y e! 10% restante se encuentra formando sales con fosfatos y otros aniones. El porcentaje libre es el que ejerce efectos fisiologicos notables, por lo que cualquier aumento © disminucion de su proporcién contribuiré a la aparicién de trastornos.clinicamente manifiestos. EI cambio en la concentracion de albumina es la causa mas frecuente de alteraciones en la concentracion de calcio libre, por Io que se debe realizar la correccién del mismo con la siguiente ecuacién. Calcio corregido = calcio sérico + (4- Albumina serica) oat Para la homeostasis del calcio se encuentra la interaccién de 3 hormonas: la hormona paratiroidea (PTH), 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) y la calcitonina El PTH, liberado por las glandulas paratioides debido a la hipocalcemia sérica, produce resorcién ésea, aumento de la reabsorcién renal y sintesis de vitamina D3 (mediante la activacién de la 1- hidroxilasa renal, estimulando la absorcién del ion en el intestino). Por otra parte, la calcitonina producida por las oélules c-parafoliculares de la glandula tiroides, disminuye este electralito mediante mecanismo fundamentalmente opuastes a los descrites anteriormente, ° \V.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. Hipercalcemia es relativamente comin y frecuentemente leve, pero de larga duracion. La incidencia del hiperparatiroidismo es aproximadamente del 1 ~ 2 casos por 1000 personas Los casos leves no son diagnosticados, En una revision de hipercalcemia relacionado al cancer encontraron que la frecuencia variaba por el tipo de tumor, siendo el mas alto: rmicloma multiple. (7.6 ~ 10%) y el més bajo: céncer prostata (1.4 -2.1%) Similares screening hechos en Sudétrica mostraron una prevalencia de 8 casos por 1000 Personas, En grandes poblaciones, se ha encontrado una prevalencia tan alta como de 39 casos por 1000 personas en Escandinavia. Esta alla incidencia puede reflejar un sobre diagndstico en los paises en lugar de una real diferencia en la prevalencia. Tambien se exolica por la heterogeneidad de los métodos de deteccién, su definicion y de le poblacion objetivo con las fluctuaciones anuales explicables dentro de una misma poblacion. Ctra de las causas de la hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario el cual es comin, su prevalencia se estima de 1-7 casos /1000 adultos. Afectando a los ancianos (>65afios) mujeres. § V.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ‘Aunque muchas entidades elevan el calcio sin una causa conocida, una historia de radiacién en el cuello puede estar presente en el 10% o mas de los pacientes. Dentro de la ocurrencia familiar de hiperplasia paratiroidea y los sindromes MEN {neoplasia endocrina multiple) que predisponen al desarrollo de tumores en diferentes tejidos principalmente glandulas endocrinas, estén involucrados adenomas paratiroideos o hiperplasia e indican que los factores genéticos son importantes ® VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. Vi CUADRO CLINICO VL.1.4 Signos y sintomas. Las manifestaciones clinicas se relacionan con la cifra de calcio y su velocidad de instauracion. La mayoria de los sintomas ocurren con cifras de calcio sérico superiores a 12 mgidl. La hipercalcemia grave constituye una crisis hipercalcemica si se acomparia de estupor 0 coma., hiperémesis @ insuficiencia renal 0 cardiaca, ya que puede desencadenar una parada cardiaca. Valores poco elevados no suelen originar sintomas tipicos, pudiendo aparecer astenia, depresion, ansiedad y fatiga muscular. «8 Manifestaciones Clinicas: Pueden conllevar situaciones que ocasionen la muerte del paciente de no corregirse adecuadamente, variando el tipo de manifestaciones que crigine segtin los valores de© GUIA DE PRACTICA CLINICA DE HIPERCALCEMIA nf Via st sALva0OR [_UPSSECANI- GPC Pagina: 4 de 15 | Version: 01 calcemia, la velocidad de instauraci6n y su duracién, pudiendo ser bien tolerada una hipercalcemia intensa si se instaura de forma gradual. Valores poco elevados no suelen ‘originar sintomas tipicos, pudiendo aparecer astenia, depresion, ansiedad y fatiga musouler. Concentraciones superiores pueden originer sintomas én diferentes drganos y aparatos “*. 1, Anivel gastrointestinal: A Anorexia B. Nauseas y vomitos. C. Estrenimiento. D. Distensién abdominal. 2. Anivel neuromuscular y psiquiatrico: ‘A. Depresién. B. Ansiedad. ©. Cefalea. D. Perdida de memoria. E. Fatiga muscular de predominio proximal. F. Hiporrefiexia (si > 15 mg/dl) concentraciones de magnesio). H: dolor éseo, osteopenia, osteoporosis. 3, Anivel cardiovascular: A Hipertensién arterial B. Arritmias ventriculares, bradicardias 4, Anivel renal ‘A. Poliuria y polidipsia B. Reduccién del filtrado glomerular. y orénica. 5, Otras manifestaciones: A. Uleera peptica B, Pancreatitis. CRISIS HIPERCALCEMICA: G. Hiperrefiexia, convulsiones, coma e incluso la muerte (si existen bajas C. En ECG: acortamiento del QT a expensas de un ST corto 0 ausente. C. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis (la Itiasis orienta hacia una larga evolucien de la elevacién del calcio en suero y va en contra de un origen neoplasico). D. acidosis tubular renal, diabetes insipida nefrogénica, insuficiencia renal aguda Constituye una emergencia médica que se caracteriza por hipercalcemia intensa (> 15 mgidl), insuficiencia renal y cbnubilacion progresiva, que en caso de no tratarse puede coriginar coma y arritmias ventriculares, presentandose con mayor frecuencia en las neoplasias, aunque también puede ocurrir en el hiperparatiroidismo primario. +® Vi4.2 Interaccién Cronolégica. La evolucién de la hipercalcemia este estrechamente relacionado con el grado de éstay con la velocidad a la que se instaura. Como norma general, la hipercalcemia suele ser asintomatica por debajo de 12 mg/dl y sintomatica por encima de 14 mg/dl, Entre estos dos valores la condicion clinica del paciente es dificil de prever. Debe tenerse en cuenta que gran parte de las manifestaciones son bastante inespecificas, de manera que es dificil decidir si se deben a ella o a la enfermedad de base que la determina, Hay que resaltar que los estados de hipercalcemia infradiagnosticados tienen importantes consecuencias clinicas, incluso las formas moderadas de hipercalcemia (concentraciones plasmaticas entre 11 y 12 mg/ dl), ya que determinan complicaciones 1 largo plazo (nefrocalcinosis, osteopenia y fracturas patologicas). Por este motivo es importante reconocer, tratar y seguirlos adecuadamente.i Sncieb te uct “UPSSEC-MI- GPC GUIA DE PRACTICA CLINICA DE Teas eer ie HIPERCALCEMIA VI.1.3 Graficos y diagramas, fotografias. Hipercalcemia Hipocaicem R R e ¥ . + a a s s aw aa =~ Flea co /score EKG a him otalo=daog gare Va nN Sea ne Fuente hips:1siepleyeres/side/2889162/ VL2_DIAGNOSTICO, V2.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS, Ante una hipercalcemia se debe repetir la determinacién, solicitar el calcio iénico y corregir el valor de calcio para el valor de albumina., si es posible. Esta correccién se hace con la formula de correccion caicica, Una vez confirmada, se debe realizar la anamnesis exhaustiva, orientando hacia algunas de las causas y sobre la existencia de sintoma de hipercalcemia. En la exploracién fisica, debemos prestar atencién en los signos vitales (presién arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y @ la existencia de signos de afectacion sistémica, alteracion de la conciencia, fuidos intestinales 0 debilidad y atrofia muscular con hiporrefiexia, "® (Grado do Recomendacion: D) CLASIFICACION: + Hipercalcemia Leve. Es aquella con calcio sérico 10,4 mg/dL. (> 2,6 mmol/L) © de una concentracién sérica de calcio ionizado >5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L). El trastorno suele identificarse durante pruebas de laboratorio habituales. 5° La calcemia puede aumentar artiticialmente por una concentracion elevada de proteinas sericas. La hipercalcemia ionizada verdadera también puede quedar oculta por la hipoproteinemia. Cuando la proteinemia y la albuminemia son anormales y se sospecha un ‘aumento de la concentracién de calcio ionizado debido a los hallazgos en el examen elinico (P. ¢j., sintomas de hipercalcemia), deben medirse las concentraciones séricas de calcio lonizado. 5* en region temporal y Fuente: Rev Mex Endocrinol Meth Nutr 2017-4 140 V1.3.3 De examenes especializados complementarios. Muchos casos de hipercalcemia son detectados en un examen de rutina. Los examenes para buscar la etiologia son: = PTH sérico, ~ cakcitonina, + vitamina D. = Calcio ionico y total - Fosforo, - Magnesio. - Fosfatasa alcalina, = Funcién renal y Relacion urinaria de calcio-creatinina, En casos especiales como: + Hipercalcemia Familiar hipocalciurica tiene niveles de PTH normals con niveles altos de magnesio y bajos del clearance caleio-creatinina,UPSSEC-Mi- GPC GUIADEPRACTICACLINICADE = | paca gdei5 | HIPERCALCEMIA gina vile saivabo tet Version: Of + Hipervitaminosis-D tienen alta concentracién de calcidiol, mientras paciente con enfermedad granulomatosica tienen altos niveles de calcitriol. + Hipercalcemia asociados con malignidad, el péptido liberador PTH esta elevado. Las imagenes pueden indicar la nefrolitiasis y nefrocalcinosis." V4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPAGIDAD RESOLUTIVA V4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. Una adecuada hidratacién de aproximadamente 6-8 vasos al dia y la ingesta responsable y cuidadosa de diuréticos tiazidicos, iio, calcio (no mas de ‘g/dia), podrian evitar el aumento de dicho electrolito (tra medida importante seria: evitar un tiempo prolongado de inactividad. V4.2 TERAPEUTICA. ‘Tratamiento debe ser neceserio cuando el calcio sérico > 14mgidl y criterios de gravedad. deshidratacién, insuficiencia renal, disminucién del nivel de conciencia y arritmias. El tratamiento debe ser rapido, pero no se debe disminuir la concentracion de calcio sérico mas de 3-9 mg/dl en las primeras 24 -48 horas."* A. Medidas que aumentan la excrecién urinaria de calcio. Rehidratacién: con suero salino al 0.9% para corregir la deshidratacién y evitar la reabsorcién urinaria de calcio mediante la expansion de volumen. Se puede comenzar con 4000mi en 1 hora, posteriormente suele ser suficiente 200-300mi hora para obtener una diuresis de 100-150m\hora, luego se administran 3000 - 400ml en 24 horas. Requiere control de la PVC y diuresis por riesgo de insuficiencia cardiaca y control de iones cada 6- 8 horas para aportar potasio y magnesio. ? Grado de Recomendaci6n : C Furosemida: ya no se utiliza de rutina tras la expansion de volumen con suero salino, Esta indicada en pacientes con la insuficiencia cardiaca © que presentan insuficiencia cardiaca tras iniciar tratamiento con suero salino. La dosis es de 20 -40 mg IV cada 6 ~ 12 horas, aunque se puede aumentar, Las tiazidas estén contraindicadas porque disminuyen la excrecion de calcio. * Nive! de Evidencia: IN Corticoides: utiles en la hipercalcemia asociada 2 neoplasia osteolitica, intoxicacién por vitamina D, enfermedades granulomatosas crénicas (sarcoidosis y tuberculosis) y ocasionalmente en paciente con linfoma, No son eficaces en el hiperparatiroidismo primario, Tardan en hacer efecto 5 - 15 dias. La dosis de metilprednisolona es de 40-100mgidia EV, repartidos en dos dosis; posteriormente se pasa a prednisona 20 ~40 mgidia VO y se disminuye la dosis hasta la minima eficaz. '* Grado de Recomendacién: C B. Medidas que inhiben la reabsorcién ésea: + Bifosfonatos: son mas potentes que la calcitonina y el suero salino en la hipercalcemia moderada y grave, aunque su efecto maximo tarda 2-4 dias. Constituyen el tratamiento de elaccién de la hipercalcemia grave tumoral. La repeticion EV de estos medicamentos se Qsocia_a osteonecrosis en la mandibula.? Nivel de Evidencia: Ml, Grado de Recomendacién: Cy D Y Acido zoledrénica: 4 mg disueltos en 50 mi de suero salino al 0.9 0 glucosado al 5 % fen infusion intravenosa en 15 minutos en dosis Gnica. Actualmente es el bifosfonato de eleccion, ¥- Pamidronato disédico: 60mg (hipercalcemia moderada) 0 90mg (hipercalcemia grave) IV durante 24 horas (utlizando una dosis mas reducida si el paciente presenta insuficiencia renal), + Hemodialisis: esta indicada en paciente con hipercalcemia grave con insuficiencia renal insuficiencia cardiaca o cuando fracasan las medicas farmacologicas. "* + Paratiroidectomia; Puede ser considerada en presentaciones agudas de hiperparatiroidismo primario si hay hipercalvemia y no responde @ las anteriores medidas’? ‘Nivel de Evidencia: 1B, Grado de Recomendacion: IN, IVG2): © GUIA DE PRACTICA CLINICA DE Wee tlhe snot HIPERCALCEMIA [_UPSSEC-MI-GPC_] Pagina: 9 de 15 Versién: 01 V4.3 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO. ~ CON EL USO DE ANTIRESORTIVOS Especialmente con pampidronato con dosis elevada, el riesgo de osteonecrosis mandibular probablemente con la potente inhibicién de la actividad osteocléstca, la angiogénesis activa y las modificaciones secundarias en el flujo sanguineo del tejido oseo.? ‘Ademds, un 15% de los pacientes tratados con bifosfonates desarrollan una reaccién de fase aguda transitoria caracterizada por febricula, mialgias, artralgias y congestion nasal durante la primera infusion y nula en las posteriores. Por otro lado, fracturas por estrés de la diafisis femioral se pueden producir al continuar con los bifosfonatos mas de 2 aftos.'= - CON EL USO DE CORTICOIDE: Las complicaciones locales asociadas al uso de corticosteroids se hallan representadas Por debilidad de los tendones y los ligamentos, las infecciones bacterianas de las articulaciones y estructuras relacionadas, y [a atrofia del tejido celular subcuténeo Los efectos adversos sistémicos son mitiples y se dividen en los de corto y largo plazo. Entre los efectos de corto plazo encontramos: diabetes, sangrado digestivo, edema Cerebral, glaucoma, hipertensiOn, alcalosis hipokalémica, aumento de la urea, desérdenes del animo, pancreatitis, miopatia proximal y retencién hidrosalina. Son efectos a largo plazo: osteoporosis, arteriosclerosis, hipertensién (sobre todo cuando se utizan drogas con actividad mineralocorticoide), obesidad central, debilidad muscular y mmiopatia, necrosis aséptica dsea, cataratas, fal del crecimiento, amenorrea secundaria, supfesion del ejehipotalamo-hipofisario, hiperlipidemia, esteatosis hepatica inmunosupresién, convulsiones, aumento de la predisposicién a infecciones, cambios Psicologicos y de la conducta, habito cushingoide (con giba dorsal, estrias abdominales, jafinamiento de la piel, pirpuras, equimosis, inhibicion de la cicatrizacion de las heridas, hirsutismo y acné; éstos ultimos disminuyen con una terapia en dias alternos). Se ha Gescripto incluso asociado al uso de estos farmacos la aparicién de reacciones de hipersensibilidad, tales como urticaria 0 anafilaxia, "? V4.4 SIGNOS DE ALARMA. Pacientes con hipercalcemia grave (Ca > 14mg/dl) Pacientes con sintomas neurolégicos con calcio (Ca >12mgidl."5 VL4.5 CRITERIOS DE ALTA. Pacientes con valores de calcio corregido con albumina menor a 11.6mg/dl y no presenten sintomas, +18 Vi4.6 PRONOSTICO. * El pronéstico, como el tratamiento, depende de la causa y de la severidad de la hipercalcemia. Si se presenta solo una hipercalcemia leve, probablemente habra pocas complicaciones 0 ninguna complicacién en absoluto. Asi mismo, sila causa es genetica 0 de dieta, el pron6stico es optimista. Pero cuando la hipercalcemia es como resultado de una Cuestién medica diferente (malignidad), el prondstico depende del estado de salud y de la enfermedad subyacente. "18 VL5 COMPLICACIONES LLas complicaciones de /a hipercalcemia pueden comprender: + Osteoporosis. Si los huesos continian liberando calcio en la sangre, puedes padecer osteoporosis, enfermedad que debilita los huesos y que podria dar lugar a fracturas oseas, urvatura de la columna y disminucion de la estatura. 115 * Calculos renales. Si la orina contiene demasiado calcio, pueden formarse cristales en los rifiones. Con el paso del tiempo, los cristales pueden unirse y formar calculos renales. Expulsar un célculo puede ser extremadamente doloroso. #5 * _ Insuficiencia renal. La hipercalcemia grave puede dafar los rifiones y restringir su capacidad de limpiar la sangre y eliminar liquido. "+8] - UPSSEG-MI- GPC ccccreqen| UIA DE PRACTICA CLINICA DE REGS eaiveot HIPERGALCEMIA —Peana toce es - ‘Version: 04 | Problemas del sistema nervioso. La hipercalceria grave puede dar lugar a desorientacién, demencia y coma, la que puede ser mortal. *+"* Ritmo cardiaco anormal (arritmia). La hipercalcemia puede afectar los impulsos eléctricos que regulan los latidos del coraz6n y hacer que el corazén lata en forma irregular, "*** V6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Vi6-4 Criterios de referencia de | nivel a It nivel «= Pacientes con hipercalcemia sérica seran referidos para ser manejados en Il nivel = Pacientes que requieren seguimiento del tratamiento. + Toda hiperoalcemia coregida con albumina sérica requiere estudio de causa subyacente en II nivel VL6.2 Criterios de referencia de II nivel a Ill nivel > Paciente debe ser referido de presentar criterios de Hipercalcemia asociadas @ causas oncolégicas. VL6.3 Criterios de contrarreferencia de II nivel a I nivel + Pacientes con normocalcemia. © Cumpliendo criterios de alta. + Nocriterios de UCI. + Funciones vitales estables. + No presenta factores de riesgo.GUIA DE PRACTICA CLINICADE = /-—5 # HIPERCALCEMIA Pagina: 11 de 15 a Versién: 1 VL7 FLUXOGRAMA, Evaluaclén clinica oii cr | somen wo va Nama oa ‘7 we Bisa Depencont PTH Leena § —— Cbttong§ py me Oi 7 — canto Hiperparatidismo primario ¥ 18 2S Nelocaciross ——p Paralioidectoma Os Observacién,‘© GUIA DE PRACTICA CLINICA DE | vers 01 vn aNex08 nox 7 | Fosfato | Parathormoua | Ca | inorginieo | 1.25(0H),D | inmmmoteactiva | tmnt | t | | [fe | t= | irate | 4 4 wouenmeai| HT] | Leas | Lm | in] ds rr a [lao | lo 10, 1" 12 13, 14 18. i | osteoiteas) _ nips CORSET TT LRG ABORT RD AOE ET GRTCNINPOTST PA . REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ‘Ayus J, Caramelo G, Tejedor A. Agua, Electrolitos y Equilibrio Acido-Base: Aprendizaje mediante casos elinicos. edici6n. Editorial médica Panamericana, 279-303 Bilezikian JP. Clinical review 51: Management of hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab 41903; 77-1448. Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Eng! J Med 1982; 326:1196. Carroll M, Schade D. A practical approach to hypercalcemia. Am Fam Physician. 2003; 87-1959-1966 Maier JD, Levine SN. Hypercalcemia in the Intensive Care Unit! A Review of Pathophysiology, Diagnosis and Modern Therapy. J Intensive Care Med 2015: 30:236 Fatemi S, Singer FR, Rude RK. Effect of salmon calcitonin and etidronate on hypercalcemia of malignancy. Calcif Tissue Int 1992; 50:107. Gabriely |, Leu J, Barzel U. Back to Basics. N Eng J Med, 2008; 368:1952-1955 Goldman L, Ausiello D. Cesil Tratado de Medicina Interna, 23 edicién. Editorial Elsevier Volumen 2. 1897-1902 Hosking 0, Cowiey A, Bucknall CA. Rehydration in the treatment of severe hypercalcaemia QJ Med 1981; 50:473. Suki WN, Yium JJ, Von Minden M, et al. Acute treatment of hypercalcemia with furosemide. NEngl J Med 1870; 283:836. Body JJ. Hypercalcemia of malignancy. Semin Nephrol 2004; 24:48. LeGrand SB, Leskuski D, Zama |. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008; 149:259. Longo D, Fauci A, Kasper, Hauser S, Jameson L, Loscaizo J. Harrison Principios de Medicina Interna, 18 edicién, Editorial McGraw Hill. Volumen 1:349-361 Mundy G, Guise T. Hypercalcemia of Malignancy. Am J Med. 1997; 103:134-145 Stewart A. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Eng J Med, 2005; 352:373-378.a GUIA DE PRACTICA CLINIcADE | “PSSECMI--GPC_ AS wine ico HIPERCALCEMIA a Version: 01 GRUPO PARTICIPANTE EN LA ELABORACION Y APROBAGION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA ROL ‘ORGANO/UPRESISERVI 7 . 1 SeRUNOAREomne | FECHA V°B" O FIRMA Y SELLO | UPSS ESPECIALIDADES eLaBorapo | CLINICAS a 04-09-18, SERVICIO DE MEDICINA [INTERNA REVISADO | Unidad de Gestion de la. 11-04-19 | POR Calidad 2 OCT. 2019 APROBADO | Direccién Ejecutiva“UPSSEC-Ml - GPC ccmeywa| GUIA DE PRACTICA CLINICA DE paghar Tsai 16 ith £ SALVADOR HIPERCALCEMIA Version: 04 DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES Los miembros del grupo de trabajo de la presente guia técnica dectaran que las decisiones tomadas durante su elaboracién no estan sujetas a ningin tipo de conficto de interés, sea este financiero, profesional o de otro tipo relevante al tema tratado por lo cual declaran lo siguiente: ‘os patticipantes del grupo elaborador y revisor dentro de los 04 afios pasados, no hemos recibido ningun tipo de remuneracion de una entidad comercial o de alguna otra organizacion coon interés en el rea objeto del presente grupo de trabajo. ‘Ademas, dentro de los 04 aftos pasados, no hemos recibido financiamiento para nuestras Investigaciones y publicaciones de una entidad comercial o de otro tipo de organizacién con interés relacionado al area de estudio del presente grupo de trabajo ‘Actualmente, tampoco poseemos inversiones valoradas en mas de S/ 10 000 en ninguna entidad comercial con algin interés en el érea de estudio del presente grupo de trabajo. Finalmente, tampoco poseemos derechos sobre alguna propiedad intelectual que pueda ser beneficiada o perjudicada por los resultados del presente grupo de trabajo. Declaramos que la informacion anteriormente descrita es verdadera y completa. Si hubiera algun cambio en la informacion provista, se notificara inmediatamente al_ personel debidamente responsable y se llenara una nueva declaracién de conflictos de interés que describa los cambios ocurrides. Esto incluye cualquier cambio antes y durante las reuniones de trabajo, asi como durante el periodo de publicacién de los resultados obtenidos o cualquier actividad concerniente al tema de este grupo de trabajo Firma y sello de médico Fecha: 11-04-19GUIA DE PRACTICA CLINICA DE UPSSECMI-GPC._| CO iscirssvass HIPERCALCEMIA anal oae (as : “Versién: 04 METODOLOGIA DE ELABORACION Y ACTUALIZACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA El grupo de trabajo participante en la realizacion de la presente gula técnica realizé la priorizacion de temas y enfermedades més frecuentes y con mayor impacto tomando en cuenta los datos del sistema informatico y reporte estadistico del Hospital de Emergencias Vila El Salvador y fa validacién por parte de los especialistas relacionados al tema y poniendo especial énfasis en la carga de enfermedad, variabilidad en la practica clinica, disponibilidad de tratamiento, potenciales eventos prevenibles y aumento de su prevalencia a nivel nacional Se realizé la biisqueda bibliografica tanto en los principales organismos elaboradores de guias de préctica clinica (NICE, SIGN, G4-N, CENETEC ~ MEXICO, IETS-COLOMBIA, IETSI), los principales organismos recoplladores de Gulas de Practica Clinica (G-I-N, US National Guideline ‘GEST clearinghouse, American Collegue of physicians, best practice, clinical evidence, guia salud), buscadores (Pubmed, Tripdatabase, etc) y sociedades cientificas relacionadas al tema efin a la GPC bibliograficas que servirén para establecer las recomendaciones finales tomando en cuenta la valoracion de la riguridad de la guia, el afio de publicacién, la similitud de la poblacion objetivo y GET. Coincidencias con el tépico en estudio ve" EI Comité de Guias de Practica Clinica del Hospital de Emergencias Villa El Salvador realizé el poyo metodol6gico, seguimiento y monitoreo de la presente gula de practica clinica hasta su envio a la Direccion Ejecutiva. La presente guia técnica luego de su aprobacién por direccién ejecutiva sera incorporada a pecialstas que se incorporen y brinden atenciones a los pacientes que se atiendan dentro de nuestra institucion. ‘A su vez, la adherencia a la gula técnica serd supervisada constantemente tomando en cuenta las recomendaciones que envien los especialistas al comité de guias de practica clinica del Hospital Iuego de su implementacién y mediante las auditorias que realicen tas unidades y oficinas competentes segin los formatos y recomendaciones establecidas por el Ministerio de salud del Perd para los Hospitales de nuestro nivel de complelidad. Finalmente, esta gula técnica sera actualizada al menos una vez cada tres afios y en cualquier caso no deberia sobrepasar nunca los § afios. Sin embargo, puede ser modificada en cuanto la Direccion Ejecutiva de! Hospital lo soliciteGPC DE HIPERCALCEMIA RESULTADO DE APLICACION DEL INSTRUMENTO AGREE II “Total # of Appraisers 2 Dominio 4 - ALCANCE V OBJETIVO litem 3. Ei(los) objetivo(s) general(es) d lespecificamente descrito(s). . 5 10 item 2 (10s) aspecto(e) de salud cublerto(s) porta a Fr ouin estan) eepecificamente devertote). 2 item 3. La poblacion (pacientes, public, etc) niacual se] = retondeapllcar la guia esté cepecifiamente descrite ” 2 ” 18 ue Dominio 2 - PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS © GRUPOS DE INTERES {om 4, grupo que desorroa fa guia inciaye Inaviduos |, j de todos los grupos profesionales relevant : item 5, Se han tonido en cuenta los puntos de vistay referencias de Ia pobiacion dana (pacientes, pubic, 5 4 ete. o em 6, Los vavarios diana dela gula estén Glaramente : ; detinidos. 14 16 16 a= LTT omnis 2 Score fora Anoraisere| yan [Dominio 3 - RIGOR EN LA ELABORACION em 7. Se han utlzado métodos siteméticos para Fi _ busqueda dela evidencia, 2 Teem 8. Los eriterios para selaclonar Ta evidencla so 5 2 laescribn con clariana, 2 tem 9, tas fortalezas y Timitacones del conjunto dela | > Fi Jevidencia estan claramonte deseritas. 2 Tem 10. Los métodos utllzados para formular las $ ; Frecomendaciones estan claramerte deserves: 2 Item 11. al formular tas recomendaciones han sido Jconsiderados lor beneticioe en salud os efectos 7 7 [secundariosy los rtesgon - tem 12, Hay una relacion explicita entre cada una delas |, 3 Jrecomendaciones y ins evivencias en las que se basa. a [er 5, ta guia ha so ravisada por experoe evternes | 5 "3 lantes de su pubicacton fi tem 14. 5eincluye un procedimiento pare acualza io louta. fa E id un 30 ° a anata 3 Scr Yor TAppralsanehl! 6% [Dominio 4 - CLARIDAD DE PRESENTACION, tem 15. Las recomendaciones son especticas y no son |g | ambigues re tem 16. Las diatintas opciones para el manele dea enfermedad o condicion de salud ge prosentan 7 6 ctramente, _ 3 or 17. tne recomandacionor lave won Tclimente identificables. 2 a rr 19 8 7 raDominio 5 - APLICABILIDAD. ‘tem 18. Le guia describe factores faciltadores y barreras para su aplicacin i 2 tom 19. La guia proporciona_conselo y/o herramientas obre cémo ins recomendaciones pueden sarlievacas ala | 7 7 prictie. 1 item 20. 50 han considerado las posibis implicaciones {sn aplicncon de Ins recomenaaciones, sabre los 6 5 recarson. 1 ter 21. tn pula ofrece evterios para moniRorzacin vo |g Fi auditorn a | “8 %; Tar Rperaiearee| ES Dominio 6 ~ INDEPENDENCTA EDITORIAL item 22. Los puntos de vista dein entdnd financiadara |, y Ino nan ofluenciage el contenido dela guia. a [tem 23, Se han registra y abordado los conflitos de Intoreses de on miembros el grupo siaborador def 7 7 suia “ i » efor 2 ppraneHA:| BH EVALUACION GLOBAL DE LA GUIA JPuntie a calidad global de la guia IRecomondaria esta guia para su us