DECLARACION JURADA ALUMNOS 79-2021MINSA, fa cual aprueba le Dectva Admintatva N° 321-MINSA/OGIESP- (Sequin la Resolvson Minstera N 2021) Yo .. Bemetro. Lopez. Rocca (nombres y apellidos completos), identificado/a con DNI N°... 166536 6% , con 2Zafos, al ser mayor de | edad,, y estudiante de SENATI, en la carrera de slectrvadad .. ladustefal’ de la especialidad de del V..Semestre, en el CFP... USC perteneciente a la Direccién Zonal Gesco.: Bpoaina madre de Xescon domicilo en OM. NiLEYWG}STA, . distrito, WSC provincia Coe. departamento, de... CUIse. + teléfono jo telefono celular “W3348\3% | correo electrénico . SemeTeis rope zrocea 4 @ qmail leer ‘mediante el presente documento, a partir de lo cuel DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente 1. Estoy enterado(a) y tengo pleno conocimiento que Yo, ciudadano mayor de edad, NO formo parte integrante del Grupo de Riesgo del Coronavirus (COVID-19), conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 2. Conforme a lo establecido en las nommas vigentes establecidas por el Gobiemo Central, eclaro que me encuentro sano, libre de diagnéstico (caso "Confirmado 0 Sospachoso o Probable o persona asintomatica con prueba positiva’) de Coronavirus (COVID-19) y que en los titimos 14 dias calendario, no he tenidoino ha tenido ninguno de los siguientes sintomas: SI [NO 1 Sensacion de alza térmica, fiebre o 5 malestar 2 Dolor de garganta, tos, estomudos 0 nA dificultad para respirar 3% Dolor de cabeza, diarrea 0 congestion x nasal ‘A. Pérdida del gusto ylo del olfato IK 5. Contacto con un caso confirmado de a Coronavirus (COVID-18) 6 Esti tomando alguna medicacion (Getallar cual es 0 cuales son): 2 7, Pertenece a algtin Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID-19), especifique: < 3. Que he tomado conocimiento y me obligo a cumplir con rigurosidad el ‘Plan para la vigilancia, revenci6n y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo’ de la empresa donde se ‘ealizaré la formaci6n préctica, el cual fue presentado y registrado ante el Ministerio de Salud. 4, Que Yo deseo, conociendo la situacién provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los fiesgos que pueden conllevar consigo, de forma voluntaria y sin coacci6n alguna, realizar las actividades de formacién practica presencial en la empresa con la cual se suscribiré el Contrato de Aprendizaje DUAL 0 el Convenio de Aprendizaje con Predominio en la Empresa (celebrado en aplicacién supletoria del articulo 11° y siguientes de la Ley N* 28518) 5, Me comprometo a: usar todas las medidas preventivas de proteccién sanitaria establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la empresa donde se realizara la formacién préctica presencia, bajo mi responsabilidad 6 Asimismo, me comprometo a: usar permanentemente doble mascariia, mantener el distanciamiento fisico, lavado de manos, uso de careta, segin corresponda conforme a lo previsto en el “Plan para la vigllancia, prevencién y control del Coronavirus (COVID-19) en el {rabajo" de la empresa donde se realizaré la formacién practica Durante el trasiado de ida y retorno a las sedes de la empresa donde se realice la formacién practica presencial y fuera de ella, me comprometo a: utiizer mascarila y aplicar todas las medidas de prevencién del Coronavirus (COVID-19), de acuerdo a la normativa establecida Pagina 1 de 2Por el Gobiemo y a lo previsto en el “Plan para la viglancia, prevencién y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” de la empresa donde se realizaré la formacién practica 7. Reconozco que la empresa donde realizaré mi formacién préctica presencial ha implementado las medidas de bioseguridad contenidas en el ‘Plan para la vigilancia, revencién y control del Coronavirus (GOVID-19) en el trabajo", a las cuales Yo me Comprometo a cumplir estrictamente, bajo mi responsabilidad frente a cualquier incumplimiento, 8 Que me obligo a: cumplit y coadyuvar la implementacion del “Plan para la vigilancia, revencién y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” establecido por la empresa donde se ejecute la formacién practica presencia En alencién @ todo lo expresado, asumo con la suscripcién del presente documento Ml ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente: Que, todos los datos expresados constituyen declaracion jurada de mi parte Que, de omitir 0 deciarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mis compafieros, ‘rabajadores de la empresa donde realice mi formacién practica presencial ylo cualquier otra Persona vinculada a las actividades de formacién profesional, asi como a la mia propia, ‘asumiendo las responsabllidades que correspondan + Que, en caso de falsedad me someto a las responsabllidades civiles y penales que pudieran corresponder, conforme a Ley + Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situacién contingente que pudiera ‘suceder por estar fuera del control institucional + Que eximo de responsabilidad a SENATI, asi como a sus directores, trabajadores, empresa donde se ejecute Ia formacién practica presencial y personas que hayan estado relacionados aa Insttucién en las actividades de formacién préctica presencia ‘+ Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda accién u omisién frente a Jo declarado en ios puntos precedentes. * Que en caso incumpla las medidas bioseguridad detalladas en el “Plan para la vigilancia, prevencién y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo" de la empresa donde ejecute ml formacion préctica, autorizo a que dicha empresa no me permita el ingreso a la sede y me obiigo a retirarme inmediatamente para evitarriesgos de contagio. Firmado en la ciudad de_{yysco_ al dia:3_ del mes dev. 11 ge del afio 2023, y me comprometo a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el Contrato de Aprendizaje DUAL 0. ‘el Convenio de Aprendizaje con Predominio en la Empresa (celebrado en aplicacion supletoria del articulo 11° y siguientes de la Ley N° 28518) antes de la ejecucién de mi formacion practica win FIRMA DEL ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD DNILN? ARES ESE Pagina 2de2