ires Provincia Correspond ANEXO VI AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACION INSTITUGIONAL Por la presente autorizo ami hijola a DNIN®...... +ssssedomiciliado en la calle ws ve de la localidad de ........... - .. Teléfono........ eee eeeeee que concurre a! Establecimiento Educativo N°. sas aeneeee menarermany distrito. a participar de la Salida Educativa/Salida de 18 realizarse en la | Expodiente N° 5802-1701421/17 Representacién institucional. localidad.de. dia/dias. presente ciclo lectivo. Dejo constancia de que he sido informado de las caracterfsticas particulares de dicha salida, como asi también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de del mes de det transporte a utilizar y lugares donde se realizarén dichas actividades. Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relacion a la planificacién de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesatios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre fo cual me deberdn informar y fundamentar al regreso, Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las presoripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso. Los docentes a cargo del cuidado y vigllancia activa de los menores no serén responsables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar. Lugar: \ Fecha: Firma y aclaracién del Padre, Madre, Tutor o Responsable: ONIN: Teléfono de Urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 afios), resulta suficiente la sola autorizacion fitmada por los mismos alumnos. IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDCCYE Pagina 25 de 33res Provincia Correspond i Expediente N* 5802-1701421/17 ANEXO VII PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL Fecha. Apellido y Nombre del Alumnos cee Apelido y Nombres del Padre, Macro, Tutor o Representan Legal Teléfono: Direccién Lugar a viajar. 1. gEsalérgico? [Si] [No] (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta poetic ga qué?. 2. ae eu (enon Be inet ni a) Procesos Inflamatorios 3 b) Fracturas 0 esguinces ‘-, 4 ©) Enfermedades infecto-contagiosas i) ¢) Otras: 0 3. {Esta tomando alguna medicacién? [no__|tachar lo que no ‘corresponda) En caso de respuesta positiva: ecuél?, con diagnéstico y prescripcion médica, 4, Deje constancia de cualquier indicacién que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo: a 5. aTiene Obra Social? [si] [No] (tachar lo que no corresponda) \\__ En.caso de respuesta positiva deberd consignarto en la planilla y concurtir con el camet, presentando una copia para adjuntar a la presente. Daj constencia de haber cumplmentedo la panila de salud demi hjofhija Oh "ais. : del afio Autorizando..... por la presente aactuar, en aso de emergencia, segin lo dispongan los profesionales médioos. La presente ee realiza bajo la forma de dectaracion jurada con relacién a los datos consignados arriba Firma Padre, Madre, Tutor 0 Representante Legal Aclaracién de la Firma IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE pégina 26 de 33, ‘i tie