ESTADO CMI ene Es necesario que usted responds xon SINCERIDAD Y RESPONSABILIDAD. No ‘malas, solo conteste come usted pisnea 9 como usted se mira a simismo: te | Union de hecho ['Sebarados 4 ¢ Cuantos hijos tiene usted?.. 5. eCuantas personas viven en su casa? 6.- Nivel educative de tos siguientes miembros. Marque con una X See a ae [Nivel eduestive Padre ‘Madre Esposaio | Hijos [atabetisds | oo hao | Secunda IMuy suficiente ‘Suficiente | Tnsuficiente I Peper ee teed Loe ‘a. Aproximadamente cual es la cantidad de ingreso econémico total de su hogar § b. zCuanto aporta usted econémicamente 2 su hogar? cc, ¢Algun miembro de su familia aporta en su hogar?.....a Cotos( Violencia( ) Falta de comunicacion ( 14 Cusles fueron Ins eazones para que 30) Especinique por parte de quidn ue e problema? nmr PREGUNTA “Tait ated Tarviinres que Ren padacido de depresién, eequizofronia 0 han Intentade quitarse Ia vida aside expulsado dels universidad, colegio, euipo, club, ete. 1 | acudndo? Por gue? i | Form parte de una panda o wibus urbanos 1 Tie sido arrestado por la Policia Nacional, Policia de Transito u otra ‘entidad de | oe arin aren Enlvente acusaciones o juicios por mala conducta, queb Enfrentajuicios de alimantos ecuintes? Qué cantidad paga mensuaimente? $ ia udado aigin tipo de drogas Tegales 0 sustancias psicowopicas + i Suis -aigin accidente © herido como resultado de su falta de control, impulsividad 0 agresividad. Ua ha sido participe de Bullying, acoso sexual, cyber ~ acoso. eExplique?... | Gia sido rechazado para ingresar a Escuelas Miltares, Policiales yo ANT? cCuantas veces?.. {Motive de eliminaci6n? en {He tenido pensamientos, ideas o intentos de quitarse la POF GUE? oeeventnne ‘Ha padecido de trastornos de alimentacion, como anorexia o bulimia? y 1 ‘[Tione usted problemas de tartamudeo, trabas al hablar w otros probiemas de |[ESTE APARTADO ESTA DISENADO PARA ALGUIEN (PARAJE, HIJOS, PADRES), Si VIVE A [SEC] qUsted se invoiuera en actividades (aar7 Si taita algin dia # su casa, clas (Es una persona que se distrae con facilidad (. } Requiere de mucho tiempo para aprender ( ) Tiende a cometer muchos errores ( ) Le resutta difieultad memorizar textos (_ ) Se cansa o se desanima con facilidad. ( ) Le resulta difcit sentarse a estudiar o hacer tareas (Es muy nervioso en los exémenes (Ha sido Inconstantes sus estudios: ( ) Otros. ASBRATES GUE CONVWAN CONTSI] A [NO | ‘SOLO 0 SOLA NO CONTESTE Y PASE | ee \ \ LA PREGUNTA 42. ‘domésticas en su hogar? 2 T Fareas domésticas que realiza se quedan sin | | T } \ hacer? \ Cuando esta en Su trabajo 0 fuera de casa, piensa en las tareas domésticas y familiares? [i | GHay momentos en os ave ynecesitaria estar iE ] | ‘en clirabajoyencasaalaver? | ZEn sus decisiones recibe recibe usted apoyo ‘Gconémico por partes de sus) | | padres o parejas? Tg En sus decisiones recibe recibe usted apoyo ‘emocional por parte de sus | | padres o pareja? {iia tonido deseos de abandonar o fugarse de su hogar?+ GTiene miedo, a mario a gle resulta ‘difiel estar relajado? momentos. fatiga intensa, © a) 8 gi Gia sufride en determinados ‘otros sintomas de estrés? [Considers tener el Habito ae Samara las has? gan con faclidad? a a] a] | ao [ee zentimientos de tos demas #0 12 Pi GA menudo me pongo Gemasiado triste cuando Yeo situaciones emotivas © sontimentales? eee —jaciivas Cornplicadas y do corta Guraclon? {A tenido relaciones