Inicial Renovado Fotografia tamario camnet UNIDAD SEGURIDAD PETROPERL! Ficha N° SOLICITUD DE CARNE PARA PERSONAL GRUPO ‘Antes de lenar Ia presente solictud, sivase leer las instrucciones en el reverso, |.__ DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Apellidios Nombres DNI Sexo Edad “Cr CI Focha de Nacimionto Nacionalidad Lugar de Procedencia | Tipo de Sangre | Alergias DD uM TAA Domicilio Actual Certificado Médico to fo con Restriecién lo Apto 4Recibié Capacitacién? ‘Apto [—__] Apto con Restriccién ["] No Apto [—] s Ow Contro Médico: ll, DATOS GENERALES DE LA CONTRATISTA Empresa Contratista ‘Sub Contratista 1 __“Sub Contratista 2 ‘Sub Contratista 3 Nombre de Servicio Contrato/OTT | Inicio Contrato [Fin de Contrato| _Caducicad SCTR DD |wM | AA | 0D [wm [AA | Pension | Salud DD MM | AA /OD [AM | AK Mano de Obra Profesién /Oficio Zona de Trabajo y Unidad Portones de Acceso Caifesco [J] Nocaliieado (—] Il, DATOS REQUERIDOS DEL TRANSPORTE DEL VEHICULO Placa N° Tarjeta de Propiedad ‘SOAT N° Certificacion Inspeccion Vehicular ‘st [] No 2 eMaquinaria Pesada? Ore En caso Si, Poliza vigente TREC N° DEL CONDUCTOR Licencia N° Clase y Categoria’ Vigencia Hasta! Esta informacion, expresa la verdad. Autorizo 6 PETROPERU S.A. a efectuar las indagaciones y tomar las acciones que estime pertinentes, con el fin de comprobar la idoneidad de mi persona para acceder a sus instalaciones. Firma ‘Administrador de Contraro: Firma Firma ‘OBSERVACIONES (Espacio para ser usado por la Unidad Seguridad)Instrucciones Llenar a maquina o con letra de imprenta. Indicar todos los nombres que figuran en sus documentos personales. Adjuntar solamente el Certificado de Antecedentes Policiales, vigente (90 dias) Las dos (2) fotografias requeridas deben mostrar las caracteristicas actuales del trabajador; asi mismo el encargado de tramitar los pases deberd alcanzar la foto digitalizada de! trabajador. 5. Domicilio actual: indicar su residencia en Talara. RON CROQUIS DE UBICACION ACTUAL DE DOMICILIO