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08-11-2011

Caso clnico
Accidente Cerebro Vascular

Generalidades

Patologa mas prevalente de la poblacin adulta, mayor de 65 aos. Clasifica como unas de las principales causa de muerte en Chile.
En el 2005, 7000 personas fallecieron por ECV

68 % de las muertes que se producen en el pas son por patologas crnicas no transmisibles CMCH 2007

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Principal causa de muerte segn genero en adultos Chilenos, 1998

Fuente: Revista mdica de Chile, 2000

Definicin de ACV

OMS
Signos clnicos de desarrollo rpido de una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracin.

Trastorno clnico producto de la afeccin de la circulacin propia e intrnseca del encfalo, por oclusin o ruptura. (Jimnez 2003)

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Consecuencias

Compromiso funcional y vital del territorio y las estructuras anatmicas correspondientes.

Sinnimos
ICTUS

Accidente Vascular Encefalico

Enfermedad cerebro vascular

Ataque cerebral

Stroke

Apoplegia

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Clasificacin de los ACV


TIA

Isqumico ACV Oclusivos

Tambin llamados isqumicos


Deficiencia de O2 hacia los tejidos vitales por obstruccin de una o varias de las arterias cerebrales.

Causas
Trombtico Emblico Lacunar

TIA
Accidente Isqumico Transitorio, de comienzo brusco y generalmente resuelto en 24 horas

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ACV Hemorrgicos

Hemorragia cerebral
Sangramiento de localizacin profunda y poco delimitado, que infiltra los tejidos y tractos y que por extensin alcanza muchas veces los ventriculos y/o el espacio subaracnoideo.

Causas
Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

Cuadro clnico de los ACV


Es de instalacin aguda y brusca Deficit neurolgico focal Dependiendo el grado de compromiso puede generar hemiplejia y/o hemiparesia

Compromiso variable de conciencia


Ceguera Hemianopsia Diplopia Vrtigos Disartria Disfagia Sindromes sensitivos

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ACV Oclusivo

PRESENTACIN CASO CLNICO

Antecedentes

Paciente masculino 45 aos contador de una prestigiosa empresa, diestro, fumador con antecedentes de HTA, controlado. Mientras realizaba las compras junto a su esposa, en el supermercado sufre una repentina y brusca cefalea acompaada de un defecto motor del hemicuerpo izquierdo. Inmediatamente es trasladado por su esposa al hospital clnico, donde el mdico de turno determina enfatizar en el exmen neurolgico.

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Exmen Neurolgico

Al examen neurolgico el paciente se encontraba:


Vigl Orientado Disatria Dificultad para caminar

Hipertonia hemicuerpo izquierdo


Hemiplejia izquierda e hipoestesia ipsilateral

De acuerdo a la escala NIHSS* el paciente adquiere un puntaje de 14, clasificndolo como dficit neurolgico moderado

*NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale

Exmenes complementarios

La tomografia computarizada del cerebro mostr signos precoces de isquemia cerebral en la capsula interna, especficamente a nivel lenticular derecho, con prdida de diferenciacin del lmite lentculo-capsular y una seal sugerente de un trombo en el segmento proximal de la arteria cerebral media (ACM) derecha. El paciente fu ingresado a la Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular (UTAC) del HCUCh, siguiendo el protocolo establecido para el manejo de estos pacientes en nuestro hospital.

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Cpsula interna

Es una zona de sustancia blanca situada en el espesor de los Hemisferios entre los ncleos Caudado y Lenticular y el Tlamo. Como toda sustancia blanca est formada por fibras nerviosas recubiertas de mielina, las cuales se dividen en fibras cortas (unen el tlamo con las distintas zonas de la corteza cerebral) y fibras largas (unen la corteza cerebral con zonas nerviosas alejadas del cerebro).

QU ES LA HEMIPLEJIA Y PORQUE EL PACIENTE LA PRESENTA?

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Hemiplejia

Plejia
Imposibilidad total de moverse (Jimenez 2003), producto de la prdida de la fuerza muscular, debido a una patologa, sndrome o trauma neurolgico, que aparece como resultado de la lesin de las vas de conduccin de impulsos nerviosos del encfalo o de la mdula espinal

Hemi
Mitad completa del cuerpo

Hemiplejia
Prdida de la fuerza y movimiento de un hemicuerpo.
Facial (F) Braquial (B) Crural (C)

Porqu el paciente presenta hemiplejia izquierda?

Este paciente presenta hemipleja izquierda porque el accidente cerebrovascular que sufri afect la cpsula interna del hemisferio derecho cortndose as la comunicacin de la Va Piramidal (haz corticoespinal lateral) distorsionando la capacidad motora del hemicuerpo izquierdo.

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Qu es la hipertona y porque el paciente la presenta?

Hipertona *
Aumento del tono muscular
Espasticidad: Muelle de navaja Rigidez: Aumento de resistencia en todo el rango de movimiento

La hipertona se debe a una lesin en el sistema piramidal, cuyas fibras pasan por la Cpsula interna.

La va piramidal normalmente tiene el control y regulacin del funcionamiento de las astas anteriores de la mdula, siendo esta la encargada de mantener el tono, los reflejos y el trofismo muscular normal.
Al lesionarse el circuito piramidal, falta este control sobre la autonoma medular, no hay freno y hay aumento de las funciones, producindose as la hipertona.

* Bobath

Aprendizaje motor en la prctica clnica

PARADIGMA TERICO JERARQUICO EN LA REABILITACIN DE LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

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Definicin

Control organizativo cfalo caudal (de arriba hacia abajo), prximo distal (corteza hacia la periferia del cuerpo), con una estricta linea vertical, en donde las lneas de control no se cruzan y donde nunca hay control desde la periferia hacia la corteza.

Caracterstica del modelo jerrquico

Regiones inferiores del SNC controlan movimientos primitivos, estereotipados y automticos. Regin cortical del SNC controla movimieintos maduros, flexibles y voluntarios. El movimiento es guiado por programas motores de activacin central (SNC)

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Supuestos tericos que justifican el uso de la teora

Los movimientos maduros y voluntarios se desarrollan a travs de la inhibicin de los reflejos inferiores por accin de la corteza cerebral convirtindose esta en un sustrato para la actividad voluntaria. Las lesiones de los centros superiores del SNC causan una prdida del control y una liberacin de los centros inferiores, observndose a los reflejos primitivos dominando la conducta motora. El desarrollo motor es visto como un proceso de corticalizacin del SNC, que parte desde un control reflejo hacia un control voluntario.

Cul es la real utilidad del modelo jerrquico?


Permite identificar la ubicacin aproximada de las lesiones neurolgicas y hasta que punto el paciente puede recuperarse de una lesin severa.

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Objetivo general
Mejorar la calidad del vida del paciente para un desempeo funcional de las AVDs mediante el manejo neurolgico y musculoesqueltico, reduciendo el riesgo de un mayor compromiso secundario de la patologa.

Objetivos especficos

Disminuir hipertona en hemicuerpo izquierdo. Reeducar la marcha. Mejorar el control muscular del hemicuerpo izquierdo. Aumentar el rango articular. Evitar acortamiento muscular. Mejorar tono muscular. Educar al paciente y su medio sobre la patologa Intervenir en el medio familiar

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Objetivos operacionales

Corregir la posicin sedente y acostado (propiocepcin). Movilizaciones pasivas


Cintura escapular Codo Mueca Mano-dedos Cintura plvica Rodilla Tobillo Pie-dedos

Ejercicios de bipedestacin Ejercicios de Marcha Uso de hielo. Estimulacin de reflejos Ejercicios de sedestacin asistida

Limitaciones de la teora

No se sabe si el paciente est reaccionando por reflejos o realmente responde con movimientos voluntarios

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Metas

Corto plazo:
Lograr estimulacin refleja Establecer las bases para futuros movimientos voluntarios. Restablecer la propiocepcin

Mediano plazo:
Lograr movimientos voluntarios (miembro inferior y superior).

Largo plazo:
Lograr equilibrio,, tanto sedente como bpedo Lograr una marcha lo ms normal posible Reincorporacin a las AVD

Bibliografa

JIMENEZ & STEPHENS; Temas de Neurologa, Universidad de la Frontera, Facultad de Medicina; UFRO; 2003 DOWNIE P.A., Cash Neurologa para Fisioterapeutas, 4ta Edicin, Editorial Panamericana; 2001; Buenos Aires, Argentina. BOBATH; Base neurofisiolgica para el tratamiento de la parlisis cerebral, 2da Edicin; Editorial Panamericana; Buenos Aires, Argentina; 2001 MEDINA L, Ernesto y KAEMPFFER R, Ana M.. Mortalidad del adulto en Chile. Rev. md. Chile [online]. 2000, vol.128, n.10 [citado 2011-09-19], pp. 1144-1149 . Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872000001000011&lng=es&nrm=iso . ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S003498872000001000011. Colegio Mdico de Chile (CMCH), Noticias gremiales http://www.regionalsantiago.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=2 80:cambian-causas-de-muerte-en-chile&catid=41:noticias-gremial&Itemid=144 Centro Caren de Neurorehabilitacin http://www.neurorehabilitacion.com/acv1.htm

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