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Anlisis clnicos Hacia la atencin bioqumica

Por Marcelo Peretta* Atencin bioqumica es la realizacin responsable de los anlisis clnicos, con su correspondiente interpretacin y conclusin para obtener un diagnstico, y la provisin de cuidados e informacin cientfica y objetiva para lograr resultados en la salud que sirvan para mejorar la calidad de vida de los pacientes. (MP 2006) Los anlisis clnicos pasaron de lo artesanal, a la industrializacin, la tecnologa y la informtica. En consecuencia, sera razonable y deseable, un cambio de perfil en el bioqumico: por ejemplo, de proveedor de datos analticos a prestador y comunicador sanitario. El mundo pas de un modelo industrial a uno de informacin y de prestacin de servicios. La sociedad de servicios exige nuevos planteamientos a las organizaciones, a las empresas y a los profesionales que, si desean sobrevivir, los deben conocer, asumir y aplicar. Las nuevas necesidades sociales implican para la bioqumica una nueva relacin con los otros miembros del equipo de salud y con la gente, es decir una reingeniera que permita repensar el ejercicio bioqumico para adecuarlo a esas nuevas necesidades. A continuacin se presentan consideraciones respecto de un ejercicio bioqumico ms orientado al paciente: la atencin bioqumica. Del dato a la informacin Tradicionalmente, la bioqumica se ejerci como una disciplina cerrada, centrada en la tcnica, el anlisis y la calidad del dato obtenido. Su producto es el dato analtico. Actualmente, sin embargo, la bioqumica debera ejercerse como una disciplina abierta y ms integrada a la comunidad, basada en el diagnstico fisiopatolgico del paciente, la mayor interaccin con el mdico y la directa relacin con los usuarios. O sea, basada en la notificacin de datos con interpretacin clnica, la comunicacin y la integracin. Su producto es la informacin. Por tanto, podra asegurarse que la misin actual del bioqumico es una actividad ms clnico asistencial y menos de laboratorio. Como productor de informacin, ste profesional alimenta dos columnas que son la razn de los anlisis clnicos: la informacin fisiopatolgica para el diagnstico y la informacin para la adecuada gestin del laboratorio en particular y de la salud pblica en general. Sin embargo, no puede obviarse la atencin primaria de la salud que el bioqumico puede y debe dar a sus pacientes. En estas condiciones, aparecen ante el bioqumico nuevos desafos en el ejercicio de sus funciones, con nuevas reas de actuacin derivadas de: la mayor capacidad analtica que ofrece el avance tecnolgico, la mayor demanda de informacin producto de la gran oferta de pruebas diagnsticas, la medicina basada en la evidencia, la atencin primaria de la salud, la obtencin, evaluacin y comunicacin de informacin teraputica objetiva, y la gestin del laboratorio de anlisis. Tambin de las reas de gobierno, cada vez ms preocupadas por contener el gasto. Crisis de identidad Los cambios han tomado desprevenido al bioqumico, desde una triple perspectiva: (i) la prdida de funciones tradicionales, como muchas de la fase preanaltica realizadas hoy por megalaboratorios pblicos y privados, con numerosas bocas exclusivamente dedicadas a la obtencin de muestras; (ii) la simplificacin de muchas de las tareas analticas debido a la automatizacin y las nuevas tecnologas, que permite que personal auxiliar, otros profesionales o hasta el propio paciente pueda realizarlas; y (iii) la falta de liderazgo de las asociaciones profesionales y educativas que lo representan, con escasos medios para adquirir conocimientos y aptitudes para enfrentar las nuevas obligaciones profesionales. As, las nuevas tecnologas, los intereses econmicos, la inercia y una dejacin de funciones, han llevado a una triste realidad: la disociacin entre el bioqumico y los anlisis clnicos, con una prdida de identidad profesional. Sin embargo, no hay razones objetivas de pesimismo, si el bioqumico se adapta a las nuevas necesidades de la sociedad y a la atencin primaria de la salud. La crisis de identidad de esta clsica profesin argentina puede revertirse. Dicen que para que algo cambie debe haber problemas econmicos y cierto grado de frustracin. Al parecer las condiciones estn dadas. Tipos de laboratorio Se puede hablar y distinguir entre dos modelos bien diferentes de laboratorio bioqumico: el laboratorio industrial" y el laboratorio "asistencial".

Laboratorio industrial (y equipos de autoevaluacin) Al laboratorio bioqumico tradicional se lo "golpea en la cabeza y en los pies". Por un lado, los grandes laboratorios (megalaboratorios pblicos y privados) centralizan el procesamiento de muestras a un menor costo y, por otro, con equipos descentralizados (o de autoevaluacin) distribuidos en pequeos centros de salud (point of care), consultorios mdicos (doctor test) y farmacias asistenciales (Pharmacy care) se realizan anlisis de rutina que antes haca con exclusividad el bioqumico de barrio. El megalaboratorio es el laboratorio clnico "de moda". El que la profesin parece haber aceptado como inevitable y que, una parte significativa, acepta hasta de buen grado. Es el laboratorio basado en el modelo de productividad puramente analtica, sin otro fin que la obtencin de datos y un pseudoabaratamiento de costos. Es el laboratorio que podra llamarse de "mnimos y mximos". Mnimo nmero de bioqumicos, mnimo costo por prueba, mnimo conocimiento acerca de la muestra, mnimo servicio al prescriptor y mnimo servicio al paciente. Y tambin, mximo nmero de muestras, mximo enfoque al proceso analtico, mxima automatizacin y, muy probablemente, mximo de kilmetros u horas de viaje de las muestras a procesar. No hay prueba ms cara que la obtenida de una muestra de mala calidad, de calidad desconocida, o la que se prescribe sin estar indicada, se informa fuera de su plazo de utilidad clnica o es incorrectamente interpretada. Laboratorio asistencial ste laboratorio posee una funcin clnica basada en un equilibrio bioqumico paciente mdico centro asistencial. Sus principios se apoyan en la eficiencia diagnstica, a travs de la mxima informacin clnicamente til con el mnimo de pruebas, o sea el objetivo prioritario es la mejor asistencia al menor costo (economa de la salud), con bioqumicos entrenados, otros recursos humanos en cantidad suficiente, equipamiento adecuado, calidad, gestin, consulta, informacin y comunicacin. El laboratorio asistencial pone especial atencin en la preanaltica como base para el resto de los servicios. Confirma la indicacin de los estudios y prepara al paciente para el momento de la toma de la muestra. El conocimiento clnico del paciente es de especial atencin en la etapa posanaltica para poder ofrecer un servicio de informacin y consulta que permita su validacin. Proporciona informacin fundamental para la gestin, garantiza la calidad con certificacin y/o acreditacin por parte de entidades autorizadas y se posiciona como centro de salud autorizado y actualizado. Tipos de bioqumico La profesin de bioqumico no es igual en todos los pases, ni es ejercida exclusivamente por bioqumicos, sino que tambin mdicos, farmacuticos, qumicos y bilogos, entre otros profesionales, cumplen estas funciones sanitarias esenciales. En Argentina por ejemplo, la bioqumica es una profesin que se estudia en forma independiente y se ejerce en forma liberal. Aunque no posee ley de ejercicio profesional propia, sino que est integrada en la ley de medicina, el bioqumico argentino puede actuar en investigacin, docencia y en la industria bioqumico-farmacutica, entre otros campos, adems de los anlisis clnicos. A diferencia de esta realidad, en Espaa y Brasil, bioqumico es un ttulo de posgrado del farmacutico a quien se lo denomina analista clnico y, si bien no es una profesin liberal, posee similar campo de accin que en Argentina. El caso de Per es diferente ya que siendo la bioqumica tambin una especialidad farmacutica, como en Espaa y Brasil, solo los mdicos estn habilitados para firmar los resultados de los anlisis clnicos realizados por los analistas clnicos. Con las particularidades de cada regin, los megalaboratorios o laboratorios clnicos "industriales", tanto privados como pblicos, albergan al bioqumico que podra denominarse "industrial". El objetivo del bioqumico industrial es el acopio del mayor nmero de muestras y el rendimiento analtico del laboratorio. Es decir, su formacin y modo de ejercicio profesional estn centrados en la determinacin analtica. En ciertos casos su ejercicio profesional est envuelto en una eficaz gestin informatizada de datos analticos que incluye una certificacin oficial de calidad. Esta certificacin suele usarse para dar imagen de excelencia profesional, confundiendo al bioqumico con un tcnico repetidor de recetas y a las muestras con verdaderos pacientes. A diferencia de esto, el bioqumico asistencial interviene activamente en todo el proceso. Atiende pacientes en forma integrada y complementaria con los otros profesionales de la salud, proporcionando su experiencia diagnstica relacionada con la indicacin y seleccin de pruebas, perfiles y estudios complementarios, y con la interpretacin y utilizacin de los informes analticos, que resulta de valor esencial para el sistema de salud. Asimismo, asegura la confidencialidad de los resultados y atiende las consultas y los reclamos.

Hacia un nuevo papel profesional Cualquiera sea el nombre con el que se lo identifique, el bioqumico cumple un papel indispensable en el proceso de diagnostico de las enfermedades, con proyeccin en la bromatologa, la toxicologa, la biologa molecular y el medio ambiente, por citar solo algunas reas de accin. Este profesional debera tambin brindar atencin directa a los pacientes que necesitan de su conocimiento especfico. Las bases de la nueva bioqumica dependern del equipamiento utilizado, de la informacin obtenida, de la comunicacin transmitida, de la gestin realizada y de la calidad asegurada de sus prestaciones. Las nuevas funciones del bioqumico debern ser concebidas alrededor de nuevas realidades: Necesidad: evaluar la necesidad, prioridad y objetivos de los servicios ofrecidos (p.ej.: necesidad de controles masivos y preventivos de hemoglobina, glucemia y colesterol, y no slo por demanda mdica) Organizacin: optimizar los servicios prestados, la produccin de los estudios, y la obtencin y comunicacin de la informacin (p.ej.: organizar la capacidad del equipamiento utilizado y la integracin con otros profesionales y entidades). Informacin / educacin: perfeccionar la atencin al paciente en las fases pre y posanaltica, dando valor agregado al dato obtenido, transformndolo en informacin sanitaria esencial (p.ej.: educar al paciente para la mejor recoleccin de muestra; realizar una interpretacin y comunicacin precisa y objetiva de resultados; o disponer de tiempo para hablar y educar al usuario). Calidad: normalizar los procesos y la calidad de todos los servicios prestados y los resultados obtenidos por el laboratorio (p.ej.: aseguramiento de la calidad, calidad total o buenas prcticas bioqumicas de laboratorio). Gestin: priorizar la gestin del laboratorio como parte del sistema de salud y para la contencin de gastos (p.ej.: gestionar el laboratorio de anlisis, participar en la gestin hospitalaria y de salud pblica). Planificacin: organizar, proveer y controlar los servicios brindados (p. ej.: presupuestar y seguir lo planificado, para corregir posibles desviaciones). Atencin bioqumica Un nuevo ejercicio bioqumico implica asumir nuevas funciones y responsabilidades, y prepararse para ellas. Por ejemplo, en las etapas pre y posanaltica es donde el bioqumico ejerce su real labor asistencial de profesional de la salud, ya que atiende a los pacientes mediante la preparacin previa para la correcta toma de muestras y la posterior interpretacin de los datos obtenidos con aporte de informacin cientfica clnicamente til. La posanaltica tendiente a entregar en forma adecuada y protegida informes completos, registrados y firmados, que incluye una validacin fisiopatolgica de los resultados para considerar el rechazo o la repeticin del estudio, debera incluir una conclusin bioqumica. Es decir, la interpretacin de lo determinado, firmado por el profesional, con anotaciones, comentarios y sugerencias, escritas y verbales, dirigidas tanto al paciente, de modo de explicarle, guiarlo y, si correspondiere, contenerlo, como al mdico ofreciendo una aproximacin al diagnstico del problema. Esta conclusin reposa en: la trazabilidad del informe analtico; la exactitud (error total) de los resultados; la informacin, el conocimiento y la experiencia del bioqumico; el conocimiento del paciente, su historia clnica, en los casos en que es factible; la vinculacin diagnstica de las pruebas realizadas, deducida su sensibilidad y especificidad; la historia analtica; y la adecuada relacin con el mdico para conocer circunstancias y causas de la prescripcin. En pocas palabras, la conclusin del bioqumico marca la diferencia entre una lista de datos analticos, en definitiva "resultados de una mquina", y un informe clnico evaluado e interpretado por un experto en anlisis clnicos, quien adems hace recomendaciones que acercan al diagnostico mdico. Esto constituye una primera aproximacin a la atencin bioqumica. Si la realizacin, evaluacin, interpretacin, conclusin y comunicacin de datos analticos, la dirigimos directamente al paciente, en el marco de la atencin primaria de la salud, con informacin objetiva y coloquial, con contencin, proteccin y educacin, se completa la atencin bioqumica. En consecuencia, la atencin bioqumica (AB) puede definirse como la realizacin responsable de los anlisis clnicos, con su correspondiente interpretacin y conclusin para obtener un diagnstico, y la provisin de cuidados e informacin cientfica y objetiva para lograr resultados en la salud que sirvan para mejorar la calidad de vida de los pacientes. (MP 2006)

La atencin directa de pacientes puede realizarse con pruebas analticas sencillas, mnimamente invasivas y globalmente reconocidas como indicadores de salud. Por ejemplo, en Estados Unidos se definieron 5 indicadores de salud (HI5): glucemia, colesterol, antgeno prosttico, hormona tiroidea y hemoglobina, cuyo control preventivo se recomienda realizar en forma masiva y peridica a partir de los 25 aos de edad. As como 120/80 mmHg se conoce como un valor ideal de tensin arterial, estos tests de rutina sirven como indicadores tempranos de enfermedad o desvos que deben ser corregidos a tiempo. Los indicadores mencionados son los anlisis de rutina para determinar respectivamente: diabetes, colesterol sanguneo elevado, cncer de prostata, enfermedad tiroidea y anemia. Involucrar a la poblacin en el cuidado de su propia salud y abrir las puertas del laboratorio de anlisis ofreciendo, sin intermediarios, el conocimiento bioqumico es atencin primaria de salud y uso racional de los recursos sanitarios. Todo desvo de los valores normales detectado por el bioqumico (glucemia entre 70-110 mg/dL, colesterol total hasta 200 mg/dL, antgeno prosttico menos de 4 ng/mL, hormona tiroidea (TSH) de 0.5 5 mIU/L y hemoglobina entre 12-18 g/dL) ser derivado a un mdico para estudio y eventual tratamiento. La AB potenciar la informacin y el valor diagnstico de los exmenes realizados en un laboratorio y ampliar el papel y la demanda laboral del bioqumico como asesor del mdico y proveedor de cuidados directos al paciente. Tal vez este nuevo concepto requiera de cambios legislativos y/o de retoques en las incumbencias profesionales. Pero no habr mayores inconvenientes, si se fundamentan con claridad. Lo que s ser necesario es un consenso dentro de la profesin ya que, posiblemente, sea la ms renuente a los cambios. La principal barrera ser, sin dudas, el propio bioqumico. Sin embargo, despus del debate las resistencias desaparecern y la atencin bioqumica ofrecer a la profesin la oportunidad de ocupar un lugar protagnico en el sistema de salud. A favor Los resultados de una encuesta a 200 mdicos sobre bioqumicos y laboratorios de anlisis clnicos muestran que: el 84% afirm ponerse en contacto regularmente con los bioqumicos; el 99% asegur que sus contactos con los bioqumicos son muy buenos o buenos; el 72% declar recurrir a los bioqumicos pidiendo sus consejos; el 97% se consider satisfecho con los consejos recibidos por los bioqumicos; el 75% estim que existe una relacin de cooperacin entre mdicos y bioqumicos; el 94% asegur que esta cooperacin es muy necesaria. Resulta fcil deducir entonces que el mdico y el paciente necesitan de un bioqumico modernizado. Un informe analtico solo se aprecia si se prescribe e interpreta correctamente y esto ltimo es funcin del bioqumico. Claro que debe capacitarse, obtener la informacin clnica y fisiopatolgica necesaria de sus pacientes y aprender a comunicar sus conocimientos y hallazgos. Nueva educacin bioqumica La formacin continua, individual y colectiva de los bioqumicos, y la gestin del conocimiento adquirido para asegurar liderazgo y capacidad de respuesta es tambin una necesidad de reingeniera. En la literatura existente se insiste en la misin clnico-asistencial de los bioqumicos, en los nuevos campos de actuacin y en la necesidad de adecuada formacin de grado y posgrado que exigen sus actuaciones. Un ejemplo son las sociedades Norteamericana (American Association for Clinical Chemistry) y del Reino Unido de los anlisis clnicos que han hecho una autocrtica ejemplar del vaco profesional por el que atraviesan sus miembros, debido a su exclusiva formacin en qumica analtica y su escasa o nula integracin con el resto de los profesionales de la salud. Proponen un nuevo perfil adecuado a la nueva medicina asistencial, con una formacin ms profunda en clnica, fisiopatologa, diagnstico y otros campos. Segn estas entidades, la complejidad del nuevo ejercicio profesional bioqumico exige una nueva formacin que incluye: conocimientos bsicos; profundizacin en fisiopatologa, qumica biolgica, microbiologa, citologa, inmunologa y gentica; diagnstico clnico y diferencial de patologas; procedimientos teraputicos y sus consecuencias patolgicas; enfermedades crnicas que requieren seguimiento; ensayos clnicos de medicamentos; aseguramiento de la calidad; bases de gestin y administracin; utilizacin de informtica;

tcnicas adecuadas de comunicacin; organizacin, evaluacin y registro eficaz de la informacin clnica; trabajo integrado con otros profesionales y en gestin sanitaria; y educacin continua obligatoria en todos los campos de los anlisis clnicos. La Carrera de Bioqumica de la Universidad Maimnides en Argentina ha tomado estas recomendaciones y estructurado su plan de estudios aprobado en 2003 por el Ministerio de Educacin. Futuro "El futuro no existe: se hace en el presente, transformando el pasado". Talvez lleg la hora de dejar de reclamar exclusivamente por aranceles atrasados y empezar la legitimacin del bioqumico en la sociedad, como un prestador sanitario que atiende necesidades esenciales de la poblacin y se integra con los dems profesionales de la salud, en especial con los responsables del diagnstico. As lo hicieron los farmacuticos que, asumiendo nuevos roles en las diferentes etapas del medicamento, hoy gozan de un lugar de prestigio impensado hace poco tiempo atrs. El camino es privilegiar el inters colectivo de la profesin. Definir reglas de juego comunes que permitan asumir las nuevas funciones profesionales. stas debern favorecer el reconocimiento de la atencin bioqumica como nuevo concepto unificado, tanto en el seno de la profesin y la academia, como en la agenda sanitaria. El objetivo es reorientar la formacin bioqumica, desde la analtica hacia el paciente, para lograr una profesin de calidad, armonizada e integrada al resto de los profesionales de la salud, y valorada por los administradores sanitarios y la sociedad. Los bioqumicos pueden demostrar a la comunidad por qu la bioqumica es una profesin de inters pblico. La atencin bioqumica favorecer los ndices asistenciales, la economa sanitaria y la educacin para la salud, por eso debe iniciar cuanto antes. Para hacerla realidad, hace falta impaciencia, ya que la nica forma de cambiar algo es siendo impaciente. Pero a no desesperar, todo emprendimiento importante parece siempre imposible al principio. Bibliografa 1. American Association of Clinical Chemistry (1999) Health Indicators Five. Washington DC. www.aacc.org 2. Sorribas Vivas A. y Valero Barlab F. (2001) Anlisis clnicos en farmacia Ed. Masson 3. Fernndez Espina C. (2002) Los retos del analista clnico en el tercer milenio. Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana; xxxvi (1) 27-40. 4. Peretta M. (2005) Reingeniera Farmacutica: principios y protocolos de la atencin al paciente 2 Ed. Editorial Mdica Panamericana. 5. vila H. (2006) Palabras alusivas por da del bioqumico Bioanlisis (9) 27. 6. Peretta M. (2006) Discurso en ocasin de celebrarse el da del bioqumico Colegio Oficial de Farmacuticos y Bioqumicos de la Capital Federal. 7. Fink NE. y Martnez AM. (2007) Posgrados en el rea del laboratorio clnico 41 (1): 83-6.
* Doctor en Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires. Secretario General, Colegio Oficial de Farmacuticos y Bioqumicos de la Capital Federal. Director de las Carreras de Farmacia y Bioqumica de la Universidad Maimnides. Hidalgo 775 (1405) Buenos Aires. Tel. 011-4905-1111. E-mail: farmacia@maimonides.edu