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INFLUENZA O GRIPE 1.

Definicin Es una enfermedad infecciosa de aves y mamferos causada por un tipo de virus de ARN de la familia de los Orthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la francesa grippe (procedente del suizo-alemn grupi (acurrucarse), mientras que influenza procede del italiano. La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria contagiosa producida por los virus de la influenza. Puede causar desde una enfermedad leve hasta una grave y en algunos casos puede ser mortal. Algunas personas, como los ancianos, los nios pequeos y las personas con ciertas afecciones de salud tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones graves a causa de la influenza 2. Etiologa El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los Orthomyxoviridae, que comprende cinco gneros:

Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus C Isavirus Thogotovirus

Slo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe. La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en caractersticas antignicas de la nucleoprotena (NP) y los antgenos protenicos de la matriz (M) para cada gnero. Cada gnero a su vez, se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio:

Tipo del virus gripal Lugar de origen Nmero de cepa Ao de aislamiento

Subtipo segn estructura H/N (Por ejemplo: A/Hong Kong/5/68 (H3N2))

Influenzavirus A Este gnero posee una especie, el Influenza A virus. Las aves acuticas salvajes son los huspedes naturales de sus muchos subtipos. En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la poblacin de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia. Los virus de tipo A son los patgenos ms agresivos de los tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin del anticuerpo dominante pueden ser divididos en varios serotipos diferentes.31 Los serotipos que han sido confirmados en humanos, ordenados por el nmero conocido de muertes en pandemia son:

H1N1, causante de la gripe espaola en 1918 H2N2, responsable de la gripe asitica en 1957 H3N2, que caus la gripe de Hong Kong en 1968 H5N1, responsable de la amenaza de pandemia en 200708. H7N7, que tiene un inusual potencial zoontico H1N2, endmico en humanos y cerdos.

Influenzavirus B Este gnero comprende a la especie Influenza B virus. Infecta casi en exclusiva a humanos y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A. Adems del hombre, el nico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca. Este virus tiene una tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A por lo que es genticamente menos diverso, conocindose solamente un serotipo del grupo B. A consecuencia de esta carencia de variabilidad antignica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el suficiente grado de mutacin como para impedir la inmunidad completa y definitiva. Est reducida tasa de cambios antignicos, en combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B. Influenzavirus C

Este gnero posee una especie: el Influenza C virus, que infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadros graves y epidemias locales en animales. El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en nios. 3. Manifestaciones clnicas

Un caso tpico de influenza estacional sin complicaciones comienza abruptamente, y se manifiesta mediante sntomas sistmicos, tales como fiebre, escalofros, mialgias, anorexia, dolores de cabeza y fatiga extrema. La fiebre suele durar de 2-3 das, y normalmente alcanza los 38-400C, pero puede ser ms alta (particularmente en nios).

Los sntomas del tracto respiratorio, tales como tos no productiva, dolor de garganta, y congestin respiratoria superior ocurren al mismo tiempo, aunque stos pueden verse eclipsados por quejas sistmicas.

El examen fsico suele revelar fiebre, debilidad, inflamacin leve del tracto respiratorio superior, y crujidos poco comunes al realizarse el examen pulmonar, pero ninguno de estos hallazgos es especfico de la influenza.

En casos no complicados de la enfermedad, los sntomas principales suelen desaparecer despus de un nmero limitado de das, pero la tos, la debilidad y el malestar pueden persistir hasta 2 semanas.

En los ancianos y en los infantes, las seales manifiestas pueden incluir sntomas respiratorios con o sin fiebre, slo fiebre, slo anorexia, lasitud, o estado mental alterado. En los nios, la fiebre suele ser ms alta que en los adultos, y pueden dar lugar a ataques febriles. Las manifestaciones gastrointestinales (i.e., vmitos, dolor abdominal, diarrea) ocurren ms frecuentemente en los nios. La fiebre o la apnea sin otros sntomas respiratorios pueden ser las nicas manifestaciones en nios pequeos, particularmente en neonatos. La influenza es difcil de diferenciar de otras enfermedades causadas por otros patgenos respiratorios basndose en sntomas nada ms. La fiebre y la tos, particularmente en combinacin, predicen tmidamente la influenza en adultos sin vacunar, al igual que la combinacin de fiebre, tos, dolores de cabeza y faringitis en nios. Otras seales y sntomas constitutivos, tales como escalofros, rigores,

diafresis y mialgias, son, tambin, sugerentes de la enfermedad. El valor predictivo positivo de cualquier definicin clnica depende considerablemente del nivel de actividad de la influenza y de la presencia de otros patgenos respiratorios en la comunidad 4. Epidemiologa Variaciones estacionales La incidencia global se calcula en 10-20% pero la selectiva, en determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50%. La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno, y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio sur atraviesan esta estacin en diferentes momentos existen, de hecho, dos temporadas de gripe cada ao: de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este es el motivo por el que la OMS (asesorada por los Centros Nacionales para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada ao: una para cada hemisferio. Adems del clima y la humedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estn asociados a la aparicin de la gripe. No est completamente claro por qu las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera ms uniforme a lo largo de todo el ao. Una posible explicacin es que el contacto interpersonal es ms estrecho en invierno debido a un mayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios, y esto facilitara una transmisin del virus de persona a persona. Otra explicacin es que las temperaturas ms altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitara la expulsin del moco por deshidratacin del mismo, dificultando la transmisin a travs del mecanismo de aerosol que se da durante la tos o el estornudo. El virus tambin puede sobrevivir mucho ms tiempo en los fomites (objetos y superficies transmisores como pomos de puertas, encimeras...) cuando el ambiente es ms fro. Los desplazamientos poblacionales durante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte tambin podran jugar algn papel. Un factor que puede contribuir al fenmeno estacional es que la transmisin a travs del aerosol mucoso es mayor en ambientes fros (por debajo de 5 C) y escasa humedad

relativa. Sin embargo, los cambios estacionales en las tasas de infeccin se dan tambin en regiones tropicales y estos picos de infeccin pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias. Los cambios estacionales en las tasas de contacto durante los perodos escolares parecen jugar un rol ms importante que en otras enfermedades escolares como el sarampin y la tos ferina. Una combinacin de estos pequeos factores estacionales puede verse amplificada por fenmenos de resonancia dinmica con los ciclos endgenos de enfermedades regionales. No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre los brotes epidmicos y se han sugerido dos hiptesis:

El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidmica tan escasa que no es detectable y por ello no se puede actuar contra l.

El reservorio es animal, probablemente en los cerdos hacinados. Pandemias

En las pandemias, y as se definen, la epidemia progresa hasta afectar a todo el planeta. Las cinco ltimas, del siglo XX, han sido causadas por virus de la cepa A, con la aparicin de los subtipos:

1900-1901: A(H3N8) 1918-1919: A(H1N1) (gripe espaola) con 50 a 100 millones de muertes 1957-1958: A(H2N2) (gripe asitica) con 70.000 fallecimientos 1968-1969: A(H3N2) (gripe de Hong Kong) 47.000 fallecimientos 1977: A(H1N1) (gripe rusa). 2009- : A(H1N1) (gripe A).

Las tres ltimas pandemias se originaron en Asia, avanzaron hacia occidente y pasaron a Amrica. Las pandemias tienen caractersticas comunes:

aparicin de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que corresponde a los antgenos hemaglutinina, neuraminidasa o ambos)

existencia de poblacin mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo. alta capacidad infectiva (trasmisin) de la cepa.

La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la de las pandemias. 5. Diagnostico De sospecha Se sospechar ante (A o B o C) + (1 2 3), es decir, ante: A) Fiebre (ms de 38 C) con signos y sntomas de infeccin respiratoria grave, o ante B) Neumona, o ante C) Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de etiologa desconocida.

Ello, unido a uno de los 3 siguientes antecedentes obtenidos en la anamnesis, referidos a los 10 das previos: i. ii. Estancia, en zona donde se han reportado casos humanos A-H1N1. Haber tenido contacto, con una persona ya diagnosticada de gripe A-H1N1 (en los viajes en avin se considerarn contactos a los pasajeros de las hileras de asiento anterior, posterior y contralateral). iii. Haber tenido contacto con animales sospechosos de infeccin por el A-H1N1 o trabajar en laboratorio manipulando muestras posiblemente contaminadas con el virus de la neogripe A. De probabilidad Cuando tras el diagnstico de sospecha se realiza y resulta positivo el test diagnstico de la PCR en tiempo real (RT-PCR).

De certeza Los casos sospechosos se verificarn tras tomar muestras de: Aspirado o exudado nasofarngeo, con hisopos sintticos. Suero, tanto de la fase aguda como de la fase convaleciente (dos semanas despus del inicio del cuadro). Biopsia o necropsia de pulmn.

Las muestras se analizaran en le centro de referencia previamente designado por las autoridades sanitarias. 6. Tratamiento Profilctico En los casos sospechosos se proceder disponiendo: Habitacin hospitalaria individual con total aislamiento y si el aislamiento es domiciliario permanecer en su habitacin el mayor tiempo posible y con mascarilla quirrgica si hay convivencia. Reportacin inmediata a las autoridades sanitarias. El personal sanitario deber usar mascarillas protectoras (mascarilla con filtro FFP2), y si no estn an disponibles estas se utilizarn las quirrgicas habituales. Son convenientes las gafas o protector facial completo. El tratamiento profilctico se realizar, incluso sin confirmacin diagnstica del laboratorio, con oseltamivir, el cual es ms eficaz si se administra en las primeras 48 horas tras la exposicin. El tratamiento deber prolongarse durante 10 das. La dosis depender del peso del paciente (menos de 15 kg, 15-23, 24-39, ms de 40 kg). Hay que censar y localizar los contactos prximos recientes. Resolutivo Afortunadamente el virus es sensible al oseltamivir y al zanamivir pero es totalmente resistente a la amantadina, rimantadina y similares.

Determinar la dosis y la posologa corresponde al personal mdico pues son frmacos no exentos de efectos perniciosos como el sndrome de Steven Johnson que cursa con eritema polimorfo grave tanto en piel como en mucosas.

7. Prevencin Vacunacin Al parecer las vacunas disponibles actualmente no son eficaces pues no incluyen esta nueva cepa y no hay inmunidad cruzada entre la neogripe A y las actualmente comercializadas. En teora no habr gran dificultad (al contrario como sucede con otras enfermedades como el sida y la malaria) en obtener una vacuna eficaz, pero el conseguirla y fabricarla en las cantidades necesarias va a requerir varios meses. La evolucin de la pandemia de la neogripe A depende en gran medida de la rapidez en la obtencin de una vacuna eficaz que es de suponer que esta vez ser preferentemente con virus muertos y no con atenuados. Probablemente se necesitarn, acelerando los procedimientos ya muy estandardizados pero obsoletos, unos dos meses, con lo cual s que estar disponible para el prximo invierno del hemisferio norte, pero los plazos son muy ajustados para el hemisferio sur donde el invierno, que es cuando la propagacin de la gripe es facilitada por las condiciones ambientales, ya est muy cerca. Higiene La gripe es una enfermedad que se transmite rpidamente tanto en la familia como en los centros de trabajo y de escolarizacin. La contagiosidad se inicia 24 horas antes de aparecer los sntomas y se prolonga durante 7 das y en caso de persistir la sintomatologa hasta la desaparicin de esta, pero en menores de 12 aos y en inmunodeprimidos puede prolongarse 3 semanas,

Las medidas profilcticas para la poblacin en general son las higinicas, las mismas que se describen en la gripe comn dado que los mecanismos de transmisin de la neogripe A son muy similares: frecuente lavado higinico de manos, decoro al toser y estornudar (nunca con la mano delante de la boca pues, no disponiendo de pauelo grande y desechable, es preferible el antebrazo a la mano), no compartir vasos ni cubiertos, mantener limpios los objetos de uso compartido, evitar los enfermos respiratorios y los cambios bruscos de temperatura. En ausencia de desnutricin los suplementos vitamnicos no han demostrado utilidad alguna. La va principal de transmisin son las gotitas de Pflgge (mayores de 4 micras) que se originan al hablar, toser o estornudar y que no suelen alcanzar distancias superiores a metro y medio. En los fomites contaminados el virus puede vivir varias horas. Se recomienda su limpieza con leja diluida o con alcohol. Tras regresar de las zonas expuestas se recomienda que si se presenta fiebre, tos o dificultad respiratoria (disnea) se contacte inmediatamente con el servicio de emergencia pertinente (telfono 112, de emergencias) y no acudir ni a hospitales ni a centros de salud donde se podra contagiar a personal altamente susceptible en pasillos y salas de espera. Ese es el nico modo de obtener el antiviral en Espaa pues se ha retirado de las farmacias para evitar su acaparamiento, lo cual se ha mostrado eficaz en la contencin de la enfermedad pues obliga a los posibles enfermos a contactar con las autoridades sanitarias para obtener el antiviral, con lo cual el seguimiento epidemiolgico se ve facilitado. Aislamiento Cuando se requiera cuarentena esta ser, pese a su nombre de resonancia medieval, de solo diez das y no de cuarenta, tiempo suficiente para que el cuadro clnico se manifieste, pues la incubacin de la enfermedad es muy corta. Lo habitual, en Europa, es el aislamiento domiciliario salvo casos de evolucin dudosa, con restriccin de visitas, facilitndole mascarilla quirrgica, solucin hidroalcohlica y bata y pauelos desechables. Los objetos de uso personal se reducirn al mnimo y la toma de temperatura ser cada 12 horas.

Protocolo de interaccin a. Antes de entrar en la habitacin de aislamiento: Se seguir estrictamente este orden: i. ii. iii. iv. v. Hay que asegurarse de que el paciente tiene puesta la mascarilla. Ponerse gorro, calzas, gafas y bata desechable. Colocarse la mascarilla FFP2, ajustndola en nuca, nariz y barbilla. Poner bote de jabn hidroalcohlico en bolsillo de la bata. Colocarse los 2 guantes, el de ltex y encima el de plstico.

b. Antes de salir de la habitacin, al lado del contenedor de residuos y distando ms de dos metros del paciente: i. Se quitan y arrojan al contenedor por este orden: Guantes de plstico, bata, guantes de ltex, gorro y gafas. ii. iii. iv. v. Lavar manos con gel hidroalcohlico. Quitarse mascarilla FFP2, que se guarda para posteriores usos. Lavar manos con gel hidroalcohlico. Hay que dejar bien cerrada la puerta al salir.

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO El virus sincitial respiratorio humano (VSR) (en ingls Human respiratory syncytial virus o RSV), tambin llamado virus respiratorio sincitial o VRS, es un virus de cadena simple de ARN en sentido negativo de la familia de los paramixovirus (Paramyxoviridae), la cual incluye virus respiratorios comunes como los que causan sarampin y parotiditis. El VSR es miembro de la subfamilia de Pneumovirus.

1. Sintomatologa
El VSR causa infeccin del tracto respiratorio en pacientes de todas las edades. Es la causa mayor de infecciones al tracto respiratorio durante la infancia y la niez. En los climas templados es una epidemia anual durante los meses de invierno. En climas tropicales, la infeccin es ms comn en la temporada de lluvias. En Estados Unidos, el 60% de los nios se infectan durante la primera temporadas del VSR y casi todos los nios se habrn infectado con el virus al llegar a los 2 o 3 aos de edad. La infeccin natural con el VSR no induce inmunidad y las personas pueden volver a infectarse. A veces un nio puede infectarse sintomticamente ms de una vez en la misma temporada del VSR. Recientemente se ha visto un fuerte incremento en los casos del VSR en pacientes de avanzada edad. En la mayora de los casos, el VSR produce solo sntomas menores, indistinguibles de un resfriado comn o enfermedades menores. Para algunos nios, sin embargo, el VSR puede causar bronquiolitis, produciendo un cuadro respiratorio grave requiriendo hospitalizacin y, con muy poca frecuencia, la muerte. Esto ocurre mayormente en pacientes con problemas inmunitarios o en bebs prematuros. Los silbidos en el pecho o asma son comunes entre los individuos que han sufrido de infecciones graves del VSR durante los primeros meses de vida; si los silbidos del pecho frecuentes son secuela del VSR o si quienes padecen asma estn en riesgo de infectarse en forma seria con el VSR, es algo que est en constante debate.

2. Prevencin
Como el virus se encuentra en todas partes del mundo, no es posible evitar la infeccin. Epidemiolgicamente, una vacuna es la mejor respuesta. Los cientficos estn trabajando en una vacuna viva atenuada, todava en desarrollo. Existe un tratamiento profilctico para nios de alto riesgo. Consiste en un anticuerpo monoclnico dirigido en contra de las protenas del VSR. Se administra por medio de inyecciones mensuales, que comienzan antes de la temporada de VSR y generalmente se continan durante cinco meses.

3. Tratamiento
Hasta hoy, el tratamiento del VRS consiste en hidratacin y oxigenacin hasta que la enfermedad complete su ciclo. Un agente antiviral de amplio espectro conocido como ribavirina fue empleado como terapia de apoyo en los pacientes ms enfermos; sin embargo, su eficacia ha sido cuestionada por mltiples estudios y muchas instituciones ya no la usan. Desde hace pocos aos se cuenta con un medicamento inyectable (Palivizumab), que contiene anticuerpos especficos contra el Virus sincitial respiratorio humano; indicado nicamente para pacientes de alto riesgo, especialmente lactantes menores de un ao, prematuros y con enfermedad crnica pulmonares o cardaca.