S Seguros | SULA > FORMULARIO DE INSCRIPCION ~ SEGURO COLECTIVO DE VIDA / ACCIDENTES PERSONALES. Use Letra Imprenta, (Para Completarse por Asegurado) VIDAL AP. SEXO MF __ Nombre. Fecha de Nacimiento Nombres _Apellidos Dia/Mes Aro Lugar Direccién Cédula Telefono ‘Apartado Ocupacién TL DECLARACION ‘SI_]_NO DE SALUD DEL SOLICITANTE: ‘coronatias? 2) Le ha sido rechazado |b) zTiene o ha tenido episodios de epilepsia, vértigos, mareos o sincopes? TT ©) cTiene 0 ha tenido problemas o enfermedades mentales, del sistema nervioso, diabetes, ‘cardiopatias, crisis de hipertensién arterial mayor que diastélica o menor que sistdlica o afecciones, quro de accidenies, vida © de salud? @) Tieng algin inpedimento isioo 0 menostabo de su salud? ‘e)zPractica alguna actividad, pasatiompo o deporte peligroso tales como paracaidismo, artes mmarciales, buceo profesional, carreras de velocidad, alpinismo, etc ) {Esta usted activo en su trabajo y goza de buena salud? '@) ZEs piloto de aviacion o miembro de alguna inpulacion h)_gViaja con frecuencia como pasajero en avion privado o taxi aéreo? i) ,Viaja con frecuencia como pasajero en aviones comerciales EN CASO DE SEGURO AL CONYUGUE E HIJOS, CONTESTE D Se encuentran En caso afirmativo, Describalo ‘su cOnyuge e hijos en buen estado de salud, tanto isioo como mental ‘OBSERVACIONES. BENIFICIARIO (S) - PARENTESCO- % BENIRIGIARIO (8)}c PARENTESOO- BENEFICIARIOS CONTINGENTES: ‘Gualquier beneficio que corresponda a un menor de edad, se pagara a: contingente yeomo En caso de que se8(0) designado(s) como Beneficiari(s) menres de edad, deber estipuar o designar el Asegurado, una persona mayor de feded que actuara como Tutor y Fidelcomisario de dieno(s)y del moto de Seguro en caso de faleceniento del Asegurado durante y hasta la minora de edad de gicho(s) beneficarios). En caso de que el Asegurado designe 2 dos o mas beneficiarios debera estipularel monte de seguro que desea que reciba cada Genefciaio. Esto podra ser indicada a base de Porcentajes 0 cualquier otta frase explicatva al respecto, Quiero insersrme en el Plan Colectvo de Vida ndicado aria, para el cual soy o seré elegble. Convengo, si es requerido, en proveer evidencia de mi edad y salud Firma del Empleado Asegurado Fecha Esta Seccién para completarse por el Contratante FECHA EN QUE EL EMPLEADO ENTRO A LABORAR FECHA EN QUE EL EMPLEADO ENTRAA LAPOLIZA ‘SALARIO POR MES: (OCUPACION POSICION: (HOMBRE DE LA COWPANTA (CONTRATANTE) \VERIFICADO V FIRMADO EN NOMBRE DEL CONTRATANTE