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-Componente hemoltico en la anemia del paciente con insuficiencia renal. Dr.

Hildebrando Romero Sandoval La anemia es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes de los pacientes que padecen trastornos renales, sobre todo en estado de cronicidad. En su etiopatogenia intervienen diversos factores fisiopatolgicas que llevan a una anemia arregenerativa. Desde el punto de vista morfolgico aparece una anemia normoctica normocrmica en sus fases inciales para luego hacerse microctica hipocrmica ya en fases ms tardas cuya gravedad es paralela al grado de insuficiencia renal crnica (IRC), conocida tambin como anemia de la insuficiencia renal crnica (fracaso de la funcin endocrina del rin en la sntesis de la eritropoyetina (EPO) por las clulas intersticiales renales, siendo su dficit el principal responsable de la anemia). En este captulo trataremos de abordar otro mecanismo etiopatognico en la gnesis de la anemia de estos pacientes como lo es el acortamiento de la vida media eritrocitaria o hemlisis en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Inicialmente es importante diferenciar la insuficiencia renal crnica (pacientes sometidos a hemodilisis o dilisis peritoneal) del sndrome hemoltico-urmico con insuficiencia renal aguda donde la hemolisis constituye la causa principal de anemia, debido a la rotura de los eritrocitos a nivel de la microcirculacin profundamente alterada por trombosis arterial y capilar (hemlisis microangioptica). Por su parte, en la insuficiencia renal crnica, la anemia tiene un mecanismo etiopatognico ms complejo, donde intervienen tres factores principales: 1. Disminucin de la sntesis de eritropoyetina por el rin enfermo 2. Inhibicin de la eritropoyesis por factores plasmticos que actan disminuyendo la actividad hemosintetasa de los normoblastos 3. Accin directa de las diversas toxinas presentes en el plasma urmico (derivados guanidnicos) sobre los eritrocitos circulantes que acortan su vida media, as como la accin de ciertos contaminantes inorgnicos presentes en el agua empleada para la dilisis. Uno de los aspectos ms interesantes en la etiopatogenia de la hemlisis en la insuficiencia renal crnica, es que independiente de los mecanismo implicados en la accin ltica sobre los eritrocitos, es que todas estas sustancias alteran la estructura de la membrana eritrocitaria, lo que conlleva a una disminucin de la deformabilidad del eritrocito que facilita su eliminacin precoz por el filtro esplnico. La alteracin en la membrana del glbulo rojo en los pacientes con insuficiencia renal crnica puede clasificarse en cuatro tipos, que contribuyen en menor o mayor grado al acortamiento de la vida media del eritrocito, as tenemos: alteraciones: morfolgicas, de membrana, metablicas y de comportamiento reolgico. Alteraciones morfolgicas Es la alteracin ms frecuentemente observada en la anemia de la insuficiencia renal, lo cual tiende a ser ms intensa en la aguda que en la crnica. En la IRA se caracteriza por la presencia de esquistocitos, equinocitos y microesferocitos. Estas alteraciones morfolgicas son debidas a la fragmentacin de los eritrocitos a nivel de la microcirculacin alterada por procesos vasculticos (microtrombos). Las fibras que forman la red de fibrina se depositan en la luz de capilares y pequeas arteriolas; al contactar los eritrocitos con estas fibras se doblan en torno a ellas y se destruyen, favorecido por la fuerza de la microcirculacin sangunea y adoptando las formas morfolgicas ya mencionadas, que son fcilmente apreciadas en un frotis de sangre perifrica. En la insuficiencia renal crnica las alteraciones morfolgicas son menos intensas que en la insuficiencia renal aguda ya que el componente vascultico es menor, en la primera. El predominio de equinocitos y su formacin in vitro es un fenmeno relativamente frecuente y su aparicin in vivo slo se observa en la uremia (su mecanismo fisiopatolgico se desconoce) y en ciertos trastornos congnitos del metabolismo eritrocitario tales como el dficit

de piruvatokinasa. La influencia de estas alteraciones morfolgicas en la hemlisis es evidente ya que estas formas anormales son eliminadas por el sistema mononuclear-fagoctico del lecho esplnico con la consiguiente hemlisis extravascular. Estas alteraciones morfolgicas desaparecen cuando estos pacientes son sometidos a dilisis (al eliminar las sustancias txicas en el plasma urmico). Alteraciones de membrana. Mientras que el mecanismo implicado en la IRA es consecuencia de una lesin mecnica por un proceso vascultico, en la insuficiencia renal crnica se desconoce; pero en lneas generales es el resultado de la accin txica de las diversas sustancias acumuladas en el plasma de estos pacientes que lesionan directamente los eritrocitos lo que disminuye su viabilidad y por ende la aparicin del trastorno inico. La alteracin adquirida mejor conocida de la membrana eritrocitaria en el curso de la insuficiencia renal crnica es el dficit de la enzima ATP- asa (Na-K-dependiente). Esta enzima forma parte del complejo ATP-asa sensible a la bomba de sodio cuya alteracin funcional reduce la expulsin activa del sodio (Na) y la penetracin del potasio (K) al eritrocito. Este equilibrio inico se incrementa en los eritrocitos urmicos, secundario a un aumento de la permeabilidad pasiva al sodio. Su influencia sobre la hemlisis se desconoce por cuanto no suele acompaarse de un aumento del sodio ni del contenido acuoso intraeritrocitario, lo que explica que la resistencia osmtica de los eritrocitos urmicos se encuentre normal o ligeramente disminuida. Esta alteracin inica tambin afecta los leucocitos. Alteraciones del metabolismo La existencia de alteraciones en el metabolismo eritrocitario en el curso de la insuficiencia renal crnica es un hecho bien conocido, entre ellas destacan el aumento de la gluclisis anaerbica y el descenso adquirido de la actividad transketolasa (TK), enzima situada en la va de las pentosas. El mecanismo de dichas alteraciones es debido a la accin directa sobre el eritrocito de diversos factores presentes en la insuficiencia renal crnica (hiperfosfatemia, disminucin variaciones del pH sanguneo, un mayor grado de inmadurez eritrocitaria y otros factores plasmticos difusibles con actividad estimulante sobre la gluclisis) potenciada por ciertos componentes presentes en el agua de la dilisis, lo que se traduce en un aumento del consumo de glucosa y una mayor produccin de lactato. La hiperfosfatemia es uno de los trastornos bioqumicos ms caractersticos de la insuficiencia renal crnica, donde se observa una correlacin entre el nivel de fosfato plasmtico y la concentracin de fosfatos orgnicos intraeritrocitarios, principalmente ATP y 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento del contenido de ATP es la alteracin metablica ms llamativa del eritrocito urmico, acompaada en la mayora de los casos con un aumento del 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) o de otros fosfatos orgnicos como la fructuosa 1,6 difosfato (F 1,6 DP), glicerinaldehido 3 fosfato (GA3P), 3 fosfoglicerato (3GP), fosfoenolpiruvato (PEP) y piruvato; todos ellos intermediarios de la glucolisis anaerbica. Toda esta hiperactividad glucoltica es secundaria al exceso de fosfato que penetra en el eritrocito desde a partir del plasma. Tambin se sugiere que el aumento de la concentracin del ATP es una consecuencia de la insuficiente funcin de la bomba de sodio, donde el dficit adquirido de ATP-asa de la membrana eritrocitaria conduce a un acmulo de ATP en el interior del eritrocito. Otros mecanismos considerados han sido variaciones del pH sanguneo (acidosis metablica) o la inhibicin selectiva de alguna de las enzimas de la gluclisis anaerbica. En este sentido con el objeto de explicar el aumento de ciertos metabolitos intermediarios se ha planteado la importancia del bloqueo de la gluclisis a nivel de la enzima 3-fosfoglicerato mutasa (3FGM). El efecto del pH sanguneo tiene importancia como factor determinante de la concentracin del 2,3 DPG (curva de disociacin de la hemoglobina, efecto Bohr), lo que explica la falta de correlacin entre la concentracin de ste y la del fosfato plasmtico o la ausencia de un aumento del 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) en relacin con el grado de anemia existente. La alcalosis o aumento del pH sanguneo tiene un efecto activador sobre la gluclisis y de forma

simultnea aumenta la actividad de la enzima 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) con el consecuente aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. No obstante, en la insuficiencia renal crnica lo que se observa es una tendencia hacia la acidosis por lo que el efecto sera principalmente una disminucin del 2,3 DPG con la consecuente disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. En consecuencia aunque el descenso del pH no explica en modo alguno la hiperactividad glucoltica, si explica la frecuente ausencia de correlacin entre el fosfato plasmtico y el 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) con respecto el grado de anemia, dicho efecto del pH sobre el 2,3 DPG viene corroborado por el aumento del mismo al aumentar el pH sanguneo. La presencia de poblaciones eritrocitarias jvenes (reticulocitos) en la insuficiencia renal crnica debido a la hemlisis, es otro mecanismo que explicara la hiperactividad glucoltica, el aumento de la concentracin de los metabolitos intermediarios de la gluclisis as como la actividad de las enzimas del metabolismo eritrocitario debido a una mayor dotacin enzimtica de estos reticulocitos (hexokinasa 6 fosfogluconato deshidrogenasa y piruvato-kinasa) respecto a los eritrocitos maduros. La accin directa de los factores txicos presentes en el plasma urmico sobre los eritrocitos es otro mecanismo implicado. Se ha demostrado en un grupo amplio de pacientes sometidos a dilisis peritoneal, la presencia de un factor plasmtico termolbil, dializable, capaz de disminuir la actividad de las hexosas monofosfato (SHM). Este factor plasmtico presente en un 20% de los pacientes con insuficiencia renal crnica, ejerce un efecto inhibidor selectivo sobre la enzima transketolasa (TK) situada al final del SHM, con la consecuente reduccin del poder reductor del eritrocito y aumentando la sensibilidad de los mismos a los agentes oxidantes. De all que la administracin de medicamentos (sulfamidas) o alguna sustancia que contamine el agua de dilisis puede favorecer la aparicin de crisis hemolticas similares a las que se observan en el dficit congnitos de G6PD. Las cloraminas (fundamentalmente), nitratos y formaldehdo, tienen una accin oxidante directa sobre el eritrocito y pueden ser una causa importante de hemlisis aguda en pacientes con insuficiencia renal crnica sometida a dilisis. Alteraciones en el comportamiento reolgico eritrocitario Los eritrocitos pueden desplazarse por la circulacin sangunea durante 120 das gracias a su elevada deformabilidad, la cual viene determinada por tres factores principales: 1) relacin superficie/volumen (S/V); 2) propiedades viscoelsticas de la membrana 3 c) viscosidad interna. La alteracin de cualquier estructura eritrocitaria: membrana, metabolismo o contenido hemoglobnico, puede por s sola modificar el comportamiento reolgico de los eritrocitos y facilitar su rotura a nivel de la microcirculacin o su eliminacin por el filtro esplnico. En los pacientes con insuficiencia renal crnica se ha observado que la incapacidad eritrocitaria para reducir adecuadamente las sustancias oxidantes facilitara la desnaturalizacin de la hemoglobina y la formacin de precipitados intraeritrocitarios o cuerpos de Heinz, lo cual producira un aumento de la viscosidad interna y por lo tanto una menor deformabilidad del eritrocito y su respectiva destruccin por el sistema mononuclear-fagoctico del bazo.
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