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Sexualidad vejez
CATHERINE OPPENHEIMER

en

la

cuidadores no profesionales como de los profesionales que trabajan en instituciones (v. pgs. 765-769). Otras vas abiertas en la bibliografa provienen de libros (como los de Schiavi f 19991). que presentan un excelente trabajo sobre el envejecimiento y la sexualidad masculinas y muchos de los artculos citados en este captulo (p. ej., Drenen y Losee 119961. Mattiasson y Hemberg 11998), Routasalo e Isola (1996|. Gladstone 11996). y Ghusn 11995]).

I A niela adolescente de una anciana de 85 aos la encontr leyendo atentamente un folleto informativo sobre el sida que haba llegado por correo. La muchacha, con sorna, le dijo: no creo que debas preocuparte por esto abuela*, a lo que la anciana contest con sentido del humor: y t que sabes de mi vida sexual?.

ACTITUDES HACIA LA SEXUALIDAD


La bibliografa inicial (Goldc y Kogon. 1959; La Torre y Kcar. 1977) sealaba las actitudes negativas hacia la sexualidad en la vejez, particularmente entre las personas ms jvenes, pero tambin entre las de mayor edad. l'n dato comn en estos primeros estudios fue la mala autoimagen de las personas ms mayores: se vean a s mismas menos atractivas que las personas ms jvenes, y menos merecedoras de disfrutar del placer sexual (Ciieron. !970;Wasow y Loeb, 1979;White y Catania, 1982). Sus actitudes eran conservadoras, estaban muy poco informadas, y no se sentan cmodas al hablar de sexo con un entrevistador (p. ej.. Pcrsson, 1980). Otros estudios, no obstante, hacan hincapi en la disposicin de las personas mayores para aprender ms. y en su inters por participar en la investigacin en este campo (Hite, 1976;Wasow y Loeb, 1979). Los trabajos ms recientes sugieren que se han producido ciertos cambios positivos: Gibson et ai (1999) han comparado las actitudes de residentes (de un asilo de Canad), de sus parejas, y de los profesionales;\Valker y Ephross (1999), en un til y detallado estudio sobre los conocimientos y actitudes en 68 hogares; Loehr et al. (1997) describieron a un grupo de ancianas canadienses, y Mini-chiello el al. (1996), en un estudio de una poblacin australiana, destacaron la mayor receptividad y voluntad de participar en las charlar sobre sexualidad de los participantes de sus estudios. Por el contrario, Davey Smith et al. (1997) observaron que la inclusin de preguntas sobre sexualidad en su estudio epidemiolgico realizado en Gales perjudicaba a la seleccin de participantes, de manera que las eliminaron. Hillman y Stricker(1996).en un interesante estudio realizado con 241 estudiantes universitarios, demostraron que los conocimientos y actitudes de estos jvenes se vean muy influidos por el hecho de tener una buena relacin con sus abuelos y abuelas; no obstante, si esta relacin no exista, la informacin por s sola no se traduca en una actitud positiva. Walker et al. (1998) llevaron a cabo un estudio sobre los conocimientos y las actitudes en 8 centros de larga estancia en California, comparando a los residentes ancianos con el equipo de profesionales, y sugiriemn que.

Tanto la comprensin de la opinin pblica como el inters cientfico por la sexualidad en la vejez han madurado considerablemente t*n las ltimas dcadas. El aumento de la bibliografa dedicada a este tema es sorprendente: en el nmero de artculos publicados.cn la variedad de revistas disponibles, y en la profesionalidad de los estudios realizados. Las enfermeras, en particular, han liderado importantes reas de investigacin, y la sociologa y el feminismo tambin han puesto su grano de arena. U sexualidad en la vejez ya no podra considerarse como un tema marginado, ni el discurso actual est dominado por temas como la enfermedad, la prdida y la aberracin, aunque ninguno de ellos haya sido tampoco pasado por alto. Entre los cambios mis importantes realizados en este-campo hay que citar, por supuesto, el desarrollo de tratamientos para la disfuncin erctil que implican slo medicacin oral, desplazando a los mtodos de tratamiento local de los que se dispona hasta esc momento. Los mdicos de familia y los especialistas en urologa y androloga actualmente se han convertido en profesionales clave en esta rea, y la psiquiatra tiene menos que aportar, excepto quizs en los casos de problemas en los que el acto fsico del coito es slo una parte de un problema individual ms complejo o de una dificultad emocional para la pareja que lo sufre. Otras reas en las que se ha realizado un importante progreso (y que se expondrn con detalles en este captulo) son la variedad y alcance de los estudios sobre el inters por el sexo y la actividad sexual en la vejez (v. pg. 753); los estudios observacionalcs sobre sexualidad en instituciones (v. pg. 763); las investigaciones sobre el impacto de la demencia en las relaciones sexuales, y particularmente en las parejas de las personas afectadas (v. pg. 762); la consideracin de los aspectos ticos, y especficamente lo que se refiere a la competencia para participar voluntariamente en una relacin sexual (v. pgs. 762763), y el desarrollo de una mayor comprensin de las intervenciones ms apropiadas en casos de problemas sexuales incluyendo los programas educativos y otras fuentes de apoyo, tanto por parte de -1-

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cn general, los profesionales tenan unas actitudes ms tolerantes que los propios residentes. Sin embargo, en algunos temas en concreto no se produca esta situacin, como por ejemplo en el caso de la homosexualidad y la disponibilidad de revistas erticas en el centro, respecto a los cuales los residentes eran de opiniones ms liberales. En resumen, nuestra comprensin colectiva de la sexualidad en la vejez ha avanzado en cierto modo desde una estrecha perspectiva sobre la actividad sexual y los cambios fisiolgicos relacionados con el envejecimiento. La sexualidad, tanto en personas mayores como en jvenes, va ms all (West, 1975; Thompson et til., 1990). Incline todas las intimidades fsicas que se experimentan agradablemente en la familiaridad de una pareja: la felicidad de que alguien le rasque la espalda, ser alwazado. calentarse los dedos de los pies con los pies de otro en la cama, no darle importancia a si la puerta del bao est cerrada,)' la aceptacin relajada de la alteracin de la apariencia fsica, debido a los lazos irrompbles de la memoria con el tiempo en que empez la atraccin y la propia ivl.t cin.Tamhicn incluye una mirada de aprobacin, la conciencia de un potencial intercambio sexual en cada nuevo encuentro,)' el romance y la excitacin inherente a la sensacin de ser admirado. La sexualidad va ligada al sentimiento orgulloso de la identidad, a la capacidad de valorarse a s mismo en cuanto a dar y recibir, a tener un lugar en la vida del otro, > a entenderse de manera amigable con el propio cuerpo. Se podra argumentar que esta definicin otorga un amplio sentido a la sexualidad*, pcro.de hecho.el sentido atribuido a una accin depender de quien la est realizando: lo que es inocente para m puede resultar ertico para otro. La enfermera del distrito, segura en su propia relacin sexual con su esposo y en el amor de sus hijos, puede no darle ninguna importancia a lo que sucede cuando baa al anciano viudo, que perdi a la nica persona que realmente estuvo muy cerca de l durante 15 aos. Pero sus acciones pueden tener otro significado emocional para l. y puede responder en consonancia. El cuidado que se ofrece a las personas ancianas suele ser ms ntimo y (afortunadamente) ms afectuoso que el que se ofrece a pacientes o residentes de otras edades; los cuidadores es ms probable que no hayan recibido una formacin especfica y que trabajen por su propia cuenta, la sexualidad implcita pero callada de las relaciones de cuidado es necesario que se comprenda y se acepte (Webb, 1987). Por otra parte.su expresin abierta es ms chocante e induce ms confusin a medida que avanza. El contacto fsico de las personas de ms edad por parte de sus cuidadores es una compleja y fundamental rea de estudio, que se relaciona con el respeto por la privacidad de la persona anciana, la capacidad del cuidador de proporcionarle bienestar o, por el contrario.de comunicarle reserva y distancia, y con todos los aspectos ticos y emocionales relacionados.

El tema es bien conocido y se ha tratado ampliamente, sobre todo en el marco de la enfermera (p.ej.,Genevay, 1975;Langland y Panicucci, 1982; Mattiasson y Hembcrg. 1998; Kaplan. 1996). Routasalo c lsola (2996) ofrecen una explicacin sensible de estos temas, basndose en entrevistas estructuradas con 30 enfermeras y 25 pacientes ancianos de centros de larga estancia en Finlandia, que se apoya en una amplia revisin bibliogrfica. Autton (1989) ofrece una revisin muy extensa del contacto fsico que no se limita slo a la vejez. la tica de las caricias no sexuales en las relaciones psico-teraputicas es considerada por Bancroft (1984) que tambin trata del val< r de l< >s tabes, al permitir ciertas libertades dentro de sus propios lmites; volveremos ms tarde a esta idea. No slo es ms probable que los ancianos desencadenen actitudes estereotipadas hacia su sexualidad, tambin son ms vulnerables a los perjuicios derivados de estas actitudes, las personas jvenes e independientes pueden elegir ignorar lo que piensan las otras personas. Algunos ancianos tambin pueden ser lo bastante independientes como para hacer esto, pero una proporcin significativa no son tan afortunados. En algunos momentos, tienen que vivir sus vidas en pblico con una familia ms joven, en un centro residencial o en un hospital, o en su casa pero con ayuda domiciliaria. Entonces la presin para que se comporten de acuerdo con las normas establecidas por los cuidadores puede ser demasiado importante como para permitirles que vivan su sexualidad como deseen. Un ejemplo de esta vulnerabilidad es cuando un paciente transe-xual anciano, que ha vivido como una mujer toda la vida, necesita una prostatectoma de urgencia. El equipo quirrgico que le atiende puede tener grandes dificultades para aceptar la eleccin que ha hecho esa persona sobre su identidad sexual. Bauer (1999). en un estudio detallado de entrevistas con 5 cuidadores, seal las diferentes formas en las que los residentes de larga estancia pierden la privacidad, y el fracaso del equipo de profesionales y de la administracin para apreciar la importancia de este dficit. No son slo las actitudes de las personas jvenes lo que preocupa a los mayores, sino tambin cmo los mayores se sienten hacia la sexualidad de los dems (p. cj., SUvcrstone y Wynter, 1975;Snyder y Spreitzer, 1976). En una residencia de larga estancia, el mayor problema que debe afrontar el equipo de profesionales pueden ser las actitudes de los propios residentes hacia algunas personas cuyas conductas desaprueban. Pero tambin puede haber diferencia entre los propios profesionales en cuanto a normas sociales y creencias morales, en la percepcin de conflictos entre las necesidades de un individuo y las de la institucin, y los sentimientos personales (de malestar, rechazo o frustracin), que pueden ser estresantes e inducir confusin (LaTorre y Kear, 1977;Szasz, 1983). En estos casos, es difcil que el equipo de profesionales

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responda de una forma coherente o til a los problemas que surgen, y sus dificultades aumentan si en dicha

institucin no se puede tratar abiertamente sobre temas sexuales. sta es la razn por la

-SEXUALIDAD EN LA VEJEZque los abordajes educativo e institucional pueden ser la respuesta ms efectiva a un problema sexual expresado a travs de la conducta de un residente. Esta forma de afrontar el problema puede comenzar con una reunin con los profesionales, y la pregunta que ms probablemente surgir es: -pero esto es normal?.

PROBLEMAS CON LA MUESTRA


Los primeros estudios (Kinsey, 1948. 1953: Masters y Johnson. 1966: la primera ola de los estudios de la Duke Univcrsity IVerwoerdt el al., 1%9.&J) fueron realizados con voluntarios, y la mayora de los estudios posteriores siguieron este ejemplo o bien han acogido sus datos de sujetos que atendan en sus propios centros (p.cj..Wcizman y Hart. 1987). Pocos estudios se han basado en muestras representativas de la poblacin (p.cj.Pcrsson, 1980; Feldman et al., 1994). Las limitaciones del coste, de la voluntad de los sujetos potenciales de participar, y de la voluntad de los otros (familiares, administradores de los centros para ancianos, etc.) para permitir la participacin de las personas mayores (Wasow y Loeb, 1979). normalmente acaban en algn tipo de sesgo de la muestra. La investigacin sistemtica de la conducta sexual de personas que no son ya competentes para consentir ser entrevistadas prcticamente es inexistente (pero pueden consultarse los datos de Ehrcnfcld et a i , 1997). Incluso con sujetos voluntarios, ciertos temas es menos probable que se estudien: las personas mayores son especialmente reticentes a hablar de la masturbacin (Sander, 1976;Wasoe y Loeb, 1979). A los entrevistadores jvenes les resulta difcil mencionar el tema de la sexualidad a las personas mayores: por ejemplo, Pfciffer (1977) observ que por esta razn los datos sobre actividad sexual en esta muestra se obtuvieron slo de 4 de cada 14 mujeres mayores que no se haban casado nunca. El lugar del que procede la muestra tambin puede afectar a los resuIladosTodarcllo y Bos-cia (1985) comunicaron notables diferencias en medidas de actividad sexual entre las personas que vivan en casas y las que vivan en instituciones. La Habilidad de los recuerdos de las personas mayores sobre sus inicios en la actividad sexual fue cuestionada por Martin (1981), quien concluy que la fiabilidad era alta. El efecto de los diferentes mtodos de realizar el estudio (p. ej., la utilizacin de cuestionarios autocumplimentados por el propio paciente en comparacin con la entrevista no estructurada) tambin ha sido mencionado por algunos autores pero no se ha estudiado sistemticamente. (Montciro et al., 1987 y Malatcsta. 1988, sealaron que las personas mayores preferan responder al cuestionario en un contexto con poco pblico, con oportunidades para el debate; como tambin lo observaron Lochr et al.. 1997.) Las influencias culturales sobre la conducta sexual y las actitudes en este tema han desempeado su papel en la determinacin de diferencias entre los ciudadanos ancianos de distintos pases, pero no es posible actualmente llegar a ninguna conclusin sobre este tema.

SEXUALIDAD NORMAL EN LA VEJEZ; ASPECTOS METODOLGICOS


El conjunto de datos objetivos sobre la conducta sexual empieza con Kinsey et al. (1948,1953), y todava dcadas ms urde se tiene en cuenta la informacin derivada de estos datos (Christenson y (iagnon. 1965;Christenson y Johnson. 1973). Posteriormente, Masters y Johnson < 1966), mediante la observacin directa de voluntarios en un laboratorio, obtuvieron una informacin sobre la fisiologa sexual de los hombres y mujeres mayores que hasta el momento todava no se ha superado en cuanto a detalle y objetividad. (No obstante, tanto Kinsey como Masters y Johnson llegaron a sus conclusiones a partir de un nmero comparativamente reducido de ancianos.) Desde entonces, un numero creciente de estudios se ha centrado especficamente en los ancianos. El mejor de estos estudios ha ayudado a identificar dificultades metodolgicas importantes en este campo, que deberan tenerse en cuenta antes deque puedan discutirse los resultados de los estudios.

EFECTOS DE LA COHORTE
Cualquier estudio que examine los efectos del envejecimiento sobre un fenmeno particular, que implica un corte transversal en la poblacin en algn punto del tiempo, y que despus compara a personas de un grupo de edad con otras de otro, confunde el envejecimiento con los efectos de la cohorte. 1 .as personas mayores en la muestra pueden ser distintas de las jvenes, no debido a su edad, sino a la poca en la que nacieron. George y Wcilcr 1981) exponen este tema muy claramente en relacin con estudios sobre la conducta sexual en las personas mayores. Los estudios de sexualidad son especialmente vulnerables al efecto de la cohorte (Traupmann. 1984); por ejemplo, el estudio de Christenson y Johnson (1973). que se centr en mujeres solteras de 60 y 70 aos, obtuvo datos sobre este grupo de edad que todava son valiosos hoy. aunque estas mujeres estudiadas nacieron alrededor de 1890 y. por tanto, pertenecen a una cohorte 50 aos ms anciana que las personas que actualmente tienen 60 o 70 aos. (Comparar sus resultados con los de Brctschneider y McKoy, 1988.)

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RESULTADOS INDIVIDUALES EN COMPARACIN CON RESULTADOS DE GRUPO


Los estudios de la Duke University demostraron de manera fehaciente (George y Weiler, 1981) el valor de los resultados longitudinales en comparacin con los transversales, no slo en la separacin de los efectos del envejecimiento y de cohorte, sino tambin en la identificacin de patrones individuales de comportamiento y su estabilidad a lo largo del tiempo: patrones que de otro modo habran permanecido ocultos dentro de los promedios de grupo. Por tanto, aunque de promedio es correcto decir que la actividad sexual disminuye entre los 55 y los 70 aos, para algunos sujetos ocurre lo contrario, y su actividad aumenta en ese perodo de sus vidas (v. ms adelante). Algunos estudios no diferencian entre grupos de edad, o entre las personas que actualmente estn casadas o no. Los que pertenecen a un grupo de edad determinado diferirn en su actual nivel de inters y actividad, y en los antecedentes sexuales que han moldeado las actividades y hbitos en su actual edad.

SEXUALIDAD, EN SENTIDO AMPLIO (AFECTIVO) Y EN SENTIDO MS LIMITADO (FSICO)


La mayor parte de los estudios se han ocupado, principalmente, del sexo fsico; algunos incluyen la masturbacin, las fantasas sexuales y los sueos (p. ej., Martin, 1981;Todarello y Boscia, 1985). pero pocos abarcan los aspectos ms amplios de la sexualidad. Algunos preguntan por la duracin y satisfaccin de las relaciones y el placer derivado de la sexualidad en el pasado. No obstante, muchos estudios asumen de manera tcita que la actividad fsica del coito equivale al disfrute del sexo: esto no es necesariamente as para todo el mundo, y en especial para las mujeres de la edad que se est estudiando. Los aspectos afectivos de las relaciones entre compaeros sexuales (reales o potenciales), ms all del coito, han sido poco examinados (West. 1975); el estudio de Persson (1980) con una muestra de hombres y mujeres suecos de 70 aos es una excepcin.

amigos que de los familiares (las mujeres ms que los hombres); estas redes sociales eran fructferas y proporcionaban mucho apoyo, y las personas no estaban ms deprimidas ni solas que los ancianos heterosexuales. Wojciechowski (1998), en una revisin de la bibliografa sobre ancianas homosexuales, confirm estos hallazgos; pero tambin destac la vulnerabilidad de las parejas que no haban reconocido pblicamente su situacin, ante la interferencia de otros en la toma de decisiones sobre su cuidado, prdidas del ser querido, y sus derechos sobre la propiedad (v. tambin pg. 765). Slusher et al (1996) ofrecen una buena descripcin de un grupo de apoyo para personas mayores homosexuales y de los temas particulares que les afectan. La sexualidad de una persona soltera que vive sola tambin se ha pasado por alto en la bibliografa (pero pueden consultarse Christenson yjohnson, 1973;Stephcns, 1974; CorbyyZarit, 1983). Por ltimo, el tema de la sexualidad en contextos de enfermedad est relativamente poco explorado. I-as enfermedades fsicas se sabe que son una de las causas ms comunes de interferencia en la vida sexual de las personas mayores.y con frecuencia sealan el fin de la relacin sexual con la pareja (especialmente cuando es el hombre el que est enfermo). El final de la relacin sexual no necesariamente significa el fin de toda la sexualidad en la relacin, no obstante: algunas parejas son capaces de adaptarse con xito y felizmente a esta limitacin (p. ej., v. Traup-mann, 1984). aunque otras, por desgracia, no pueden hacerlo (Neuhaus y Neuhaus. 1982: Kral, 1984; Helgason et al, 1996o; Buz7.cl!i et a l , 1997;Korpelainen et al, 1999). Ningn estudio parece haber seguido el proceso de adaptacin de una relacin sexual en las enfermedades tpicas de la vejez como los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la enfermedad de Parkinson. con la excepcin de la demencia (pg. 762).

QU SIGNIFICA NORMALIDAD?
Lo que se considera normal- puede depender de cada persona. Si se pretende que nadie mayor de 60 aos puede disfrutar del sexo, esta afirmacin es refutada por la demostracin de que algunas personas mayores de 80 aos disfrutan del sexo, lo que demuestra que no existen lmites fisiolgicos o psicolgicos absolutos para la actividad sexual en la vejez. SI el razonamiento se cuestiona: -Si las personas mayores de 60 aos pueden disfrutar del sexo, por qu no lo hacen todas?-, entonces se necesitan respuestas ms detalladas. Por ejemplo, puede ser que una proporcin de personas en cada grupo de edad no disfrute de las oportunidades para la actividad sexual que deseara (p.ej.,Whitc, 1982. hall que el 17% de su muestra de per-

RELACIONES HETEROSEXUALES ESTABLES ENTRE PERSONAS FSICAMENTE SANAS COMO LA NORMA IMPLCITA, Y LOS QUE QUEDAN FUERA DE LA NORMA
Se ha escrito relativamente poco sobre las vidas de las personas homosexuales de cualquier sexo a medida que envejecen (Drcsscl y Avant 1983). Dorfman et al (1995) compararon a un grupo de ancianos homosexuales con sus homlogos heterosexuales en California. De entrada, se trataba de un grupo seleccionado (urbano.de clase media, y con buen nivel educativo). Observaron que el grupo homosexual haba construido sus redes sociales ms alrededor de los

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Acariciarsc era 1 ms frecuente, y as lo confirmaban el 82 % de los hombres y el 64 % de las mujeres. Estudios posteriores han complementado los primeros resultados aqu expuestos. Algunos estn basados en muestras procedentes de la poblacin general de ancianos, por ejemplo:Johnson (1996) utiliz un cuestionario en el que

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participaron 164 voluntarios que residan en la comunidad: Dcllo Buono et ai (19986) reclutaron a 335 personas entre 65 y 106 aos remitidas por sus mdicos generales en Padua. Italia, como parte de un estudio internacional realizado por la Organizacin Mundial de la Salud; Mini-chiello et ai (1996) seleccionaron a 844 personas ancianas, incluidas de forma aleatoria a partir del censo electoral en Australia, como parte de un estudio sobre salud general; Helgason et ai (1996*/) utilizaron un cuestionario en 319 hombres, una muestra estratificada por edad de la comunidad en Suecia; Davcy Smith et al. (1997) realizaron un estudio de seguimiento a 20 aos de 2.512 hombres en Gales, un estudio add-itn (conjunto) con un estudio sobre la mortalidad cardiovascular. Otros estudios han identificado grupos especficos: Mat-thias et ai (1997) reclutaron a 1.216 beneficiarios de Medicare en la comunidad de California: Dcllo Buono (1998a) a 38 personas centenarias, como subgrupo del estudio mencionado anteriormente; Bortz y Wallace (1999) a 1.002 miembros de la 50+ Fitness Association, un grupo selecto de americanos fsicamente activos y muy motivados; Ehrenfcld et ai (1997) realizaron un estudio de observaciones de enfermera de 160 pacientes con demencia en centros de larga estancia en Israel; Archibald (1998) realiz un estudio de sexualidad y demencia en 23 residencias de larga estancia de los servicios sociales en Inglaterra, utilizando los informes de los gestores del centro. Muchos de los resultados de estos estudios son idnticos a los encontrados en estudios anteriores. U edad, el buen estado fsico, el sexo y la salud mental son factores importantes que influyen en el inters y la actividad sexuales. (Por ejemplo, Dcllo Buono encontr que sus centenarios estaban mucho menos interesados en el sexo que los miembros ms jvenes de la muestra.) A travs de los diferentes estudios se observ que cerca de dos tercios de las personas ancianas estn interesadas en el sexo, mientras que un tercio se mantienen sexualmente activas: no obstante, crea de dos tercios de los que no se mantienen activos sexualmente estn satisfechos con ello. Los hombres tienden a estar ms interesados en la prctica del sexo, las mujeres ms en el afecto y las caricias amorosas, mientras que ni unos ni otros daban demasiado valor al sexo oral (lohnson. 1996). Padoani et ai (2000) estudiaron minuciosamente la influencia del estado cognitivo sobre la actividad sexual en un estudio realizado en Italia, y demostraron la existencia de una relacin entre las puntuaciones superiores en escalas de calidad de vida, mantenimiento de la actividad sexual y estado cognitivo. Desde su punto de vista, -ms que ser un factor determinante en la conducta -SEXUALIDAD En un estudio longitudinal realizado con 9? pacientes con demencia que vivan en sus casas (al comienzo del estudio) con una persona que les cuidaba, los problemas sexuales fueron citados por el cuidador en

sexual, la integridad cognitiva tendra un papel importante en la preservacin de una adecuada capacidad para superar las barreras culturales, psicolgicas y fsicas que limitan la expresin completa de la vida sexual-. Implcitamente o explcitamente, la misma conclusin aparece en muchos otros estudios sobre la demencia y la sexualidad en la vejez. Los investigadores de la Duke University preguntaron a los sujetos en los que haba descendido el nivel de actividad sexual que sugiriesen la causa de esto. Los hombres tendan a dar como razn el inicio de una enfermedad y la prdida de la pareja. Su inters sexual sola persistir incluso cuando la actividad haba declinado. En el caso de las mujeres, las principales razones para el descenso de su actividad sexual fueron: la prdida de la pareja, la enfermedad de la pareja y la propia enfermedad. La prdida de la pareja es, a la vez. la razn ms frecuente en las mujeres y algo ms que una limitacin, ya que suelen sobrevivir ms tiempo que los hombres y tienden a ser ms jvenes que sus parejas.de modo que hay muchas ms viudas que viudos. Como promedio, una mujer puede esperar sobrevivir a su pareja unos 6 aos (Baneroft. 1989). Un nuevo matrimonio es menos comn en las mujeres que en los hombres, tanto por la existencia de menos parejas potenciales de las mismas edades o algo mayores, como por las presiones sociales que tienden a no reforzar una pareja entre una mujer ms mayor y un hombre ms joven. Las relaciones sexuales fuera del matrimonio tambin son probablemente ms difciles de establecer en el caso de las mujeres. Algunos autores han sugerido que la solucin natural a este desequilibrio demogrfico sera que las mujeres de esta edad estableciesen relaciones homosexuales entre ellas (Ludcman, 1981), pero los datos de que disponemos sugieren que es raro que una mujer cambie su orientacin sexual y sus preferencias en esta fase de la vida. La actividad sexual solitaria (tanto en el caso de personas que mantienen una relacin con otra, como en las que estn solas) en forma de masturbacin ha demostrado ser ms difcil de estudiar ya que las personas mayores (de ambos sexos) son reticentes a hablar de ello en general o en referencia a ellas mismas. La fuerte actitud negativa hacia la masturbacin actual de las personas mayores hace ms probable que las que se masturban lo nieguen, de forma que los datos de que se dispone pueden subestimar el nmero de personas que encuentran satisfaccin en esta forma de expresin sexual. Una de las personas que respondi al informe Hite (1976) expresa claramente los complejos sentimientos que pueden acompaar a este simple acto sexual: -la masturbacin ha sido importante para m porque no he podido buscar sexo fuera del matrimonio. IX- modo que masturbarse ha sido una liberacin, pero no lo practico intensamente a causa de los tabes religiosos y familiares que se me han impuesto desde la inEN IAVP.J*7-

algn momento de la enfermedad en 27 casos (Hope, comunicacin personal de resultados, no publicado). Las tres principales categoras del problema fueron "hablar inapropiadamente de-, -exposicin y -conducta

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inapropiada". En muchos casos, el problema era transitorio, pero en algunos persisti durante meses o incluso aos. La gravedad y la frecuencia de los problemas fue muy variable, y la percepcin del cuidador poda influir en lo que se explicaba como un problema (p.ej.,Ia conducta inapropiada* iba de -desear sentarse al lado de otros pacientes y poner la mano sobre su rodilla- a -tocar los pechos de las mujeres- o la masturbacin regular). Wright (1998) realiz un importante estudio en este campo en el que se llev a cabo un seguimiento de 5 aos de dos grupos de parejas, uno con un miembro de la pareja que sufra demencia, y un grupo control en el que ninguno de los dos estaba enfermo. Al principio, las parejas de los dos grupos informaron de los mismos niveles de afecto y actividad sexual, pero tras 5 aos, mientras que las parejas control, informaban del mismo afecto, ste descendi claramente en las parejas del grupo de demencia, a excepcin, y es interesante comentarlo, de que la persona con demencia hubiese sido ingresada en una institucin, despus de lo cual el afecto de pareja se recuperaba significativamente. Pocas parejas con un miembro con demencia mantuvieron actividad sexual (27 % a los 5 aos del inicio de la demencia) en comparacin con las parejas control (de las que un 82 % se mantuvieron sexualmente activas durante el mismo perodo). No obstante, en las parejas con algn miembro con demencia en las que se mantena la actividad sexual, ta frecuencia media de contactos era superior que en el grupo control.y el 50% de los cuidadores comentaron las peticiones de un contacto frecuente, la actividad sexual en estas parejas tambin estaba relacionada con su salud fsica y la ausencia de depresin, pero no con el estado mental de la persona con demencia. Gladstone (1995) estudi a 87 personas casadas que vivan en instituciones y 74 cnyuges de la comunidad cuyas parejas reciban atencin institucional. las entrevistas fueron analizadas por Gladstone en categoras de acuerdo con la percepcin que tenan las personas que respondan sobre los cambios en sus matrimonios como consecuencia de la institucionalizacin; los cambios se expusieron en trminos de necesidad psicolgica de preservar una sensacin de continuidad, que poda ser -externa" (p. ej.. seguir proporcionando ayuda prctica en pequeos aspectos) o -interna- (manteniendo la percepcin y los recuerdos del pasado). Haddad y Benbow (1998) ofrecen una amplia revisin de los problemas sexuales asociados a la demencia.

SEXUALIDAD EN LUGARES PBLICOS


En el estudio informal que se realiz con profesionales citado anteriormente, el problema ms comn identificado fue el de la conducta sexual en
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pblico.-Un residente con su mano bajo la ropa interior de una residente, tocndola, en una estancia con otros residentes cerca.. -Acariciarse en pblico. La aparente falta de sensibilidad a la presencia de otros residentes.-La "incidencia" delante de otros residentes que resulta violenta. Es difcil saber qu decir, si tomrselo como una broma o como una ofensa." El estudio de Szasz (1983) sobre las actitudes de los profesionales en una gran unidad demostr que identificaban un rango similar de conductas sexuales indeseables que agruparon en -hablar de sexo.-actos sexuales, y -conducta sexual implicada- (como leer abiertamente una revista pornogrfica). Hay que destacar que los profesionales observaron que los pacientes eran consecuentes del tipo de comportamiento sexual que presentaban,y que la nica conducta que los profesionales consideraban aceptable era abrazar y besar en la mejilla. Archibald (1998). a partir de un cuestionarlo por correo contestado por directores de residencias de larga estancia, comunic que los temas sexuales con que se encontraban ms frecuentemente eran -hombres y mujeres dndose la mano: los residentes intentando tocar a las profesionales; masturbacin, y los residentes (sin problemas cognitivos) intentado establecer relaciones con las residentes que sufran un deterioro cognilivo. El malestar causado a los profesionales por la expresin abierta de la sexualidad puede interactuar con el malestar procedente de otra fuente: las preocupaciones sobre la legitimidad de la relacin. Una pareja casada puede estar bien visto que mantenga su sexualidad en la intimidad de su habitacin, pero los residentes ms impermeables a la sancin social generarn mucha ms ansiedad y conflicto entre los profesionales, inseguros de si es mejor alentar una expresin ms privada de los sentimientos sexuales de la pareja, o intentar ponerle freno (p. ej., v. Loeb y Wasow, 1975; Sil-verstone y Wynter, 1975). Lichtenberg (1997) en una til revisin de la bibliografa, y Lichtenberg y Strzepek (1990). exponen los aspectos ticos en estas situaciones, clarificando el conflicto entre apoyar las decisiones autnomas y proteger del abuso, la nocin de competencia es fundamental para su anlisis.ya que ofrece un marco valioso para comprender este concepto en el que el tema principal es la participacin en las relaciones. Los tres elementos de la competencia que describen son: conciencia de la relacin (para lo que se requiere memoria); capacidad de evitar la explotacin (en la que es crucial mantener la capacidad de rechazar un contacto no deseado), y la conciencia de los riesgos (que implica la capacidad de anticipar las consecuencias del final de las relaciones). Dos estudios de casos ilustran su anlisis. Richardson y Lazur (1995) y Ghusn (1995) tambin ofrecen revisiones muy tiles de esta rea.
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yores no contemplaran una relacin sexual fuera del matrimonio (Snydery Sprcitzcr. 1976). Otras piensan distinto. Una mujer viuda entrevistada por Hammond (1987) escribi: tengo 81 aos, y cuando mi marido viva, el sexo me pareca la cosa ms divertida del mundo, pero ahora soy una viudales difcil encontrar a alguien con quien jugar-. Expresando la misma idea de forma distinta, una de las mujeres entrevistadas en el informe Hite (1976) escribi: estoy respondiendo su cuestionario porque pienso que no hay suficientes datos sobre las mujeres septuagenarias (yo tengo 78) no hay suficiente comprensin hacia la situacin de una viuda. A mi edad y sin responsabilidades yo no deseo casarme pero sigo manteniendo mi inters por el sexo, lo que me hace parecer entre 15 y 20 aos ms joven de lo que soy. Tambin me operaron del corazn hace 2 aos, lo cual me ha rejuvenecido completamente. Quiero vivir al mximo de todas mis capacidades. Una dificultad que puede surgir con las relaciones nuevas a esta edad pro viene de la ansiedad o las expectativas sexuales que cada miembro de la pareja alberga sobre s mismo y sobre el otro. Un reflejo de este fenmeno es lo que ha dado en llamarse -la impotencia del viudo (Comfort, 19806). Por desgracia, algunos nuevos matrimonios comportan nuevos problemas, incluyendo el abuso sexual (Ron y Lovvens-tein. 1999). Las personas ancianas que siempre han elegido vivir en solitario tendrn otras necesidades, y a menudo se adaptan mejor a su situacin que las que se quedan solas tras el fallecimiento de la pareja. Este grupo de personas han sido poco estudiadas (v. para una revisin, Christenson y Johnson, 1973, para mujeres; el estudio no es comparable en el caso de los hombres, Corby y Zarit, 1983).

(o en el mejor de los casos, de una manera ambigua) por la persona anciana. Si el anciano o la anciana intentan de nuevo un acercamiento, pronto estaremos ante una -conducta problema-. No obstante, el cuidador que debe afrontar el tema de la sexualidad es mucho ms probable que d una respuesta clara: indicar de manera muy precisa que la necesidad de aquella persona debe entenderse pero no responderse de la manera que ella querra, mientras se conserva el afecto y el respeto por ambas partes (v. tambin Mattiason y Hemberg, 1998;Routasalo e (sola. 1996).

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES INFORMACIN


La mayor parte de las personas que escriben sobre sexualidad en edades avanzadas, desde Masters y Johnson (1970) hasta la actualidad, han hecho hincapi en la necesidad de difundir una informacin precisa sobre la fisiologa sexual normal, y sobre la aceptabilidad de los sentimientos y comportamientos sexuales de las etapas avanzadas de la vida, as como de disipar las actudes y prejuicios dainos. la publicacin de libros fcilmente accesibles para el pblico general (Felstcin. 1978; Hammond. 1987; Grccngross y Grccngross, 1989), y as como los programas de radio y televisin son vehculos importantes para este proceso. la educacin de los profesionales, tanto si proceden del campo de la salud o de los servicios sociales, tambin es fundamental. Un tema que repetidamente aparece en la bibliografa sobre la intervencin es el valor de los programas educativos para permitir a los cuidadores que comprendan mejor aspectos de sus propias reacciones, para alejar miedos infundados, compartir dudas y pensar juntos para buscar soluciones. Walker y Ephross (1999) ofrecen un modelo de contenido de estos programas. Ma-yers y McBride (1998) describen una reunin de trabajo de 3 h para profesionales de centros geritricos de larga estancia, seguida de cuestionarios para evaluar la utilidad de estas reuniones. Los participantes v aloran positivamente este trabajo y, adems, lo disfrutan. Por desgracia, sin embargo, a los cuidadores que no reciben formacin les resulta difcil dejar su trabajo y, por tanto, las personas que asisten suelen ser, principalmente, supervisores o personas con otras cargos similares, ms dedicados a la gestin que al da a da del cuidado. ste es un problema que comentan a menudo los psicogeriatras y enfermeras especializadas en psiquiatra en Gran Bretaa, que intentan que los programas fbrmativos se realicen en sus propios centros.y destaca, una vez ms, la importancia crucial de un compromiso real y prctico con la educacin mediante los gestores de los centros. White y Catania (1982) describen los efectos de un programa educativo formal en un centro para ancianos

PERSONAS MAYORES SOLAS Y LOS PROFESIONALES QUE LAS CUIDAN


Las personas que se dedican a proporcionar cuidados (en cualquier profesin) pueden tener que afrontar los intentos sutiles de contactos sexuales por parte de los ancianos o ancianas a quienes cuidan. Estos intentos de contacto pueden ir desde invitaciones directas a acciones fsicas, y pueden provocar una mezcla de sentimientos en el cuidador (Griffiths, 1988). La mayor parte de los cuidadores no desean contrariar a la persona mayor (a veces les preocupa provocar una violenta respuesta de rechazo), pero tampoco quieren alentar sus acciones. Esta situacin tan violenta incluye tambin el temor a que ellos mismos reaccionen de manera desproporcionada,}' la constatacin de que la sutil comprensin utilizada en la vida social ordinaria no les ayuda en estos casos. Cogido por sorpresa, el cuidador puede responder rindose para ocultar lo violento que se siente, o puede intentar ignorar el hecho y actuar como si no hubiese ocurrido. Cualquiera de estas respuestas corre el riesgo de ser interpretada como un refuerzo

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(orientado a los residentes, sus familiares y los profesionales que all trabajan). Despus del programa se inform de una frecuencia cuatro veces mayor de actividad sexual en el grupo de residentes estudiados. Wcbb (1987) describe el efecto de una enfermera con experiencia sobre las actitudes de un grupo de enfermeras ginecolgicas. El Dementia Services Devclopmcnt Centre ha creado libros y vdeos sobre sexualidad y demencia para la formacin de los profesionales; vase la direccin al final de este captulo.

[incluyndome yo]. Ellos pueden encontrar esta situacin ridicula o desagradable en vez de pensar en las necesidades del paciente de mantener una relacin fsica activa.Y posiblemente negando los derechos de estos pacientes. Un psiclogo escribi: -los cuidadores... en ocasiones, provocan el comportamiento del que se quejan, con bromas o burlas... intentando prohibir todas las expresiones de sexualidad en vez de buscar maneras de definir alternativas aceptables. Szasz (1983) plantea temas similares.

ACTITUDES
Una informacin mejor contribuye al proceso de cambio de actitudes, pero tambin deben crearse oportunidades para que esta informacin se comparta, de manera que las personas puedan sentirse seguras al modificar o abandonar sus actitudes anteriores. Es bastante errneo dar por sentado que las personas con dificultades para tratar en pblico sobre su comportamiento sexual estn inhibidas por el malestar que les suponen sus propias relaciones sexuales. La persistencia de tabes sociales sobre el hecho de hablar pblicamente de sexo es muy importante en el fenmeno de la inhibicin de tales discusiones, y la falsa suposicin puede ser una barrera muy seria para un dilogo fluido y fructfero. Si los profesionales que trabajan en un centro geritrico son invitados a tratar los problemas sexuales que observan en sus residentes, pueden preocuparse por el hecho de que exponer sus propios pensamientos revela, a sus superiores o a un profesional que viene de fuera, ciertas dificultades personales o una inexperiencia de lo que no conocen, y pueden necesitar sentirse seguros al respecto antes de que comience la discusin. Las personas que respondieron a nuestras preguntas informaron que con frecuencia eran solicitadas por los profesionales de estos centros y los familiares de los residentes para dar consejo e informacin sobre temas sexuales. Una parte fundamental de este proceso educativo reside en animar a los cuidadores a expresar sentimientos, actitudes y prejuicios, de manera que puedan comentarse y. posiblemente, modificarse. Por ejemplo, un asistente social escribi: - los familiares piden consejo sobre cmo parar la activa vida sexual de los padres o de un progenitor viudo con otra nueva pareja. A veces, a los cuidadores les disgustan las parejas ancianas y solicitan a los asistentes sociales acciones para frenar la relacin-. Un director de un centro escribi: -los profesionales han pedido a veces sugerencias sobre qu hacer si encuentran a un residente masturbndose. Se les sugiere que dejen al residente solo en su habitacin o en la sala donde estn para informar a un profesional ms autorizado. Es bastante ms saludable para la actividad sexual de los ancianos-. Un miembro del equipo profesional de un centro escribi: -las actitudes dlos profesionales

PREVENCIN DE PROBLEMAS
Las dificultades sexuales que pueden surgir tras una enfermedad o una operacin, o como consecuencia de la medicacin, podran prevenirse si el personal de enfermera y los mdicos mejor informados hablasen antes con sus pacientes sobre las implicaciones de su enfermedad. Iawton y Hacker (1989) informaron de que. entre las mujeres remitidas a su centro por problemas ginecolgicos de tipo oncolgico, al menos un tercio de las mayores de 70 aos que haban pasado por una ciruga radical todava se mantenan scxualmcntc activas, y sealaron la importancia de la informacin preoperatoria que incluya la sexualidad de las personas ancianas. Thorpe el al. (1994) auaron que en slo el 30 % de su muestra (de hombres que haban sufrido una prostatectoma) exista un registro de informacin preoperatoria sobre la posibilidad de una cyaculacin retrgrada tras la ciruga. Adems, los hombres mayores de 70 aos era significativamente menos probable que hubiesen recibido esta informacin sobre las consecuencias sexuales de su operacin en comparacin con hombres ms jvenes del mismo estudio. Korpelainen el al. (1999) exponen la importancia en la informacin tras el infarto.

INFORMACIN SENCILLA PARA LOS PROBLEMAS SEXUALES


Muchas dificultades sexuales, especialmente las que surgen en parejas sin otro tipo de problemas y las relacionadas con enfermedades fsicas, pueden solucionarse con una informacin relativamente simple. Por ejemplo, a las parejas con limitaciones debidas a articulaciones dolorosas se les puede sugerir que prueben otras posturas, que utilicen almohadas para apoyar las caderas, los brazos o las piernas, que cambien el momento de tomar sus medicamentos analgsicos, o que tomen un bao caliente antes de la relacin sexual para relajar los msculos dolorosos. La sequedad y la atrofia vaginales pueden mejorar con la utilizacin de lubricantes y tratamientos hormonales. Con frecuencia, los pacientes no necesitan tratamiento medico o informacin especfica, pero con un poco de-ayuda pueden encontrar sus propias soluciones. Gustavii (1983) destaca el siguiente ejemplo: -una enfermera de una

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zona rural lleg a la casa de un seor de 70 aos para cambiarle la sonda. l le pregunt si estaba casada, a lo que ella respondi que no. l no explic el por qu de la pregunta. La explicacin lleg un ao despus, cuando a la suplente de las vacaciones le ltizo la misma pregunta. Ella respondi que s, que estaba casada. Al or su respuesta, el hombre se atrevi a pedirle que no le pusiese la sonda durante unas horas porque era posible que tuviese relaciones sexuales con su esposa. Naturalmente, su peticin se respet, y actualmente la enfermera habitual sigue esta norma-. Una mujer de 72 aos cuyo marido tena 80 al ser preguntada porTraupmann (1984) contest: mi marido sufre de las articulaciones, tiene mucho dolor, de forma que esto limita su actividad, pero su mente y su disposicin son estupendas, as que soy afortunada. l no ha tenido una ereccin completa por lo menos durante los ltimos 8 aos... pero sabe acariciar de una forma maravillosa y puede hacerme llegar al orgasmo sin necesidad de coito. l no ansia esta actividad tan a menudo como lo hago yo, pero por su calidad merece la pena la espera. En cualquier caso, yo siempre puedo recurrir a la masturbacin-. Algunas parejas con menos confianza en sas relaciones sexuales pueden necesitar compartir el problema con una persona ajena y comprensiva,)' recibir el -permiso-para experimentar antes de que ellos mismos puedan conseguir la solucin. La prescripcin de nuevos frmacos no suele ser muy til para los problemas sexuales, aunque siempre es importante revisar la medicacin que toma el paciente por otras razones. (Por ejemplo, los medicamentos antiparkin-sonianos a veces pueden provocar un comportamiento sexual no deseado.) Ocasionalmente, puede estar indicado el tratamiento antidepresivo, en el que el problema parece formar parte de un trastorno afectivo: pero en muchos casos los antidepresivos inhiben la funcin sexual, a pesar de que la moclobemida parece que no provoca este efecto secundario (Baicr y Philipp, 1994). Los frmacos que suprimen la actividad sexual en la demencia se exponen a continuacin (pg. 768). I-i bibliografa sobre sexualidad y discapacidad (no limitada slo a los ancianos) es una buena fuente de consejos prcticos (Heslinga. 1974;Schovery Jcnscn, 1988); tambin puede obtenerse informacin de la SPOD (Sexual Pro-hlems of the Disablcd), la direccin aparece al final de este captulo.

consult con su mdico de cabecera debido a una impotencia que haca pensar, en primer lugar, en una causa orgnica, a juzgar por las propias afirmaciones del paciente, y que podan pasar por alto la posibilidad de que ciertos factores en sus relaciones y en su forma de pensar tambin contribuyesen al problema. No obstante, el hbito de hacer un historial sexual sistemtico (v. pg. 758) y solicitar siempre una charla con la pareja, ayudar a asegurarse de que no se subestima la posible contribucin de las primeras experiencias sexuales, las creencias errneas, el pesimismo que genera ansiedad, y las respuestas de la esposa, de forma que esto podra ofrecer oportunidades optimistas para la intervencin (Hawton, 1988). El historial sexual es necesario que se complete con un examen fsico y psiquitrico (con especial atencin a la posible presencia de depresin o alcoholismo) y una revisin de la medicacin, seguida de un examen fsico completo. Debera explicarse la importancia de entrevistar al otro miembro de la pareja, y concertarse citas para poder visitar a cada persona individualmente, y despus en pareja. En esta entrevista conjunta,debera explicarse a la pareja, detalladamente y sin prisas, la naturaleza del problema, las probables razones por las que ocurre, los factores que pueden perpetuarlo, y las formas en que se puede mejorar. Esta explicacin debe planificarse con cierta antelacin, de forma que la presentacin no culpa-bilicc a ningn miembro de la pareja, y que deje espacio para los avances que debern realizarse. Incluso cuando nada ms es posible, normalmente existe un margen para ayudar a una mejor comunicacin y comprensin entre la pareja. La explicacin (formulacin) debe seguirse de tiempo y oportunidad para que la pareja realice sus preguntas, a travs de las cuales el medico se asegura de que han entendido perfectamente lo que se les ha dicho. Este captulo no puede contemplar una informacin ms detallada sobre este tipo de asesoramiento, pero el lector interesado puede consultara Kaplan (1981) y Hawton (1985) como un punto de partida, y seguir con Runciman (1975), Felstein (1978),Tcri y Rciflcr (1986), Kaplan (1989). Lilz el al. (1990). y Pinfold (1994) para completar los consejos sobre esta cuestin en ancianos.

ASESORAMIENTO ESPECIALIZADO
Grosso modo, este tipo de asesoramiento puede ser dedos clases: asesoramiento psicosexual especializado y asesoramiento urogenital especializado. Cuando los factores psicolgicos y de la propia relacin que contribuyen al problema sexual necesitan mucho tiempo o son demasiado complejos como para ser tratados por un mdico general u otro miembro de los equipos de asistencia primaria, puede obtenerse ayuda de Relate (anteriormente el consejero matrimonial) o (en algunas reas) de las clnicas especializadas en sexologa que pertenecen 7>7-

ASFSORAMIENTO PSICOSEXUAL EN CENTROS NO ESPECIALIZADOS


El asesoramiento depende, en primer lugar, de una clara comprensin del problema. Aunque parece obvio.de hecho, la informacin proporcionada por el paciente puede estar teida de su percepcin de lo que va mal, mientras que la percepcin en s misma puede ser la fuente de la dificultad. Por ejemplo, un anciano

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a los servicios psiquitricos locales. LaAssociation of Sexual and Marital!"herapists (Asociacin de terapeutas sexuales y de pareja) (v. al final de este captulo) ofrece una amplia lista de terapeutas, y el Institute of Psychosexual Medicine (Instituto de medicina psicosexual) organiza cursos de formacin para mdicos interesados en este tema (Ma-thers, 1994). En U>s ltimos aos, se han producido enormes avances en la comprensin y tratamiento de las dificultades orgnicas de la funcin sexual, en especial en lo que se refiere al elemento orgnico de la impotencia (Krane et a i , 1989; Gregoire y Pryor. 1993;Kirby, 1994). Se dispone de una amplia variedad de tratamientos, siendo el ms conocido el sldenafilo. como tratamiento oral adecuado y seguro (con las apropiadas precauciones) de la impotencia. Otros mtodos ms antiguos tambin pueden utilizarse si fuese necesario, por ejemplo la autoinyeccin intracavernosa de papaverina, prostaglandina E, y otros compuestos vasoac-tivos; tratamiento hormonal; aparatos de uso externo, y prtesis. El paciente y su problema necesitan una evaluacin cuidadosa en un centro especializado, y la eleccin del tratamiento deber basarse en esa evaluacin. Aunque slo una pequea parte de las personas ancianas puede requerir estos tratamientos, no est en absoluto justificado que tanto los mdicos como los pacientes contemplen la impotencia como un problema irresoluble.

INTERVENCIONES PARA MODIFICAR EL COMPORTAMIENTO SEXUAL INAPROPIADO, ESPECIALMENTE EN LA DEMENCIA


I larris y Wier (1998) han revisado la bibliografa sobre el comportamiento sexual en la demencia. Los autores destacan que un descenso del inters y de la actividad sexual es mucho ms comn que la hipcrscxualidad.quc los mtodos conductualcs y educativos son preferibles para el tratamiento de estos asuntos, pero que no estn muy investigados, y que los cuidadores raramente transmiten sus preocupaciones a los profesionales aunque tengan pocas estrategias para afrontar ellos mismos estos problemas. A menudo, la primera reaccin de los familiares o profesionales preocupados por tener que afrontar un comportamiento sexual que les parece aberrante o muy violento es buscar una solucin mdica: seguramente, piensan ellos, alguna medicacin podra resolver el problema. De hecho, en ocasiones la medicacin es necesaria y efectiva. Loihstcin el ai (1997) resumen su experiencia con 39 pacientes derivados a lo largo de 5 aos a un centro ambulatorio geritrico con varios problemas graves en su comportamiento sexual (incluyendo incesto, abuso infantil o agresin sexual), muchos en el contexto de un amplio deterioro cognilivo. A partir de su experiencia, recomiendan, en primer lugar, un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y, si no funciona, el uso de antiandrgenos o parches de estrgenos. Los

autores revisan las indicaciones y contraindicaciones de estos tratamientos, y ofrecen una revisin exhaustiva de la bibliografa relevante. Kuhn et ai (1998) comunican un caso nico en el que (tras otras varias intervenciones) el acetato de medroxiprogesterona, asociado a una serie de intervenciones por parte de enfermera, fue eficaz para modificar la conducta hipersexual de un paciente con enfermedad de Alzheimer, cuyo comportamiento inapropiado estaba causando graves problemas en el centro de larga estancia en el que haba sido ingresado, y que pona en peligro su estancia all. A veces se utilizan tranquilizantes para controlar las conductas sexuales inapropiadas, pero pueden ser poco efectivos a menos que se administren en dosis de sedacin inaceptables. Nadal y Allgulander (1993) informan del xito con el uso de acetato de ciproterona (un antiandrgeno) en una mujer con la enfermedad de Pick y masturbacin intratable, en la que los antipsicticos y antidepresivos no haban sido eficaces. Es importante sealar que la paciente estuvo de acuerdo con el tratamiento (el marido tambin), y que el efecto beneficioso de la sustancia fue de inicio lento y persisti cuando se retir la medicacin al cahn de 5 meses. No obstante, antes de aplicar una medicacin que puede tener efectos secundarios indeseables, generalmente es mejor buscar otro tipo de intervenciones no farmacolgicas. A veces, pueden ser muy ingeniosas: existe un informe de FieloyWarren (1997) de un caso en el que los estudiantes de enfermera ayudaron a modificar el comportamiento de un anciano de 95 aos que regularmente invitaba a prostitutas a su apartamento. Se consider que el anciano se pona a s mismo en peligro, tanto de que le robasen como de que le transmitiesen alguna enfermedad venrea, pero se pens cuidadosamente en la manera de encontrar un equilibrio entre el riesgo que corra y su independencia para tomar ciertas decisiones.Tunstull y Henry (1996) dan una resea inusualmente prctica y sincera sobre intervenciones realizadas en un centro de larga estancia para buscar maneras en que pudiesen expresarse creativamente los sentimientos sexuales de los residentes; la formacin de los profesionales para apoyar esta iniciativa y para desarrollar habilidades para establecer lmites fue una parte importante del programa. Ragno (1996) tambin detalla soluciones creativas para captar el inters de los residentes, y hace especial hincapi en el importante papel que los organizadores de actividades y los terapeutas ingeniosos pueden tener para asegurarse de que los residentes disponen de actividades apropiadas para su sexo. Para que estas iniciativas puedan extenderse al cuidado institucional, obviamente es importante que las personas que gestionan a un alto nivel estos centros, las apoyen. Ehrenfcld et ai (1997) describen un comit compuesto por enfermeras de gran experiencia que se renen para

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