NORMA TCNICA

Iustracin 1 l

M INIS TERIO D E SALUD I NS TITUTO D E S ALUD PBLI CA

VIGILANCIA DE LABORATORIO

INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DEPARTAMENTO LABORATORIOS DE SALUD

AUTORES DEPARTAMENTO LABORATORIOS DE SALUD SUBDEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA SECCIN MICOBACTERIAS SECCIN ESPIROQUETAS SECCIN BACTERIOLOGA SECCIN DE VIROLOGA SUBDPTO. COORDINACION DE LABORATORIO SECCION PARASITOLOGIA

INDICE Pgina Introduccin Vigilancia de Laboratorio de Campylobacter spp Vigilancia de Laboratorio de Chlamydia psittaci Vigilancia de laboratorio de Coxiella burnetti Vigilancia de Laboratorio de Escherichia coli Productor de Toxina Shiga STEC Escherichia coli Verotoxignico O157 y otros Vigilancia de Laboratorio de Echrlichia spp. Vigilancia de Labortorio de Legionella pneumophilia Vigilancia de Laboratorio de Leptospira spp. Vigilancia de Laboratorio de Listeria monocytogenes Vigilancia de Laboratorio de Salmonella spp. Vigilancia de Laboratorio de Shigella spp. Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus agalactiae Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus pneumoniae Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus pyogenes Vigilancia de Laboratorio de Treponema pallidum Vigilancia de Laboratorio de Tripanosoma cruzi Vigilancia de Laboratorio de Vibrio cholerae Vigilancia de Laboratorio de Vibrio parahaemolyticus Vigilancia de Laboratorio de Virus de la Hepatitis C Vigilancia de Laboratorio de Virus de la Hepatitis B Vigilancia de Laboratorio de Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Vigilancia de Laboratorio de Yersinia spp. Vigilancia de Resistencia antimicrobiana a Enterococcus spp. Vigilancia de Resistencia antimicrobiana de Haemophilus influenzae serotipo b Vigilancia de Resistencia antimicrobiana del Mycobacterium tuberculosis Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Neisseria gonorrhoeae Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Neisseria meningitidis Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Salmonella spp. 79 82 84 87 90 12 16 19 22 26 29 32 35 38 41 44 48 54 57 60 64 68 79 76 3 4 7 9

Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Shigella spp. Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Streptococcus pneumoniae Vigilancia de Resistencia antimicrobiana Staphyloccocus aureus

92 94 96

I nt r o d u c c i n
La Epidemiologa es bsicamente, el estudio de los problemas de salud o los eventos que ocurren a las personas, tomadas a nivel de poblacin, obteniendo tasas que son comparables en el tiempo, para ser usadas en el control y prevencin de las enfermedades. Esta ciencia tiene como sustento la notificacin del fenmeno estudiado, y para ello, histricamente, se ha usado en nuestro pas fundamentalmente la vigilancia de morbilidad, es decir, una notificacin basada en hallazgos clnicos, siendo los resultados de laboratorio usados solamente para confirmar el diagnstico ya hecho por los mdicos tratantes u otros profesionales de la salud. Sin embargo desde 1999, en que se inicia la revisin del Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria, que haba sido aprobado en 1983, se incluyen adems del Sistema de Vigilancia de Morbilidad, el Sistema de Vigilancia Ambiental y el Sistema de Vigilancia de Laboratorio. Este ltimo define el rol de los laboratorios pblicos y privados en la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, y establece la obligatoriedad de notificar la deteccin en el laboratorio de los agentes etiolgicos all definidos, todo lo cual se plasma en el Decreto N 712 del ao 2000 y modificado el ao 2002 como decreto N 139. La ltima actualizacin del listado oficial de las enfermedades sujetas a vigilancia nacional, incluyendo los agentes etiolgicos que deben notificar los laboratorios pblicos y privados, se aprueba el 22 de octubre del 2004, en el Decreto N 158. En esta importante tarea, el Instituto de Salud Pblica de Chile tiene la obligacin de organizar, evaluar, confirmar y analizar la informacin procedente de los laboratorios pblicos y privados del pas, para a su vez, notificar definitivamente al Ministerio de Salud. Para cumplir con este objetivo se han diseado las Fichas de Notificacin de Laboratorio contenidas en esta Norma Tcnica, las que deben ser utilizadas por los laboratorios del pas, en su rol a nivel local, en la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles. Las fichas de esta norma tcnica corresponden a todas las enfermedades bajo Vigilancia de Laboratorio, para lo cual se encuentran disponibles formularios correspondientes para el envo de cepas o datos, segn corresponda (www.ispch.cl). es importante no olvidar que ademas existen otros agentes bajo notificacin (Vigilancia Universal, decreto ley N 158,2004) en el cual existe un componente de laboratorio en el proceso de su reporte. Cualquier agente aislado de este grupo de enfermedades debe obligatoriamente ser enviado al Laboratorio Nacional de Referencia Instituto de Salud Pblica de chile.

Dr. Julio Garca Moreno Jefe Departamento Laboratorios de Salud

Vigilancia de Laboratorio de Campylobacter spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA Campylobacter spp son considerados como una de la bacterias que ms comnmente causa enteritis en el mundo. En Chile no se conoce la importancia que tiene este agente a nivel nacional, por lo cual se hace necesario el estudio con el objeto de conocer su prevalencia y establecer su control como agente asociado a Enfermeda Trasmitida por Alimento (ETA). DESCRIPCIN DEL AGENTE Campylobacter son bacilos gram-negativos con formas curvas sigmodeos o espirales, pueden presentarse con formas esfricas o cocoides especialmente en cultivos viejos, son mviles por un flagelo nico o bipolar, no forman esporas y generalmente son microaerfilos. Familia : Campylobacteraceae Genero : Campylobacter Especies a vigilar : C.jejuni , C. coli ENFERMEDAD HUMANA PRODUCIDA POR ESTE AGENTE La infeccin debido a C. jejuni y C. coli , produce un amplio espectro de la enfermedad desde pacientes asintomticos hasta gastroenteritis severa, adems pueden producir infecciones extraintestinales (bacteriemia, hepatitis, nefritis etc,) as como tambin complicaciones tardas de la enfermedad : sndrome de Guillain Barr y artritis reactiva. TIPO DE MUESTRAS REQUERIDAS -Deposicin PERIODO OPTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Ante sospecha de la enfermedad y previo al tratamiento antibitico CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA Si el periodo de transporte es mayor a 2 horas la muestra debe ser colocada con trula en medio de transporte como Cary-Blair, Stuart o Amies. TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Tincin Cristal violeta / Bicarbonato de sodio (VB) Cultivo

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Debe manipularse de acuerdo al nivel 2 de la Clasificacin Internacional de Riesgo (Ref.Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004). ENVO A LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que realicen diagnstico presuntivo a travs de la tincin VB deben enviar al Instituto de Salud Pblica las lminas que resulten positivas, acompaados del formulario correspondiente. Aquellos laboratorios que aslen Campylobacter deben mandar la cepa aislada en medio de transporte Cary Blair dentro de 48 horas a temperatura ambiente, mediante formularios provistos por esta institucin.

Vigilancia de Laboratorio Campylobacter spp.

Laboratorio Local Muestra Medio de Transporte Cary Blair

Negativa

TINCION Violeta Bicarbonato

Positiva

Negativo
CULTIVO

Positivo

Informe al paciente

Enviar lmina ISP Informe presuntivo al paciente

Informe al paciente

Envo Cepa ISP

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL Informe al MINSAL Informe Laboratorio Local

Vigilancia de Laboratorio de Chlamydia psittaci

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La psitacosis es una infeccin respiratoria, frecuentemente ocupacional, que puede causar brotes en los lugares de trabajo y en ocasiones menos frecuentes intrafamiliares. La vigilancia se hace necesaria con el fin de conocer la prevalencia de en Chile, debido a que representa un problema de salud pblica en otros pases. DESCRIPCIN DEL AGENTE Las chlamydias son bacterias intracelulares obligadas, no crecen en medios de cultivo sintticos, solamente en cultivos celulares. Familia Genero Especie a vigilar : : : Chlamydiaceae Chlamydia C. psittaci

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Psitacosis , neumona atpica en muchos casos severa. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Suero PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Dos muestras: la primera en la fase aguda (primera semana) y la segunda tres a seis semanas despus. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar a temperatura entre 4-8C TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Inmunofluorescencia indirecta ELISA PCR

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Chlamydia psittaci debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que diagnostiquen este agente estarn obligados a notificarlos semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada. Aquellos laboratorios que no cuenten con la tcnica debern enviar las muestras al Laboratorio de Referencia donde se realizar el estudio del agente, para lo cual debe utilizar el Formulario para envo de muestras clnicas de la Seccin Bacteriologa .

Vigilancia de Laboratorio Chlam psittaci ydia

Negativo

Laboratorio Local que realiza la Tcnica

Positivo

Notificar semanalm ente al ISP, informando la tcnica utilizada

Informe al paciente

Inform al M e INSAL

Laboratorios que NO realizan la Tcnica

M uestra

Negativo

Laboratorio de Referencia ISP

Positivo

Inform al Laboratorio Local e

Inform al Laboratorio Local e Inform al M e INSAL

Vigilancia de laboratorio de Coxiella burnetti

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA C. burnetti produce una rickettsiosis febril aguda, que se puede presentar en forma repentina existiendo una enorme variabilidad en su gravedad y duracin. En algunos casos se presenta neumonitis con tos, expectoracin escasa, dolor torcico y signos fsicos mnimos. Se debe realizar el diagnstico diferencial con otras fiebres de origen desconocido. DESCRIPCIN DEL AGENTE Coxiella burnetti es un cocobacilo pleomrfico con una pared celular gram-negativa y que solo crece intracelularmente. Este microorganismo tiene dos fases antignicas: la fase I aparece en la naturaleza y la fase II es detectable despus de mltiples traspasos de laboratorio en huevos o cultivos celulares. Ambas fases son extraordinariamente estables en el ambiente y resistentes a muchos desinfectantes. Familia Gnero Especie a vigilar : Rickettsiaceae : Coxiella : C. burnetti

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Fiebre Q. La infeccin puede ser asintomtica en el 50% de los casos, causar cuadros febriles agudos o crnicos. El perodo de incubacin es de 10-16 das. Fiebre aguda: Puede ser de tres tipos; autolimitada, o asociada con neumona y/o hepatitis. Este cuadro se pueden complicar con meningitis asptica y/o encefalitis. Tambin puede complicar un embarazo. Fiebre crnica: Es la forma ms seria y produce principalmente endocarditis, infeccin de prtesis vasculares, osteomielitis, hepatitis y fiebre prolongada. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Suero PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Dos muestras: la primera en la fase aguda y la segunda tres a seis semanas despus. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar refrigerado entre 4 y 8 C. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS - Serolgicas: Titulacin de anticuerpos contra C. burnetti en muestras de suero pareado por mtodos como: Fijacin del complemento, ELISA o Inmunofluorescencia indirecta, siendo este ltimo el de eleccin. - Deteccin directa : por Inmunofluorescencia desde tejidos o por PCR.

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Las muestras de tejido y sangre deben manipularse de acuerdo al Nivel 3 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004), dado que Coxiella burnetti es altamente infecciosa. Las cepas de Coxiella burnetti constituyen un riesgo moderado para la persona y bajo para la comunidad. Debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de la Clasificacin Internacional de Riesgo. ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que diagnostiquen este agente estarn obligados a notificarlos semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada. Aquellos laboratorios que no cuenten con la tcnica debern enviar las muestras al Laboratorio de Referencia donde se realizar el estudio del agente, para lo cual debe utilizar el Formulario para envo de muestras clnicas de la Seccin Bacteriologa .

10

Vigilancia Laboratorio Coxiella burnetti

Negativo

Laboratorio Local que realiza la Tcnica

Positivo

Notificar semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada

Informe al paciente Informe al MINSAL Laboratorio que NO realizan la Tcnica Muestra

Negativo

Laboratorio de Referencia ISP

Positivo

Informe al Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

11

Vigilancia de Laboratorio de Escherichia coli Productor de Toxina Shiga STEC Escherichia coli Verotoxignico O157 y otros.
JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA Escherichia coli verotoxignico, denominado actualmente Escherichia coli productor de Toxina Shiga (STEC), es considerado un agente emergente que puede causar enfermedad diarreica o brotes epidmicos con complicaciones severas. STEC es agente de vigilancia como patgeno emergente grave, debido a la alta letalidad producida por el cuadro clnico Sndrome Hemoltico Urmico (SHU). DESCRIPCIN DEL AGENTE Escherichia coli es un bacilo gramnegativo, que crece bien en medios de cultivo tradicionales. Familia : Enterobacteriaceae Gnero : Escherichia Especie a vigilar : E. coli, Categora Enterohemorrgico (ECEH), denominado E. coli Productor de Toxina Shiga (STEC). Las cepas de E. coli causantes de diarrea o enfermedades entricas han sido clasificados en 6 categoras: E. coli enteropatgeno (ECEP), E. coli enterohemorrgico (ECEH STEC), E. coli enterotoxignico (ECET), E. coli enteroinvasivo (ECEI), E. coli enteroagregativo (ECEAgg) y E. coli adherencia difusa (ECAD). El prototipo de STEC es el serotipo O157:H7, forma parte de la flora intestinal de animales bovinos, ovinos, porcinos, aves, etc. La infeccin puede ser por ingesta de alimentos contaminados, principalmente crneos, lcteos o de persona a persona. ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE La infeccin por STEC es una zoonosis que puede causar casos espordicos o brotes de diarrea, Colitis Hemorrgica (CH), Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT). Se estima que alrededor del 10 % de la poblacin peditrica infectada por STEC desarrolla SHU, cuya mortalidad es de 3 a 5 % en nios menores de 5 aos y un alto porcentaje en mayores de 60 aos. El cuadro clnico de SHU producido por STEC, se caracteriza inicialmente por diarrea sanguinolenta, de 3 a 4 das de duracin, acompaada de dolores abdominales, tenesmo y pujo. Se han descrito alrededor de 50 serogrupos capaces de producir SHU. En nuestro pas algunos de los serogrupos identificados de cepas de pacientes con este cuadro clnico son: O157, O26, O55, O6, O111. TIPO DE MUESTRA REQUERIDA Deposicin

12

PERIODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Ante la sospecha clnica de SHU o presencia de CH, obtener la muestra de deposicin para estudio de STEC, lo antes posible (3 4 das), ya que la mayora de los pacientes excretan el agente por perodos menores a siete das. El paciente no debe estar con tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS La muestra de deposicin debe colocarse en un frasco limpio y ser cultivada dentro de las 2 horas de recoleccin. Si el tiempo entre la recoleccin de la muestra y la siembra es mayor, poner la deposicin en medio de transporte Cary-Blair, a temperatura ambiente. TCNICAS UTILIZADAS POR EL LABORATORIO NIVEL LOCAL Realizar coprocultivo para estudio de E. coli a muestras provenientes de pacientes con cuadro clnico SHU o CH. Continuar con serologa para los serogrupos de mayor frecuencia: O157, O26, O55, O6, O111 u otros asociados en Chile. Enviar al Laboratorio de Referencia toda cepa de E. coli aislada de SHU o CH independiente del resultado serolgico. La patogenicidad de STEC est dada por la toxina Shiga. LABORATORIO DE REFERENCIA Confirmacin Bioqumica de especie. Determinacin de factores de virulencia por PCR: - Factor adherencia eae, Toxina Shiga Stx1 y Stx2, Enterohemolisina E-Hly Pruebas Serolgicas: Somtica O y Flagelar H. Biotipificacin de cepas O157:H7. Pruebas biolgicas para deteccin de citotoxina (cultivo celular lnea Vero). CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El laboratorio debe estar adscrito a un sistema de control de calidad como el Programa de Evaluacin Externo de Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pblica u otro similar. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Escherichia coli debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

13

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar 3 cepas al Laboratorio de Referencia de E. coli Diarreognico, donde se realizar su confirmacin. Se deben estudiar todas las cepas de E. coli provenientes de enfermedad txico alimentaria, SHU y CH. Enviar las cepas en tubos de agar corriente u otro medio no inhibidor debidamente sellado y rotulado. Transportar a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de bioseguridad para material biolgico. Todas las cepas deben venir con el formulario para Formulario para envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. Con el solo hecho de enviar una cepa, sta se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmar, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

14

Vigilancia de Laboratorio Escherichia coli productora de toxina Shiga STEC

Muestra Deposicin Cuadro : SHU, CH, ETA

Cultivo

Escherichia coli 3 colonias

Negativo

Envo al ISP Confirmacin

Positivo

Informe al Laboratorio Local

Informe MINSAL Informe Laboratorio Local

SHU CH ETA

: Sndrome hemoltico urmico : Colitis hemorrgica : Enfermedad transmitida por alimento

15

Vigilancia de Laboratorio de Ehrlichia spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La ehrlichiosis es una enfermedad recientemente reconocida en el hombre, las manifestaciones varan desde cuadros muy leves hasta la enfermedad grave que puede ser mortal. Los sntomas suelen ser inespecficos. El diagnstico diferencial incluye fiebre de las Montaas Rocosas, enfermedad de Lyme, tularemia y otros cuadros febriles. La vigilancia de este agente permitir diseminacin en Chile. DESCRIPCIN DEL AGENTE Ehrlichia spp. Son bacterias gramnegativas, intracelulares obligadas, que infectan y se propagan mas eficientemente dentro de las vacuolas citoplasmticas especialmente en fagocitos mononucleares y granulocticos. Por anlisis estructural dos distintas formas morfolgicas se pueden identificar: core denso y forma reticulada . Familia Gnero Especies a vigilar : Rickettsiaceae : Ehrlichia : Ehrlichia spp. conocer su importancia y controlar su

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Ehrlichiosis; enfermedad bacteriana febril aguda, con sntomas inespecficos como fiebre, anorexia, cefalea, nuseas, mialgias y vmitos. El reservorio parece ser la garrapata Rhipicephalus sanguineus, la cual transmite esta bacteria a los perros y eventualmente a los humanos por picaduras. Se puede presentar de tres formas: Ehrlichiosis Humana Monocitotrpica (EMH), el agente causal es E. chaffeensis, y es cuando afecta a los mononucleares. Se han notificado casos en estados meridionales de Estados Unidos. Ehrlichiosis Humana Granulocitotrpica (EGH), el agente causal es E. fagocitofila, en este caso hay hay predileccin por los granulocitos. Se han notificado casos en Estados Unidos en estados del medio oeste y noroeste. Ehrlichiosis Sennetsu o fiebre Sennetsu, el agente causal es E. sennetsu. En este cuadro de fiebre es comn la linfoadenopata generalizada. Esta enfermedad se ha presentado en la parte occidental de Japn. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Suero PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Dos muestras; la primera en la fase aguda y la segunda tres a seis semanas despus.

16

CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar refrigeradas entre 4 y 8 C. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Serologa: Titulacin de anticuerpos contra Ehrlichia en muestras de suero pareadas por el mtodo de Inmunofluorescencia indirecta los que pueden ser provistos comercialmente o a travs de laboratorios de salud pblica. Moleculares: Reaccin en cadena de polimerasa (PCR), el cual es un mtodo rpido y especfico que permite identificar el agente etiolgico. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Ehrlichia spp debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que diagnostiquen este agente estarn obligados a notificarlos semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada. Aquellos laboratorios que no cuenten con la tcnica debern enviar las muestras al Laboratorio de Referencia donde se realizar el estudio del agente, para lo cual debe utilizar el Formulario para envo de muestras clnicas de la Seccin Bacteriologa .

17

Vigilancia Laboratorio Ehrlichia spp

Negativa

Laboratorio Local que realiza la tcnica

Positiva

Notificar semanalmente al ISP informando la tcnica utilizada

Informe al paciente Informe al MINSAL

Laboratorio que no realiza la tcnica

Muestra

Negativa

Laboratorio de Referencia Instituto de Salud Pblica

Positiva

Informe al Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

18

Vigilancia de Laboratorio de Legionella pneumophila

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La infeccin con Legionella pneumophila produce neumona bacteriana aguda, que se puede presentar en brotes o episodios aislados, que en ausencia de tratamiento tiene una alta mortalidad. En Chile no se conoce su prevalencia a nivel nacional, por lo cual es motivo de vigilancia. DESCRIPCIN DEL AGENTE Bacilo gramnegativo, fastidioso, requiere de cistena y otros nutrientes para su aislamiento desde muestras clnicas. Familia Genero Especie a vigilar : Legionellaceae : Legionella : L. pneumophila

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Legionella spp produce dos tipos de manifestaciones clnico-epidemiolgicas identificadas y diferentes: enfermedad de los legionarios (neumona) y fiebre de Pontiac ( cuadro febril inespecfico). Ambas se caracterizan por anorexia, malestar general, mialgia, cefalalgia, fiebre, tos seca, dolor abdominal y diarrea. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Suero. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Dos muestras; la primera en la fase aguda (primera semana) y la segunda tres a seis semanas despus. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar a temperatura entre 4-8C TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Inmunofluorescencia indirecta Inmunofluorescencia directa Tcnicas de biologa molecular

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Legionella pneumophila debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

19

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que diagnostiquen este agente estarn obligados a notificarlos semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada. Aquellos laboratorios que no cuenten con la tcnica debern enviar las muestras al Laboratorio de Referencia donde se realizar el estudio del agente, para lo cual debe utilizar el Formulario para envo de muestras clnicas de la Seccin Bacteriologa .

20

Vigilancia de Laboratorio Legionella pneumophila

Negativo

Laboratorio Local que realiza la Tcnica

Positivo

Notificar semanalmente al ISP, informando la tcnica utilizada

Informe al paciente

Informe al MINSAL

Laboratorio que NO realizan la Tcnica

Muestra

Negativo

Laboratorio de Referencia ISP

Positivo

Informe al Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

21

Vigilancia de Lab orat orio de Le pt o s p ir a spp

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10) A.27 Leptospirosis AGENTE ETIOLGICO Leptospira spp JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA LABORATORIO La vigilancia de este agente es importante, dado que corresponde a una zoonosis de amplia distribucin geogrfica, afectando a animales domsticos, silvestres y hombres. La enfermedad puede variar desde un proceso inaparente a uno grave que puede terminar con la muerte del paciente. En Chile la magnitud de esta enfermedad es desconocida, aunque han habido varios brotes diagnosticados, por lo que esta vigilancia activa permitir tener un real conocimiento de ella, lo cual permite una mejor planificacin de prevencin y control De acuerdo al actual Reglamento de Notificacin de Enfermedades Transmisibles de Declaracin Obligatoria los laboratorios clnicos o bancos de sangre, pblicos y privados, estarn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica, en formularios en que debe quedar registrada la siguiente informacin: Identificacin del paciente, tipo de muestra, procedencia (ver ficha adjunta). DESCRIPCIN DEL AGENTE Clasificacin: Orden: Spirochaetales. Familia : Leptospiraceae. Gnero : Leptospira. Especie: L. Interrogans. (Patgena) y L.biflexa (Saprfita) Serovariedades existen ms de 200. Serogrupos existen alrededor de 23. Morfologa: Microorganismo aerbico obligatorio, de gran movilidad debido a un axostilo, de forma helicoidal, con una o ambas extremidades curvas, en forma de gancho. A diferencia de otras espiroquetas patgenas, se cultiva fcilmente en medios artificiales. El periodo de sobrevida de las leptospiras patgenas en agua vara segn temperatura, pH, salinidad y grado de polucin. La multiplicacin ptima es a pH 7.2-7.4. Experimentalmente se ha constatado la persistencia de leptospiras viables en agua hasta por 180 das.

22

ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE Leptospirosis La mayor parte de las personas infectadas cursan con un cuadro clnico benigno y moderado. Las manifestaciones clnicas son variables y con diferentes grados de severidad, la enfermedad subclnica o inaparente es ms frecuente en zonas endmicas. La enfermedad se caracteriza por dos fases: La bactermica (leptospirmica), que dura 7-10 das y que se presenta como cuadro febril tipo influenza y la leptospirrica, que en un alto porcentaje tiene meningitis asptica, que dura desde 1 semana a varios meses. Se distinguen dos tipos clnicos: el ictrico y el anictrico. El primero corresponde a la forma clsica o enfermedad de Weil que es la forma menos frecuente y ms severa y que se relaciona con la variedad icterohemorragiae. La gravedad de la patologa depende, en parte, de la variedad serolgica infectante. La tasa de letalidad es baja, pero aumenta con la edad, alcanzando a un 20% en los pacientes con ictericia y falla renal que no hayan sido tratados adecuadamente, incluso con dilisis renal. La muerte se debe a falla hepatorrenal, hemorragia, sndrome de disfuncin respiratoria del adulto o arritmias por miocarditis. TIPO DE MUESTRAS REQUERIDOS Las muestras apropiadas para un diagnstico rpido son: Sangre en cantidad de 5 cc. Suero en cantidad de 1 a 2 cc. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Durante la primera semana de la enfermedad (fase leptospirmica) la espiroqueta se pesquisa en sangre y LCR por medio del cultivo y tambin por examen directo. Durante este perodo no hay anticuerpos circulantes detectables por las pruebas serolgicas de rutina, pero es importante una serologa basal, para posterior pareamiento serolgico para una correcta interpretacin de los resultados. En la segunda semana, del 8-10 da post-infeccin (fase leptospirrica) ya se pueden detectar los anticuerpos especficos. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA La muestra se debe conservar y transportar refrigerada a temperatura de 4-8 C. Recipiente primario: Tubo plstico con tapa rosca o tapn de goma. En ningn caso se aceptarn tubos o frascos tapados con algodn. Recipiente secundario: Recipiente metlico o plstico que debe contener material absorbente en cantidad suficiente para absorber todo el lquido o contenido biolgico de la muestra en caso de fuga desde el recipiente primario. Envoltura externa: Protege al recipiente secundario de las influencias exteriores durante el transporte.

23

Identificacin: En la parte externa del recipiente secundario debe adherirse el formulario u orden de examen indicando claramente la identificacin del paciente y de la muestra. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS LABORATORIO LOCAL Puede realizar la tcnica Elisa IgM o algn test rpido LABORATORIO DE REFERENCIA Tcnica Elisa IgM Confirmacin por la tcnica de Microaglutinacin MAT (estudio de serovar infectante) CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Leptospira spp debe manipularse de acuerdo al nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 ED. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que obtengan exmenes con resultados positivos para leptospirosis estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar muestra de suero al Laboratorio de Referencia de Espiroquetas, donde se realizar la confirmacin. Todas las muestras deben enviarse con el formulario Envo de muestras: sospecha de Leptospirosis a la Seccin Espiroquetas con toda la informacin solicitada. En aqullos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la muestra a confirmacin, debe necesariamente notificarse con el/los exmenes realizado/s considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado. Si la confirmacin se realiza en un laboratorio local, igualmente debe notificarse al Instituto de Salud Pblica completando toda la informacin del formulario, sin enviar la muestra.

24

Algoritmo Diagnstico Leptospira spp

Laboratorio Local * MUESTRA Suero de Paciente con Cuadro Clnico Compatible con Leptospirosis

Positivo

Estudio en Laboratorio Local

Negativo

Notificacin examen Positivo, Adjunto muestra para estudio de serovar

Se informa **

Laboratorio de Referencia Nacional de Leptospiras ISP

Nota * : Si no hay capacidad diagnstica en Laboratorio local, se enva al ISP Nota ** : Si el cuadro clnico es altamente sospechoso el examen debe ser repetido 2 semanas despus

25

Vigilancia de Laboratorio de Listeria monocytogenes

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA Es importante la vigilancia de este agente, dada su capacidad de producir brotes asociados a alimentos y por el aumento de aislamientos a partir de cuadros invasivos como sepsis de embarazadas y en recin nacidos, meningitis en neonatos y tambin en adultos con algn grado de inmunosupresin DESCRIPCIN DEL AGENTE Es un cocobacilo pequeo grampositivo, B-hemoltico, catalasa positivo, crece bien en agar con sangre de cordero al 5% en atmsfera de 3-5% de CO2. Gnero Especie a vigilar : Listeria : L.monocytogenes (aislados de cuadros invasivos)

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Principalmente cuadros invasivos en menores, embarazadas y adultos inmunodeprimidos. De stos, los ms frecuentes son meningitis y septicemias. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Lquido cefaloraqudeo, sangre y otros lquidos o muestras provenientes de cavidades estriles. PERODO OPTIMO DE TOMA DE MUESTRA La muestras deben ser tomadas segn las indicaciones especficas descritas para cada una de ellas, lo antes posible, en forma asptica, en perodos de alza febril y previo tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Las muestras deben enviadas al Laboratorio de acuerdo a los procedimientos definidos en el Manual de Toma de Muestras. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Laboratorio Local Cultivo e identificacin bioqumica Laboratorio de Referencia -Confirmacin bioqumica -Serotipificacin

26

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El laboratorio local debe estar adscrito a algn Programa de Control de Calidad, ya sea este el PEEC u otro similar. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Listeria monocytogenes debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVIO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente en enfermedad invasora estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia, en donde se realizar su confirmacin y estudio serolgico. El envo de estas cepas, se har en tubos de agar sangre con cultivo fresco o en medio de transporte (Amies) debidamente sellado, rotulado y a temperatura ambiente. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

27

Vigilancia Laboratorio de Listeria m onocytogenes

Laboratorio Local

M uestra cuadro invasivo

Liesteria m ono cytoge nes

Env o al Instituto de S alud P ublica de Chile

Co nfirmacin y Serotipificacin

Inform e al M IN S AL Inform e al Laboratorio Local

28

Vigilancia de Laboratorio de Salmonella spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA LABORATORIO La salmonelosis es una de las principales causas de enfermedades transmitidas por alimentos. La deteccin y control de los brotes es complicada por el hecho de que existen ms de 2000 serotipos diferentes de Salmonella, tanto las especies que causan infecciones gastrointestinales como las que producen fiebres entricas son objeto de vigilancia. La caracterizacin y tipificacin definitiva de los aislamientos es de utilidad en el estudio epidemiolgico para identificar tendencias, detectar brotes, fuentes de infeccin e implementar medidas de control. DESCRIPCIN DEL AGENTE Bacilo Gram negativo, oxidasa negativa, crece bien en medios corrientes a 35C a las 18 -24 horas de incubacin en ambiente aerobio. Familia Gnero Especies a vigilar : Enterobacteriaceae : Salmonella : Salmonella spp.

La especie enterica esta compuesta de 6 subespecies: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica. La mayora de los serotipos que afectan al hombre se encuentran en la subespecie enterica (Ejemplo: Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium). Las que causan fiebres entricas son: S.Typhi, S.Paratyphi A y B ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE La salmonelosis es una enfermedad que comnmente se manifiesta por enterocolitis aguda de comienzo repentino, que incluye cefalalgia, dolor abdominal, diarrea, nauseas y vmitos. La deshidratacin especialmente en lactantes y ancianos puede ser grave. La infeccin puede comenzar como una enterocolitis aguda y transformarse en una fiebre intestinal con septicemia o infeccin focal. A veces el agente infeccioso se localiza en cualquier tejido del cuerpo produciendo abscesos y causando artritis sptica, colecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumona, piodermia o pielonefritis. TIPOS DE MUESTRA REQUERIDAS Las muestras clnicas apropiadas para el diagnstico son: Principalmente deposiciones y dependiendo del sitio de infeccin: sangre, heridas, orina, otras. PERIODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Lo antes posible una vez que se sospeche de la infeccin, durante la etapa aguda (generalmente entre 5 a 7 das) y previo al tratamiento antimicrobiano.

29

CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Deposiciones: muestra fresca debe procesarse idealmente durante los primeros 30 minutos despus de obtenida, de lo contrario usar medio de transporte (Ej. Cary Blair), el que se conserva a 4C hasta procesar la muestra lo antes posible para lograr una mayor recuperacin del patgeno. Para otro tipo de muestras remitirse al manual de procedimientos. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS LABORATORIO LOCAL - Aislamiento del agente, identificacin bioqumica y serotipificacin dependiendo de la complejidad del laboratorio. LABORATORIO DE REFERENCIA - Confirmacin bioqumica. - Tipificacin serolgica: Determinacin de antgenos somticos y flagelares. - Fagotipificacin - Tcnicas moleculares: Reaccin de polimerasa en cadena (PCR), electroforesis de campo pulsado para subtipificacin en caso de brotes. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Salmonella spp debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de Enterobacterias (cepas obtenidas de aislamientos de cualquier sitio anatmico y de cualquier patologa, una por cada paciente, privilegiando aquellas de enfermedad invasora), en donde se realizar su confirmacin y estudio serolgico. Los aislamientos deben mantenerse en agar nutritivo o agar TSI, estos mismos medios pueden usarse para su envo al Laboratorio de Referencia. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse utilizando el Formulario para envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

30

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Salmonella spp

Laboratorio Local

Diagnstico Presuntivo Salmonella spp.

Envo Resultado Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo una cepa por paciente al Laboratorio de Referencia

Informes peridicos al MINSAL

Confirmacin Bioqumica y Estudio Serolgico

NO
Confirmacin

SI

Informe Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

31

Vigilancia de Laboratorio de Shigella spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA Shigella spp. es un importante agente de diarreas principalmente en nios, debido a su baja dosis infectante se transmite fcilmente. La vigilancia de laboratorio permite determinar la prevalencia de las distintas especies y es de utilidad en el estudio de brotes. DESCRIPCIN DEL AGENTE Bacilo Gram negativo, oxidasa negativa, crece bien en medios corrientes a 35C a las 18 -24 horas de incubacin en ambiente aerobio. Familia Gnero Especies a vigilar : Enterobacteriaceae : Shigella : S. dysenteriae S. flexneri S. boydii S. sonnei

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Causante de shigelosis, infeccin bacteriana aguda que afecta el intestino grueso y la porcin distal del intestino delgado y se caracteriza por diarrea acompaada de fiebre, nuseas y a veces toxemia, vmito, clicos y tenesmo. En los casos tpicos las deposiciones contienen sangre y mucus (disentera), sin embargo muchos casos tienen como cuadro inicial el de diarrea acuosa. La bacteriemia es rara. Es una enfermedad grave cuando hay disentera y su complicacin ms importante es la deshidratacin. TIPOS DE MUESTRA REQUERIDAS Principalmente deposiciones u otras dependiendo del sitio de infeccin (secrecin vaginal en nias u otra) PERIODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Lo antes posible una vez que se sospeche de la infeccin, durante la etapa aguda (generalmente entre 5 a 7 das) y previo al tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Deposiciones: muestra fresca debe procesarse idealmente durante los primeros 30 minutos despus de obtenida, de lo contrario usar medio de transporte (Ej. Cary Blair), el que se convserva a 4C hasta procesar la muestra lo antes posible para lograr una mayor recuperacin del patgeno. Se debe tener presente que Shigella es sensible a temperaturas elevadas, por lo tanto es muy importante la refrigeracin de las muestras.

32

TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS LABORATORIO LOCAL: - Aislamiento del agente, identificacin bioqumica y serotipificacin dependiendo de la complejidad del laboratorio. LABORATORIO DE REFERENCIA: - Confirmacin bioqumica - Biotipificacin de S .flexneri - Tipificacin serolgica: Determinacin de serotipo. - Tcnicas moleculares: Reaccin de polimerasa en cadena (PCR), electroforesis de campo pulsado para estudio de brotes. - Se envia al Laboratorio de Susceptibilidad de ISP para la vigilancia de la resistencia. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Shigella spp debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de Enterobacterias, (una por cada paciente) en donde se realizar su confirmacin y estudio serolgico. Para aquellos laboratorios que aslen ms de 10 cepas de Shigella semanales deben enviar una de cada cinco, excepto en casos de brotes. La notificacin debe hacerse del total de cepas identificadas en el periodo considerando los mismos antecedentes solicitados en el formulario de envo de cepas. Las cepas deben mantenerse en agar nutritivo o agar TSI, estos mismos medios pueden usarse para su envo al Laboratorio de Referencia, la encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas de la Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada .

33

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Shigella spp

Laboratorio Local

Diagnstico Presuntivo Shigella spp.

Envo Resultado de Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo una cepa por Paciente, o 1/5 de las cepas si el laboratorio clnico recibe ms de 10 muestras por semana al Laboratorio de Referencia

Informes peridicos al MINSAL

Confirmacin Bioqumica y Estudio Serolgico

NO
Confirmacin

SI

Informe Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

34

Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus agalactiae

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA El Streptococcuss agalactiae es el principal agente etiolgico de infeccin invasora en el recin nacido : sepsis y meningitis, por lo cual es motivo de vigilancia de laboratorio. DESCRIPCIN DEL AGENTE Cocaceas gram-positivas, facultativas, dispuestas en cadenas, beta hemolticas. Familia Genero Especie a vigilar : Streptococcaceae : Streptococcus : Streptococcus agalactiae (aislados de cuadros invasivos)

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE En el recin nacido: sepsis, meningitis, pneumonia. En mujeres embarazadas: infeccin urinaria, amnionitis y esterilidad . En pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas: endocarditis e infecciones de tejidos blandos, cirrosis, diabetes, cncer, SIDA. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS LCR, sangre, lquido pleural, lquido articular. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Ante sospecha clnica y antes del tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRAS La muestra debe ser procesada de inmediato, de lo contrario utilizar medio de transporte; Stuart, Amies, trula seca en slica. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Cultivo Serologa

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Streptococcus agalactiae debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

35

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos, pblicos y privados en que identifiquen este agente desde sepsis y meningitis, estarn obligados a enviar la cepa al Instituto de Salud Pblica mediante formularios provistos por esta institucin. Estas deben venir en tubo de agar sangre con cultivo fresco (18-24 horas) o en medio de transporte, a temperatura ambiente. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

36

Vigilancia de Laboratorio Streptococcus agalactiae

Laboratorio Local Muestras Lquidos estriles

Identificacin Presuntiva Streptococcus agalactiae

Envo de cepa al Laboratorio de Referencia para su confirmacin

Informe al Laboratorio Local Informe MINSAL

37

Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus pneumoniae

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La neumona neumoccica es causa importante de muerte en lactantes y ancianos. Es importante conocer la prevalencia de S. pneumoniae a nivel nacional en cuadros invasivos como meningitis, septicemia, etc. Se vigila solamente la enfermedad invasora. DESCRIPCIN DEL AGENTE Diplococo grampositivo, alfa hemoltico, crece bien en agar sangre a 35C atmsfera de CO2 al 5%. Familia Gnero Especie a vigilar : Streptococcaceae : Streptococcus : S. pneumoniae (cuadros invasivos) en una

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Neumona tpica, meningitis bacteriana, bacteremia, otitis, conjuntivitis, etc. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Secreciones del tracto respiratorio inferior LCR Sangre Secrecin tica u otras cavidades estriles PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Al momento de sospechar la enfermedad y antes del tratamiento antimicrobiano CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio a temperatura ambiente. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Cultivo e identificacin Susceptibilidad a antimicrobiana Serotipificacin por tcnica de Quellung

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad.

38

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Streptococcus pneumoniae debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO A LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente en enfermedad invasora estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia, en donde se realizar su confirmacin y estudio serolgico y estudios de susceptibilidad. El envo de estas cepas, se har en tubos de agar sangre con cultivo fresco o en medio de transporte (Amies) debidamente sellado, rotulado y a temperatura ambiente. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

39

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Streptococcus pneumoniae

Laboratorio Local Muestra Cuadros Invasivos

Diagnstico Streptococcus pneumoniae

Envo datos de Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo Cepa al Laboratorio de Referencia ISP, para su Confirmacin

Informes peridicos al MINSAL

Informe laboratorio Local Informe MINSAL

40

VIGILANCIA DE LABORATORIO DE Streptococcus pyogenes

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA El incremento en estos ltimos aos de infecciones pigenas severas causadas por este agente y dada la alta mortalidad asociada, hace necesaria una vigilancia de laboratorio a nivel nacional. DESCRIPCIN DEL AGENTE Cocaceas gram-positivas, facultativas, dispuestas en cadenas, colonias beta hemolticas. Familia Genero Especie a vigilar : Streptococcaceae : Streptococcus : Streptococcus pyogenes (aislados de cuadros invasivos)

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Infecciones pigenas complicadas por insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada (CID), sndrome de distress respiratorio en el adulto, necrosis de tejidos blandos. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS LCR, sangre, lquido pleural, lquido articular, puncin de absceso. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Ante sospecha clnica y antes del tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS La muestra debe ser procesada de inmediato, de lo contrario utilizar medio de transporte: Stuart, Amies, trula seca en slica. TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS - Cultivo - Serologa CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Streptococcus pyogenes debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

41

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente en enfermedad invasora estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia, en donde se realizar su confirmacin y estudio serolgico. El envo de estas cepas, se har en tubos de agar sangre con cultivo fresco o en medio de transporte (Amies) debidamente sellado, rotulado y a temperatura ambiente. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

42

Vigilancia de Laboratorio Streptococcus pyogenes

Laboratorio Local Muestra Enfermedades invasora

Identificacin Streptococcus pyogenes

Envo de cepas al Laboratorio de Referencia ISP, para su Confirmacin

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

43

Vigilan cia Laboratorio de Treponema pallidum

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 10) A50-A52 Sfilis especificacin. congnita, Sfilis congnita precoz, sintomtica, latente, sin otra

AGENTE ETIOLGICO Treponema pallidum JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA LABORATORIO Es una enfermedad que afecta, anualmente, a ms de 12 millones de personas en el mundo. Debe diagnosticarse precozmente para evitar complicaciones tardas y para prevenir su propagacin. La importancia epidemiolgica radica en que se trata de una enfermedad grave pero prevenible y adems es un indicador de salud que evala los xitos y fracasos tanto de los programas de lucha contra las enfermedades de transmisin sexual, como los de atencin prenatal en el pas. DESCRIPCIN DEL AGENTE Orden : Familia : Gnero : Spirochaetales Treponemataceae Treponema

Morfologa: Son clulas espiraladas de 0,1-1.4 m de dimetro y 5-20- m de largo, mviles, tienen movimiento de rotacin y de traslacin. Se observan en microscopio de campo oscuro. ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE ESTE AGENTE Produce la sfilis. Esta es una enfermedad que se transmite por contacto o relacin sexual con una pareja infectada. Tambin puede transmitirse por transfusin sangunea o vertical de madre a hijo por va transplacentaria. En este ltimo caso se producen abortos, mortinatos y recin nacidos infectados. En el curso de la enfermedad se distinguen las siguientes etapas: Sfilis Precoz: Etapa localizada, de multiplicacin de los treponemas en el lugar del sitio de entrada al organismo. Sfilis Secundaria: Etapa generalizada, el treponema invade todos los rganos y fludos. Sfilis Tarda: Etapa de baja contagiosidad y de gran relevancia clnica, cualquier rgano puede ser afectado.

TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDOS

-Exudado de lesiones -Suero -LCR

44

PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Exudado de lesiones: -El chancro, lesin hmeda, aparece entre 10 y 90 das despus del contagio (sfilis primaria). -Lesiones con costra (sfilis secundaria) -Parches mucosos -Lesiones crvico-uterinas Muestra de Sangre: Los anticuerpos aparecen de 1 a 4 semanas despus de la aparicin del chancro. Muestras de LCR: Se puede desarrollar neurosfilis durante la etapa secundaria, pero generalmente es una complicacin de sfilis tarda y puede ocurrir despus de 2 aos de iniciada la enfermedad. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Las muestras de sangre y de LCR deben guardarse entre 4 - 8C si se van a procesar dentro de las 72 hrs. Si el anlisis se va a realizar con posterioridad la sangre se centrifuga y se guarda el suero a -20C, al igual que el LCR. El transporte de las muestras se hace en un recipiente rgido e irrompible y dentro de una bolsa de plstico. Los documentos adjuntos a la muestra se colocan en una bolsa de plstico separada. Se recomienda refrigerar las muestras al realizar el traslado. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS LABORATORIO LOCAL RPR en tarjeta (Rapid Plasma Reagin) USR en lmina (Unheated Serum Reagin) VDRL en lmina (Venrela Disease Research Laboratory) MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponema Pallidum) Elisa IgG/IgM para sfilis Tests treponmicos rpidos de inmunocromatografa LABORATORIO DE REFERENCIA MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponema Pallidum) FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption Test) INTERPRETACIN DE RESULTADOS Cuando se usan para tamizaje en una poblacin de bajo riesgo, todos los resultados reactivos deben confirmarse con un examen treponmico para descartar resultados falsos positivos. Se debe interpretar de acuerdo a la etapa de la enfermedad sospechada. Los resultados de exmenes son una ayuda para el mdico, quien debe correlacionarlos con otros exmenes, los datos clnicos y anamnesis del paciente con factores de riesgo para llegar a un diagnstico de sfilis.

45

Un examen no treponmico reactivo puede indicar una infeccin presente, pasada o una reaccin falsa positiva. Estas reacciones pueden deberse a errores de laboratorio o a la presencia de anticuerpos no relacionados con Sfilis. Un examen no treponmico no reactivo, sin evidencia clnica de sfilis puede indicar ausencia de infeccin, una infeccin tratada adecuadamente o sfilis en perodo de incubacin, una reaccin de prozona (inhibicin de la reactividad debido al exceso de anticuerpos) y en algunos casos a sfilis tarda. En sfilis secundaria todos los exmenes son reactivos CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad.
CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD debe manipularse de acuerdo al nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 ED. 2004)

Treponema pallidum

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que obtengan exmenes serolgicos no treponmicos reactivos para sfilis deben enviar las muestras para confirmarlas por exmenes treponmicos a un laboratorio local y hacer la notificacin semanal, de los casos confirmados, al Instituto de Salud Pblica en el Formulario de envo de muestras Serologa de Sfilis o Exmenes para sfilis congnita , con toda la informacin solicitada. En el caso de no haber laboratorio local que realice tcnicas treponmicas de confirmacin, se deben enviar al Instituto de Salud Pblica, junto con el formulario con toda la informacin solicitada. Si por algn motivo no pudiera enviarse la muestra, debe necesariamente notificarse las muestras con exmenes no treponmicos reactivos, considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado

46

Vigilancia de Laboratorio Treponema pallidum

Laboratorio Local Prueba no Treponemica Reactiva

Laboratorio Local Confirmacin con prueba Treponemica

Laboratorio sin Pruebas Confirmatorias

Reactivo

No Reactivo

Informe a Lab. Referencia

Informe de pruebas no Treponemicas al Laboratorio de Referencia

Informe MINSAL

Informe MINSAL

Vigilan cia de Laboratorio Trypanosoma cruzi

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10 B57 (Enfermedad de Chagas) AGENTE ETIOLGICO Trypanosoma cruzi JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA DE LABORATORIO Agente causal de la enfermedad de Chagas, que constituye uno de los problemas principales de salud pblica en diversos pases del continente americano y sobre todo de Latinoamrica. El ao 1991, los Ministros de Salud de seis pases del Cono Sur, incluido Chile, se comprometieron a realizar acciones para lograr interrumpir la transmisin vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas. A raz de este compromiso, el Ministerio de Salud de Chile estableci oficialmente un programa dirigido a alcanzar esta meta. Lo anterior fortalece la importancia de vigilar este agente parasitario. DESCRIPCIN DEL AGENTE Clasificacin: Reino Sub Reino Phylum Sub Phylum Clase Orden Sub Orden Familia Gnero Sub gnero Especie : : : : : : : : : : : Protista Protozoa Sarcomastigophora Mastigophora Zoomastigophorea Kinetoplastida Trypanosomatina Trypanosomatidae Trypanosoma Schizotrypanum cruzi

Variedades: Anlisis de isoenzimas y biologa molecular, muestran claras evidencias de la existencia de dos subgrupos genticos designados como: Linaje 1 predominantemente de ciclo domstico y Linaje 2 de ciclo selvtico, este ltimo se divide en 5 grupos. Ambos linajes son patgenos para el hombre. Morfologa: En sus distintos hospederos y en medios de cultivo Trypanosoma cruzi presenta tres tipos morfolgicos diferentes Tripomastigoto: Fusiforme de aproximadamente 16 a 20 m de largo, citoplasma granuloso con un ncleo central. Presenta un kinetoplasto subterminal, de ste nace una membrana ondulante que en su borde libre lleva un flagelo. Se encuentra circulando en la sangre de los mamferos y en extremo posterior del vector (tripomastigoto metacclico); no se divide.

48

Epimastigoto: Fusiforme de unos 20 m, con el kinetoplasto ubicado delante del ncleo. Tiene una corta membrana ondulante y un flagelo libre. Es la forma de multiplicacin en el intestino del vector y la forma predominante en los medios de cultivo. Amastigoto: Elemento redondeado de 2 a 4 m aproximados, en el que distinguen en ncleo y el kinetoplasto. Posee un flagelo corto no emergente, el cual no se distingue con microscopa de luz. Esta es la forma de multiplicacin intracelular en el mamfero. ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDOS Depender de la tcnica de laboratorio a realizar: Diagnstico Directo: Existen varias tcnicas para el diagnstico directo de este parsito, se mencionarn aquellas de uso ms frecuente. Examen microscpico de sangre fresca: 2 ml de sangre total con anticoagulante. Gota gruesa: Sangre sin anticoagulante 3 a 4 gotas por preparacin. Tomada por puncin venosa o digital. Mtodo MicroStrout: Mediante puncin digital recolectando la muestra en 6 capilares heparinizados. Xenodiagnstico: El paciente debe someterse a la picadura de triatominos libres de la parasitosis por aproximadamente 20 min. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR): Sangre total con Citrato de Sodio 3,2% como anticoagulante, la cantidad mnima requerida es de 2 ml. Se excluye el uso de heparina y EDTA. Tambin, se puede recolectar sangre total con guanidina 4M (1:4) y sangre en papel filtro. Diagnstico Serolgico: Suero o plasma Cantidad: mnimo 2 ml. Nota: No se recomienda el uso de sangre de cordn por la probable interferencia con los mtodos diagnsticos. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Debe considerarse el periodo de la enfermedad del paciente. En aquellos pacientes con sospecha de estar en periodo agudo, debern realizarse los exmenes directos lo antes posible y para la serologa se deber esperar a lo menos 15 das. Para recin nacidos ambas muestras deben recolectarse simultneamente. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Suero o Plasma: Conservada a 4 C por un mximo de 5 das. Congelada a 20 C. Transporte: En tubo plstico con tapa hermtica con la medidas necesarias de bioseguridad y para mantener la temperatura. Sangre total para Mtodos directos: Conservada a 4 C por un mximo de 3 das.

49

Transporte: En tubo plstico con tapa hermtica con la medidas necesarias de bioseguridad y para mantener la temperatura.

ALGORITMO DIAGNSTICO
El diagnstico de laboratorio de la infeccin por T. cruzi, puede realizarse por: Mtodos Directos en los cuales se comprueba la presencia del parsito en la muestra. Mtodos Indirectos que detectan la presencia de anticuerpos especficos contra el parsito en la muestra. Algoritmo Mtodos Directos :En los exmenes en los cuales se compruebe la presencia del parsito podrn ser informados sin necesidad de la confirmacin de este resultado por otro mtodo. En caso de duda en el diagnstico directo, la muestra deber ser enviada al Laboratorio de Referencia de Parasitologa del ISP o a centros autorizados por ste. Algoritmo Mtodos Indirectos:En el caso del diagnstico indirecto los bancos de sangre o laboratorios clnicos debern seguir el siguiente algoritmo: Se entender por examen de tamizaje a la determinacin de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi realizada mediante tcnicas de ELISA o aglutinacin en los Bancos de Sangre y laboratorios clnicos del pas, tanto pblicos como privados. Se entender como exmenes de confirmacin aquellos realizados por el Laboratorio de Referencia de Parasitologa del ISP o bien en centros autorizados por ste. El diagnstico de laboratorio de la infeccin por Trypanosoma cruzi slo podr ser informado al paciente despus de realizada la confirmacin. Tamizaje: Toda primera muestra que en el tamizaje tenga un resultado positivo para anticuerpos contra Trypanosoma cruzi deber ser sometida nuevamente a una determinacin en duplicado, utilizando el mismo ensayo o tcnica. En caso de obtenerse un resultado positivo en dos o ms de las tres determinaciones, referidas en el punto anterior, la misma muestra deber ser enviada al ISP o a los centros autorizados por ste para realizar los exmenes confirmatorios. En caso de obtenerse un resultado negativo en dos de las repeticiones sealadas, la muestra deber ser informada con resultado final negativo. El examen confirmatorio en el ISP u otro centro autorizado ser gratuito. El procedimiento de toma de muestra y envo de la sangre a los centros confirmatorios se realizar de acuerdo a las normas tcnicas y administrativas elaboradas por el Laboratorio Nacional de Referencia de Parasitologa del ISP. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Diagnstico parasitolgico directo: Se describen las tcnicas ms empleadas para este propsito: Observacin microscpica al fresco: Consiste en la observacin de sangre del paciente, 1 a 2 gotas entre portaobjeto y cubreobjeto. Se busca la presencia de tripomastigos mviles de Trypanosoma cruzi.

50

Se deben observar 6 preparaciones por muestra. Informe de resultados: Negativo: No se observan tripomastigotos de Trypanosoma cruzi Positivo: Presencia de tripomastigotos de Trypanosoma cruzi Mtodo de concentracin MicroStrout :Sangre total tomada directamente del paciente (puncin digital) en capilares heparinizados; los que son centrifugados para separar sus componentes. Se examina al microscopio la fraccin leucoplaquetaria completa del capilar. Se deben tomar a lo menos 6 capilares por paciente. Se busca la presencia de tripomastigos mviles de T. cruzi. Informe de resultados Negativo: No se observan tripomastigotos de Trypanosoma cruzi Positivo: Presencia de tripomastigotos de Trypanosoma cruzi Xenodiagnstico :Basado en la multiplicacin activa del T. cruzi en el tubo digestivo de triatominos. Se utilizan ejemplares de estados ninfales libres del parsito, sirve para el diagnstico tanto en la etapa aguda y crnica de la infeccin con una sensibilidad de 100 % y 50 % respectivamente. Informe de resultados Negativo Positivo Se emite un informe a los 30, 60 y 90 das. Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR) : Tcnica de biologa molecular que utiliza partidores especficos para amplificar el DNA del parsito en muestras clnicas de pacientes. Es til para fase aguda, latente y crnica de la enfermedad. Informe de resultados Negativo Positivo Diagnstico Parasitolgico Indirecto :Se describen las tcnicas ms empleadas para este propsito: Aglutinacin Indirecta : Partculas o glbulos rojos son sensibilizadas con antgeno soluble de T. cruzi los que al entrar en contacto con anticuerpos contra el parsito provocan la aglutinacin, lo que se interpreta como una reaccin positiva. Enzima Inmuno Ensayo (ELISA): Placas de poliestireno son sensibilizadas con antgeno soluble de T. cruzi, los que se unirn a anticuerpos especficos contra el parsito si estn presentes en la muestra. Se agrega un conjugado formado por un anti anticuerpo unido a una enzima y se podr evidenciar una reaccin positiva si al adicionar el sustrato especfico se desarrolla una reaccin de color, que indicara la presencia de anticuerpos en la muestra del paciente. Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) : Parsitos completos, obtenidos de cultivo, se fijan a pocillos de placas de vidrio. El suero del paciente en estudio se coloca en contacto con los antgenos, formndose la unin antgeno-anticuerpo, luego se agrega un conjugado marcado con sustancias fluorescentes.

51

Al observar las placas en un microscopio de epifluorescencia los parsitos se vern fluorescentes en aquellos casos de muestras con anticuerpos especficos contra Trypanosoma cruzi. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Diagnstico Directo Los resultados positivos :De cualquiera de las tcnicas descritas como mtodos parasitolgicos directos debern considerarse como diagnstico de laboratorio de esta parasitosis. Los resultados negativos :Obtenidos con los mtodos directos no descartan la presencia del parsito, ya que estos mtodos tienen cifras variables de sensibilidad. Diagnstico Indirecto :La interpretacin de los resultados para los mtodos indirectos, se detalla en los puntos anteriores de esta ficha. CONTROL DE CALIDAD INTERNO Se debe tener implementado un Programa de Control de Calidad Interno en el laboratorio que incluya todas las tcnicas para esta parasitosis. Dicho programa debe incorporar el uso de controles (+) y (-) propios y/o comerciales, diseo de cartas-control, registro de novedades relacionadas con las tcnicas.

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Para las tcnicas de diagnstico indirecto, el laboratorio clnico debe estar adscrito al Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del ISP en el Subprograma Serologa de la Enfermedad de Chagas. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD El procedimiento de toma de muestra y envo de la sangre o papel filtro a los centros confirmatorios se realizar de acuerdo a las Normas Tcnico-Administrativas para Laboratorios Clnicos Minsal, 1998. LABORATORIO DE REFERENCIA Los Laboratorios clnicos y bancos de sangre pblicos o privados deben enviar a confirmar las muestras que resulten positivas o indeterminadas al tamizaje. Estas muestras podrn se enviadas para su confirmacin al Laboratorio de Referencia de Parasitologia del ISP o a los centros autorizados por ste compaadas por el formulario diseado para ello.

52

Diagnstico Trypanosoma cruzi ( Diagnstico Indirecto)

Muestra Inicial

Laboratorio Local

Negativo Resultado

Positivo

Muestra Negativa Negativa-Negativa Repetir en Duplicado Muestra Negativa Negativa-Positiva Positiva-Positiva

Confirmar

Instituto de Salud Publica Laboratorio de Referencia

Informe Laboratorio Local Informe MINSAL

53

Vigilancia de Laboratorio de Vibrio cholerae

JUS TIF ICAC IN DE LA VIGI LANCIA Vibrio cholerae es un agente de vigilancia universal e inmediata. Es el agente etiolgico del clera, enfermedad gastrointestinal que puede expandirse rpidamente como epidemia y/o pandemia a travs de la ingestin de agua y/o alimentos contaminados. Tiene la potencialidad de desarrollo de resistencia a los antibiticos. DESCRIPCI N DEL AGENTE Es un bacilo gramnegativo aerobio facultativo, levemente curvo, fermentador de glucosa y sacarosa, es oxidasa positiva. Tradicionalmente el serotipo O1 ha sido el causante de las grandes epidemias y pandemias. Sin embargo el ao 1993 en Bangladesh se aisl el serotipo O139 de pacientes con clera. Familia Genero Especie a vigilar : Vibrionaceae : Vibrio : V. cholerae.

ENFE RMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Clera. El clera gravis se caracteriza por una diarrea masiva con prdida de gran volumen de agua lo que causa un gran desbalance hedreolectroltico Si no se restituye el volumen hidrosalino rpidamente puede causar la muerte del paciente. TIPO DE MUESTRAS REQUERIDAS Deposicin PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS La muestra se debe tomar inmediatamente al comienzo de los sntomas y previo al tratamiento con antibitico. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS La muestra se puede tomar en un frasco limpio. Si el traslado de la muestra es mayor de 30 minutos se debe utilizar un medio de transporte como Cary Blair. TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Nivel local: Cultivo e identificacin bioqumica presuntiva de acuerdo a normativa vigente: ORD. C1 01166 Laboratorio Referencia: Cultivo, confirmacin bioqumica, serologa, caracterizacin molecular y susceptibilidad antimicrobiana.

54

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El laboratorio debe estar adscrito a un programa externo de calidad ya sea el del Instituto de Salud Pblica (PEEC) u otro. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Vibrio cholerae debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas en forma inmediata al Laboratorio de Referencia de Vibrios donde se realizar su confirmacin, susceptibilidad y estudio serolgico. El envo de estas cepas, se har en tubos de agar Mueller Hinton o agar Soya Tripticasa, debidamente sellado, rotulado y a temperatura ambiente. No enviar en medios que contengan carbohidratos (ej. TSI o LIA), porque los subproductos cidos del metabolismo, rpidamente disminuyen su viabilidad. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas de la Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

55

Vigilancia de Laboratorio Vibrio cholerae

Laboratorio Local Muestra Deposicin

Diagnstico presuntivo Vibrio spp.

Envo inmediato al Laboratorio Referencia ISP, para su Confirmacin y Serotipificacin

Informe Laboratorio Local

Informe MINSAL

56

Vigilancia de Laboratorio de Vibrio parahaemolyticus

JUS TIF ICAC IN DE LA VIGI LANCIA Vibrio parahaemolyticus es el agente causal de brotes de gastroenteritis aguda relacionado con la ingestin de pescados, mariscos y crustceos crudos o mal cocidos, contaminados con este agente. Por esto motivo, es importante la vigilancia de Laboratorio de este agente, para identificar las zonas afectadas y aportar informacin para las medidas de control. DESCRIPCI N DEL AGENTE Es un bacilo gramnegativo aerobio facultativo, levemente curvo, fermentador de glucosa pero no de sacarosa, es oxidasa positiva. Requiere de una concentracin de Na Cl de 1% en el medio para desarrollarse. Familia Genero Especie a vigilar : Vibrionaceae : Vibrio : V.parahaemolyticus

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Gastroenteritis que puede estar acompaada de vmitos, nuseas, calambres y dolor abdominal con prdida de gran volumen de lquido en algunas ocasiones, con caractersticas de disentera. Este cuadro diarreico es autolimitado. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Deposicin PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS La muestra se debe tomar inmediatamente al comienzo de los sntomas y previo al tratamiento con antibitico. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS La muestra se puede tomar en un frasco limpio. Si el traslado de la muestra es mayor de 30 minutos se debe utilizar un medio de transporte como Cary Blair por un perodo mximo de una semana, el que se debe mantener a temperatura ambiente pues los vibrios son sensibles al fro TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Nivel local: Cultivo e identificacin bioqumica presuntiva de acuerdo a normativa vigente: ORD. C1 01166 Laboratorio Referencia: Cultivo, confirmacin bioqumica, serologa, caracterizacin molecular y susceptibilidad antimicrobiana.

57

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El laboratorio debe estar adscrito a un programa externo de calidad ya sea el del Instituto de Salud Pblica (PEEC) u otro. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Vibrio parahaemolyticus debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas en forma inmediata al Laboratorio de Referencia de Vibrios donde se realizar su confirmacin. El envo de estas cepas, se har en tubos de agar Mueller Hinton o agar Soya Tripticasa, debidamente sellado, rotulado y a temperatura ambiente. No enviar en medios que contengan carbohidratos (ej. TSI o LIA), porque los subproductos cidos del metabolismo rpidamente disminuyen su viabilidad. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas de la Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

58

V ig ila n cia d e L a b o ra to rio V ib rio p a ra h a e m o lyticu s

Laboratorio Local M uestra D eposicin

D iagnstico presuntivo V ibrio spp.

En vo a l Laboratorio R eferencia IS P , p a ra s u C o n firm a ci n

Inform e Laboratorio Local

Inform e M IN S AL

59

Vigilan cia Laboratorio Virus de la Hepatiti s C

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 10) B17.1 Hepatitis aguda tipo C AGENTE ETIOLGICO Virus hepatitis C JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA DE LABORATORIO El virus de la Hepatitis C tiene distribucin mundial, y se transmite preferentemente por va parenteral, a travs de transfusiones sanguneas o por contacto con material cortopunzante. La enfermedad es frecuentemente asintomtica, y en alrededor del 80% de los casos va a la cronicidad, terminando en una cirrosis heptica o en un hepatocarcinoma maligno. A partir de 1996 se realiza tamizaje obligatorio en Bancos de Sangre del pas. (Circular 4F/ 53 del 19 de Diciembre de 1995, MINSAL). Su vigilancia de laboratorio se basa principalmente en el diagnstico serolgico de la infeccin. DESCRIPCIN DEL AGENTE El virus de la Hepatitis C es un virus RNA pequeo, de aproximadamente 30 nm de dimetro, con una envoltura lipdica. Pertenece al gnero Flaviviridae, y se han descrito ms de 6 genotipos diferentes. Posee 2 glicoprotenas de envoltura (gp33 y gp70), una protena del core (p22) y cuatro protenas no estructurales (proteasa, helicasa, replicasa y polimerasa). ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE Hepatitis levemente sintomtica o asintomtica. Produce infeccin persistente en el 80% de los casos y generalmente conduce a una hepatitis crnica. El 20 al 30 % de ellos terminar en una cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. En algunos casos, se asocia a enfermedades autoinmunes, como crioglobulinemia, vasculitis y glomerulonefritis. TIPOS DE MUESTRA REQUERIDOS Suero o plasma (1 ml aproximadamente). PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Dado el carcter asintomtico y crnico de esta enfermedad, la muestra debe tomarse en cualquier momento en que se sospeche la infeccin. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Las muestras de sangre deben recolectarse en envases sin anticoagulantes, para obtener suero. La sangre debe mantenerse a 4-8 C. El suero debe ser extrado en condiciones de asepsia, en frascos limpios y estriles, plsticos y con tapa rosca. En el caso de enviar ms de una muestra simultneamente al laboratorio, deber tomarse la precaucin de colocar cada una protegida por separado en un recipiente metlico o de material aislante, esto evitar rupturas, prdidas y contaminacin del operador.

60

TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Tcnicas ELISAs especficas para la deteccin de anticuerpos IgG, las que utilizan antgenos recombinantes o sintticos adheridos a una fase slida, que se unen a los anticuerpos presentes en el suero, desarrollndose a travs de reaccin enzimtica o de fluorescencia. Tcnicas de aglutinacin corresponden a partculas sensibilizadas con antgenos recombinantes o sintticos, que aglutinan en presencia de anticuerpos de VHC en muestras de suero o plasma. Dado los numerosos resultados falsos positivos que tienen actualmente las tcnicas de tamizaje para anticuerpos VHC, se recomienda confirmarlas con tcnicas suplementarias. Entre ellas la ms utilizada es: RIBA (ensayo en tira inmunoabsorbente). Se basa en la deteccin de anticuerpos que reaccionan con antgenos virales recombinantes y sintticos, que estn adheridos a una membrana de nitrocelulosa. La visualizacin de la reactividad anti-VHC se logra utilizando conjugados enzimticos de anti IgG humana, en conjuncin con un sustrato colorimtrico. INTERPRETACIN DE RESULTADOS En las tcnicas ELISAs, las muestras con valores de absorbancia inferiores al valor de la lnea de corte (CUT OFF) se consideran negativas o no reactivas para anticuerpos anti-VHC. Las muestras con valores de absorbancia superiores o iguales al valor de la lnea de corte se consideran inicialmente reactivas y debieran repetirse. Si la muestra vuelve a tener valores de absorbancia superior o igual a la lnea de corte, deber ser confirmada con alguna tcnica suplementaria. En el caso de las tcnica suplementaria RIBA, la reactividad anti-VHC se determina comparando la intensidad de cada banda de antgeno con la intensidad de las bandas de los controles internos de IgG humana de cada tira. A cada banda se le asigna visualmente un valor de acuerdo a la intensidad de las bandas controles. Una muestra ser considerada positiva si al menos dos bandas o ms tienen una reactividad igual o superior a la banda control ms dbil (1). Se considera negativa cuando no se alcanza una reactividad igual o mayor a la banda control ms dbil. Sin embargo, si una nica banda tiene una reactividad igual o superior a la banda control ms dbil, ser considerada como indeterminada y se le solicitar una nueva muestra al paciente.

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Para realizar el tamizaje se deben utilizar ensayos evaluados y recomendados por el ISP que cumplan los siguientes requisitos tcnicos: 100 % de sensibilidad y 90% especificidad. Los ensayos deben realizarse segn las condiciones sealadas por el fabricante. Para utilizar los controles en los ensayos individuales, se recomienda realizarlos por lo menos cada vez que se realiza la tcnica. Se deben incorporar controles Positivos (alcuotas congeladas de muestras confirmadas por el ISP) cuando se utilice un nuevo estuche de reactivos.

61

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Participar del Programa Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) del ISP, para anticuerpos VHC. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Las muestras deben manipularse con nivel de riesgo II, y aplicando todas las medidas de precaucin universales, (utilizar guantes desechables, mascarillas, sistema de eliminacin de desechos biopeligrosos, utilizar solucin de hipoclorito de sodio al 0,5 % para desinfectar cualquier salpicadura, etc.). ENVIO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar la informacin correspondiente en forma inmediata al Laboratorio de Referencia de Hepatitis donde se har su registro correspondiente. Toda la informacin requerida deber enviarse en el Formulario de Notificacin de Hepatitis para envo muestras / vigilancia de laboratorios , con los antecedentes completos, el que se encuentra disponible en la pagina web del Instituto de Salud Pblica.

62

Diagnostico Virus Hepatitis C

Laboratorio Local Muestra Doblemente reactiva

Positivo

Tamizaje 1

Negativo

Negativo PCR

Positivo

Positivo Tamizaje 2

Negativo

Positivo

RIBA 3.0

Negativo

Informe Positivo

Informe Negativo

No Concluyente 2 Muestra

Informacin al ISP
iMac

Informe de casos positivos Confirmados Reactivos en tamizaje en ausencia de confirmacin

Informe MINSAL

63

Vigilancia de Laboratorio Virus de la Hepatitis B

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 10) B16 Hepatitis aguda tipo B AGENTE ETIOLGICO Virus de la Hepatitis B JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA DE LABORATORIO El virus de la Hepatitis B es uno de los agentes causales de la Hepatitis aguda, la cual es transmitida por contacto sexual, por va transfusional, transmisin vertical madre-hijo o por accidentes con material cortopunzante. La infeccin con virus de la Hepatitis B es capaz de dejar portadores crnicos de por vida, capaces de transmitir silenciosamente la enfermedad, y en algunos casos producir una hepatitis crnica, la cual puede terminar en un hepatocarcinoma maligno. Debido a ello, lo que debe vigilarse es el estado de portador crnico a la Hepatitis B, es decir, aquellos que sean reactivos al Antgeno de Superficie de la Hepatitis B (HBsAg.) DESCRIPCIN DEL AGENTE El virus de la Hepatitis B pertenece a la familia Hepadnaviridae. Es un virus DNA de doble cadena asimtrica y abierta. Tiene en su superficie el antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HBsAg), el cual es altamente inmunognico y til para el diagnstico del estado portador. Su nucleocpside est constituida por el antgeno core, en cuyo interior est el material gentico, el antgeno e y la DNA polimerasa. ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE Hepatitis aguda, de curso habitualmente benigno. Aproximadamente un 10 % quedan como portadores crnicos. De ellos, un 20% mueren por Cirrosis heptica y un 4% desarrollarn un hepatocarcinoma primario del hgado. TIPO DE MUESTRAS REQUERIDOS -Sangre -Suero -Plasma Las muestras pueden recolectarse ya al comienzo de la sintomatologa aguda. PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Para determinar el estado de portador, puede tomarse una muestra de suero posterior a la mencionada en el Artculo 18.5, en la etapa de convalescencia. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Las muestras de sangre deben recolectarse en envases sin anticoagulantes, para obtener suero. Este debe ser extrado en condiciones de asepsia, ojal en frascos limpios y estriles, plsticos y con tapa rosca. En el caso de enviar ms de una muestra simultneamente al laboratorio, deber tomarse la precaucin de colocar cada una protegida por separado en un recipiente metlico o de material aislante. Esto evitar rupturas, prdidas y contaminacin del operador.

64

TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Tcnicas ELISAs especficas para la deteccin de antgeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg), utilizan un anticuerpo anti-HBsAg en fase slida, que se une al antgeno presente en el suero del paciente, el cual reacciona frente a un conjugado marcado con una enzima, la que en contacto con un sustrato apropiado, desarrolla una reaccin colorimtrica, la que puede ser leda visual o instrumentalmente. La sensibilidad mnima exigida para una tcnica ELISA es que detecte al menos 1 ng/ml de HBsAg. Existen tcnicas ms rpidas para la deteccin de este antgeno, pero son menos sensibles que los ELISAs, y su lectura es generalmente visual. Dado que existen resultados falsos positivos que tienen estas tcnicas de tamizaje, se recomienda confirmarlas con tcnicas suplementarias. Estas ltimas se basan en la neutralizacin del HBsAg, presente en la muestra del paciente, a travs de su anticuerpo especfico, las que son corridas en una prueba ELISA en paralelo, semejante al tamizaje, y en donde se mide posteriormente la absorbancia de la muestra no neutralizada y la neutralizada. INTERPRETACIN DE RESULTADOS En las tcnicas por ELISAs, las muestras con valores de absorbancia inferiores al valor de la lnea de corte (CUT OFF) se considera que no contiene HBsAg, de acuerdo al lmite de sensibilidad de la tcnica. Las muestras con valores de absorbancia superiores o iguales al valor de la lnea de corte se consideran inicialmente reactivas y debern repetirse. Si vuelve a tener valores de absorbancia superior o igual a la lnea de corte, deber ser confirmada con alguna tcnica confirmatoria. En el caso de las tcnicas confirmatorias, un resultado no reactivo indica que la muestra analizada no contiene HBsAg, o que lo contiene por debajo del lmite de deteccin del ensayo confirmatorio. Un resultado positivo confirmado indica que la muestra analizada contiene HBsAg.

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Para realizar el tamizaje se deben utilizar ensayos evaluados y recomendados por el ISP que cumplan los requisitos tcnicos de: 90 % de especificidad y 100% de sensibilidad. Los ensayos deben realizarse segn las condiciones sealadas por el fabricante. Para utilizar los controles en los ensayos individuales, se recomienda realizarlos por lo menos una vez el da de su ejecucin. Se deben incorporar controles Positivos (alcuotas congeladas de muestras confirmadas por el ISP) cuando abra un nuevo estuche o set de reactivos.

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Participar del Programa Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) del ISP, para antgeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg).

65

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Las muestras deben manejarse con todas las medidas de precaucin universal (utilizar guantes desechables, mascarillas, sistema de eliminacin de desechos biopeligrosos, utilizar solucin de hipoclorito de sodio al 0,5 % para desinfectar cualquier salpicadura, etc.). ENVIO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar la informacin correspondiente en forma inmediata al Laboratorio de Referencia de Hepatitis donde se har su registro correspondiente. En el caso de los Bancos de Sangre, pblicos y privados, ellos debern acompaar este formulario con la muestra correspondiente, donde se realizar su confirmacin. Estas muestras de suero o plasma debern ser enviadas en un tubo plstico estril, con tapa rosca e identificada con el nombre del paciente. Su envo deber hacerse con material refrigerante para garantizar su conservacin. Toda la informacin requerida deber enviarse en el Formulario de Notificacin de Hepatitis para envio muestras / vigilancia de laboratorios , con los antecedentes completos, el que se encuentra disponible en la pagina web del Instituto de Salud Pblica de Chile.

66

Diagnstico de Antgeno de Superficie de Hepatitis B

Confirmacin de HBsAg/ISP

Laboratorio Local

Negativa Muestra Doble Reactivo

Positiva Envo Laboratorio de Referencia ISP

Confirmacin en el Laboratorio Local

Positiva Tamizaje 1

Negativa

Positiva Confirmada Confirmado

Negativa Positiva Tamizaje 2 Positivo Tcnica Confirmatoria Negativa

Negativa

Informe ISP Confirmacin Laboratorio

Informe ISP Negatividad

Informe Laboratorio Local Informe MINSAL

Informe Laboratorio Local

67

Vigilancia Laboratorio Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 10) B20-B24 Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) AGENTE ETIOLGICO VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA DE LABORATORIO La epidemia del VIH/SIDA tiene distribucin mundial. En nuestro pas ha aumentando en forma progresiva, proyectndose como una de las principales causas de muerte en los prximos aos. Por ser una infeccin cuyos portadores pueden ser asintomticos por varios aos es fundamental detectarla con la mayor precocidad y as tomar medidas que permitan prevenir la transmisin a otras personas, establecer terapias y precauciones para mejorar la calidad de vida y retardar la progresin de la enfermedad. Esta infeccin es de tamizaje obligatorio en Bancos de Sangre desde 1987, cual est actualizado en la circular N4F/53/19.12.1995 del Ministerio de Salud. Su vigilancia de laboratorio se basa principalmente en el diagnstico serolgico de la infeccin. DESCRIPCIN DEL AGENTE El VIH es un virus RNA clasificado en la familia Retroviridae; existen dos tipos de VIH: VIH1 y VIH-2, siendo el VIH-1 el de mayor potencial patognico y de mayor diseminacin en el mundo. Dentro del VIH-1 se distinguen nueve genotipos distintos, denominados de la A a la J. Su estructura est formada por una envoltura de glicoprotenas: la gp 120 y la gp 41, bajo sta se encuentra la cpside constituida por la protena p17 y en el interior est el core con una estructura proteica la p24 que contiene al nucleoide constituido por dos cadenas de ARN monocatenario ntimamente relacionados con las proteinas p9 y p7 y las enzimas integrasa, proteasa y transcriptasa reversa. En nuestro pas el 99% de los casos confirmados a la fecha corresponden a VIH-1 y de los casos subtipificados la mayora corresponden a subtipo B. La transmisin del VIH puede ocurrir a travs de va sexual, sangunea (transfusional, por rganos o tejidos infectados y por cortes o pinchazos con sangre contaminada), vertical de madre a hijo (durante el embarazo, al momento del parto) y durante la lactancia. ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es el agente etiolgico del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El SIDA corresponde a la etapa final de la infeccin por VIH que resulta de una selectiva y progresiva destruccin del sistema inmune del paciente. TIPOS DE MUESTRA REQUERIDOS Pruebas serolgicas: Suero o plasma (mnimo 3 ml.) Deteccin de cidos Nucleicos por Reaccin de Polimerasa en cadena (PCR): 5 ml de sangre total con 0,5 ml de anticoagulante Etilen Diamino Tetra Actico (EDTA) 0,5 M.

68

PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA

La muestra puede tomarse en cualquier momento en que se sospeche la infeccin. En caso de antecedentes de exposicin reciente debe considerarse el periodo de ventana de la infeccin para repetir el examen. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Las muestras de sangre deben recolectarse en envase sin anticoagulante, para obtener suero. Este debe ser extrado en condiciones de asepsia, en frascos limpios y preferentemente estriles, plsticos y con tapa rosca. En las muestras de sangre para PCR: Mantener a temperatura ambiente y entregar al laboratorio dentro de las 12 hrs. de tomada la muestra. Dada la confidencialidad del examen de VIH la identificacin del paciente debe registrarse con la clave establecida. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS

Tcnicas Bsicas
Tcnicas ELISAs que utilizan lisados virales, antgenos recombinantes o sintticos adheridos a una fase slida, que se unen a los anticuerpos presentes en el suero, desarrollndose a travs de reaccin enzimtica o de fluorescencia. Tcnicas de aglutinacin con partculas sensibilizadas con antgenos recombinantes o sintticos, que aglutinan en presencia de anticuerpos. Los ensayos se diferencian por su capacidad de deteccin de las distintas clases de inmunoglobulinas (IgM - IgG) y de antgeno p24. Los mtodos mencionados si bien son muy sensibles, especficos y reproducibles, no estn libres de reacciones reactivas falsas por lo que toda muestra reactiva debe ser confirmada por mtodos suplementarios ms especficos en el Laboratorio de Referencia del ISP.

Ensayos suplementarios
Por su alta especificidad es posible detectar las muestras reactivas falsas de aquellas muestras verdaderamente reactivas provenientes de individuos infectados: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): En la prueba de Inmunofluorescencia se utilizan frotis elaborados en el ISP, de acuerdo a protocolos internacionales, tanto para la elaboracin como la ejecucin de la tcnica. Se utilizan lneas celulares H9 (control) y H9HTLVIII-B (infectadas). LIA: Inmunoensayo comercial en lnea con protenas recombinantes y pptidos sintticos de VIH-1 y VIH-2 impregnadas en tiras de nitrocelulosa. Western blot (WB): Ensayo comercial que utiliza tiras de nitrocelulosa donde se han traspasado las protenas virales provenientes de lisados celulares infectados, las que previamente han sido separadas por electroforesis en geles de poliacrilamida. La presencia de anticuerpos especficos contra las protenas de VIH se evidencia luego del revelado con diferentes sustratos. OTRAS PRUEBAS ALTERNATIVAS -Reaccin en cadena de polimerasa (P.C.R.) -Deteccin de antigenemia viral

69

Reaccin en cadena de polimerasa (P.C.R.): Es una tcnica altamente sensible y especfica que consiste en la amplificacin de regiones genticas especficas del provirus integrado en el genoma de las clulas sanguneas perifricas infectadas. En el ISP se utiliza una reaccin de PCR doble o anidado de alta sensibilidad y especificidad. Su mayor utilidad es en casos de infeccin perinatal (hijo de madre VIH+), en aquellos casos de pacientes que han tenido contacto reciente con personas VIH (+) confirmadas y en algunos casos con resultado de anticuerpos anti-VIH indeterminado. Deteccin de antigenemia viral: Este mtodo consiste en detectar el antgeno p24 libre mediante un ELISA en fase slida. La reactividad de este ELISA debe ser neutralizada sobre un 50% para ser considerada positiva. Se realiza slo en aquellos casos de pacientes que han tenido contacto reciente con personas VIH (+) confirmadas, en individuos con sintomatologa sospechosa de primoinfeccin y no confirmados por la presencia de anticuerpos anti-VIH. Adems, este ensayo se usa en pacientes peditricos menores de 18 meses, hijo de madre VIH (+). INTERPRETACIN DE RESULTADOS: En las tcnicas ELISAs, las muestras con valores de absorbancia inferiores al valor de la lnea de corte (CUT OFF) se consideran negativas o no reactivas para anticuerpos anti-VIH. Las muestras con valores de absorbancia superiores o iguales al valor de la lnea de corte se consideran inicialmente reactivas y debern repetirse. Si la muestra vuelve a tener valores de absorbancia superior o igual a la lnea de corte, deber ser confirmada con alguna tcnica suplementaria. De acuerdo al algoritmo del Laboratorio de Referencia de VIH, una muestra es considerada negativa cuando resulta no reactiva por los dos ensayos de ELISA preestablecidos; o bien, no se detecta reactividad contra ninguna protena viral mediante mtodos suplementarios. Las muestras negativas no poseen anticuerpos especficos contra el VIH. Una muestra es clasificada positiva cuando resulta reactiva por ambos ELISAs y reactiva por inmunofluorescencia indirecta (Clulas infectadas con reactividad igual o mayor a +1) o se detecta un patrn de reactividad mnimo, mediante mtodos suplementarios, con las protenas virales derivadas de los genes gag y env. En el estudio de PCR se considera positiva una muestra cuando presenta una amplificacin de los genes pol y env utilizando el ADN extrado de los linfocitos del paciente. *Deteccin de Antgeno p24: se realiza en casos de reactividad de ELISA que detecta p24 o en casos donde existe evidencia clnica o epidemiolgica de infeccin y no se detecta presencia de anticuerpos (Accidente laboral, sospecha seroconversin, etc). Un resultado negativo no descarta la infeccin y se debe realizar estudio de anticuerpos. Los resultados reactivos deben ser confirmados por prueba de Neutralizacin y evaluados en conjunto con el estudio de anticuerpos. En la deteccin de antgeno la absorbancia de la muestra debe disminuir sobre un 50% respecto a la absorbancia de la muestra no neutralizada. En caso de que el paciente sea confirmado positivo por el ISP, debe tomarse una segunda muestra de Confirmacin de Identidad, la que debe ser analizada nuevamente en el Laboratorio (No debe enviarse esta muestra al ISP). Slo en caso que este resultado sea nuevamente reactivo, se proceder a informar al paciente de su condicin de portador del VIH, realizando en este momento la consejera.

70

CONTROL DE CALIDAD INTERNO Para realizar el tamizaje se deben utilizar ensayos evaluados y recomendados por el ISP, que cumplan los siguientes requisitos tcnicos: 100 % de sensibilidad para donantes en Bancos de Sangre o 99% de sensibilidad para laboratorio clnicos y una especificidad mayor o igual al 95 % en ambos casos. Los ensayos deben realizarse en las condiciones sealadas por el fabricante, utilizando los controles segn recomendacin y en los ensayos individuales, los controles deben realizarse por lo menos una vez en el da de la ejecucin. Se deben incorporar controles positivos (alicuotas congeladas de muestras confirmadas por el ISP) cuando utilice un nuevo estuche o set de reactivos. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Participar del Programa Evaluacin Externa de la Calidad (PEEC) del ISP. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Las muestras deben manejarse con las medidas de precaucin universal en ambiente de bioseguridad nivel 2. ENVO A LABORATORIO DE REFERENCIA Todo Banco de Sangre y laboratorio clnico pblico o privado del pas que obtenga un resultado reactivo para el tamizaje de VIH debe enviar la muestra para ser confirmado por tcnicas suplementarias en el ISP. La Normativa vigente, segn Resolucin exenta N 371 del 02 de febrero del 2001 del Ministerio de Salud, establece que en caso de obtenerse un resultado positivo en dos exmenes utilizando el mismo test de tamizaje, la muestra debe enviarse a confirmacin al ISP. Si el ISP ratifica el resultado positivo, el establecimiento requeriente proceder a tomar una segunda muestra de sangre al paciente, para realizar la confirmacin de identidad con el mismo test de tamizaje originalmente efectuado. Slo si este nuevo examen resultara positivo, se practicar la notificacin obligatoria prevista en el artculo 4 del decreto supremo N 466 de 1987, del Ministerio de Salud, y se proceder a informar al paciente, por intermedio del personal debidamente entrenado en consejera VIH. Para el envo de muestras se deberan utilizar los formularios de notificacin de VIH o formulario de notificacin de SIDA pediatrico segn corresponda.

71

DIAGNOSTICO INFECCIN POR VIH

Laboratorio Clnico Prueba de screening o tamizaje Recom endadas por el ISP (Anlisis de sesibilidad y especificidad) (Enzimoinmunoensayos (ELISA),Ensayos de Aglutinacin, Enzimoinm unoensayos en punto de lnea Negativa Reactiva

INFORME AL PACIENTE

Repite Tamizaje

Reactiva ISP Pruebas Suplementarias o Confirmacin

ETAPA 1 SCREENING

ELISA ABBOTT Y ELISA Biomerieux VIH 1 y 2, IgG e IgM y Ag p24

Positivo/P ositivo

Positivo/Negativo

(*)

Negativo/Negativo

ETAPA 2 INM UNOFLUORESCENC IA

IFI

IFI

Positivo

Indeterminado

Negativo

Positivo

Indeterminado

Negativo

ETAPA 3 INMUNOBLOT

LIATEK VIH

Positivo

Indeterminado

Negativo

(*)

(*)

ETAPA 4 EMISION DE RESULTA DO

Positivo

Positivo

Indeterminado

Negativo

Negativo

Negativo

ETAPA 5 SEGUND A MU ESTRA

CONF IRM ACION DE IDENTIDAD (Solo Laboratorio Externo)

MU ESTRA PARA PCR (Envar al ISP)

(*)= Ag p24, ver texto

72

Vigilancia de Laboratorio de Yersinia spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA LABORATORIO
Su caracterizacin es de utilidad en el estudio epidemiolgico para identificar tendencias, detectar brotes, fuentes de infeccin e implementar medidas de control de las ETAs.

DESCRIPCIN DEL AGENTE

Bacilo Gram negativo, oxidasa negativa, metablicamente ms activo a 25 - 30C que a 35C, por lo tanto incubaciones a esta ltima temperatura el desarrollo es ms lento. Familia Gnero Especies a vigilar : Enterobacteriaceae : Yersinia : Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE

Yersiniosis, enfermedad entrica bacteriana aguda, que se manifiesta en forma tpica por diarrea febril aguda, enterocolitis, linfadenitis entrica aguda que se asemeja a apendicitis, que en algunos casos se complica por eritema nodoso, artritis post infecciosa e infeccin sistmica. Las infecciones por Yersinia enterocolitica se manifiestan con frecuencia en forma de un sndrome de gastroenteritis, y las causadas por Y. pseudotuberculosis, por dolor abdominal.

TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS

Deposiciones

PERIODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS

Lo antes posible una vez que se sospeche de la infeccin, durante la etapa aguda (generalmente entre 5 a 7 das) y previo al tratamiento antimicrobiano.

CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Deposiciones: muestra fresca debe procesarse idealmente durante los primeros 30 minutos despus de obtenida, de lo contrario usar medio de transporte (Ej. Cary Blair), el que se conserva a 4C hasta procesar la muestra lo antes posible para lograr una mayor recuperacin del patgeno. Las cepas de Yersinia se pueden enviar al Laboratorio de Referencia en agar nutritivo o agar TSI a temperatura ambiente.

TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS LABORATORIO LOCAL

- Aislamiento del agente, identificacin bioqumica.

LABORATORIO DE REFERENCIA
- Confirmacin bioqumica - Biotipificacin y Serotipificacin de Yersinia enterocolitica

73

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad.

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD
Yersinia spp debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA

Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos semanalmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de Enterobacterias, uno por cada paciente, para realizar su confirmacin. Las cepas deben enviarse en agar nutritivo o agar TSI a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben ser acompaadas del Formulario para envo de cepas de la Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada (nombre del paciente, edad, origen de la cepa, fecha aislamiento de la muestra, procedencia del paciente, caso de brote o aislado, etc.). El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

74

Vigilancia de Laboratorio Yersinia spp

Laboratorio Local

Diagnstico Presuntivo

Envi una cepa por paciente

Laboratorio Referencia de Enterobacterias ISP

Confirmacin Bioqumica Biotipificacin Estudio Serolgico (Yersinia enterocolitica)

NO
Confirmacin

SI

Informe al Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe MINSAL

75

Vigilancia de la resistencia antimicrobiana a Enterococcus spp

JUS TIF ICAC IN DE LA VIGI LANCIA La aparicin de Enterococcus Vancomicina Resistente (EVR), como agente causal de infecciones intrahospitalarias, llev a implementar un Sistema Nacional de Vigilancia de los Enterococcus de hisopados rectales en pacientes que permanezcan en la UCI por cinco das o ms, de acuerdo a la Circular Ministerial 4C/28. Stgo 09 Mayo 2000. Adems de esto, el Reglamento 712 establece la necesidad de vigilancia nacional de cualquier cepa sospechosa de ser EVR, no importando su origen. DESCRIPCI N DEL AGENTE Cocceas gram-positivas facultativas, dispuestas en cadena, pares o aisladas con hemlisis alfa. La deteccin de resistencia a la Vancomicina requiere de incubacin a 35C por 24 horas. Familia Genero Especies a vigilar : Streptococcaceae. : Enterococcus. : Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.

ENFERMEDADES HUMANAS QUE PRODUCE ESTE AGENTE Bacteremias asociadas a catteres venosos centrales, infecciones urinarias asociadas a catteres urinarios permanentes e infecciones en pacientes post-operatorios entre otras. TIPO DE MUESTRAS REQUERIDAS -Secreciones de heridas -Sangre -LCR -Orina -Lquido articular PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRA Ante sospecha clnica y previo a la administracin de antimicrobianos. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA Si las muestras son extradas y enviadas al laboratorio dentro de una hora, procesarlas de inmediato, de lo contrario utilizar medio de transporte, tales como: trula en seco o con slica-gel para hisopados rectales,y para lquidos estriles, medios de transporte Amies- Stuart. TCNICAS DE LABORATORIO Cultivo e identificacin bioqumica Susceptibilidad antimicrobiana

76

CONTROL DE CA LIDAD INT ERNO Los medios de cultivo, reactivos y tcnicas deben ser controlados con las cepas de referencia y con la periodicidad definida para cada caso. El control de calidad de las tcnicas de susceptibilidad se realiza con la cepa ATCC S.aureus 25923 y la ATCC E.faecalis 29212 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El Laboratorio debe estar adscrito a un programa externo de la calidad (PEEC) u otra entidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Enterococcus spp. debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO DE CEPAS AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados en que identifiquen este agente, estarn obligados a enviar las cepas con resistencia o intermedia a Vancomicina al Instituto de Salud Pblica mediante el formulario de envo de cepas de la seccin Bacteriologa. Las cepas de Enterococcus deben ser enviadas en tubos de agar corriente u otro medio no inhibidor debidamente sellado y rotulado.

77

Vigilancia de la resistencia antimicrobiana Enterococcus spp

Laboratorio Local

Hisopado Rectal

Otras muestras Cepas de Enterococcus Vancomicina Intermedia o Resistente

Envo de Cepas al Laboratorio de Referencia ISP, para su Confirmacin

Informe Laboratorio Local

Informe Minsal

78

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Haemophilus influenzae serotipo b

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA Las enfermedades invasoras producidas por Haemophilus influenzae se presentan como infecciones severas bactermicas y otras de menor gravedad que se limitan al tracto respiratorio superior. La introduccin de la vacuna anti Hib al Programa Ampliado de Inmunizaciones debe estar acompaada de una evaluacin de impacto, la cual se realiza mediante la vigilancia de estas enfermedades. Adems de confirmar la presencia de este agente, es importante realizar estudios de susceptibilidad para poder determinar la magnitud y la extensin de la resistencia de Haemophilus influenzae serotipo b a los antimicrobianos de uso ms frecuente (principalmente B- lactmicos y Cloramfenicol), especialmente de cuadros invasivos. DESCRIPCION DEL AGENTE Cocobacilo gramnegativo, oxidasa positiva, catalasa positiva .Requiere de medios enriquecidos (agar chocolate suplementado), de un 5-10% de CO2 y una temperatura de 35-37 C, para su desarrollo. Familia Gnero Especie a vigilar : Pasteurellaceae : Haemophilus : H.influenzae serotipo b

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Cuadros invasivos, principalmente en nios menores. Agente causal de meningitis, septicemias, neumonas, otras. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Lquido cefalorraqudeo, sangre y otros lquidos o muestras provenientes de cavidades estriles. PERIODO OPTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Inmediatamente, ante la sospecha de la enfermedad y previo a cualquier tratamiento con antimicrobianos. CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar a temperatura ambiente, no refrigerar. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS A nivel Local: -Cultivo e identificacin bioqumica -Biotipificacin -Determinacin de B- lactamasa. -Susceptibilidad antimicrobiana Laboratorio de Referencia -Confirmacin bioqumica -Serotipificacin -Biotipificacin -Determinacin de B- lactamasa. -Determinacin de Cloranfenicolacetiltransferasa (CAT). -Susceptibilidad por difusin en agar HTM. -Susceptibilidad por mtodo de Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM)

79

CONTROL DE CALIDAD INTERNO Las tcnicas de susceptibilidad deben ser controladas con la cepas Haemophilus influenzae ATCC 49247 y H. Influenzae ATCC 49766. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El laboratorio local debe estar adscrito a algn Programa de Evaluacin de Calidad, sea este el PEEC u otro similar. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Haemophilus influenzae debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los Laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente debern notificar y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pblica , quien realizar la confirmacin, serotipificacin y vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Los cultivos de Haemophilus deben ser frescos (18-24 horas) sern enviados en un tubo con agar chocolate tendido, a temperatura ambiente (no refrigerar). La cepa debe enviarse junto al Formulario para envo de cepas de la Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada.

80

Vigilancia de Resistencia para Haemophilus influenzae

Laboratorio Local Muestra Enfermedad Invasora

Diagnstico Haemophilus influenzae

Envo datos de Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo Cepa al Laboratorio de Referencia ISP, para su Confirmacin

Informes peridicamente al MINSAL

Informe laboratorio Local Informe MINSAL

81

Vigilancia de la Resistencia Ant imicr obiana del Mycobacterium tuberculosis

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10) A15-A19 Tuberculosis pulmonar, confirmada bacteriolgica e histolgicamente AGENTE ETIOLGICO Mycobacterium tuberculosis JUSTIFICACIN Conocer las tasas de resistencia 1 y 2 en las cepas de M. tuberculosis circulantes en el pas. Estas cifras son consideradas como el mejor indicador global de gestin de un Plan Nacional de Tuberculosis. Utilizar la magnitud y tendencia de estos indicadores esenciales, para evaluar y adecuar los tratamientos primarios y secundarios de tuberculosis actualmente en uso, o realizar los cambios necesarios de tratamiento vigentes en el pas. Implementar una vigilancia selectiva-preventiva en pacientes con coinfeccin TBCVIH/SIDA. ENFERMEDAD QUE PRODUCE Tuberculosis TIPOS DE MUESTRAS De origen pulmonar proveniente de pacientes sintomticos respiratorios por ms de 15 das. Estas muestras son las nicas epidemiolgicamente importantes, dado que son la nica forma de presentacin transmisible en la comunidad. Expectoracin: estudio seriado de 2 muestras obtenidas despus de un esfuerzo de tos. Una inmediata y a lo menos una de ellas matinal. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS BACILOSCOPIA: MTODO DE ZIEHL-NIELSEN: Observacin microscpica de la muestra teida con colorantes especficos, tincin basada en la alcohol-cido-resistencia que presentan las Micobacterias. CULTIVO: Siembra de la muestra en el medio de cultivo Lowenstein-Jensen, previo tratamiento con el mtodo de Petroff. La lectura debe efectuarse a los 30 y 60 das. ESTUDIO DE SENSIBILIDAD: A partir de un cultivo positivo se realiza el mtodo de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset. Esta tcnica se basa en la comparacin porcentual del desarrollo bacteriano entre el medio de cultivo con antibitico para cada y un medio de control. La lectura se efecta a los 28 das. TCNICA DE WAYNE: Se utiliza para el estudio de sensibilidad a Pirazinamida, mtodo qumico enzimtico indirecto de reaccin colorimtrica. El medio de Dubos utilizado en esta tcnica mejora la representatividad de los resultados. La lectura se efecta a los 7 das.

82

ESTUDIO DE IDENTIFICACIN: A partir de un subcultivo de la muestra derivada, se le realizan pruebas enzimticas, bioqumicas, estudios de caracterizacin fisiolgicos y/o genticos segn necesidad para llegar a la identificacin del M. tuberculosis, especialmente en cepas poliresistentes. Los resultados se obtienen a los 4 das CONTROL DE CALIDAD Control Interno Se realiza control al medio de cultivo con droga utilizando la cepa H37rv y una cepa salvaje (autctona Mapuche). Control Externo Evaluado por el Laboratorio de Enfermedades Tropicales Prncipe Leopoldo de Blgica. BIOSEGURIDAD Las cepas deben manipularse con las medidas de precaucin universales en ambiente de bioseguridad nivel 3. ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Envo: La derivacin de las cepas al Laboratorio de Referencia debe hacerse lo ms prximo al momento del hallazgo de positividad de los cultivos (mximo 10 das), durante este tiempo deben conservarse las cepas a 4C. Las cepas deben enviarse con identificacin clara y en el formulario diseado para tal efecto. Transporte: El transporte de las cepas debe hacerse protegiendo cada tubo (papel, plstico, plumavit, etc.), en una caja resistente. Al exterior de la caja debe adherirse un sobre que contenga los formularios de las cepas con los respectivos antecedentes del paciente. El embalaje debe indicar destino y remitente en forma clara y sealar que contiene material frgil.

83

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual que debe ser vigilada por el impacto en salud pblica, principalmente por: 1. Al estar asociada a VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologas 2. El no tratarla puede tener como consecuencia la infertilidad 3. La infeccin gonoccica materna se asocia a nacimiento de nios de bajo peso y oftalmia gonoccica del recin nacido. 4. Su alta capacidad de transmisin. La vigilancia de la resistencia de N.gonorrhoeae, se ha hecho cada vez ms necesaria debido a la aparicin de cepas resistentes a los antibiticos, lo cual podra llevar a un fracaso de tratamiento. Actualmente la droga de eleccin del Ministerio de Salud es ciprofloxacino. DESCRIPCIN DEL AGENTE Diplococo gramnegativo, oxidasa positiva, fastidioso en su desarrollo, no crece en agar sangre, crece bien en agar Thayer Martin y agar chocolate suplementado, requiere CO2 y una temperatura de 35-36.5C. Familia Genero Especie a vigilar : Neisseriaceae : Neisseria : N.gonorrhoeae

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Gonorrea TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS Secrecin uretral, secrecin cervical, secrecin conjuntival, hemocultivo, lquido articular PERIODO OPTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Al momento de sospechar la enfermedad y antes del tratamiento antimicrobiano CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Si la siembra de la muestra es antes de 15 minutos de tomada la muestra, conservar y transportar a temperatura ambiente. En caso contrario conservar y transportar en ambiente CO2 (tarro con vela) u otro mtodo similar. TCNICAS DE LABORATORIO - Cultivo e identificacin bioquimica - Susceptibilidad por difusin - Concentracin inhibitoria mnima La tcnica utilizada para el estudio de susceptibilidad es la descrita en los manuales CLSI (NCCLS) al igual que el procedimiento de control de calidad.

84

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad. CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Neisseria gonorrhoeae debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos mensualmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de Neisseria, en donde se realizar su confirmacin y vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Las cepas se deben enviar en tubos de agar chocolate tendido o en medio de transporte (Amies). El cultivo debe ser fresco (18-24 horas), para asegurar la viabilidad del microorganismo. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

85

Vigilancia de Resistencia para Neisseria gonorhoreae

Laboratorio Local Muestra

Diagnostico presuntivo Neisseria gonorhoeae

Envo al Laboratorio Referencia ISP

Confirmacin Estudio Susceptibilidad

Informe Laboratorio Local Informe MINSAL

86

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Neisseria meningitidis

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La enfermedad meningoccica forma parte de un programa internacional de vigilancia y control de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), para dar respuesta a posibles brotes. La penicilina, es una de las drogas que ha presentado resistencia aislada en algunos pases y resistencia intermedia en porcentajes de 5-70 % dependiendo del pas. En Chile se encontr resistencia intermedia desde el ao 1993 (3%). Actualmente, se ha determinado un 52% de las cepas con resistencia intermedia y por este motivo debe mantenerse esta vigilancia. La susceptibilidad a rifampicina, debe ser realizada tan pronto sea posible, ya que este antimicrobiano se utiliza en el tratamiento de los contactos. La vigilancia de la resistencia para N.meningitidis, es realizada por el Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pblica. DESCRIPCIN DEL AGENTE Diplococo gramnegativo, oxidasa positiva, crece en agar sangre y agar chocolate suplementado, requiere CO2 y una temperatura de 35-36.5C. Familia Genero Especie a vigilar : Neisseriaceae : Neisseria : N.meningitidis

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Meningitis, meningococcemia. TIPOS DE MUESTRAS REQUERIDAS LCR, hemocultivo, lquido articular. PERIODO OPTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Al momento de sospechar la enfermedad y antes del tratamiento antimicrobiano CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Conservar y transportar a temperatura ambiente. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Cultivo e identificacin bioquimica Seroagrupacin Susceptibilidad por difusin a rifampicina Serotipificacin con anticuerpos monoclonales Concentracin inhibitoria mnima (CIM)

87

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Neisseria meningitidis debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004) ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente estn obligados a notificarlos inmediatamente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de Neisseria, en donde se realizar su confirmacin, caracterizacin serolgica y vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Las cepas se deben enviar en tubos de agar chocolate tendido o en medio de transporte (Amies). El cultivo debe ser fresco (18-24 horas), para asegurar la viabilidad del microorganismo. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

88

V ig ila n c ia a la R e s is te n c ia N e is s e ria m e n in g itid is

L a b o ra to rio L o c a l M u e s tra

D ia g n o s tic o N e is s e ria m e n in g itid is

E n v o in m e d ia to a l L a b o ra to rio R e fe re n c ia IS P

C o n firm a c i n C a ra c te riz a c i n E s t u d io S u s c e p tib ilid a d

In fo rm e L a b o ra t o rio L o c a l In fo rm e M IN S A L

89

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Salmonella spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La resistencia de Salmonella spp. no tficas a los antimicrobianos es muy variada, presentndose cepas y/o serotipos muy sensibles y otros con distintos grados de resistencia. La vigilancia de resistencia a este agente permitir detectar la aparicin de nuevas resistencias y es necesaria para el control local y nacional, para la coordinacin y colaboracin internacional en los temas relacionados con el uso de antimicrobianos, de resistencia y desarrollo de drogas. El estudio de vigilancia debe ser realizado en todos los establecimientos que efecten aislamiento de Salmonella de cualquier grupo serolgico, excepto a Salmonella Typhi, la cual se realizar en el Instituto de Salud Pblica. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Mtodos para estudio de susceptibilidad: difusin en agar, E Test, dilucin (CIM) por dilucin en agar, o en caldo (mtodos automatizados). CONTROL DE CALIDAD Control de Calidad Interno: -Cepas ATCC: E. coli 25922, E. faecalis 29212, Pseudomonas aeruginosa 27853, E. coli 35218 (en antimicrobianos Beta lactmicos- Inhibidor Beta lactamasa), Klebsiella pneumoniae 700603 (para Beta Lactamasa Espectro Extendido). El control de calidad con las cepas ATCC permite evaluar el mtodo, el medio de cultivo, los antimicrobianos, pH, la estandarizacin y la lectura. -Es necesario adems controlar altura del agar, nmero de sensidiscos aplicados por placa, humedad del agar y esterilidad. Control de Calidad Externo: El laboratorio debe estar adscrito al programa de evaluacin externo de calidad del ISP u otra entidad. ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios participantes en el WHONET debern enviar mensualmente al ISP, los resultados de la vigilancia de resistencia mediante el programa correspondiente.

90

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Salmonella spp

Laboratorio Local

Diagnstico Presuntivo Salmonella spp.

Envo Resultado Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo una cepa por paciente al Laboratorio de Referencia

Informes peridicos al MINSAL

Confirmacin Bioqumica y Estudio Serolgico

NO
Confirmacin

SI

Informe Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

91

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Shigella spp

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA En los ltimos aos Shigella spp. ha presentado un incremento importante de la resistencia a los antimicrobianos en uso. La vigilancia de resistencia a este agente permitir conocer los patrones de resistencia que se distribuyen en el pas adems de detectar la aparicin de nuevas resistencias. La vigilancia es necesaria para el control local y nacional, para la coordinacin y colaboracin internacional en los temas relacionados con el uso de antimicrobianos, de resistencia y desarrollo de drogas. El estudio de vigilancia debe ser realizado en todos los establecimientos que efecten aislamiento de Shigella. TCNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS Mtodos para estudio de susceptibilidad: difusin en agar, E Test, dilucin (CIM) por dilucin en agar, o en caldo (mtodos automatizados). CONTROL DE CALIDAD Control de Calidad Interno: -Cepas ATCC: E. coli 25922, E. faecalis 29212, Pseudomonas aeruginosa 27853, E. coli 35218 (en antimicrobianos Beta lactmicos- Inhibidor Beta lactamasa), Klebsiella pneumoniae 700603 (para Beta Lactamasa Espectro Extendido). El control de calidad con las cepas ATCC permite evaluar el mtodo, el medio de cultivo, los antimicrobianos, pH, la estandarizacin y la lectura. -Es necesario adems controlar altura del agar, nmero de sensidiscos aplicados por placa, humedad del agar y esterilidad. Control de Calidad Externo: El laboratorio debe estar adscrito al programa de evaluacin externo de calidad del ISP u otra entidad ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios participantes en el WHONET debern enviar mensualmente al ISP, los resultados de la vigilancia de resistencia mediante el programa correspondiente. Para aquellos laboratorios que aslen ms de 10 cepas de Shigella semanales deben enviar una de cada cinco.

92

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Shigella spp

Laboratorio Local

Diagnstico Presuntivo Shigella spp.

Envo Resultado de Susceptibilidad al Laboratorio de Referencia

Envo una cepa por Paciente, o 1/5 de las cepas si el laboratorio clnico recibe ms de 10 muestras por semana al Laboratorio de Referencia

Informes peridicos al MINSAL

Confirmacin Bioqumica y Estudio Serolgico

NO
Confirmacin

SI

Informe Laboratorio Local

Informe al Laboratorio Local Informe al MINSAL

93

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La ausencia de una vacuna con una efectividad completa que proteja contra las infecciones causadas por S. pneumoniae, especialmente en nios menores de dos aos de edad o con alguna inmunodeficiencia, hace que la rpida emergencia de cepas de neumococos con susceptibilidad disminuida a la penicilina y a otro tipo de antibiticos represente un serio problema de salud pblica. Por lo tanto es importante realizar vigilancia de resistencia antimicrobiana a todas las cepas de S. peumoniae (enfermedad invasora ) en el laboratorio clnico. TECNICAS DE LABORATORIO UTILIZADAS - Tcnica por difusin a oxacilina, segn manuales CLSI (NCCLS). - Concentracin inhibitoria mnima por E-test, segn instrucciones del fabricante. - Concentracin inhibitoria mnima por microdilucin en placa a penicilina y cefotaxima en las cepas con un halo de inhibicin a la oxacilina < 20 mm. La tcnica utilizada es la descrita en los manuales NCCLS al igual que el procedimiento de control de calidad. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los laboratorios locales deben estar adscritos a un programa de evaluacin externa de la calidad ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente desde cuadros invasivos, estn obligados a notificarlos mensualmente al Instituto de Salud Pblica y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia de S.pneumoniae, en donde se realizar su confirmacin, estudio serolgico y vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Las cepas se deben enviar en tubos de agar sangre tendido o en medio de transporte (Amies). El cultivo debe ser fresco (18-24 horas), para asegurar la viabilidad del microorganismo. La encomienda se despacha a temperatura ambiente y cumpliendo con las exigencias de transporte de material biolgico. Todas las cepas deben enviarse con el Formulario para Envo de cepas Seccin Bacteriologa con toda la informacin solicitada. El hecho de enviar una cepa se considera automticamente notificada. En aquellos casos en que por algn motivo no pudiera enviarse la cepa a confirmacin, debe necesariamente notificarse considerando para ello los mismos antecedentes solicitados en el formulario antes mencionado.

94

Vigilancia de Laboratorio y Resistencia Streptococcus pneumoniae

Laboratorio Local Muestra Cuadros Invasivos

Diagnstico Streptococcus pneumoniae

Envo datos de Susceptibilidad

Envo Cepa al Laboratorio de Referencia ISP, para su Confirmacin

Informe laboratorio Local Informe MINSAL

95

Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Staphyloccocus aureus

JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA La creciente exposicin del paciente a los antimicrobianos y la aparicin de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), tanto nosocomial como adquirido en la comunidad, y Staphylococcus aureus vancomicina intermedia (SAVI), crea un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad a las infecciones causadas por este agente DESCRIPCIN DEL AGENTE Coccea grampositiva dispuesta en racimo, muchas de las cepas son beta-hemolticas en agar sangre, se desarrollan en atmsfera normal y la deteccin de la resistencia es temperatura dependiente ( 35C). Familia Genero Especie a vigilar : Micrococcaceae : Staphyloccocus : Staphyloccocus aureus

ENFERMEDAD HUMANA QUE PRODUCE Enfermedades piognicas TIPO DE MUESTRA REQUERIDAS Muestras tomadas de acuerdo al sitio de infeccin PERODO PTIMO PARA LA TOMA DE MUESTRAS Ante sospecha clnica y antes del tratamiento antimicrobiano. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Si el perodo de transporte es mayor a dos horas: Utilizar medio de transporte como Stuart, Amies, Trula seca en slica gel TCNICAS DE LABORATORIO Cultivo e identificacin bioqumica Susceptibilidad antimicrobiana

CONTROL DE CALIDAD INTERNO Los medios de cultivo, reactivos y tcnicas deben ser controlados con las cepas de referencia y con la periodicidad definida para cada caso. El control de calidad de las tcnicas de susceptibilidad se realiza con la cepa ATCC S. aureus 25923 y la 29213 CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD S. aureus debe manipularse de acuerdo al Nivel 2 de Bioseguridad correspondiente a la Clasificacin Internacional de Riesgo. (Ref. Laboratory Biosafety Manual 4 Ed. 2004)

96

ENVO AL LABORATORIO DE REFERENCIA Los laboratorios clnicos, pblicos y privados en que se identifique este agente, estarn obligados a notificar los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana, enviando la informacin al Instituto de Salud Pblica mediante formularios provistos por esta institucin. La frecuencia de envio, y el periodo de tiempo que se solicitar esta informacion, ser informado oportunamente. En el caso de las cepas Staphylococcus aureus vancomicina intermedia o resistente debern ser enviadas al Laboratorio de Referencia de acuerdo a la circular 17 A - 18 del 16 de Julio del 2002 (Prevencin de la emergencia y diseminacin de S. aureus resistentes a vancomicina en hospitales) .

97

Vigilancia de la Resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus

Laboratorio Local Muestra

Staphylococcus aureus

Notificar resultados de susceptibilidad antimicrobiana al Laboratorio Referencia ISP

Enviar cepas VISA y VRSA al Laboratorio Referencia ISP, para su Confirmacin

Informe peridicos al MINSAL

Informe al Laboratorio Local Informe MINSAL

VRSA : S. aureus vanvomicina resistentes VISA : S. aureus vancomicina intermedia

98