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EDEMA REFRACTARIO Son mltiples las causas por las cuales un frmaco diurtico es incapaz de corregir el edema en algunos

de los padecimientos edematosos. En general, siempre se incia la terapia con un diurtico de asa que es el ms potente y con el cual las posibilidades de respuesta son mayores. El segundo paso, es determinar la dosis nica ms efectiva. En pacientes con insuficiencia renal o con insuficiencia cardaca, una dosis de 40 mg de furosemide es incapaz de producir un despeo diurtico debido a que la entrada de la droga a la luz tubular es muy pobre; si repetimos la misma dosis de 40 mg el mismo da, el resultado no variar, ya que la dorga no alcanzar los niveles urinarios tiles. Hay que recordar que la mayora de los diurticos de asa tienen una unin muy alta a las protenas y su entrada a la luz tubular proximal se lleva a cabo por secrecin a travs de la bomba que transporta aniones o cationes orgnicos. El efecto final del frmaco depender de su potencia para inhibir la bomba de Na+ K+ 2Cl de la rama ascendente del asa de Henle. En general, dosis cada vez mayores de estos diurticos (furosemide, bumetanide o cido etacrnico) producirn mayor excrecin de diurtico y de Na por la orina. En el presente ejemplo, al duplicar o triplicar la dosis (80 o 120 mg de furosemide), se alcanzarn mejores resultados. Ingestin de sodio La toma de un diurtico en forma regular y con buena respuesta, no asegura que el paciente pierda el edema acumulado. Sin duda, el origen ms frecuente de este fracaso es que los enfermos mantienen una ingesta elevada de sodio y de agua. Disminucin o retraso en la absorcin intestinal de los medicamentos Es frecuente observar pacientes edematosos resistentes a dosis hasta de 240 mg de furosemide por va oral y que responden a dosis de 40 mg cuando los reciben por va endovenosa. Posiblemente la razn para que esto ocurra, en sujetos con insuficiencia cardaca,cirrosis heptica o sndrome nefrtico, es la existencia de edema de la mucosa intestinal, ileo paraltico o peristalsis muy lenta y por disminucin en la hemoperfusin intestinal. Al suprimirse el edema y mejorar la funcin cardiovascular, se corrige la absorcin intestinal de estos frmacos y se reestablece su respuesta a la va oral. Disminucin de la entrada de diurticos a la luz tubular La baja excrecin urinaria de estas drogas puede ser el origen de una respuesta diurtica pobre en pacientes con insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca o hipoalbuminemia. Cirrosis heptica Los pacientes cirrticos son en ocasiones resistentes a dosis muy elevadas de diurticos de asa (160 a 240 mg de furosemide). Sin embargo, responden a espironolactona que acta, no por la va luminal tubular como el furosemide, sino por la circulacion peritubular. Adems, el reclamo del sodio en la zona cortical medular por el hiperaldosteronismo secundario, lo bloquea la espironolactona al competir con su receptor citoslico por la cara basolateral. La resistencia a los diurticos de asa, en parte depende de su entrada limitada a la luz del tbulo por competencia con las sales biliares que son aniones

orgnicos. Tambin es importante sealar que si se usan diurticos muy activos en forma repetida, la redistribucin del lquido de ascitis no recupera el volmen intravascular y la respuesta diurtica no se presenta. Si se dejan pasar 24 horas entre dosis y dosis de estas drogas la respuesta diurtica es abundante y se previene la aparicin de datos gravs de deplecin de volumen en pacientes de alto riesgo, como los cirrticos con ascitis o los enfermos con sndrome nefrtico con intensa reduccin del volmen intravascular por hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia El descenso de las cifras de albmina srica por abajo de 2 g/dL se puede asociar a respuesta diurtica pobre. La razones descansan en la unin de las drogas a las protenas que las obligan a permanecer en el espacio intravascular. Este fenmeno limita la entrada de los frmacos (furosemide, sido etacrnico) a las clulas, pero su llegada al rin as como su fraccin secretada, es mayor; en presencia de hipoalbuminemia aumenta su difusin hacia el espacio intersticial y reduce su excrecin urinaria. Para lograr un buen despeo diurtico en estas condiciones se aconseja la administracin de albmina unida a furosemide. Esta mezcla se prepara con 40 mg de furosemide inyectada a una solucin de 6.25 g de albmina pobre en sal. En el sndrome nefrtico opera otro mecanismo interesante. La droga libre que es secretada en el tubo proximal se une a la albmina filtrada y se inactiva. En animales de experimentacin, con albuminuria en el rango nefrtico, la respuesta tubular al furosemide cae en un 50 porciento. Reabsorcin distal de sodio aumentada El efecto de una tiazida o un diurtico de asa es en parte frenado por la reabsorcin excesiva de Na+ en las porciones ms distales del nefrn, por la mayor llegada de Na+ y por la accin de aldosterona en el tbulo colector. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardaca moderada a grave, aun cuando la concentracin de diurtico intraluminal es suficiente, la respuesta diurtica es pobre. La adminstracin de dos a tres dosis por da mejora la diuresis. Sin embargo, no se deben sobrepasar dosis nicas de 120 a 160 mg de furosemide endovenoso, ya que esta cantidad es sufciente para bloquear totalmente el cotransportador Na+-K+-2Cl. En pacientes en quienes la reabsorcin distal prcticamente elimina el efecto de un diurtico de asa, el empleo de una tiazida, de un diurtico ahorrador de K+ o de ambos, que bloquean otros sitios de transporte distales de Na+, puede resolver este problema de resistencia. Disminucin de la llegada de Na+ al asa de Henle En pacientes con cirrosis heptica o con insuficiencia cardaca, la combinacin de una cada en la filtracin glomerular unida a una reabsorcin proximal excesiva de Na+, reduce la llegada de Na+ a la rama ascendente del asa de Henle y a otras porciones del tbulo distal y colector. En estas condiciones, es conveniente la administracin de acetazolamida, diurticos osmticos (manitol), esteroides y derivados de aminofilina; los

primeros reducen la reabsorcin de Na+ en el tubo proximal y los otros incrementan la filtracin glomerular por vasodilatacin. Otro truco en el paciente con insuficiencia cardaca, es administrar el diurtico por la noche, ya que en decbito supino mejoran el retorno venoso, el gasto cardaco y en forma finalista la respuesta diurtica. En pacientes con cirrosis heptica o sndrome nefrtico, la inmersin en agua favorece la movilizacin de volumen hacia el torax; esta expansin, aumenta el pptido auricular natriurtico e inhibe la secrecin de angiotensina II y de norepinefrina. En estas condiciones, se incrementa la llegada de Na+ a las porciones distales del nefrn y la respuesta a los diurticos de asa y a las tiazidas. En pacientes resistentes a todas estas maniobras, como ocurre en la insuficiencia renal terminal o la insuficiencia cardaca muy grave, se debe hechar mano de la dilisis peritoneal o la hemodilisis, con las modalidades de la hemofiltracin rpida o lenta.

Kliuresis: proceso en el que se excreta potasio por la orina FA: fibrilacin auricular Anasarca es un trmino mdico que describa una forma de edema o acumulacin de lquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo Higrotona: (clortalidona) Medicamento que aumenta la cantidad de orina (DIURETICO), ayudando a regular la presin sangunea (ANTIHIPERTENSIVO). Ccr: depuracin de creatinina pero las siglas estn en ingles: creatinine clearance