La desconfianza de los impacientes Reflexiones sobre el cuidado médico y la gestién de riesgos en las instituciones de salud ‘May Chomali Garib Mécico Ciruano Universidad de Chile Especialisiaen Salud Publica ‘Manister en Episemitegia Diplomada de Administacion y Gestion de Servicios de Salus Facultad de Economia, Universidad de Chile Subdlrectora Médico, Cinica Las Condes Jaime Mafalich Muxi Mécico Ciujano Unwersidad de Chile Especialsta en Medicina Interna y Netoiogia Master of Seances en Epidemioiogia Universidad de Me Master, Director Médice, Clinica Las Condes - ¢ cee MEDITERRANEO Santiago - Buenos Airesnicacion, respondiet ss de autocuidado de sumo, De esta forma, una suerte ss estimulads tanto por los medios digitales indica, en suma, que se trata de un nuevo mundo, gue las institycione® Eto os ove hace ah ab8 ree de aad eben saber oar aetna tesonals de aeene ete i, gue busca peisaentereonar mo adaptarse @ una sociedad Impaciente. Introducer sa Calidad en medicina Jaime Martatich Durante los ditimos 100 afios, a medida que se ha hecho patente el poder de las acciones médicas para tratar enfermedades, con lagros que incluso hian rmodif ‘cado las posibi idades de supervivencia de la especie humana, también se ha he. cho mas evidente la posibilidad de que los actos médicos pueden generar dafos. Tardiamente respecto a otras disciplinas, el desarrollo de la técnica ha permitide introducir en la mentalidad médica una especie de iluminismo, caracterizado por una confianza creciente en que el desarrollo de la ciencia y el conocimienta ‘raeran consige la curacién de muchas enfermedades y un bienestar generalize ddo para el género humano. La exoresién mas nitida de esta confianza esta en la Declaracién deAlma-Ata, dela Organizacién Mundial de la Salud, donde se esta blece, ene! aiic 1978, que la meta a lograres "salud para todos” para el aio 2000, y que ésta consiste nada menos que en “el completo estado de bienestar fisico, ‘mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad” (OMS, Organizacién Mundial de la Salud, 1978), A pesar que salubristas y economistas de la salud coinciden en que los impre: sionantes avances en el control de la enfermedad provienen de acciones que no estan siquiera relacionadas con el acto médico, el trunfalismo de la medicina de ‘a Ultima mitac de! siglo »x no parece amainar, manteniéndase un modelo biol: iizado, fascinado por mecanismos fisiopatolégicos, cuyo centra sigue siendo e! \liagndstico de a enfermedad como ente y no la comprensién del sujeto afectado or ella, que avude a resolver el problema de este compromiso en su existencia concreta (Palma, 2004). El potencia de la medicina para hacer dafo aparece desde el afio 1999 con luna nitidez no vista anteriormente. La publicacién seminal del Institute of Med: ferris Human” (Kohn y cols., 2000) ha generado un movimiento nuevo, jparta Jel enfoque clasico de los Uitimos 60 afos, orientada fundamen: Jnimente al prebiema de /a judicializacién de la medicina, e! manejo de seguros '» responsabilidad civil y la negligencia, y propone uno distinto: reconocer quen onvianza de jos spacientes los profesionales y las instituciones deben hacerse cargo del riesgo de la practice médica, asumir la prevencién del dafio como un enfoque sistémico y generar mecanismos que promuevan el aprendizaje y a seguridad ras que la bésqueda de culpables, que generalmente son agentes pasivos de sistemas que incuban un peligro latente desde su concepcién Este estudio coneluye que en EEUU. se producen casi 100.000 muertes por ito debido a errores médicos, lo que ls transforma en una causa de muerte més importante que los accidentes de transito, el SIDA o el cancer de mama (Kohn cols, 2000); mas ain, el 796 de los pacientes egresados cada afio en Colora do-Utah y Nueva York respectivamente presentaron un evento adverso durante la hospitalizacién y a letalidad de éstos varia entre el 6,6% y ol 13:6%, En Chile, la extrapolacién de estas cifras arrojaria entre 1.500 y 3.000 fallecidos por arto irménez de la Jara, 2004). De esta manera, se esta transitando desde el enfoaue ya dbsoleto de la calidad médica como un problema de riesgo médico-legal h Otro que hace de la seguridad y la minimizacién de! error un mandato ético y una manestacin concreta de buena practica, La medicina es una profesién, esto es, que se ejerce al profesar un juramento, ‘acto que garantiza, en primer lugar, que quien jura tiene conciencia de la capaci ddad enorme de dafiar que conlieva su labor. Por ello, se sostiene que el juramento hipocratico se resume en la expresién “en primer termino, no dafiarés”. La con- Ciencia que existe en el corpus hipocratico de este poder se refleja elocuentemen- teen la siguiente cita “Por ello es ardua la tarea de profundizar en la materia hasta los minimos detalles de modo que sélo de tarde en tarde se cometan errores; yo mismo clogiarfa, por mi parte, al médico que sdlo se equivoca en detalles nimios, Por desgracia, ra vez podernos emitic un juicio exacto. De hecho, a la mayorla de los médicos les ocurre, creo yo, lo que a los mals pilotos: mientras co- ‘meten errores pilotando en una mar alma, sus falls se evidencian menos, ‘pero cuando se abate sobre ellos una fuerte tormenta y un vendaval adverso, resuita patente que han perdido su nave por culpa de su impericia @ igno- rancia, Iguatmente, cuando fos médicos malos, que son la mayara, tratan fenfermos que no padecen graves afecciones y a los que, si se cometen con ellos los peores errores, no se les causa dafo serio alguno (son muchas fas tenfermedades de este tipo y atacan a los hombres con mas frecuencia que Jas graves), en caso de equivacarse no se ponen en evidercia ante los profa- nos, Pero en cuanto se hallan ante un caso grave, terible o peligroso, enton ces si que sus fallos y torpezas se ponen de manifiesto a los ojas de todo el ‘mundo, pues para unos y offs e! resultado no se hace esperar, sino que Se presenta inmediatamente” (Hipécrates, traducido por J. Espina, 2001), En este contexto, el desarrollo de una disciplina de la seguridad en medicina {65 un mandato y probablemente serd el desarrollo mas significativo de las pra Parte t ‘mas décadas, a nivel de disefio de sistemas informiétices, eurrinula de pregrado, construccién hospitalatia y unidades de gestién de riesgo. De la crisis a las propuestas El argumento de la crisis de la medicina tiene maltiples aristas. En el Ambito mé- dico, se vislumbra con preocupacién la conjuncién de tres actores aparentemen te “extemos” a la relacién médico-paciente, La actividad de ellos es [o que habria ‘supuestamente desencadenado la crisis de la mala practica, Por una parte, estén los aseguradores, que suben sus primas e incentivan que cada prestador tenga lun contrato, justficando este camibio por el niimero creclente de juicios y [os ‘montos involucrados para cerrarlos. Por otra, estén ios médicos y los hospitales ue acusan a abogados por estimular las demarvias y querellas, y al piblico, por cifrar en la medicina una expectativa mas alla de lo racional. Por ditimo, figuran los abogados, que argumentan que su deber es alertar al pUblico y detenderio fn un sistema de marcadas asimetrias. La conjuncidn de estos tres actores es lo que se ha denominado "tormenta pertecta’ (Mello y cois., 2003), en alusion a tuna reciente pelicula que relata una catéstrofe marina que acontece al coincidir Glertas condiciones meteorolégicas desfavorables que se potencian entre si (y que terminan por hundirel barco pesquero del protagonista). Este es el peor esce- Nario: creer que la crisis de mala practica médica se dobe ala accién de agentes ‘externos y asumir una actitud fatalista, Se hace necesaria una mirada introspectiva a la practica médica, que sea por 'o menos complementaria a la anterior. Es preciso reconocer que el error existe y que el problema es creciente, puesto que cada vez son mas frecuentes fos pro- esos de alto riesgo, de‘inidos como a combinacién de tres factores: una alta probabilidad de error, una frecuencia significativa y un dafo potencial importante para el paciente (Ferrace y Spath, 2000), El consenso actual es que el error médico, mas que deberse a un error indi- vidual, ocurre fundamentalmente por un problema de diserio de sistemas. Entre lun enfoque centrado en la persona como fuente del error y otro en que el error €@s visto como un problema sistémico, debemos optar por el segundo: una serie de factores de situacién levan a errares latentes, errores sistémicos que esperan la oportunidad para manifestarse (Reinersten, 2000). Ocasionaimente, éstos se transforman en errores activos, que si legan a sobrepasar las barreras de seguri dad, afectan al paciente (fernov, 2000). Obviamente, el sujeto tiene un rol en la materializacion del dafo, pero es rela tivamente menor frente a todas las capas que el “vector de error" debe atravesar pata afectar al paciente, Es lo que en la literatura médica se conoce como el “fe rnémeno del queso suizo” (Figura 1-1) (Reason, 2000), acontianca de fos “pacientes [se bCoe Cts D> arora de segunced Fura 4 De los erores de diseio al dao. La calidad como una propiedad de los sistemas En otras éreas, tales como la industria de la aviacion civil, la manufactura, de- ferminados deportes, entre otros, el desarrollo de rutinas y sistemas seguros es teonatal a su quehacer, Sin embargo, el concepta de seguridad industrial se ha aplicado tardiamente en el campo médico. Se mantiene una stuacién de “buenos profesionales versus malas sistemas”, En esos términos, la seguridad en el cuida- So médico debe desarroliarse como una propiedad de los sistemas de atenci6n. Por seguridad se entiende simplemente el evitar causar dafos a les pacientes, ervados precisamente del tratamiento o de cuidados que estan pensados para ayudaros (Insitute of Medicine, 2001). En el actual escenario, se debers trabajar con mayor cautela, en tanto subsistan précticas que conllevan el riesgo de produ ceudane, Muchas veces, ante la presencia de errores médicos, se busca culpables individuales, sin entender que esas fallas son meras sintomas de sistemas mat Usehados, ¥, paradojicamente, esta actitud de buscar culpables no permite intro uci medor‘as en los sistemas de atencién; al contrario, genera una cultura del Giloncio. $i se aspira a una atencion de mayor calided, ol esfuerzo se debe concen aren el rediseno de sistemas de salud, en el que la tecnologia de la informacion UJabe jugar un rol central, para sustentar, no sélo los procesos administretvos, sino también los clinicos. El redisefio de estos sistemas debe considerar- «= Uncuidado de la salud besado en una relacién continua con las personas. En la actvalidad, cada evento de salud se visualiza de manera aislada, al margen del contexto de quien lo padece, Con ello, se descartainformacién ruclal para la atencién del episodio concreto. Asimismo, e! acceso a ios ‘Sistemas de salud ya la informacion del paciente debe ser expedio. con los debidos resquardos de confidencialidad, + Laatencién de salud debe ajustarse, en lo posible, a las necesidades y valores de las personas. + Elpaciente debe ser la fuente de control del sistema, fo que obliga a per fecrionar los mecanismos de educacién @ informacién de la comunidad. Identificacién del sistema que fella Analisis del sistema - Freuna 12 Circulo de mejoria de los sistemas, + Elintercambio de informacién sobre el paciente debe estar, no sélo regula do, sino tambié garantizado para los proveedores. Ls toma de decisiones debe basarse en la mejor informacién disponible, lo gu ete te can sena ce pefaPerel cemato 0 ah Tre La seguridad y la calidad deben ser propiedades esen: La seguridad propiedades esenciales de los siste- Desde la perspectiva de la mejora de los , t wejora de los procesos y sistemas, el trabajo del 'acentrarse en un circulo virtuoso (Figura 1-2). seeoeee Asi, cada caso permite aprender y corregir sistemas, para hacerios mas segu tx oe er vena rn i assests uj el error, sino también los “cuasterrores’, en los que el problema se previno oainor gor una acin correcta por sf fnales en proceso como seta en el cua adapta de Van der Schaat Vander Scat y cls, 181), De hecho, la promocién de una culture del aprendizaje de la seguridad debe sus- terre fndarenaiart ena pes y commen doses ara ye qu yomueven con mayor facilidad la entrega voluntaria de informaci6 (Figura 13). i. morons ce amesa Ih re ‘ituacin Fla humana Senesoe cl [eaiew] Detensas th adecuadas us _ wnat | Le — ‘ Le 1 I T (sce }! [resin] ants Esquema de andlisis de error Bibliografia rer Suh enuigeromance figs rece Espa Brosedcon Re an onc ur ese. 20 “ a ee ep aaa, mein Taco por pin Baca ‘Sins atop 201325 * igh uy, eth te rhe 21 ety. wie Sn ny es 0 5 sn eins) canine eer lo mato. Rex MEd Chl 2% 126) ore : son ran, Donk MS, state of Meine. 1 Raman Big oe gen ese sony Pr 001 ~ ae on mean ZA The new mks nate cs WB) Me 20 Sainte “ Oa Manda de ui (hin oa on ea haps wha “opty aT0 > rut et oor Res Ela Conds 24 15231920 a se attend mnagonent Me) 200 307870 es es) sett ets te) 52070 ene) eng mca mah Eo retin nha te ‘sy. Boe 200 eee esa Mee misery Oxi aero toma > La relaci6n médico-paciente Manuel Pérez Marco general del problema Lamedicina, come disciplina, yl acto médico, en particular, pueden ser conside- rados, a pesar de su comiplejidad, como abstracciones, que adquieren dimension de realidad en la relacién médico-faciente. Al mismo tlempo, esta realidad es la depositaria final de los aspectos sociales, culturales y morales en continuo cam bio en el devenir historico. Los diferentes paradigmas de la relacién médico-paciente aglutinan en su sseno concepciones de! hombre, el mundo, la salud, la enfermedad y muchas otras, asi como sus diferentes fundamentos. Aplicando la analitica historiogrAfica de “la escuela de las mentalidades’, podemos decir que si estudiamos esta rela- cidn podremos deducir a partir de ella la forma de pensare interpretar la realidad de un periodo histérico determinado. Por set la relacin médico-paciente una comunicacién, una verdadera comu: nin establecida entre dos seres humanos, se hace necesario precisar en esta reflexidn lo que entenderemos por ‘esencia" o ser del hombre, En el pensar de Ortega, ol ser del hombre se manifesta o devela como "vida humana”, la que representa la realidad radical. Hablamos de realidad radical dado que en la vide de cada ente 2n particular aparecerd o se radicara todo lo distinto a él coma condicién necesaria para que sea validado, El concepto de "vida humana’ retine al yo, lo rmés intimo y que representa fundamentalmente al pro yecto vital o manera particular de vvirla propia vida, yala circunstancia o mundo extemo a ese yo, imprescinaible pera lograr con sus contenids la realizacién de la“vida humana’. De esta manera, el ser del hombre es une unién (aconteciien {o) entre yo y circunstancia o mundo, que se expresa en el proyecto vital de cada hombre y representa “la vida humana" (Ortega y Gasset, 1994).