Gesti6n de riesgos La calidad en la atenci6n entendida como la seguridad del paciente May Chomali “Sibien no se puede descartar la acurrencia de eventos adversos relacionados con fl acto médico individual, en la concepcién actual de la seguridad del paciente ‘se atribuye la principal responsabilidad de ios eventos adversos a las deficiencies Gel ciserto. de la organizacién y del funcionamiento del establecimiento (Vincent, 12003), Se ha sefalado que la mayoria de los errores médicos no son atribubles & tina conducta personal, sino a diferentes factores, tales como: mal funcionarien- to de un sistema, mala comunicacién, definiciones inadecuadas de responsabili- dades, condiciones de trabajo deficientes, que concurren en un punto y origina un evento adverso. La seguridad, definida como la ausencia de eventos adversos, ha de ser un principio orientador fundamental de ia atencién al pactente y un componente crt fico de la gestion de calidad de un establecimiento de salud. Su manejo requiere de una labor compleja, que compromete a todo el sistema, ya que interviene una ‘Emplia gama de medidas relaivas a ia mejora del funcionamiento, ia seguridad Gelentorno y la gestién del riesgo. Ello exige un esfuerzo institucional proactive, ‘cuyo objetivo sea la ciferenciacién del establecimiento que asume dichos objet 108 de seguridad como una cuestion primordial, Si bien la ocurrencia de los eventos adversos es aleatoria, es posible identifi. car como lo veremos en os capitulos siguientes, las éreas de riesgo dentro de Um esquema de prevencién, destinado a aminorar los darios que el paciente, el ‘médico y la institucién deben soportar por su ocurrencia. Una vision moderna y més eficiente de abordar estas materias implica la adopcién de programas de gestion de riesgos y la adopcion de una metodologia de trabajo que permita |a aplicacion de programas cuyo objetivo central sea la seguridad de los pacientes a :ravés de la prevencién de la ocurrencia de eventos ‘adversos (Chomali y Miranda, 2003) Definicion La gestién de riesgos ha sido definida come un conjunto de acciones, que aun- que no garanticen la ausencia de eventos, tretan de agotar sus posibilidades de ccurrencia, dentro de costos sostenibles (Martinez y RuizOrtega, 2001). Con ello se procura prevenir aque riesgos que lo son, y para aquéllos que no son prevenibles, tomar las medidas necesarias, ya sea consintiendo con el paciente Ta posiblidad de ocurrencia de ese hecho, por ejemolo, mediante la adopcién de consentimientos informados, o estableciendo grados razonables de proteccién a través de pdlizas de seguro d2 responsabilidad civil, autosequros y/o adecuados ‘manejos de cada caso individual, en todas las etapas de su evolucién, Los objetivas de los programas de gestién de riesgos apuntan a mejorar la calidad de la atencion de los pacientes, naciéndola cada vez mas segura, Por otro lado, los eventos adversos, sean o no producto de errores,tlenen que transformar. seen informacin itil que permita anticiparias y prevenirlos en e! futuro. Ena practica, hacer gestiin de riesgos es asumir que estos eventos adversos pueden ocurri hacerse cargo de ellos, tener certeza de que, en un gran porcen taje, on evitables (royan, 1991) y trabajar principalmente en la prevencién de los eventos adversos evitables. Los programas de gestion de riesgos en las instituciones de salud Programas de gestion de riesgos con foco en la prevencion Como ya se dijo, el esfuerzo principal de los programas de gestién de riesgos dove ser el de la prevencién ce eventos adversos, En este contexto se debe traba Jaren tres grandes areas a niveles de gestion de riesgos, a saber: Promocién de estos de atencién seguros. Esta dtea deberla concentrar gran parte de la atencién de los programas de gestiGn de riesgos de las insttuciones ella implica gestionar el riesgo antes de que éste se haga manifiesto, someter lo ‘menos posible a los pacientes a los riesgos propios de la atencion médica y, si esto es ineludible, que sea en el contexto de una adecuada relacién médico-pa ciente, con personal de salud que cuente con calificacién profesional certificada y.con él consentimianto informado del paciente o sus familiares sobre los riesgos ¥ beneficios de las atenciones de salud. Asimismo, se debe oroporcionar solo atenciones que estén debidamente demostradas coro titles y beneficiosas en laconfianzs de lox spacientes medicina hasada en la evidencia y/o a través de procesos de atencién debidamer: te aceptados por la comunidad médica. Finalmente, desde el punto de vista orga rizacional, implica el desarrolio de programas de mejorla continua de la calidad. En resumen, en esta area de gestion de riesgos lo que se pretende es no so: ‘meter 2 [os pacientes @ riesgos innecesarios, pero cuando éstos son necesarios ‘que estén debidamente acreditados sus beneficios versus sus riesgos, que las, intervenciones sean realizadas de acuerdo a la ex artis y con e! consentimiento de paciente. Programas de analisis y control de riesgos potenciales. Una segunda area de trabajo de los programas de gestion de riesgos es la del andlisis de los procesos asistenciales dentro de la insttucién. Este tipo de intervencién implica la acep: ‘tacion de que existen factores organizacionales que permiten que los errores se produzcan y reduce el foco de la atencién en los individuos que cometen los erro- res, Esta es una practica comiin en los rubros industriales de alto resgo de acci- dentes (Vincent, 2008). Si bien en la literatura existen diversas metodologias que ppermiten realizar este tipo de andlisis", la tendencia en las instituciones de salud consiste on utiizar aquéllas que permitan la bisqueda sistemética de nodos en los procesos asistenciales o no asistenciales que pueden determinar un aumento e los Fiesgos de un error o un evento adverso. Con estos andlisis se pretence, fen cada etapa del proceso asistencial, identifica las formas en que ese proceso puede fallar, los motivos de esa fallay, sobre todo, determinar y poner en practica Jas medidas que vermitan hacer m4s seguro ese proceso. En los hospitales existen numerosos procesos asistenciales susceptibles de fellary que pueden determinar la ocurrencia de un evento adverso. Par ello, cobra ‘gran importancia, para determinar cudles procesos revisar en forma priritaria, {0 {que implica contar con informacion de eventos adversos de la propia institucién. Programas de prevencién y control de riesgos conocidos. Existen en la ac- tualidad muchos riesgos conocidos, ya sea por experiencia dentro de las institu ciones, 0 conocimiento adquirido a través de métodos de vigilancia de eventos adyersas, como aquéllos que han sido medidos con mucha rigurosidad en otros paises. Cuando esto es asi, o que corresponde es desarrollar programas de ges tidn de niesgos especificos, considerando, para cada uno de ellos, sus particular dades en terminas de factores de riesgos humanos, técnicos y organizacionales, y las medidas especfficas, conocidas como etectivas para su prevencién. Entre ‘otros destacan, las infecciones intrahospitalarias, los errores de medicacién y las das de pacientes hospitalizados, entre otros, esse sto web war calidas ong Capitulo 7 2 Parte 2 Programas de gestion del evento adverso En ocasiones, ya pesar de todos los esfuerzos que hagan las instituciones en la prevencién de estos eventos, ellos se producen. En esla Area, los programas de gestién de riesgos se deben abocar a la vigilancia y el andlisis de los eventos ocurrides, informacién que permitiran que los eventos adversos se transtormen en informacién til que puede anticiparios y prevenirios en el futuro. Por otro lado, es necesario manejar cada caso especifico, tanto en términos médicos como del Impacto que estos eventos producen en las pacientes y en el equipo de salud. Vigilancia de eventos adversos. Si bien los mayores esfuerzos deben concen. trarse en las dreas de la prevencién de eventos adversos, conocer los riesgos oro pios de la institucién es tamtién una de las etapas importantes de la prevencion de riesgos, Los expertos dicen que “solo se puede gestionar lo que se puede me: dit’; en otras palabras, podemos decir que conocer, a través de las mediciones, el nivel de riesgo de una institucién es pasar de la incertidumbre al conocimiento del riesgo, situacién necesaria para su gestién y contol. El perfil de riesgo de cada institucién depende de multiples factores: perfil de morbilidad de los pa Clentes que alll se atienden, grado de complejidad de la institucién, recursos disponibles, caracteristicas de los protesionales que alll se desemperian y tipo de organizacién. En consecuencia, y para efectos de un programa institucional, no es aconsejable usar frecuencias de riesgos publicadas. Para ello, as instituciones deben contar con un sistema de vigilancia de eventos adversos, el que requiore su vez de una metodologia egidemioiégica. Manejo del caso. Cuando un evento ccurre y ha producido un dafio en el pa- cienle, el estuerzo primordial debe centrase en el manejo clinico del caso, con e! ropésito de recuperar la salud del paciente, Se deben poner a disposicién del pa- Ciente, sin ninguna limitacién, todas las acciones médicas que sean necesarias, Junto con lo anterior, se debe manejar los aspectos emocionales del paciente y de su familia porque es altamente probable que la reaccién ante este evento sea muy severa en contra del equipe oe salud involucrado y/o de la institucién. Esta reac- Cién, por lo demas esperable, es de suyo compleja, ya que surgen sentimientos de temor, pérdida de confianza y soledad, en un ambiente que les resulta edverso. Por otro lado, desde la perspectiva de ios profesionales de la salud, se trata de per- sonas a las cuales se les ha confiado la salud, y muy presumiblemente el evento ha sido involuntario (Frenkel, 2004). EI sufrimiento por el evento propiamente tal puede verse agravado por el sufrimiento de un inadecuado manejo del caso, tanto del equipo médico como de la insitucton, E1 manejo del caso individual supone grandes desafios para las, organizaciones, ya que éstas deben responder adecuadamente a cada caso en particulary enfrentar el deserlace, independientemente de cual sea, Manejo judicial adecuado. Cuando el evento adverso ha causado dafo y el ‘manejo det caso clinico y de las objeciones ha sido insuficiente o inadecuado,‘existe una alta probabilidad de que ese caso termine en los tribunales de justicia. Para responder a las acusaciones judiciales, no sélo se debe contar con equipos juridicos competentes, sino también se deben constituirlas pruebas suficientes y necesarias para responder a los requerimientos de los pacientes. sus abogados y (os tribunales, con el objeto de tener una causa con un justo resultado, Conclusién En summa, sodemos afirmar que ex/sten dos formas basicas de aproximacién ala gestion de riesgos: una de carécter preventivo, que apunta a la gestion de riesgos ropiamente tal, y que otros metodslagos han llamado la visién prospectiva (Var ura y cols., 2002); otra, de carécter defensivo, que esté orientada a la gestion del evento adverso, cuando éste ya se ha producido, y que ha sido definida como retrospectiva por otros teéricos (Vanura y cols., 2002). Poner el énfasis de los programas de gestién de riesgos en actividades pre: ventivas versus actividades defensivas, o utilizar la vision prospectiva versus la retrospectiva es una decisién institucional. Actualmente, en la mayoria de elas, la actividades se centran en la defensa, los programas se basan en disponer de {grupos de trabejo para el manejo del reclamo y/o judicial del caso. En la medida {que las instituciones crecen y teman conciencia de la importancia de la gestién de riesgos versus la gestion de casos, el foco de atencién de los programas de ‘gestién de riesgos se centra en las reas de promocién de estilos de atencién Seguros y de prevencién de riesgos sanitarios. Las instituciones deben transitar de la defensa al trabajo preventivo, cuyo objetivo es extremar la seguridad de los pacientes, Programas como éstos terminan siendo mucho mas costo-etectivos en el corto plazo. Bibliografia Choma M, Miranda F Gestiin de legos en i atencin de sud: cia una cultura basida en ‘segura de los pacientes Rev Med Clinica Tas Condes 2003; 19, FrenlelD, Lean C. Woes tha bal. Ann nt Med 2004; 140(0). Joint Commission on accrediation of health cae services lure mode and effets anys Marines , Ruz-Onega JM, Manual de gestn de resgossantarios, Madkld:Eatoral Diaz de ‘antes, 2008 “Toyen ABb Incidence of adverse events and negligence in hosptalled patients. New Engl} Med 1994; 524(0):37076 ‘nora D, Marmet E, Donjon A. Model de gestion des risques en établissements de santé. Or finisation, methoues et outs. Direction de "hospitalisation et de Fonganisaton des soins. Fars Minktcre de "Emploi et de a Solidaié, 2002. ‘vincent Ch, derstanding and responding to adverse evens, New Engl J Med 2003; 48:1051- ‘6 capitate 7 Vigilancia de eventos adversos May Chomali Concepto En su aspecto individual y clirico, el término vigilancia implica un estado de aler. ta responsable, con observaciones sistemiticas y en el que se toman las acciones que carrespondan en cada caso, cuando éstas estan indicadas, En a esfere correspondiente ala poblacién, el concept utilizado es vigilancia epidemiotégica y fue intraducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enter: ‘medades Transmisibles, del Servicio de Salud Publica de EE.UU., en reemplazo de inteligencia epidemiologica. La Vigilancia Epidemicl6y ca se define como "el Conjunto de actividades que permite reunir la informacién indispensable para conocer en todo momento la conducts o historia natural de la enfermedad (0 los problemas 0 eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ‘ocurtir por cambios de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportur rnamente, sobre bases fimes, las medidas necesarias, que lleven a la prevencion yel control de la enfermedad” (o de fos problemas 0 eventos de salud)" La vigilancia, como herrarrienta metodolégica, que en sus inicios se centraba en las enfermedades transmisibles, posteriormente incorpora factores condicio. ‘nantes, pero es aplicable a cualquier evento que se produzca dentro de una 90: blacién general 0, como en este caso, en un subgrupo especifico que se atiende en los servicios de salud. Vigilancia de eventos adve-sos. Por definicin, ja Viglancia de Eventos Adver sos (VEA) es un proceso légico y préctico de observacién sistematica, activa, pro- iongada y de evaluacién permanente de a tendencia y distriucién de los eventos. ue estan bajo observacion, " Organizacién Panamericana dela Salud (OFS) definicion de vglancia en calud publics, »