‘rauane co parce eso be Novis of, Becompensar Ltt J [Sau from ane Tae ey Cy] | ate soe LT cote roel] [ome amen pene O Se] sa “S27 soae [| sso [brmenemns re Remeron] —— Camniees ee 28 i ary . See SS © Tera (etna Irae eel i “Teo mere een | —seaeeee : TPs athe i i a a TTRpete ee eae caslep gest asuse toes oe etiam tes ene nsen oye te Ee ncnaesene Geioasaa esis) st {_ Previo dligenciamionto del formularo de ailacn, la EPS fe hizo enbega dele Caria de Derechos y Deberes rm et liad y del Paciente? MO Provo al digenciaminto del formularo de afiadén, a EPS le Hz a entvege de a cata de Deserpeio YO ‘onde se presenta de manera Gara su puesto en el ranking? . L2y6 el connido dela carta de derechos y dabares dat afadoy del patient? ie] ‘Ley el contenido de la carta de desempefio de la EPS? , ra @Si tuvo alguna duda sobre et contenido de la informacitn fue asesorado adecuadamonte por la EPS? : a LI i Coen Firma del aftiado: _CUnyistian “Vovres presenie cata de derctos y dabers y catia de dosempeto de la EPS con mis benficaos No, Mentificacién: 430533496 FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el colizante no pueda firmar) ‘Arwogo de (a) sefor (a) ‘on C.C. No, ohace en su | nombre, et) sefora) _ on C.6. No. mayor do ceded y sin ningin impedimento para dar fede a informaciSn que se esté entregando, quien ademés actia como festgo, cericando que ta hula ‘acter del dedo indice dela mano derecha pertonece all) sefiora) | | Firma @ Rego: Nombres y apetidos | Mitbveey sper de quien no sabe firmar: ee eel eget ‘Auftorizo de manera voluntaria, explicita, previamente informada e inequivoca ‘Compartir mis datos personaies con le Caja ds Compensaciin Familiar {eos servos do ast Conprst EPS do aad 8 depuso ons Conynsr ra ste os pease da vane eta | Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y el Decreto 886 de 2012, para tratar Cabe anotar, que fa proteccion de ios datos personales se efeciia @ través de | ‘mi informacion personal, segiin fo establecido en su Manual de Proteccién de proveedores tecnolégicos, con fos cuales se fienen firmados contratos de | Datos Personales, disponible en: www.compensarcom / vinculo proteccion |tansmisin de informacin, en aras de cumplir a cabalidad con los princpios de.. | Dats Personales; formacién que seré ufiizada en el desarola de las aczasodelaly, al como de lomarlas medias toncasylecoligeas nacesa | funciones propia para: is pea el aseguramiento de les dai. j | ""Darcutlmito a ctlgncoescontisescrige yori berfcres. Cao tha de oman poral sel que Conpensi EPS eee | | -Deamolriso aren ane deogmenos a coel tla, oe Homa ate casa avs de bx cues pce | | Provost vo eral caad doo roduc yo sans requ pri. _eercermis eres conn, acuaar, reco, upiirmis dos persona | | la roatencié do ets its sobre fies eins yonalicos does, ene alos a oreo eecnco pteedonedsbe@eongensaien Yb | {ls dais, para mejoras de nusstos servicios o programas espedalzados de canta eofinica dela EPS, stencin en slut informaién sobre fa cul pod, en cualquier momento, La prleccin de dalos personales efectuada por Compénsar EPS, cumple con tjeroer mis derechos de Habeas Data, para solar que no se me envie ls prtios de fnaided,necesidad, crauacénretingda,conSdenciaod | itdomacin de os servos eno canes que sea pertinent, yque ro alecie segue seas en a Ley 1581 de 2012 manfeco xpresameie so, servicio de sald prestato por Compensar EPS, conazco dénde consular la informacion sobre proteccién de datos personales, * Transmit mis dalos personales a las adminisvadores encargadas de Ja asi como los efectos y lcance de la presente autoizaciiny que estoy bre ds seguridad socal, cone finde actuaizar el estado de mi tifacién yl trasiado todo vic del consentimianto en el momento de otrgera. ‘enel sistema, Firma del afitado: _Chyistfan ~lovte: No. enticacion: AO3054% AtG | | | —!