modelo de formulacio de casos para adultos Edela Aparecida Nicoletti Mariana Fortunata Donadon Carlos Eduardo Portela E proibido chorar sem aprender, Levantar-se um dia sem saber o que fazer Ter medo de suas lembrancas. E proibido néo rir dos problemas, 'Néo lutar pelo que se quer, Abandonar tudo por medo, ‘Néo transformar sonhos em realidade. (2), E proibido néo tentar compreender as pessoas, Pensar que as vidas delas valem mais que a sua, Nao saber que cada um tem seu caminho e sua sorte. (od E proibido néo buscar a felicidade, NGo viver sua vida com uma atitude positiva, 'NGo pensar que podemos ser melhores, Nao sentir que sem vocé este mundo ndo seria igual. (Alfredo Cuervo Barrero) i } j 4formulaga0 de casos para adultos je for! uma descriga0 do status atual do modely i vido pelo Centro de Terapia Cognitiva ro en envol tatacao da falta de habilidade dog f a Ny ; scipal foi a cons! ; ne i ulagao Si 4 entendimento da formulacao de caso em nonang mbém percebemos que i formulacao mais integrativ, fe ing ; daticamente, todas as formulagoes See diagndstica, : ulus, Neg, tre, didatica Formulacto, de tratamento) esté mais adaptada ao perg] “ing ea Para isso, muitos estudos foram realizados. Como tall Of sion di cd de fe alacio d . a i Cidos mundi , mos os diversos modelos 3 ‘otmulagao de caso teconhecid t e fundamentados em pesquisas esta 70 Modelo 4 itulo fornecer a, ay mentos. Ta tisticamente confidveis, tais comet en al. (2004) = ¢ Kuyken (2006), Bruch e Bond (1998), Capt ead (2004), Hells & Lombay (2003), Fells et al. (2005), Hersen e Porzelius (2002), Hotowitz (2005), Mei (2003), Needleman (1999), Nezu et al. (2004), Tarrier ¢ Calam (2002), Wes meyer (2003), somamos a experiéncia clinica e Same em special, no aty de ensinar — e incorporamos uma tevisao dos desenvolvimentos de treinamen. tos em psicoterapia, além de pesquisas e reflexes recentes sobre a formulagig de casos (Dobson & Dobson, 2010; Kuyken et al., 2010; Sperry et al., 1992), A formulacio de casos é um procedimento experimental, orientado por hipoteses, em busca de um modelo explicativo que, posteriormente, assume um papel norteador para o processo do tratamento terapéutico. Além de expli- cat a aquisicao € a manuten¢io de um disturbio apresentado, a formulacio da dificuldade facilita as hipoteses de intervenc’o, levando a programas e Pproto- colos de tratamento personalizados. Como aavaliacio inicial (0 primeiro encontro com o paciente) é de impor- que © terapeuta saia da sessio com a primeira hipotese de ta, dedicaremos uma aten¢ao especial a esse aspecto. Quando rmulagao de caso, estamos nos referindo ao desenvolvi- oria clinica” de uma dificuldade particular e individual do ‘ob investigacio dentro da estrutura e do modelo da terapia tmental (TCC). Para isso, é necessério obter informagées tiologia e a natureza da dificuldade, bem como desenvolver lequadas. Investigar e questionar com curiosidade genuina, ; te da teoria Cognitivo-comportamental e pela expe- — Pata que o terapeuta perceba as pistas do Strua as suas primeiras hipsteses sobre o queGuia pratico de formulacao de casos em terapia cognitivo-comportamental 71 pspera se Bes samecot clinica” sobre o paciente determine os pon- i engao, os ci ; de interve Fa Ret eee os fatores externos que i roblema e ‘bili ae 1 buem part © Pro Oca as possibilidades de mudanga necessérias rt yaliosa a vida do paciente. fundamental da 'T' x ; : Como pedra ra pe a formulacio precisa ser feita de forma ae es as i } gividualizada, , = ar Crengas, especialmente quando se trata de OS. iacao inici: oblemas en 7 1S80, espera-se que a avaliagio inicial seja de quali- fe} tf A é: apde € traga resultados ol uuciais pata a formulacio de caso, além de promover mmotivacio eee onsci-ncial clara, para © paciente, da sua dificuldade. Nesse Erion entrevista na avaliagao inicial é essencial para alcancgarmos dados cobre dificuldade do paciente, a historia de vida que colaborou para a dificul- dade, 0s fatores de vulnerabilidade ¢ os principais componentes que mantém x dificuldade atualmente. _Avaliagao inicial " Aavaliacao inicial, dentro do formato da TCC, é 0 primeito encontro com o ‘paciente. O terapeuta tem que estar atento a todos os detalhes da fala, de rea- es e do comportamento do paciente. O principal objetivo do processo dessa fiacao inicial é coletar dados relevantes, integr4-los a uma descti¢ao opera- nalizada para posterior anilise e, obrigatoriamente, construir a formulagao le um modelo de explicacao ¢ previso que cubra todos os problemas apre- ntados pelo sujeito. Na sessao de avaliagao inicial e nas sessdes seguintes, objetivos do terapeuta sao trabalhar na construgao da alianca terapéutica, alizar a avaliacao cognitivo-comportamental do paciente, construir uma lista ificuldades e de metas colaborativamente, elaborar uma formulacao do inicial e definir o plano de tratamento (Nicoletti & Becker, 2019). Nessas Ges €, em especial, no primeito encontro com o paciente, ncspostas aE s serao coletadas para a formulagio de caso. Algumas cluestocs criticas espondidas nesse primeiro encontro, conforme Nicoletti e Becker Wolpe e Turkat (1985) sao: dificuldades atuais que © paciente esta enfrentando? mantém essas dificuldades? lessas dificuldades sao comportamentais e quais sio emocio- d sao as beeen dieemenneeernns72 Modelo de formulacao de casos para adultos ® Quais sao as relacdes funcionais entre ambiente ¢ co: * Quais aspectos culturais interferem nessas dificul = Por que estes se desenvolveram e sao mantidos? ® Quais fatores podem produzit mudangas? * Quais pontos fortes tem esse paciente? ® Quais so os obstaculos? Porta, dades> Menios Pensando em como obter essas fespostas, Preconizamos a CNtrevigt, 7 retiva, com curiosidade genuina e empitica. Nio considetamos ¢ Westign mento direto como agressivo € pouco acolhedor, Turkat (1986) argument, a todo procedimento terapéutico deve seguir os principios diretivos. (8) af € 0 cliente que esta procurando otientagao para lidar com seus Problemy: (p.127). Entio, parece que a maneira de melhor entender © paciente é fazendo perguntas diretas, Profissionais em treinamento tendem a pensar que a formul, AGAO de case é uma atividade que ocorre no injcio da terapia para orientar a formulacio da tratamento e que depois tem pouca utilidade. Na tealidade, a formulacio de caso € um processo dinamico e em Constante mudanc¢a. Como se trata de uma hipétese, esta em constante reformula¢ao conforme o paciente traz novas in. formacées e conforme a terapia se desenvolve. A formulagio de casos inte $a quatro niveis de compreensio: uma for- mulacao diagnéstica (ou deseri itiva, ou de sintoma), uma formulacio clinica,i ico. Guia pratico de formulacao de casos £m terapia cognitivo-comportamental 73 Por padrao de funcionamento entende-se uma breve desctigio de como © paciente Percebe, Processa e tesponde as situagdes que vivencia, o qual pode a adaptativo (funcional) ou mal-adaptativo (disfuncional). New esquema, © ame mapeat € apresentar as dificuldades do paciente. as quais Se referem as tespostas mais Caractetisticas que 0 sujeito conse é emitir diante dos fatores Precipitantes, bem como dos efeitos dessas ile tas na vida do paciente. Pode também ser chamado de dificuldades’e incluir a gravidade dos sintomas, 0 nivel de softimento e 0 Prejuizo funcional, bem como 0 diagndstico. Os fatores Precipitantes ou incidentes etiticos sao os gatilhos ou estressores que ativam o padrao de funcionamento e resultam na apresentagao das dificuldades atuais do paciente. Referem-se também as condig6es antecedentes que coincidem com o inicio dos sintomas e podem modificat 0 seu curso, existindo sob a forma de gatilhos situacionais (tudo aquilo que dispara o padrao de funcionamento do paciente, produzindo os sintomas ou dificuldades) ou modificadores situacionais (fatores contextuais mpanham o gatilho e interferem na gtavidade dos sintomas). fatores precipitantes ou incidentes criticos sio, portanto, eventos ou jes que parecem estar intimamente ligados com o inicio de um proble- jodem envolver desde um conjunto de tensdes menor até um evento le maior impacto. Por fim, os modificadores de curso so fatores que am o problema ao longo do tempo e/ou fatores que, ao longo da foram responséveis pela melhora ou piora rapida. Visao transversal Formulagao diagnéstica tracao da visao vertical de caso.delo de formulacao de casos para adultos jodel « aa visdo horizontal do caso (Figura 6 ) oifoto, a Ja Micvolainenio e manutengao do padrao de fanconame il teses de fatores de ptedisposicao e fatotes perpe; Gatien * os j rando mapeat isposicAo, entendem-se aqueles telacj Proy ma, Por fatores de predisposi¢ao, . Aclonados east vulnerabilidade pata 0 desenvolvimento de aan (origens de aes ‘ vimento juntamente com os fatore: nee pee) ee mn eo fatores vulnerabilidade bioldgicos, psicologicos e sociais do Pgculie} além de cy y televantes da historia pessoal € familia Os fatotes de Predisposicio tambg ‘ podem ser chamados de fatores etiologicos ou fatores ptedisponentes 0, tin, da, otigens de desenvolvimento, fatores de vulnerabilidade, dados televante, 74_M da hist6ria e/ou de experiéncias tardias. Os fatores perpetuadores também podem ser chamados de fatores de manutengio, que nada mais séo do que fatores que contribuem para que padrao de funcionamento do paciente (seja ele funcional ou disfuncional) seja teforcado ou confitmado. Podem incluir aspectos do proprio paciente e/ou aspectos ambientais. Existe, ainda, uma diferenga importante entre o fator e/ou os processos de manutengiio ea estratégia compensatoria. Os fato- Tes perpetuadores podem ser descritos como a ocorténcia de um tinico evento modificador de grande proporcao, de modo que altera os rumos da vida do Paciente. Ja os fatores de manutengio seriam Pequenos eventos que ocorrem ‘com mais frequéncia e/ou mais de uma vez, €, toda vez que ocorrem, alteram 0 modo de funcionamento do paciente. da visao horizontal de caso,la Ol Guia pratico de formulagao de casos em terapia cognitivo-comportamental_75 ‘A formulagao de casos também Pode ser fei i siente, Na pritica, frequen s ita de modo colaborativo com e i eased Meite, : He Lhurciatid be oa os Da nae dem feedback sobre suas hipoteses de fortonlaaty ao Ai i tudo ¢ nao pe- e cliente acabam trabalhando a partir de uma athacheansti ai ae mendado ee até aconselhavel — 0 trabalho sempre titnis aye ee compreensao do paciente, a consideracio de pontos de vista mie at oatee riquecimento da formulagio e a normalizagao dos problemas par: ativos, 0 en- contribui para 0 favorecimento da alianga terapéutica, eonsibilt : iota: sio do processo terapéutico e intervengées, além de piopicite o en cans do paciente. O formulatio de formulacio de caso pode set i alizado na Fi- gura 6.3. A Figura 6.4 ilustra um exemplo de pteenchimento de ae clinico voltado para adultos. Paciente: = Fatores de vulnerabilidade: Pernubeao Ginn Experiéncias tardias: z Histérico de vida relevante: [>| Crencas/regras e pressupostos: v Gatilhos: =r | | Modificadores: Fatores precipitantes/incidentes v rticos Fatores de manutenco: = T l<— Definicao das dificuldades i, Objetivos de tratamento Pensamentos: Emogées: Metas do tratamento: Comportamentos: 6 A Obstdculos ao tratamento: s escoes fsiboeicas: Pontos fortes e recursos: Figura 6.3 Formulitio de formulagio de caso sistemico — modelo do Centro de Terapia Cognitiva (CTC) Veda.* Disponivel para download em: www.sinopsyseditora.com.br/gpfctccfor.‘o]212U0 ODTUTTD OStD UN ap O¥S¥;NUIOJ EP OYUaUATYDUGEId Op OKSENSNT p'°9 vinsLy osindu ‘erpsezinbey ‘exsaje ‘O02 “e/Bsaua exieg “e/81e32} :5e>1 (1uawiayueysuos) apepaisue “(aquaysisiad) e2aIS1 Susie ap eye} Jod oujeqen ou soxse So} .®PEU No Opn, oywawesuad ‘oBSezyo.Asere9 ‘opSezIjesaUaB ‘OF -tjeuosiad ‘ennajas opSuaye ap sousa ‘sos3N0 so wio9 oeseiedulod :soyuawestiog ssopersye seu (oupiejas ap eBaqua ‘oeseziueBi0 opuanjonua eunoi ap sapepinge yee wa epepino4yip) oyjeqen “(assasayul ap sapepinge sezI}euy wa apepin: ie} Ep welas ogu anb ‘seossad @ seued wo9 eajsy opdesajul epiznpal) je190s “(seaisy seonsiiayze1e9 se opSeanou epznpal) J epljos) exuaye “(seaponu opdejai wa ewnsacine ep ozinfaid) aimppuco smnasuo> ogu ap jeu jeunuas au OU TeSauIO9 WOU nO JeIpe ~enbapeui nos anb rezequia| oBu ‘seyuog seossad ‘oPrpuBsidueduy 125 OfU OUD ‘opunw opor WO seOdLIOD au) sj09 evinus exed ons SH 2eP Espaid wawoY o onb 9p ebua.D) euoDIpen elu; :sjeanay e8ny exed sy saQ5ey = s2050u3 (essanuo o2u ‘eyjo ogu) seossad sesino sy eSuasasd eu e159 opuenb oe1U09 39ajaqese OBU ‘SapepIANE Inj2uo9 OLU eu “01049 ‘spmjainbui 3 opSeyBe ‘SOMUIZIA/SOBIIUE WOD eseD ap oonod 1 aJaUO> :so}UWIEYOIWOD aja souaw ‘seiouieu 2 eyjeqen wanBasucd soyuizin no seBajo9 so sopoy ‘(aja exed ex1U0q unui 2 048 e) a9 nap OU cJOWeU oa1UN nas “(sasoUl ¢ ‘OWRXpUL OU) sox} Souregen we s2 ue 9s enBesuc> of zoaAyD aUappoUl/saquENdivasd saloye4 peU sed onsis Ogu anb ‘op woo Jepue noses seyaanses « ‘openbapeui nos OpIpusaiduiosui nos sSequareiqns sorsodnssaid 2 stenuas seSu0s) dex 92S = na as NSORN. « {opm ep Ind sasores j29UODCaNe ‘sepePINOMIP Sep OPSIUYEC N44 ‘oquawieven op sonnalqo, $e) sonsi8ad ef2aide ‘opse ap soue|d so Jeinoaxa Wa ouaweledua apuedd ‘(engiuB02 eldes9y a wa8epioge ep oyuaweyjenoide apuess) 02189] oJUJ20!9es a (|euoIssyoud OyUaWIA -Jonuasap ou Je1|!xne apod a auy-Uo eULJ0J ap Ogssas Wa SOPANDSIp sopnaiuo9 ap oF -equasaida, eu eyjixne) 3ausaU) 2 €/0[0UDa} Wo sapepIliqey :sossn2a4 2 Sa1404 SOOM siesa8 sapepijiqey ap owuauuinjonuasap ou seunse| opuazes; a ojuause10duioo ap sopi8}1 saguped opuepljosuoo ‘oduiay aqueyseq £4 PIA ap seaup se sepoy ajuawiayio) WasUne seSuai9 :oqUaUIEVeN OF SoInIeISqO sapepiage siew 4e21)€04 9 ese2 ap sJeul 11es aja opuenb ogu!34ns anb sapeplunyodo sep snued e eAgIUZO opSeziyqixay 9 sie)sos sapepiiqey seyjeqesi aquawujenpedd ‘seyaw senp sessa e ojajesed lua ‘e)2eayaoane ap osuas nas 9 oyuadwiasap nas Jesoyjaus sInBasuo> eved oyjeqes} OU Sosind04 so Jequauine ‘epinas wa ‘sowny o Je/npow ‘aqUaW|e;2IU! :enadesa3 Op seIaW e5ueingas ap e2snq | “sepedde ap apepissa2au ‘opseunsessoud ‘opSeylna ‘eainbs9 :oeSuaanuewi ap sas03e4 let (Soyuraa sosue ne no e1yuedwo> Ssod :s!euo}enus sa1opesyipow, “epeu e4ed aqua!oyns oduiay 423 ogu 4ea/> }eIUOD Ua 1e3s9 No Openiosqo 49s ‘SOURED ) se3luog exapisuo anb seossad ‘eSueunas eied ted op e1sugs ‘opSemys e eied o1npid oquawefaueid ap apep: opez|ueBiosep son as exduias “fu eqywues ep oBs Ogu anb seossad wio0 o1 Pl wieiou anb sopea 9 -$eq auiosuco anb sore (epeBosduio wo obu (oujegen ‘sopmsa) opSuare e 1030) “xe ogsenfe ‘e1U9suI woo (oy) ep Sp eiteus o ossezuetio odurn Huer ESE Ud oufeqen aauerseg sBxocipuey « tied a opeied ieoyeved opepinayin ieee neiaus8 apeposue ap ousuen op omspudei 200 eps cwaweos 9 Bung wed eujos sod ease op apna coe eee FRPIA ap aquensias oo1s94s1y a seipsey se; ae Soue Se “(o1n2y awWoU) o1DYNeEW ‘OSV 3d OYSVINWYOS Puguedya ‘apepiiqeiouina ap saioieyGuia prio de Formulagdo de casos em terapia cognitivo-comportamental_77 consideraces finais siipacal um mod 4 ‘A utlizagao de eet elo a formulagio de casos é essencial para guiar 0 sicoterapeuta € if camin| F Sistematico, com base em um modelo testa: 4cil preenchimento e de ficj : " do, de facil p! = ‘i facil entendimento de todo o <6 pelo terapeuta como eam ém pelo paciente, que passa a ent pensamentos ou crengas disfuncionais sao mant de vida. Desse modo, visualiza-~ asso @ Passo, fornecendo ele: Ptocesso, nao tidos ao longo de sua historia Se como podem set modificados e trabalhados ‘Mentos palpaveis e possiveis de execugao. Devemos sempre lembrar que a formulacio de casos pode ser feita de modo colaborativo Rome) Paciente, pois isso favorece a melhor compreensio do paciente, a consideragao de pontos de vista alternativos, o enriquecimento da formulagao € a normalizacao dos problemas pata o paciente, contribui para o favorecimento da alianga terapéutica, Oportuniza a compreensio do proces- so terapéutico e das intervencées, além de facilitar 0 engajamento do paciente. Referéncias Bieling, P. J, & Kuyken, W. (2006). Is cog- nitive case formulation science or science fiction?. Clinical Psycholagy: Science and Practice, 10(1), 52-69. Bruch, M., & Bond, F. W. (1998). Beyond diag- isis: Case formulation approaches in CBT. Wiley. Caspar, F., Berger, T., & Hautle, I. 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