Curso Superior Universitario de Neurociencias Cognitivas, Neuropsicologia y Rehabilitacién Cognitiva 3 de agosto del 2007Funciones Ejecutivas y Trastornos del Lobulo Frontal Teresa Torralva La-tmercia. del Parkinson la. impulsividad del Gilles de ta Towette, ia istractbilidad del difiit de atencién (ADHD), la perseverécién del trastorno obsesio eompultivo; la fata de empatia 0 de “Teoria de ta Mente” det autsmo 0 ie la exguizoyrenia pueden ser entendidos, en gran parte, comprendiendo el Jfincionamisnto del Idbulo frontal (0. Sacks, 2001). Prélogo “The Executive Brain” Los lébulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral en el humano. La corteza prefrontal (CPF) es la regién frontal anterior a la corteza motora primaria y premotora (Figura 1). Es una estructura que ha aumentado de tamafio con el desarrollo filogenético (8.5% del total de la corteza cerebral en los lemures, 11.5% en los macacos, 17% en los chimpancés, y 29% en los humanos) y es heterogénea desde el punto de vista anatémico y funcional. Experimentos en monos han demostrado que estas areas citoarquitecténicas difieren en término de sus conexiones con estructuras corticales y subcorticales (Jones, 1985, Alexander, 1996). Conexiones aferentes proveen informacién critica a determinadas reas preftontales sobre procesos preceptiiales y mnésicos que ocurren en areas corticales de asociacién posterior y en estructuras subcorticales, mientras que las conexiones eferentes proveen los medios por los cuales la corteza prefrontal modela 0 regula ciertos procesos de informacién. Estas conexiones eferentes y aferentes son mediadas por redes de fibras, izan conductas que son distintivamente humanas. Son el punto Los [dbulos frontales mec crucial de integracién de la informacién del medio ambiente, del medio interno del individuo, y de su estado emocidrial. La disfuncién de los Idbulos frontales produce algunos de los mas extravagantes sindromes observados en neuropsiquiatria. Desordenes de la cognicién, del animo, de Ja motivacién y del control conductual surgen en pacientes con lesiones en el [6bulo frontal.Supplementa ae [ Frontal eye Premotor | 5 Motor Broca's Face motor area FUNCTIONAL MAP Figura 1, La coneza pretto La corteza prefrontal y sus diversas regiones, dorsolateral, orbitofrontal y mediel, estén conectadas con diversas estructuras subcorticales (Figura 2), formando 5 circuitos frontosubcorticales, que dependiendo de cual de ellos este afectado surgirén los diversos sintomas observados en pacientes con lesiones frontales. La presencia de estos circuitos explicaria el hecho de que determinadas lesiones a distancia de la corteza prefrontal, que involucren alguno de estos circuitos, den lugar a sintomatologia frontal Los 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos son: uno "motor", que se origina en el érea suplementaria motora; un circuito "oculomotor", que parte del area 8, y tres més que parten de las distintas regiones de la corteza prefrontal (dorsolateral, orbitofrontal y el cingulo anterior),amygdala. <» PREFRONTAL CORTEX <————® sensory to orbital a association cortex only corti hypothalamus x antarhinal cortex neostriatum } -hippacampus to dorse lateral mesencephalic medial dorsal cortex onl tegmentum thalamus & other locus ceruleus __thalamic nuclei Figura 2. La corteza prefrontal y sus conexiones bidireccionales con las diversas esturcturas subcortcales (salvo con el neoestriado que es unidireccional). tan asociados con estos Distintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales citcuitos, Las lesiones prefrontales dorsolaterales producen déficit en la fluencia verbal y no verbal, reducen la capacidad para resolver problemas y de alternar entre categorias cognitivas, ademas reducen el aprendizaje y la recuperacién de la informacién. Las lesiones orbitofrontales causan desinhibicién ¢ irritabilidad Lesiones en el cingulo medial frontal/anterior resultan en apatia y disminucién de la iniciativa. El dafio de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, pélido y tilamo) producen manifestaciones similares ai de la regién frontal de origen, aunque dado el reducido tamafo, es inusual que una lesién afecte, solo la regién correspondiente a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son més frecuentes cuando hay dafio subcortical 1 marco de los sistemas frontales-subcorticales proporciona una base para entender las funciones del 1ébulo frontal. Primero, lesiones en distintas regiones frontales, pueden causar cambios cognitivos y conductuales. Segundo, las funciones del Iébulo frontal no estén bajo una tinica jurisdicoién anatémica en la corteza frontal, Los circuitos front una estructura basica: conectan el lébulo frontal con el niicleo estriado, el palido, la sustancia nigra, el tdlamo y de nuevo la corteza frontal,‘Todos los circuitos comparten estructuras en comin, pero se mantienen separados anatémicamente. Desde el punto de vista neuroquimico, las fibras glutaminérgicas excitatorias de la corteza proyectan al neoestriado (caudado y putamen); las fibras inhibitorias GABAergicas proyectan al globo palido/sustancia nigra y desde alli hacia targets especificos en el tilamo. El tdiamo cierra el circuito proyectando nuevamente hacia la corteza prefrontal via fibras estimulantes glutaminérgicas. Las proyecciones colinérgicas hacia la corteza frontal facilitan 1a activacién taldmica de le estructura. Las proyecciones dopaminérgicas del tegmentum ventral también inervan la corteza. Proyecciones dopaminérgicas de la sustancia nigra inervan el estriado. Circuitos fronto-subcorticales 1. Circuito Dorsolateral Prefrontal: Las convexidades dorsolaterales de los Iébulos frontales consisten en las éreas de Brodmann 8-12, 46 y 47. La irrigacién esta zona proviene de la arteria cerebral media, En el circuito dorsolateral existen proyecciones hacia el niicleo caudado dorsolateral, que recibe también imput de la corteza parietal posterior y del area premotora, Este circuito luego se conecta con la porcién dorsolateral del globo pilido y la sustancia nigra reticulada y continua hasta la region parvocelular del néicleo talamico anterior. Lesiones en este circuito producen déficit en una serie de funciones cognitivas superiores tales como: planificacién, secuenciacién, flexibilidad, memoria de trabajo espacial y verbal, y auto-conciencia (metacognicién), entre otros (Figura 3 y 4), Il. Cireuito Orbitefrontal Lateral: La corteza orbitaria de los ébulos frontales incluye a una regién que incluye las regiones ventrales anterior y laterales inferiores (BA 10-15 y 47), Las regiones medialés estin irrigadas por la arteria cerebral anterior y las regiones laterales por la arteria cerebral media. Sus proyecciones corticales terminan en el niicleo caudado, que recibe imput de otras areas de asociacién corticales, incluyendo el giro temporal superior (auditiva), y el giro temporal inferior (visual) asi1, como regiones del tronco cerebral (formacién reticular). Las proyecciones contintian al area dorsomedial del globo palido interno y a la porcién rostromedial de la sustancia nigra reticulada. El circuito continda a la regién magnocelular del niicleo talimico ventral anterior y medial dorsal, volviendo luego 2 la regién orbitofrontal lateral, Este circuito estarfa involucrado en la iniciacién de las conduetas sociales y en la inhibicién de las conductas inapropiadas. Las funciones orbitofrontales serian relevantes en la evaluacién de conductas riesgosas. Lesiones en esta area producirian conductas tales como la dependencia ambiental y conductes de utilizacién (Figura 3 y 4). Circuito del Cingulo Anterior: Las regiones frontales involucradas en este circuito son mediales (BA mediales 9-13, 24 y 32). Reciben irrigacién de la arteria cerebral anterior. El circuito se conecta con el estriado ventral (nucleus accumbens y tubérculo olfatorio) que recibe imput de la corteza de “asociacién paralimbica™ que incluye el polo temporal anterior, la amigdala, hipocempo inferior y la corteza entorrinal. El circuito continia al palido ventral, a la sustancia nigra rostrodorsal y Iuego al niicleo taldmico dorsal medial. Cierra el circuito nuevamente en el cingulo anterior. El cingulo anterior es importante en el monitoreo de las conductas y en la correecién de errores (Figura 3),Ventceaa peta aren ines Figura 3 Corteze preftontal dorsolateral (Circuito dorsolateral): VERDE Corteza orbitofrontal (Circuito Orbitafrontal Lateral:) AMARILLO Cinguto anterior (Cireuito del Cingulo Antericr:JROSA Figura 4. La CPF dorsolateral comprende la parte media de los giros frontales superior y medio (azul). Una considerable proporcidn de esta corteza descansa en Ia profundidad del surco frontal medial. La CPF ventrolateral es el tejido que esta debajo del surco frontal inferior (verde). sp=sulcus principals, f= sulcus frontal inferior. mfs= sulcus frontal medio. sfs= sulcus frontal superior.Diferentes sindromes pueden manifestarse por diferentes etiologias. Algunas de las enfermedades que provocan disfuuncién de estos circuitos fronto-subcorticales, se resumen en la siguiente Tabla (Tabla 1). Enfermedades ‘Nivel cortical Nivel Subsortical Newadk Enfermedad de Alzheimer Degeneracién Corticabasal Demencia Frontotemporal ‘Enfermedad de Huntington z Enfermedad de Parkinson : Pardlisis Supranuclear progresiva ie ‘Atrofia Multisistémica nat as Vasculares Enfermedad de Biswanger i Stroke z Demencia vascular Esquizoffenia ° Trastorno Obsesivo compulsive L Depresién Sindrome de Guilles de la Tourette 2 tates Enferaind o Ikob Coats a Eanes Iv Pesos ape Corea de Sydenham * Otras Epilepsia ‘Traumatismo de Crineo . Tumores Intoxicacién por Monéxido de Carbono +t ‘Tabla I, Enfermedades que provocan Gsfuncion de los ercultos fronto-subeorticales eee ge ee ttePrincipales manifestaciones clinicas resultantes de dafio de los distintos circuitos fronto- subcorticales (‘“Sindromes Frontales”): ‘Sindrome Dorsolateral 0 Disejecutivo El sindrome disejecutivo puede ser provocado por una lesién en cualquier regién de circuito dorsolateral, pero principalmente por lesiones de las dreas 9 y 10 de Brodmann, Se produce una alteracién cognitive como resultado de un trastorno en las siguientes funciones: + Funciones ejecutivas: grupo de funciones cognitivas que sirven para coordinar capacidades cognitivas basicas, emociones y para lz regulacién de respuestas conductuales frente a diferentes demandas ambientales. Los déficit en las funciones ejecutivas generalmente se presentan como: dificultades én la iniciacién de comportamientos apropiados, dificultades para poder inhibirlos y dificultades para terminar con aquellos comportamientos que son inapropiados. Segiin Lezak (Lezak, 1982), no se trata de una funcién cognitiva especifica, sino de aquellas capacidades que permiten a una persona llevar a cabo con éxito una conducta con un propésito determinado. "Memoria de trabajo: Es la informacién que una persona es capaz de mantener "on- line" y que va a necesitar a corto plazo, mientras realiza una determinada accién {memoria a corto plazo). Se refiere a un sistema de almacengje transitorio y manipulacién de la informacién necesaria (Owen, 1990) para la realizacién de tareas ‘como aprendizaje, comprensién y razonamiento, * Alteraciones de memoria: A peser de mantener conservada la memoria en pruebas neuropsicolégicas formales, los pacientes con lesiones dorsolaterales no tienen la habilidad para utilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad de almacenar informacién, pero dificultades en las estrategias necesarias para recuperarla. La dificultad en el recuerdo puede ser también debido a una ineficaciaen los mecanismos de codificacion de la informacién causada por déficit de atencién o en las funciones ejecutivas propiamente dichas. Déficit en la programacién motora: este trastomno se evidencia al realizar tareas motoras alternadas con las manos. Los pacientes pueden presentar una disociacién entre sus respuestas verbales y motoras. Es decir, el paciente sabe que es lo que tiene que hacer pero no puede realizarlo correctamente. Reduccién de la fluidez verbal y no verbal: dificultades para generar palabras, y escasa fluidez @ la hora de realizar dibujos esponténeamente con dificultades para copiar figuras complejas (mala estrategia) (Figura 4) Alteracién del comportamiento: los pacientes con lesién dorsolateral tienden a aparecer apiticos, lentos, inatentos, desmotivados, distraidos, dependientes del ambiente, con dificultades en Ia atencién, carecen de curiosided. Con lesiones izquierdas, la depresién es un sintoma frecuente, Ordenacién temporal de acontecimientos: dificultades para ordenar los smpo, o seguir una secuencia, tanto verbal como motora, acontecimientos en el Trastornos en la resolucién de problemas y toma de decisiones: la toma de decisiones es un interjuego entre conocimiento contextual, la emocién, las posibles respuestas y las recompensas futuras. Generalmente incluye la valoracién de riesgos, posibilidades y soluciones, Esté mediatizada por procesos motivacionales, emocionales y cognitivos, marcadores somaticos y por la valoracién de contexto. acientes con lesiones dorsolaterales presentan dificultades en la toma de decisiones (Manes, 2002) tanto en tos tiempos de deliberacién como en la calidad de las estrategias utilizadas,ighra¥' Copia ae ta ir do ROY A i abet SB Tawi roa (OHNENTAR Ml Kanwell?2.998) Btiologias mas frecuentes Oclusién de la arteria cerebral media: EI infarto en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) generalmente resulta en daflo en la corteza dorsolateral posterior, junto con dafio en el Iébulo parietal anterior, I6bulo temporal superior, niicleo subcortical y sustancia blanca. Cuando el ACV ocurre en el territorio de la ACM, el resultado es generalmente un cuadro de neglect espacial, anosognosia, déficit espaciales y dificultades emocionales. Si el rea de dafio se limita al l6bulo frontal, generalmente el sindrome tiende a ser leve, Sin embargo, algunos pacientes presentan dificultades emocionales acompafiadas por dificultades en Ja atencién, en la toma de decisiones y en los juicios sociales. Lesiones similares en el hemisferio izquierdo generaimente cursan con afasia. Algunas lesiones focales en la CPF dorsolateral posterior pueden ser resultantes de isquemias limitadas a los brazos anteriores de la ACM. ‘Sindrome orbitofrontal (Cambio de personalidad) 10E] sindrome orbitofrontal se produciria por una lesién a cualquier nivel del circuito orbitofrontal pero especialmente por lesidn de las areas basales 11 y 12 de Brodmann, iad, labil idad Se asocia con conductas de desinhibicién, conductas inapropiadas, irritabili emocional, distractibilidad y dificultades para responder a seffales sociales. Cummings seflala que lesiones extensas frontales generan imitacidn de los gestos de otros (Cummings, A 1993). Eslinger y Damasio utiizaron el término “sociopatia adquirida” para pacientes c lesiones en esta area que presentaban este tipo de desregulacién sin toma de conciencia de sio, 1985) las consecuiencias de sus actos y sin sentimientos de culpa (Eslinger y Da Un trabajo clisico sobre dafio del circuito orbitofrontal en neurociencias cognitivas es el tuna mina caso de Phineas Gage, un ingeniero ferroviario que en 1848 mientras trabajaba en Vermount fue dafiado por una barra de hierro de una pulgada de diémetro y un metro de longitud. La misma ingresé por su maxilar superior izquierdo, y siguiendo un trayecto almente las dreas ascendente, salié por la parte superior del crineo, atravesando princi orbitofrontales y anterior medial de los Idbulos frontales derecho e izquierdo (Figura 5) Se recomienda leer el increible caso de Phineas Gage con detenimiento y acceder a un m1 2006/12/04 pequefio video en Ja siguiente pagina web: hitp:/neuroptilosopby.wordoress. Fiphineas Reconstuecign del erdneo de Phinees Gage a i oo ake Coast (Hac Tee ie 7 Figura 5. Reconstruccién de Damasio y ca. (1994)Basado en el comportamiento de Phineas Gage, Harlow originalmente (1868) sugitié que los lébulos frontales estarian encargados de Ia planificacién y det control de la conducta soci Caracteri icas clinicas: + Conducta desinhibide: conductas inapropiadas en su naturaleza_o en el contexto social en que se presentan. Fallas en el control de los impulsos (agresividad sin motivo, bulimia), con incapacidad de inhibir respuestas incorrectas, son personas generalmente reiterativas. * Sindrome de dependencia ambiental: descripto inicialmente por Lhermitte (Lhermitte, 1986), incluye la tendencia a imitar al examinador, tocando y utilizando todos los objetos que tienen a su aleance (conducta de imitacién y utilizacién), * "Sentido del humor”, conocido clisicamente como "moria” (Damasio AR,1993). Se refiere a que el paciente parece divertirse con lo que @ nadie le hace gracia. Sin embargo, tambign puede atribuirse a una incapacided para "captar" el sentido de un chiste, (Shammi P, 1999), * Desorden de la auto-regulacién: inhabilidad de regular las conductas de acuerdo a los requerimientos y objetivos internos. Surge de le inhabilidad de mantener una representacién del si-mismo on-line y de utilizar esta informacién del si mismo para inhibir respuestas inapropiadas, Este déficit es mas aparente en situaciones poco estructuradas y es dificilmente evidenciada en situaciones de consultorio. Etiologias mas frecuentes: * Traumatismos de eréneo cerrados (lo mas frecuente): la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que\se lesionan con mas frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del créneo sobre la que descansan.interior: es una causa comin de a de Ia arteria comunicante * Ruptura de un aneuris sindrome frontal, pues la hemorra ia puede causar un dato directo; ademis, tras ef sangrado se puede producir un espasmo arterial que condicione una lesién isquémica en la regién orbitofrontal. Es comin que el sindrome disejecutivo se de un sindrome amnésico si la lesién abarca ademas al micleo accumbens acomp: y otras estructuras limbicas, * Tumores (meningiomas orbitofrontales): provocan un cuadro de deterioro cognitivo subagudo-. Estos sintomas no siempre son acompafiados que progresa lentamente de signos “neurolégicos” fisicos, por Io que no siempre consultan temppranamente al médico. La reseccién de estos tumores puede dafiar el parénquima adyacente (Figura 6) Figura 6. RMN de la paciente IB con tumor frontal Sindrome mesial frontal (Apatia y mutismo) El sindrome mesial frontal se produce por una lesién a cualquier nivel del circuito mesial pero especialmente por lesidn-del area 24. Goldman- Rakic y Porrino identificaron imput del érea 24 de Brodmann al estriado ventral, incluyendo e] caudado ventromedial, putémen ventral, nicleo accumbens y tubérculo olfatorio (Goldman- Rakic and Porrino, 19 Dato en estos circuitos causa apatia o abulia. Déficit subcorticales como las que seobservan en la Enfermedad de Parkinson o Huntington asi como lesiones talémicas, pueden causar apatia, en especial si el cingulo anterior esté afectado Las caracteristicas de pacientes con lesiones en esta area son las siguientes: + Mutismo akinético: es el principal sintome, especialmente si se trata de lesiones bilaterales. El paciente esté despierto, pero con total apatia y no muestra ningiin tipo de emocién (Devinsky O, 1995). Solo responde a sus propios motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Sin embargo, puede hablar y moverse perfectamente si quisiera, + Abulia (literalmente falta de deseo): estado de ausencia de motivacién e iniciativa. Generalmente se acompafia de apatia. Etiologias més frecuentes: + ACV de la arteria cerebral anterior: infartos en el territorio de las arterias cerebrales anteriores resultan en daiio de los sectores anteriores y supramesiales de la CPF. En agudo, los pacientes con dafio en la corteza PF medial y en el cingulo anterior pueden presentar mutismo akinético. Sin embargo, en ocasiones son clinicamente silenciosos. Sindrome Disejecutivo subcortical Se produce por dao @ las estructuras subcorticales de sustancia blanca o sustancia gris. Cuando el dafio es moderado, estos cambios se presentan como un déficit atencional disejecutivo, pero cuando el dato es severo y persistente, constituye el sindrome de Demencia Subcortical.Las caracteristicas de pacientes con lesiones en esta érea son las siguientes: " Pensamiento enlentecido * Memoria: Pobres en procesos de codificacién, baja recuperacion de la informacién con buena performance en la fase de reconacimiento. + Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolucién de problemas * Afecto: apatia, depresién Etiologias mas frecuentes: * Dafio subcortical en la sustancia blanca (Esclerosis Maltiple, Traumatismo de craneo, hidroencefalia, encefalopatia de Binswanger) o en las estructuras de la sustancia gris (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Wilson, Pardlisis Supranuclear Progresiva, etc.) Circuits cognitivo-afectivos cértico-cerebelo-corticales El cerebelo recibe extensas proyecciones desde la corteza sensoriomotora, limbica y de asociacin frontal, parietal y temporal y envia eferencias desde los niicleos dentado, interpésito y fastigial a través de nicleos talémicos correspondientes a le corteza motora (MI, PM, AMS) al cingulo y parahipocampo y a la corteza prefrontal, parietal posterior y temporal superior. El dafio del cerebelo, por lo tanto, puede producir ademas de trastornos motores, diversas tas funciones cognitivas y limbicas. festaciones resultantes de interferencia con m El sindrome cerebeloso cognitivo-afectivo que se puede observer en ocasiones con evaluaciones muy detalladas y’se.caracteriza por: I+ Trastornos de funciones ejecutivas (ej, Funcién verbal, planificacién, memoria de trabajo, toma de decisiones) 2+ Trastomos de lenguaje (ej. agramatismo, disprosodia)3. Trastomnos visuospaciales 4+ Cambios de personalidad (¢j. indiferencia, desinhibicién) Funciones cognitivas asociadas al ldbulo frontal Lenguaje Excluyendo los deficits motores (problemas de articulacién) y Jas afasias de Brocca, los déficits Jinguisticos relacionadas con los Iébulos frontales pueden ser agrupados globalmente en déficits de activacién y déficits de formulecién (paralinguisticos) (Alexander et al. 1989). Los problemas de activacién en el lenguaje se asocian con dafio frontal medial (cingulo anterior y area motora suplementaria). La afasia transcortical motora con déficits importantes en el lenguaje esponténeo, puede ocurrir luego del dao a Ja corteza dorsolateral anterior izquierda y superior al érea de Brocca (Areas de Brodmann 44, 46, 6 y 9). Los déficits de activacién pueden ser evaluados a través de tareas de fluencia verbal, es decir, pidiéndole al paciente que genere la mayor cantidad de palabras empezando con una letra determinada. Junto con el WCST, es una de las pruebas frontales mas populares reflejando la funcién de fa corteza frontal izquierda (Stuss et al, 1998). Los déficit de formulacién, o desordenes del discurso son generativos y narrativos por naturaleza, Reflejan problemas de organizacién y planiticacién. Lesiones izquierdas producen simplificaciones, repeticiones (perseveraciones) y omisiones. Lesiones derechas pueden producir amplificaciones de detalles, intrusiones de elementos no relevantes, disprosodia, todas ellas conllevando a falta de coherencia en la narrativa. Control de la Memoria Para considerar el rol de los \6bulos frontales en la memoria, es util distinguir entre los Procesos basicos asociativos de le memoria (mediados por los Idbulos temporales mediales/estructuras hipocémpicas) y los procesos estratégicos involucrados en la coordinacién, elaboracién ¢ interpretacién de estas asociaciones (mediados por los lébulos frontales) (Moscovitch, 1992), El rol de los lébulos frontales en la memoria es el de control y direccién, de ahi la frase “trabajando con la memoria”. Dafio a los lébulos frontales no resulta siempre en la elinicamente diagnosticada “amnesia “ (Ver clase Memoria) 16Estudios de lesiones han demostrado la importancia de los lébulos frontales en tareas de recuperacién en donde el monitoreo, la verificacién y la colocacién de! material en contextos temporales y espaciales son de gran importancia, La reduplicacién, confabulacién y la amnesia focal retrégrada, -todos desérdenes de falsa recuperacién episédica-, se asocian con lesiones frontales. Estos desérdenes se explicardn a continuacién. Memoria explicita, memoria de la fuente v metamemoria Mientras que algunas fuentes sugieren que la memoria explicita es normal en pacientes con dafio lateral en la corteza prefrontal (PFC), un meta-andlisis de Wheeler y colaboradores demuestra que existen déficits significativos en la memoria explicita en estos pacientes Estos déficits no son tan severos como en pacientes con amnesia temporal medial, pero esta distincién est comprometida por el hecho de que la mayoria de los estudios han comparado lesiones unilaterales en la corteza prefrontal con amnesias bilaterales de le corteza temporal medial como la que ocurre en dato por hipoxia o herpes simples, En otros estudios, pacientes con Sindrome de Korsakoff 0 aneurismas han sido comparados con pacientes con dafio unilateral en la PEC. Probablemente, el verdadero grado de disfuncién explicita de memoria en pacientes con dao bilateral en la PFC ha sido subestimado, Si la patotogia esta en la corteza PFC izquierda o involucra reas basales del cerebro anterior se observan déficits en Ja codificacién (Stuss et al., 1994). Los pacientes con dafio en la corteza PFC muestran un impedimento en la memoria para informacién de la fuente (Schacter et al., 1984; Shimamura & Squire, 1987; Janowsky, et al., 19896). Pueden recordar correctamente informacién fictica, pero el contexto espacio-temporal en el que la informacién fue adquirida se olvida. Estos pacientes sufren también de una disminucién en la habilidad de realizar juicios de metamemoria (Janowsky et al., [989b). La metamemoria incluye la thabilidad de juzgar si la respuesta fictica ha sido o sera recuperada correctamente. Los pacientes con lesiones frontales suelen estar imposibilitados para realizar estos juicios aunque su memoria féctica esté intacta. En cambio, los pacientes con amnesia temporal medial sufren disminuciones considerables en Ia memoria explicita pero suelen estar bastante seguros sobre el niimero limitado de items que pueden recordar.Memoria de Trabajo EI rol central de los [ébulos frontales en la memoria de trabajo es el de control y manipulacién de la informacién on-line, Mientras que los lébulos frontales estan y mantenimiento de la informacién, estas ciertamente involucrados en el almacenamiento operaciones estin mayormente mediatizadas por zonas mds posteriores, tales como el los frontales es mayor a medida que la Iobulo parietal inferior, El rol de los 16! informacién on-line presenta mayores interferencias o excede la capacidad de la memor de trabajo. La corteza dorsolateral esta involucrada en el monitoreo y manipulacién de la a corteza orbitofrontal es menos claro, con algunas hipétesis informacién. El rol de relacionndola con el mantenimiento, el control de interferencias y la inhibicidn. Algunas 10 son: la repeticién de las pruebas més utilizadas para la evaluacién de la memoria de tra de digitos en su forma inversa o tareas de span espacial [En la prueba de la Torre de Londres (Izquierda), sé les pide alos sujetos que toquen el nimero que corresponda al minimo numero de movimientos nevesarios para copiat la fleura de arriba. En este caso el niimero correcto es 2. Esta prueba cognitiva requiere manipulacién de la informacién y se activa la regién prefrontal dorsolateral (circulo rojo en la fig ha).jnquierda) en la que se les solicita alos sujetos que recuerden la secu la que los cuadra ian de color. Esta prueba requiere recuperacién (sin manipulacién) de la informacién y activa la’ regién prefrontal ventrolaterat(circula raja). En la figura de la derecha se observa tambien activacién en la corteza visual y motora Prusba de memoria Atenci Los Iébulos frontales mediatizan el control atencional en el sentido top-down. Una correcta ts de atencién requiere de la diferenciacién entre los distintos evaluacin de los défi ncionales que pueden estas selectivamente disfuncionales, La evaluacién procesos at xibilidad atencional, atencidn selectiva y sostenida las de fi tradicional comprende medi lwaciones mas modernas fraccionan los sistemas atencionales anteriores. mientras que eval Pruebas como el clsico Wisconsin Card Sorting test y el Trail Making test Part B evaliian a atencién selectiva mientras que pruebas la flexibilidad atencional, El Stroop Test evalda ” pueden ser usadas para la cién de let de cane Su otras pr evaluacién de la atencién sostenida, (0 en monos como en seres humanos, que la inhabilidad para suprimir informacion irrelevante esti asociada con dificultades en el sostenimiento de la atencién, en la deteccién del target y en paradigmas de match-to-sample (Woods & Knight, 1986; Richer et al., 1993; Chao y Knight, 1995, 1998). La transmisién de informacién sensorialde tareas jrrelevantes reduce desproporcionadamente el desempeno en pacientes con lesiones laterales en la corteza PFC. Por ejemplo, la presentacién de sonidos de alta frecuencia durante una tarea de coincidencia de sonidos con delay reduce el desempeno de modo impresionante en pacientes con lesiones laterales de la corteza PFC. En escencia, el paciente con lesién lateral de la corteza PFC funciona bien en ambientes ruidosos por una {alla en la eliminaci6n de informacién sensorial extrafia En los pacientes con lesiones laterales de la corteza PFC, también se observan déficits inhibitorios en tareas cognitivas que requieren de supresién de material anteriormente aprendido (Shimamura et al., 1995; Mangels et al., 1996). La informacién aprendida anteriormente y ahora irrelevante para la realizacién de Ja tarea se intromete en la performance. Por ejemplo, palabras sobre una lista anterior de estimulos utilizada en una tarea de memoria puede ser recordada durante la rememoracién de una lista de palabras posterior. En esencia el paciente con lesién en la PFC no es capaz de “limpiar la pizarra mental”, ya que el material aprendido anteriormente, mantiene una representacién neural activa. La inhabilidad de suprimir respuestas incorrectas previas puede ser la causa del pobre desempeno de los sujetos con dafio en la corteza PFC en un amplio rango de tareas neuropsicolégicas como el rest de Wisconsin de clasificacién de cartas. Existe evidencia de que las fallas en la inhibicién se extienden sobre algunos de los aspectos del control motor. Es el caso de pacientes con datio lateral de la corteza PFC que resultan en un déficit en la supresion de los movimientos oculares reflexivos en tareas irtelevantes para la localizacién espacial Toma de decisiones Recientemente, varios estudios han demostrado Ja importancia de los Ibulos frontales en tareas de toma de decisiones que involueran procesos de recompensas en situaciones poco estructuradas. Una de las pruebas mas utilizadas es el IOWA Gambling test desarrollado por Bechara y colaboradores (Bechara, 1994) que es sensible tanto a dafio en la corteza ventral como dorsolateral, Manes'y col (2002) estudiaron el perfil cognitivo incluyendo varias pruebas de toma de decisiones, en pacientes con lesiones unilaterales (limitadas a las regiones orbitofrontal, dorsolateral y dorsomedial), en pacientes con lesiones extensas (que involucraban dos 0 més de estas dos Areas) y en controles normales, Los autores 20encontraron que los pacientes con lesiones unilaterales en la corteza orbitofrontal derecha presentaton déficit en las pruebas de toma de decisiones, no asi las lesiones izquierdas. Ellos sugieren la existencia de una interaccién entre la corteza preftontal y orbitofrontal para el proceso de toma de decisiones y que varios procesos cognitivos (especialmente memoria de trabajo) son indispensables para una correcta eleccién de las alternativas posibles. Emociones Las alteraciones de las funciones ejecutivas ocurren en combinacién con alteraciones en la emocién, ya que ambas tienen su base en sustratos que se superponen, tanto a nivel neuronal como a nivel cognitive. A nivel neural, tanto las funciones ejecutivas como las emociones estén ligadas primariamente con las teas prefrontales, temporal, mesial y somato-sensoriales. A nivel cognitivo, se sabe que la emocién juega un rol critico en guiar la toma de decisiones y esté involucrada directamente en los comportamientos sociales. Un importante marco tedrico para entender esta relacién es Ia llamada hipétesis del “mareador somético”. Fundamentalmente postula que la aparicién de fendmenos emocionales otorga ventajas para el razonamiento, especialmente para la toma de decisiones. Es decir, los marcadores sométicos son representaciones mentales y corporales que poseen un determinado valor (positivo o negativo) a partir de las experiencias previas, y se asocian con determinados estimulos y eventos. Este valor sirve para alertar al individuo ante respuestas maladaptativas, y promover respuestas ventajosas. Cuando este sistema emocional es disfuncional, como puede verse en los pacientes con dafio en la corteza orbito-frontal, se evidencia un déficit en la toma de decisiones. La combinacién de déficits emocionales y ejecutivos es caracteristica de disfuncién prefrontal, particularmente del sector orbito-mesial, como se puede observer en la demencia fronto-temporal y con tumores, infartos, TCE u otras condiciones que impactan esta regisn y/o sus conexiones. Procesamiento temporal Pacientes con lesiones en los lébulos frontales presentan dificultades en tareas que involucran el ordenamiento temporal, tales como la secuenciacién de eventos recientes 0 21remotos. Ademés tienen dificultades en hacer juicios de temporalidad es decir un proceso que se basa en la correcta codificacién de los eventos temporales. El desempefio en tareas de ordenamiento de secuencias, tarea donde el paciente tiene que recordar el orden de la aparicién de determinados objetos, ha demostrado estar descendido en pacientes con lesiones frontales (Petrides & Milner 1982). Estos pacientes estin atascados en el mundo presente, con severas perseveraciones que reflejan la incapacidad de estos pacientes de moverse a través de la dimensién del tiempo., Pare moverse fluidamente del presente al pasado o al futuro, uno debe ser capaz de tanto inhibir el estado mental actual y encontrar o construir una nueva imagen mental. Esta capacidad estaria dada por el correcto funcionamiento de la corteza prefrontal a través del interjuego entre actividades inhibitorias y excitatorias, Auto-regulacion El rol de la corteza ventromedial en los procesos de inhibicién, emocién y recompensas, sugieren una participacién activa en los procesos de auto-regulacién conductual. Pacientes con dafio en fa corteza ventromedial pueden presentar dificultades en la regulacién de la conducta de acuerdo con sus objetivos internos. Estos déficit aparecen de la incapacidad de mantener una representacién mental de su si mismo on-line y de utilizar esa informacién autoreferencial para inhibir respuestas inapropiadas Humor La apreciacién del humor requiere de a integracién de Ia cognicién y de la emocién. Pacientes con lesién en el 16bulo frontal derecho especialmente en el area medial més polar (BA 8, 9 y parte de Ja 10), tienen grandes dificultades en le apreciacién de chistes € historietas. 2Petseveraciones observadas en la copia de Algunos sintomas conductuales asociadas a la disfunci6n del lobulo frontal Alteraciones Conductuale Défcits ejecutivos Desérdenes de Memoria Deficits de recuperacién Amnesia Confabulacién ‘Amnesia paraduplicativa Desdrdenes del lenguaje Afasia de Broca ‘Alasia transcortical motora | Afemia | Disprosodia | Apraxia ideomotora Apraxia Apraxia Callosa Desidenes Neuropsiguidericas Desinhibicion Apatia Mania | Depeesién | Trastomo obsesivo compulsive L__Esquizofenia Area de disfuncién frontal Prefrontal dorsolateral Prefrontal dorsolateral Fornix Prefrontal dorsolateral Frontal derecho Corteza promotora inferior izq,(lesiones extenses) Frontal medial o regis superior al Area de Broca ‘Area de Broca (pequefia lesién) ‘Area premotora derecha o prefrontal Area promotora izquierda Cuerpo calloso Orbitofrental Frontal medial Region inferomedial derecha Dorsolateral prefrontal, caudado orbitofrontal Orbitofrontal (mayor metabelismo) Prefrontal dorsolateralCatatonia ‘Miltiples areas frontales Otros Perseveraciones ‘Maltiples areas frontales Neglect Motor Prefrontal dorsolateral y medial Déficts neuroldgicos elementarios ‘Hemiparesia Corteza motora | Anormalidades de la mirada ‘Areas oculometoras frontales { Reflejos primitives ‘Miltiples éreas frontales | | | | | | L Evaluacién de las Funciones Ejecutivas El término “Funciones ejecutivas” se refiere al grupo de funciones cognitivas “superiores’ que sirven para coordinar capacidades cognitivas basicas, emociones y para regular de respuesias conductuales frente a diferentes demandas ambientales. E| entendimiento de la naturaleza de las funciones ejecutivas no es un constructo unitario, por Jo tanto seria imposible pensar en un solo test que pueda evaluarlo. Existen sin embargo, una serie de tests neuropsicolégicos que proveen de una medida adecuada de diferentes aspectos del llamado “control ejecutivo". Entre ellos, se destacan: el Wisconsin Card Sorting Test, medidas de fluencia verbal fonoldgica, el Stroop Test, el Hayling Test, el Trail Making Test (Parte B) y la familia de las Torres (Londres, Hanoi y Toronto). Asimismo, existen varias baterias de evaluacién de las funciones ejecutivas asi como nuevas pruebas de mayor validez “ecolégica”, que describitemos continuacién: I~ Instrumentos Neuropsicolégicos cldsicos: Wisconsin Card Sorting Test El WCST desarrollado originalinénte por Grant y Berg (Grant DA, 1948), evalia la flexibilidad cognitiva, la capacidad para utilizar el feedback para modificar sets cognitivos y ademas evaliia conductas objetivo-dirigidas. Normatizado para individuos de 6.5 a 89 aos, el test desafia le capacidad de desarrollar y mantener una estrategia adecuada para la 24resolucién de problemas a través de condiciones que van variando con el fin de lograr un determinado objetivo, E] WCST ha sido citado frecuentemente como el test mas utilizado como medida de las funciones ejecutivas (Stuss and Levine 2002) y es usualmente utilizado por mas del 70 % de las neuropsicdlogas (Butler, 1991). Este test es muy popular dada su alta sensibilidad a lesiones frontales. De 25 estudios examinando los efectos de varias lesiones cerebrales sobre la performance del WCST en adultos, 12 de ellos demostraron que adultos con lesiones frontales se desempeflaban peor que sus controles normales, y 10/16 demostraron que las personas con lesiones frontales se desempefiaron peor que pacientes con lesiones no-frontales. Sin embargo, dos estudios demostraron que personas con dafio frontal no presentaron déficit en esta medida comparado con las normas y cuatro estudios xno encontraron diferencias entre pacientes frontales y sus grupos de comparacién con daito difuso 0 lesiones en los ganglios basales. Asimismo, cinco estudios fallaron en demostrar diferencias en este test entre pacientes con lesiones frontales y no frontales. Actualmente existe cierto consenso de que el WCST es un test sensible pero no especifico de dato frontal. Evidencia de estudios en pacientes con lesiones posteriores y lesiones taldmicas apoyan esta mocién, demostrando un bajo desempeiio en esta medida. Desde el punto de vista de las neuroimagenes, diversos estudios sugieren que Ia performance en el WCST en controles normales activa una red neural distribuida tanto en regiones frontales y no frontales. Por lo tanto esta evidencia se suma a la de los estudios con lesiones sugiriendo que el WCST es un marcador sensible pero no especifico del funcionamiento del 1ébulo frontal. 25Fluencia Verbal Fonolégica La fluencia verbal fonolégica es otra de las medidas mas utilizadas de funcionamiento ejecutivo (Warbuton et al., 1996) y es utilizada por el 50 % de las neuropsicélogas aproximadamente (Butler et al., 1991). Las dos medidas de fluencia verbal ~seméntica y fonolégica- requieren que los participantes digan o escriban la mayor cantidad de palabras, que empiecen con una letra especifica o una categoria especifica. En general las personas con lesiones frontales tienen dificultades en la fluencia fonolégica, no asi en la fluencia verbal semantica. Todos los estudios reportados hasta la fecha (Butler et al., 1996) encontraron que pacientes les con lesiones frontales producen significativamente menos palabras que sus cont 25 con lesiones frontales presentaron normales y § de 10 estudios reportaron que los paci valores més bajos que los pacientes con lesiones no frontales. La sensibilidad para detectar fallas en el funcionamiento ejecutivo parece estar demostrada, sin embargo, el problema de la falta de especificidad vuelve a presentarse. Estudios en pacientes con daito difuso contra pacientes con daflo frontal no demostraron diferencias significativas entre grupos (Pendelton et al., 1982). Asimismio, pacientes con enfermedad de Alzheimer, presentaron les (Millar, 1984) valores descendidos tal como lo hicieron los pacientes con lesiones front tales izquierdas se desempeflaron En relacién a Ia lateralidad, personas con lesiones i otros grupos aunque lesiones frontales derechas (Troyer et significativamente mas bajo gal,, 1998) y bilaterales también tuvieron una performance descendida (lanowsky et al., 1989). Tal como sucede con el WCST, los estudios de neuroimagenes funcionales (Alvarez & Emory, 2006) sugieren que la performance en tareas de fluencia verbal fonolégica activan un numero de regiones cerebrales frontales y no frontales denotando la alta sensibilidad pero falta de especificidad de estas tareas de fluencia fonalégica. Stroop Color Word Interference Test La familia del Stroop tests evalia la falta de distractibilidad, atencién selectiva, la capacidad de resolucién del conflicto, y el control inhibitorio. Estos tests se basan en el fenémeno de que lleva més tiempo nombrar los colores que leer palabras y mas aiin nombrar el color de la tinta en que una palabra esté escrita cuando estés son diferentes (Dyer FN, 1973). Pacientes con lesiones frontales han demostrado desempeftarse peor en esta prueba que sus controles normales y que pacientes con lesiones posteriores (Stuss el al, 2001). Asimismo, un estudio demostré que lesiones frontales mediales bilaterales aumentaron 1a susceptibilidad al “efecto Stoop” por los que solo algunas areas de los lobulos ftontales parecen estar involucradas en el desempetio del Stroop, especificamente las éreas laterales y superiores mediales, y no asi las orbitofrontales, Aparentemente los estudios de lesiones con el Stroop son menos consistentes que los resultados de los estudios con el WCST y la fluencia fonolégica. El test del Stroop es sensible a lesiones laterales y mediales de los lébulos frontales, pero no es especitico al funcionamiento frontal general, Los estudios de neuroimagenes funcionales demuestran que el aumento de activacién en Ia corteza del cingulo anterior es un Area critica para la atencién selectiva (Posner and Petersen, 1990). Ademés de los diversos estudios que implican el cingulo anterior en el desempefio del Stroop, otros estudios involueran al giro frontal medial, la corteza parietal, éreas motoras y regiones temporales. En conelusién, los resultados sugieren que la performance en el Stroop activa una red de distribucién neural que involucra regiones frontales y no frontales. Hayling Test El Hayling Test (Burguess PW & Shallice T, 1997) consta de dos partes. En la primera parte se estimula a los sujetos a establecer una respuesta automética aprendida. En la parte ay2 deben inhibir esta respuesta y sustituirla por otra respuesta novedosa. Su fundamento es el mismo que el del Stroop Test: la evaluacién del contro! inhibitorio verbal. Pacientes con lesiones frontales han cemostrado ser mas lentos en ambas partes de este test en comparacién con sus controles. ‘Trail Making Test (Parte B) Esta prueba comtinmente utilizeda consiste en dos partes. La Parte A requiere de In union con una linea de una serie de nimeros en orden ascendente (1-20). La Parte B requiere que el sujeto conecte con una linea alternativamente letras y ntimeros (las letras en orden alfabético y los niimeros en orden ascendente) (ej. 1- A-2-B-3-C- ...). Este test es utilizado frecuentemente para la evaluacién del funcionamiento ejecutivo de un paciente ya que ademas de involucrar velocidad de procesamiento y habilidades de scanning visual tiene un fuerte componente de flexibilidad cognitiva. Tests de Torres (Torre de Hanoi, Torre de Londres y Torre de Toronto) Los tests de Torres evalan la capacidad de un individuo de planificar. Los sujetos tienen ‘que construir una torre o una pirimide de acuerdo a una serie de piezas. La solucién debe encontrarse en el menor niimero de movimientos posibles bajo las consignas de user una sola mano, moviendo solo una pieza a la vez y sin colocar una pieze de mayor tamafio sobre una de menor tamafio. Estos tests han demostrado ser sensibles a dafio frontal. 2- Baterias de control ejecutivo Entre las varias baterias de funciones ejecutivas que existen, hay dos de ellas que son interesantes de resaltar: la Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) (Delis, Kaplan & Kramer, 2001) y la bateria de control ejecutivo (ECB) (Goldberg et al., 2000), Delis ‘Kaplan Executive Function System: esta bateria esta conformada por nueve tests especificos. Estos tests son en la mayorfa una versién actualizada de los tests de funciones ejecutivas con mejores estandarizaciones. Evalia: flexibilidad de pensamiento, controlinhibitorio, resolucién de problemas, planificacién, control de impulsos, formacién de conceptos, pensamiento abstracto y creatividad. esta bateria esta disefiada para documentar la presencia y la Bateria de Control Ejecut extensién de ciertos rasgos cualitativos de descontrol ejecutivo. Basada en los procedimientos desarrollados y utilizados por Alexander Luria y Elkhonon Goldgerg con el fin de detectar signos patognoménicos de lesiones prefrontales. Esta bateria fue disefiada con el fin de detectar manifestaciones cualitativas del sindrome de descontrol ejecutivo tales como; perseveraciones, ecopraxia, conductas dependientes, inercia, estereotipias, etc Consiste en cuatro subtests: Test de Secuecias Grificas, Tests de Programas competentes, Test de Posturas manuales y el Test de secuencias manuales. 3- Pruebas con mayor validez” ecoldgica” Tal como se ha descripto afteriormente, uno de los problemas més frecuentes de ta evaluacién de las funciones ejecutivas es que la naturaleza de las evaluaciones formales, realizadas en un ambiente silencioso, sin distracciones, con un coordinador de tareas (evaluador) que explica las reglas, las propone, explicita objetivos y promueve o finaliza las tareas, esta lejos de poder reflejar las dificultades propias de quien padece un déficit ejecutivo. Las operaciones de empezar una accién, terminarla, mantenerla y cambiar de tareas (fondamentales para al conducta ejecutiva), estarian todas ejecutadas por el examinador por lo que dificultades en estos dominios pasarian desapercibidos. Estas caracteristicas son muy diferentes a las que un individuo generalmente se enftenta en el lugar donde realiza efectivamente sus tareas. Alli, los estimulos distractores abundan y las condiciones muchas veces son poco confortables. Varios autores (Wood, 1987) han resaltado la gran discrepancia que existe entre el desempefio obtenido en pruebas ejecutivas de laboratorio en comparacisn con situaciones de la vida cotidiana en la que se requieren de las mismes habilidades cognitivas. 29Una posibilidad para solventar este problema es la utilizacién de nuevas pruebas que tengan “mayor validez ecolégica”. Esta aproximacién requiere crear nuevos instrumentos con este nuevo objetivo ecolégico en mente: simular actividades cognitivas que sean criticas para la vida del individuo, El propésito primordial de estas pruebas -2 diferencia de las pruebas clasicas de funciones ejecutivas-es identificar aquellas personas que tienen dificultades en el desempefio de tareas de la vida diaria, independientemente de ta etiologia del problema. Esta aproximacién ha Nevado al desarrollo de algunas pruebas neuropsicologicas clinicas que evalian el funcionamiento ejecutivo de un individuo. Algunas de ellas son: el Test del Hotel (Manly et al., 2002), el Multiple Errands Test (MET, Knight et al., 2002), ef Behavioral Assessment of the Dysexecutive Sindrome (BADS; Wilson et al., 1996), el IOWA Gambling Test (Bechara, 1994), entre otras, Estas pruebas intentan simular tareas de la vida cotidiana que requieren de ciertas funciones ejecutivas (¢j., organizar diversas actividades, mantener reglas explicitas e implicitas, planificar la resolucién de un problema) A continuacién describiremos algunos de los instrumentos “ecol6gicos” que evaliian las funciones ejecutivas: El “Hotel Test” Este test es una versién modificada del Six Element Test (Shallice & Burguess, 1991), Incluye 6 actividades diferentes que el individuo tiene que completar mientras simula administrar un hotel. Las tareas que tiene que realizar son: ordenar facturas por cliente, ordenar monedas, buscar errores de tipeo, buscar nimeros telefénicos, ordenar alfabéticamente invitaciones y abrir y cerrar las puertas del garaje a un hora determinads, Evalia la organizacién y planificacion de las tareas en un tiempo determinado. Estudios de investigacién (Manly et al., 2002) (Torralva et al., 2005) y nuestra experiencia clinica han demostrado su utilidad en la deteccién de deficits ejecutivos en tareas de Ia vida 30diaria en pacientes con injuria cerebral o en pacientes con patologias frontales en comparacién con un grupo control El “MET” (Multiple Errands Test- versién Hospital) Esta prueba captura una gama de actividades “de la vida diaria” en el contexto de un ambiente de la vida real. El individuo tiene que realizar 12 tareas simples respetando nueve reglas explicitas. La prueba consiste en: comprar tres objetos, buscar un sobre en la recepcién, utilizar el teléfono del hospital y mandar una carta a una direccién determinada, ta informacién, recordar encontrarse con el examinador a los ‘demas deben recolectar 20 minutos de comenzada la tarea y avisarle una vez finalizada la misma, El test requiere planificacién, organizacisn, desarrollo de multiples tareas en periodos de tiempo mayores y mantenimiento de reglas implicitas y explicitas. Una vez comenzada la tarea el evaluador a una distancia prudente toma nota del desempetio del individuo en relacién a errores de interpretacién, rupturas de reglas (explicitas o implicitas), fallas en las tareas o presencia de ineficiencias al realizar las mismas. Este test ha demostrado su poder de discriminacién entre individuos con injuria cerebral y controles normales en el nitmero de errores cometidos (Knight, 2002). Asimismo, en nuestra experiencia ha sido el test de mayor deteccién de disfuncién ejecutiva en pacientes con patologias frontales (traumatismo de créneo, lesiones frontales, DPT variante frontal) aun en individuos donde la evaluacién neuropsicolégica clisica report6 valores normales (Torralva et al., 2005) E] Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) Consiste en seis subtests y un cuestionario. Los subtests que conforman esta bateria son: alternancia de reglas, programacién de una accién, bisqueda de una Hlave, juicio temporal, mapa de un zooldgico y una, Modificacién del Test de los Seis Elementos (dictado, aritmética y denominacién dé’ figuras). Ademés se le entrega a cada individuo y a su acompafiante el cuestionario disejecutivo (DEX). Este contiene 20 preguntas relacionadas con los problemas cognitivos, emocionales y conductuales asociados ftecuentemente al sindrome disejecutivo,El lowa Gambling Test (Bechara, 1994) Esta prueba computarizada evaliia la capacidad de toma de decisiones simulando una tarea de la vida diaria. El test consiste en la presentacién de 4 mazos, los cuales el paciente tiene que seleccionar. Cada seleccién brinda recompensas 0 pérdidas de dinero y el fin diltimo del test es tomar las decisiones correctas para ganar la mayor cantidad de dinero posible. Este test ha demostrado ser sensible tanto a dafio en la corteza prefrontal ventral como dorsolateral. Algunos investigadores (Manes et al., 2002) estudiaron el perfil cognitivo incluyendo varias pruebas de toma de decisiones, en pacientes con lesiones unilaterales (limitadas a las regiones orbitofrontal, dorsolateral y dorsomedial), en pacientes con lesiones extensas (que involucraban dos 0 mis de estas dos éreas) y en controles normales. Los autores encontraron que los pacientes con lesiones unilaterales en [a corteza orbitofrontal derecha presentaron déficit en las pruebas de toma de decisiones, no asi las. lesiones izquierdas. Ellos sugieren la existencia de una interaccion entre la corteza preftontal y orbitofrontal para el proceso de toma de decisiones y que varios procesos cognitivos (especialmente memoria de trabajo) son indispensables para une correcta eleccién de las alternativas posibles EL IGT es uno de los primeros instrumentos desarrollados’con el fin de evaluar en un contexto menos estructurado la toma de decisiones. Probablemente nuevas pruebas de este tipo aparecerén disefiadas para evaluar los diferentes aspects de la toma de decisiones.Jowa Gambling Task (Bechara) Nuevos estudios de investigacién serdn necesarios para determinar con mayor precisién el grado de validez ecolégica que presentan estos nuevos instrumentos. Sin embargo, es importante resalter que un gran beneficio de este tipo de pruebas es que, independientemente de poseer una mayor validez ecolégica que los tests clasicos de funciones ejecutivas, brindan informacién, cuali y cuantitativa, que resulta de gean valor para la comprensién de [as dificultades del paciente y que son, por lo tanto, de vital importancia para el disefio de planes de rehabilitacion, Escalas de evaluacién de cambios conductuales como consecuencia de dafo en los circuitos frontales Hasta aqui hemos descripto los instrumentos neuropsicolégicos mas frecuentemente utilizados para evaluar la diSfuncién ejecutive caracteristica del dafio en los sistemas frontales. Sin embargo, es importante recalcar que muchas veces los cambios conductuales {que aparecen luego de dafio en los sistemas frontales acompafian a los déficits cognitivos y pueden ser los mas disruptivos para la vida de una persona, Por este motivo es queconsideramos importante incluir en este capitulo una breve revisién de alguna de las escalas mas frecuentemente utilizadas para la deteccién de los cambios conductuales. Las escalas que nombraremos a continuacién han sido disefiadas para evaluar cambios conductuales frontales y han demostrado -en diversos estudios de investigacién- presentar validez y utilidad (Malloy & Grace, 2005). Estas escalas son: el Behaviour Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF), el Cuestionario Disejecutivo (DEX), el Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe), y el Iowa Rating Scales of Personality Change (IRSPC). tras dos escalas frecuentemente utilizadas para evaluar cambios frontales pero que originalmente fueron disefiadas para pacientes con demencia son: el Inventario Neuropsiquidtrico (NPI) y el Frontal Behavioral Inventory (FBI). Cada una de estas escalas tiene sus debilidades y fortalezas. Para mayor detalle consultar la revisién de Malloy y Grace del afto 2005. Es importante tener en cuenta el gran progreso observado en Ia actualidad en relacién a la deteccién de sintomatologfa conductusl que ‘acompafian al dafio en los circuitos frontales. Dada la naturaleza de los déficits ejecutivos, su evaluacién es de crucial importancia en des6rdenes tales como traumatismo de créneo, accidentes cerebrovasculares, esquizoftenia, trastorno bipolar, déficit de atencién con o sin hiperactividad y en diferentes tipos de demencia. Teniendo en cuenta que el concepto de control ejecutivo actualmente constituye un constructo complejo basado en sintomas cognitivos de desérdenes del lébulo frontal y que este puede ser causado por diversas condiciones es que es imposible pensar en que un solo instrumento pueda enteramente desentrafiar este constructo en su totalidad. : Una corrects combinacién de instrumentos y baterfas neuropsicolégicas en combinacién con escalas que evalien los cambios conductusles caracteristicos de los desérdenes frontales, proveeria de un marco ideal para la evaluacién de la disfuncién de los sistemas ejecutivos. Es el deber de los neurocientfficos continuar en el camino de un mejor entendimiento de a naturaleza del control ejecutivo y la incorporacién de mejores sistemas de evaluacién de los mismos. 34Algunas enfermedades / condiciones que cursan con sintomatologia frontal ‘Algunas enfermedades degenerativas pueden presentar sintomatologia frontal, dentro de estas se incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneracién y pérdida neuronal en los ldbulos frontales. El prototipo es la demencia fronto-temporal en especial su variante frontal, pero tanto la enfermedad de Alzheimer (DTA) como las demencias vasculares y las demencias por Cuerpos de Lewy, -entre otras-, cursan con patologia frontal. Las Demencias fronto-temporales (http.//www.neurologiacognitiva.org/dfronto.phj caracterizan en el inicio de la enfermedad y durante la mayor parte de la misma por la presencia de cambios en el cardcter y en el funcionamiento social. La percepcién, la memoria, las habilidades viso:espaciales y las praxias estén intactas o relativamente bien preservadas. Los sujetos con demencia fronto-temporal (DFT) se caracterizan por presentar déficits progresivos en la toma de decisiones, acompafiados de desinhibiciéa y retraimiento social. Ademés pueden presentar una pérdida progresiva del lenguaje expresivo con o sin compromiso de la comprensién, desproporcionada en comparacién con su amnesia anterdgrada o sus déficits cognitivos. Les pacientes con DFT pueden presentar algunas de las siguientes conductas inapropiadas: impulsividad 0 compulsividad, pérdida de perseveraciones 0 actos repetitivos estereotipados, _desinhibici autoconciencia, falta de empatia, falta de responsabilidades, retraimiento, apatia, falta de interés por las actividades o hobbies, falta de iniciativa para comenzar nuevas actividades, 0 falta de persistencia para completar las tareas iniciadas. Las DET pueden distinguirse de las Demencias tipo Alzheimer principalmente por la presencia de cambios conductitales severos y por el patrén distintivo de déficit cognitivos que se corresponden con ura disfuncién frontal. Muchas de las caracteristioas anteriormente mencionadas como la pérdida temprana de conciencia de sus sintomas, la presencia de desinhibicién, las conductas estereotipicas y perseverativas son atipicas en la tivos de las DFT enfermedad de Alzheimer y son sintomas diEn la DTA, la patologia del [obulo frontal generalmente correlaciona mejor con la severidad de la enfermedad, que la patologia cortical temporal o del hipocampo. De hecho, la densidad sindptica cortical frontal es la mayor correlacién patolégica reportada en relacién a la severidad de la demencia (r=0.79 vs MMSE) (De kosky ST, Scheff SW, 1990) (Terry RD et al., 1991). Esta patologia se asocia con una reduccién del flujo sanguineo medido por el SPECT y con una declinacién en los puntajes de pruebas ejecutivas. La disfuncién ejecutiva se correlaciona con el estatus funcional del paciente y se presenta muchas veces antes que los clasicos déficit de memoria (Hanninen T, 1997). Estudios actuales han demostrado que pruebas ejecutivas tales como el Trails B serian muy sensibles a estadios tempranos de la enfermedad (Chen P, 2000). La Demencia vascular (http://www.neurologiacognitiva.ore/dvascular.php) afecta desproporcionadamente los sistemas frontales (Ishii N, Nishihara Y, Imamura T, 1986). Lesiones subcorticales afectan directamente el _metabolismo cortical frontal, perticularmente si incluyen infartos lacunares de los ganglios basales y télamo o hiperintensidades periventriculares anteriores. Lesiones de la sustancia blanca se asocian a una baja performance en las pruebas frontales. Existe gran cantidad de bibliografia que sustenta la presencia de déficit ejecutivos en una gran variedad de desérdenes neuropsiquistricos. Algunos desordenes “funcionales” tales como la esquizoftenia, la depresién mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, el alcoholismo y ciertos desérdenes de la personalidad han sido asociados con atrofia frontal especifica y desorganizacion citoarquitecténica (Lewis DA, 1995). Esquizoftenia; Muchos estudios relacionan Jos déficits funcionales, conductuales.y cognitivos de la esquizofrenia con una disfuncién del sistema frontal, La esquizofrenia se asocia con disminucién de la sustancia gris y del volumen total de le sustancia blanca (Buchanan RW, et al., 1998) sin tna clara pérdida neuronal (Heckers S, 1997). Estos cambios afectan desproporcionadamente la corteza frontal especialmente la ventromedil y orbitofrontal inferior. La severidad de la atrofia orbitofrontal se correlaciona con la sintomatologia negativa (Sanfilipo M et al, 2000). Ademas presentan reducciones 36metabdlicas dorsolatrales prefrontales y de flujo sanguineo cerebral en reposo y durante la gjecucién de tareas ejecutives. Los déficit ejecutivos se presentan desde el inicio del desorden, alin en casos de primer ~episodio y virgenes de drogas. Es interesante destacar que al inicio de la enfermedad solo estén afectadas medidas de memoria de trabajo. Los deficit en atencién y control inhibitorio comienzan mas tardiamente, Depresién Mavor: Existe cierta evidencia de patologia frontal en los cuadros de depresién mayor. La depresién mayor estd asociada a una reduccién de! metabolismo frontal tanto en las presentaciones unipolares como en Jas bipolares. Ademés, existe evidencia de una selectiva atrofia cortical y alteraciones en la arquitectura cortical frontal en pacientes con depresién mayor. Los accidentes cerebrovasculares estén estrechamente relacionados con sindromes depresivos post-ACV. Depresiones mayores francas pueden ser consecuencias de lesiones en los ganglios basales. Los déficits ejecutivos que acompafian a la depresién mejoran notablemente con la resolucién de sus sintomas, Trastorno Obsesivo Compulsivo: este trastorno se caracteriza por ideas intrusivas © indeseables, pensamientos e imagenes llamadas obsesiones que junto con las actividades y rituales repetitivos conforman tas compulsiones. Los estudios clinicopatolégicas, suitos frontales-subcorticales en la estructurales y funcionales involucran a los patogénesis del TOC. Tumores pericallosos comprimiendo el giro posterior del cingulo, trauma en el cingulo anterior o en la corteze orbitofrontal, descargas epilépticas originadas en el giro del cingulo anterior, lesiones isquemicas subcorticales en el nicleo caudado o en el putémen puede llevar a un TOC, Estudios de PET han derostrado un aumento anormal de la actividad en Ja corteza orbitofrontal y en las regiones de! caudado en pacientes con TOC. Estas dreas muestran un aumento de la actividad funcional cuando los sintomas del TOC son inducidos. EI cingulo anterior, que tiene conexiones limbicas y estrechas asociaciones con la corteza orbitofrontal, también tiene un aumento de actividad en estudio de pacientes con TOC (Tekin $.and Cummings J, 2002). Envejecimiento normal: e| envejecimiento puede ser asociado con déficit del sistema frontal, aun en la ausencia de DTA o de enfermedad vascular. Reducciones en el control ejecutivo pueden ser detectadas en adultos sanos desde los 45 afios hasta los 65 afloscomparados con un grupo de jévenes de 20 a 35 afios de edad (apareados por educacién y sexo). Estudios de voluntarios sanos de entre 18 y 78 afios con neuroimagenes funcionales Feportaron importantes déficit metabélicos frontales asociados a la edad. En animales, el desempefio en tareas frontales relacionadas con le edad se asocié con disminucién de la actividad dopaminérgica (D2) y alfa-2-adrenérgica (az) en la corteza preftontal, En con relacién a la edad, esta humanos, la disminucién en la densidad de receptores D: directamente relacionada con el metabolismo frontal y del cingulo anterior (PET) y esté asociado con una menor performance en el WCST y el Stroop Test. Existe ademas una asociacién estructural de la edad con patologia del sistema frontal Coffey et al. examinando RMN de adultos sanos sin enfermedad vascular ni hipertensién, reportaron atrofia cortical relacionada con la edad, que desproporcionadamente afectaba las regiones frontales relativas a las regiones temporales, parietales e hipocdmpicas (Coffey CE, Wilkinson WE, Parashos IA, et al; 1992). Estudios recientes sugieren que esta atrofia afecta desproporcionadamente las zonas mesiofrontales y dorsolaterales més que las orbitofrontales. También hay hiperintensidades relacionadas con la edad en el caudado y el putémen. Estas lesiones ocurren en muchas personas mayores sanas y pueden producir déficit ejecutivos comparables en severidad con la degeneracién de los lébulos frontales (Boone KB, 1993). Rehabilitacién de las Funciones Bjecutivas, Muchos de los sintomas que quienes trabajamos en rehabilitacién encontramos especialmente dificiles de tratar y rehabilitar son aquellos asociados con anormalidades en el funcionamiento de los lébulos frontales. A su vez, una serie de estudios han demostrado que la presencia de dichos déficits afecta directamente la capacidad del individuo de beneficiarse de otros tipos de tratamientos (ej. terapia fisica) y son frecuentemente asociados con una menor adhesién al tratamiento y por lo tanto a una peor respuesta al 38mismo’. Esto revelaria el por qué es tan relevante el advenimiento de nuevos y mas eficientes tratamientos de rehabilitacién de las llamadas “funciones ejecutivas”” Dos de los principales obsticulos que existen en este momento y que limitan los avanees en esta area son por un lado, 1a gran variedad de sintomatologia que presentan pacientes con disfuncién frontal y por el otro, la gran complejidad tedrica involucrada en la investigacién de esta drea y por ende en su entendimiento, Algunos de los sintomas mas frecuentemente reportados por pacientes con lesiones frontales son: baja capacidad de abstraccidn, conductas agresivas, impulsividad, perseveraciones, confabulacién, déficits en la toma de decisiones, problemas en la planificacién y organizacién, falta de control inhibitorio, euforia, dificultades en la secuenciacién temporal, agitacidn, anosognosia, fallas en la memoria prospectiva, apatia, desinhibicién, motivacién variable, fallas en la cognicién social y otros ". Incluir todos estos sintomas bajo el titulo dé sintomas frecuentes Iuego de una lesién frontal es tentador y una solucién pragmatica pero esto implicaria que todos ellos dependerian de un factor ‘comtin y por lo tanto existiria una iinica posibilidad de explicacién y un tinico paradigma de rehabilitacién, Esto definitivamente NO es asi, Esta gran variedad de sintomas se encuentran presentes - en distinto grado - en patologias tan disimiles como: el traumatismo de créneo, la demencia frontotemporal, la demencia por enfermedad de Alzheimer (en estadios avanzados), la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresién, la esclerosis miiltiple y la enfermedad de Parkinson, entre otras. Una meticulosa evaluacién de las funciones ejecutivas es esencial y necesaria para una correcta planificacién de la rehabilitacién. Ya hemos visto en el apartado de evaluacién de las funciones ejecutivas que una serie de tests y baterias han demostrado ser ttiles en la identificacién de dificultades én estas funciones, 39)EI proceso de rehabilitacion en si mismo generalmente involucra la implementaci6n de una serie de estrategias pensadas conjuntamente en equipo- con los médicos tratantes, el profesional a cargo de la rehabilitacién y la familia del paciente En [a literatura, las estrategias més frecuentemente utilizadas y que han demostrado cierta eficacia en la rehabilitacién de las funciones ejecutivas son: 1) la manipulacién del ambiente, 2) el entrenamiento en actividades compensatorias que permitan al individuo funcionar mas eficientemente con sus dificultades, 3) y la aplicacién de actividades para restituir y reestablecer las habilidades cognitivas en mismas. ‘Algunas de estas estrategias se focalizan en factores externos del paciente tal como podria ser la manipulacién del ambiente y otras se focalizan en las habilidades, capacidades, actividades 0 percepeiones del paciente en si mismo. focalizen en la - Manipulacién Ambiental: Algunas de las interventiones se manipulacién cambio del ambiente. Estas “manipulaciones “extemas cambien los factores externos al paciente y no tienen casi ninguna expectativa de promover cambios individuo. Algunas de ellas son: a. Cambio de las demandas externas: esto se refiere a la simplificacién de tareas, eliminacién de la necesidad de realizacién de ciertas tareas, 0 1a extensién de tiempo en ‘que estas tareas deben ser realizadas, Otras intervenciones podrian ser planificar recreos frecuentes para reducir la fatiga y/o frustracién, presencia de menos cantidad de estimulos durante la realizacién de una determinada tarea, etc. b. Proveer sefales/alertas para la iniciacién de las tareas: los individuos con problemas en Ie iniciacién o en la voluntad requieren de ciertas sefiales externas para ‘comenzar una actividad. Algunas de estas sefiales podrian ser: recordatorios verbales, 40sistemas de alarmas, etc. Algunas técnicas para aumentar el control inhibitorio comparten la utilizacién de sefiales y tener en cuenta las consecuencias de determinada accién con el objetivo de disminuir la presencia de una determinada conducta, También puede utilizarse este método para re direccionar {a atencién del individuo hacia el monitoreo de su conducta y las consecuencias de la misma. 2. Intervenciones dirigidas a _mejorar_las_habilidades cognitivas_subyacentes: estas intervenciones incluyen el uso de procedimientos con el fin de mejorar o restaurar alguna habilidad especifica, Aqui se incluirfan los tratamientos disefiados con el fin de mejorar las habilidades cognitivas tales como: la atencién, Ja memoria de trabajo, la memoria prospectiva y la resolucién de problemas. Asimismo, funciones tales como el auto monitoreo, la conciencia de déficit y el control emocional se incluyen en este tipo de intervenciones, a. Intervenciones pard restaurar la atencién y la memoria de trabajo: Muchos pacientes con injuria cerebral han demostrado beneficiarse del entrenamiento de les habilidades atencionales. Sohlberg & Matteer han demostrado la eficacia de un programa de entrenamiento que trabajaba la atencién en 5 formas diferentes {atencién sostenida, selectiva, dividida, focalizada y altemante). Algunas otras, técnicas utilizadas fuera de los entrenamientos especificos en la atencién tienen como objetivo que el individuo sea capaz de monitorear sus propias dificultades atencionales. Con ayuda, los pacientes son capaces de aprender a ser més preactivos en identificar situaciones més complicadas, a cambiar la situacién para aumentar el grado de éxito en la tarea y a tener un mejor manejo de sus respuestas emocionales frente a sus dificultades atencionales. Esto reflejaria un cambio hacia técnicas que aumentan la auto-conciencia y el sentimiento de autocontrol sobre sus dificultades cognitivas. 1b Intervenciones para restaurar la memoria prospectiva: La memoria tiene dos aspectos fundamentales, claros y separados: uno es recordar Io que uno hizo y el otro es recordar fo que uno tiene que hacer. Generalmente los pacientes con dafto 41frontal fallan en las acciones relacionadas con las intenciones futuras. La memoria a seria entonces” recordar lo que tengo que recordar”. Algunas de las prospect actividades relacionadas con esta funcién en la vida diaria podrfan ser: tomar la medicacién, acordaros de hacer un llamado, acordarme de parar a comprar algo antes de volver a casa, etc, Nuestra performance en estas tareas puede no estar asociada a cémo nos desempefiamos en tareas de laboratorio tales como tests de memoria anterdgrada, retrégrada, episddica 0 seméntica, Algunas de las téenicas utilizadas para restaurar dicha funcién son: el aumento gradual del tiempo entre la consigna a realizar y la accién propiamente dicha, Ademds gradualmente se le va agregando informacién adicional distractora Algunos otros métodos para mejorar Ja memoria prospectiva reportados en la bibliografia son la utilizacién de la agenda y el uso de ayuda memoria tales como Jos relojes alarmas, la programacién de los teléfonos celulares y los pagers 6. Intervenciones para restaurar la resolucién de problemas: Existe alguna literatura sobre la eficacia de! entrenamiento en resolucién de problemas. Von Cramon y col_reportaron resultados positivos en una serie de pacientes con injuria frontal luego de un entrenamiento que se focalizé en asistir a los pacientes en reducir la complejidad de los problemas desarmandolos en una serie de pasos manejables. Este entrenamiento constaba de 4 médulos: el primero consistia en la generacién de ideas al estilo de “brainstorming” con el fin de ver las alternativas para la resolucién de determinado problema. El segundo médulo consistia en una comparacién sistematica y muy meticulosa de la informacién del problema a resolver, E] tercer médulo consistia en tareas que requieren de! anilisis simultaneo de miiltiples recursos (comparar diferentes catélogos, precios, marcas, etc dependiendo de! problema) y por dltimo e] cuarto médulo se centraria en mejorar las habilidades del paciente en [a realizacién de inferencias o deducciones mentales. Otros autores como Levitie el al "desarrollaron un programa llamado: Goal Management Training (GMT) basado en el modelo de Duncan de Goal Neglect. El entrenamiento consistia en la evaluacién del estado del problema (jQué estoy hhaciendo?), 1a especificacién de los objetivos relevantes (la tareas principal), la 42division del problema en varias partes 0 sub-objetivos (los “pasos”). Los pacientes eran entrenados en el aprendizaje y la retencién de las metas y submetas (,Conozco Jas metas?) y finalmente se les ensefiaba 2 auto-monitorear los resultados de sus acciones con el estado actual de sus objetivos ({Estoy haciendo fo que planifique hacer?). La eficacia de este método se evalué ¢ través de tareas de lapiz y papel que intentaban replicar el aprendizaje en la resolucién de problemas. Los participantes que recibieron el GMT presentaron menos cantidad de errores y mayores tiempos en la realizacién de las tareas (interpretado como mayor atencién y cuidado en la resolucién de las tareas) en dos de las tres tareas realizadas Algunos otros autores tales como Rath et al reportaron ja eficacia de grupos de tratamientos “innovativos” que se focalizaron en el desarrollo de estrategias auto regulatorias emocionales como base para mantener una efectiva orientacién hacia los problemas. Reportaron mejorias significativas en pruebas ejecutivas aunque con poca evidencia de generalizacién en medidas de integraci6n comunitaria d. Intervenciones que facilitan la aulo-regulacidn: Es sabido que los pacientes con lesiones frontales habitualmente presentan fallas en la conciencia de sus dificultades Jo que a su vez impacta en una baja motivacién hacia las tareas en particular y hacia el tratamiento de rehabilitacién en general. A su vez la motivacién correlaciona directamente con el éxito en los tratamientos, por lo que trabajar esta sintomatologia es de vital importancia, La medicién de los déficits en esta area ha sido realmente problemética. Una serie de investigaciones han comparado el puntaje de los paciente en medidas de funcionalidad con el puntaje adjudicado por un profesional del equipo tratante demostrando que los pacientes con lesiones frontales habitualmente presentan una alta diserepancia denotando falta de conciencia de sus dificultades. El entrenamiento de la auto-conciencia puede hacerse de varias formas aunque muchas veces la creatividad del profesional en encontrar el mejor camino /' Ja mejor herramienta es lo que vale. Generalmente el método mas directo y mas frecuentemente utilizado es brindarle al paciente informacién acerca de su déficit, la forma en que afecta su conducta y el porque una conducta en particular es 0 NO es apropiada. Aunque 43muchas veces iti] este método no es siempre es suficiente para lograr cambios permanentes en los pacientes. Otros métodos reportados son la grabacién (videos) de las conductas de los pacientes y Ie observacién y discusién posterior con el fin de promover el reconocimiento de las dificultades y plantear nuevas alternativas de accion, Lograr aumentar la autoconciencia es el primer paso para la implementacién de terapias cognitivo-conductuales que tendrlan como fin la regulacién emocional (manejo de la agresiin, de la ansiedad y del estrés), Godfrey et al. proven evidencia de que la aparicién de Is disfuncién emocional generalmente coincide con un aumento de la conciencia de los déficits y su consecuente implicancia, Esto denotarfa cuan importante es trabajar estos aspectos de la conciencia de déficit siendo de esta manera, la puerta de entrada para la implementacién de otras estrategias y técnicas de autorregulacién. Otro tipo de intervencién relacionada con la auto-regulacién es la desarrollada por Manly y col basada nuevamente en la teoria de Duncan. Eilos compararon 10 pacientes con Traumatismo de Créneo en una teres (Test del Hotel) en dos condiciones diferentes. Una de ella con un estimulo extemo auditivo que los guiaba y obligaba a recordar el fin ultimo de la tarea y otra SIN este estimulo auditivo. En la condicién SIN estimulo auditivo externo, los individuos presentaron peores puntajes (mas errores por perseveracién en una determinada taree y mayores desvios en los tiempos de realizacién de las tareas) en comparacin con la otra condicion. Este experimento denota que los pacientes frontales fallan en la realizacién de sus tareas a pesar de poder decir qué es lo que tienen que hacer cuando se les pregunta directamente y que se benefician de ciertos alertas (ayuda memoria) que les indiquen que repiensen cual es su objetivo final, Desde aqui se podria desprender que puede ser de utilidad, la utilizacién de interrupciones y alertas durante el tratamiento de estos pacientés. Consideraciones Generales para e| manejo de la Disfuncién Ejecutiva 44Existen una serie de dificultades en el disefio de un plan de rehabilitacién efectivo para el tratamiento de la disfuncién ejecutiva. La primera es que habitualmente deberfa haber una teorfa clara de que es lo que causa un déficit para poder diseftar algo que lo repare. Uno de los problemas en este sentido es la gran cantidad de teorias que intentan explicar en el funcionamiento del 1ébulo frontal. Por otro lado estas teorias se han basado en su mayor parte en modelos experimentales para luego intentar trasladarlas al campo de la rehabilitacién. Por otro lado, otra dificultad que se presenta es la gran variedad de sintomatologfa con que se presentan los pacientes con lesiones frontales y que demandan un disefio especifico para cada caso. Dificilmente podamos a través de una estrategia o técnica abordar esta tan diversa sintomatologia. Es de vital importancia tal como dijimos anteriormente evaluar cual de las estrategias o intervenciones es la més apropiada para cada paciente en particular. Algunas consideraciones en general: los pacientes que denotan poca iniciativa o flexibilidad, que son mas dependientes del entomo con poco feedback de sus sefiales ternas y con poca conciencia de déficit responderian mejor a manipulaciones del medio ambiente, Por otro lado, pacientes con mayor iniciativa, y mayor conciencia de déficit probablemente se beneficien mas de un entrenamiento cognitivo especifico (atencién, memoria de trabajo, estrategias, etc.). En muchos casos es recomendable comenzar por las ayudas externas y a medida que la conciencia de déficits avanza, moverse lentamente hacia el uso de estrategias internas. Bibliografia Alderman, N, Central Execusive defieit and response 10 operant conditioning methods. 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