Educao Permanente em Sade: desafio ambicioso e necessrio

Permanent Education in the Healthcare field: an ambitious and necessary challenge

debates

PALAVRAS-CHAVE: Educao em sade; educao continuada. KEY WORDS: Health education; continuing education. PALABRAS CLAVE: Educacin en salud; educacin continua.
Ricardo Burg Ceccim *

Fao a escolha pela designao Educao Permanente em Sade e no apenas Educao Permanente porque, como vertente pedaggica, esta formulao ganhou o estatuto de poltica pblica apenas na rea da sade. Este estatuto se deveu difuso, pela Organizao Pan-Americana da Sade, da proposta de Educao Permanente do Pessoal de Sade para alcanar o desenvolvimento dos sistemas de sade na regio com reconhecimento de que os servios de sade so organizaes complexas em que somente a aprendizagem significativa ser capaz da adeso dos trabalhadores aos processos de mudana no cotidiano. Ver, por exemplo, Maria Alice Roschke, Maria Cristina Davini e Jorge Haddad (Roschke et al., 1994), Maria Alice Roschke e Pedro Brito (Roschke & Brito, 2002) ou Mrio Rovere (Rovere, 1996).

Introduo Assumo neste texto um carter autoral, menos me importando com a reviso da literatura que com o destaque ao desafio de reconhecer no setor da sade a exigncia ticopoltica de um processo educativo incorporado ao cotidiano da produo setorial. Pretendo que o texto cumpra a funo de estabelecer um debate, cujas sugestes/ indues de pensamento ou o despertar de pensamento localizem mais o problema da necessidade da educao na sade que os delineamentos pedaggicos da vertente que se pode identificar como Educao Permanente. A identificao Educao Permanente em Sade2 est carregando, ento, a definio pedaggica para o processo educativo que coloca o cotidiano do trabalho ou da formao em sade em anlise, que se permeabiliza pelas relaes concretas que operam realidades e que possibilita construir espaos coletivos para a reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A Educao Permanente em Sade, ao mesmo tempo em que disputa pela atualizao cotidiana das prticas segundo os mais recentes aportes tericos, metodolgicos, cientficos e tecnolgicos disponveis, insere-se em uma necessria construo de relaes e processos que vo do interior das equipes em atuao conjunta, implicando seus agentes , s prticas organizacionais, implicando a instituio e/ou o setor da sade , e s prticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, implicando as polticas nas quais se inscrevem os atos de sade.

1 Professor, Programa de Ps-Graduao em Educao, Grupo Temtico de Educao em Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Departamento de Gesto da Educao na Sade, Ministrio da Sade. <ceccim@edu.ufrgs.br>; <ceccim@saude.gov.br>

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A Educao Permanente em Sade pode corresponder Educao em Servio, quando esta coloca a pertinncia dos contedos, instrumentos e recursos para a formao tcnica submetidos a um projeto de mudanas institucionais ou de mudana da orientao poltica das aes prestadas em dado tempo e lugar. Pode corresponder Educao Continuada, quando esta pertence construo objetiva de quadros institucionais e investidura de carreiras por servio em tempo e lugar especficos. Pode, tambm, corresponder Educao Formal de Profissionais, quando esta se apresenta amplamente porosa s multiplicidades da realidade de vivncias profissionais e colocase em aliana de projetos integrados entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino. Para muitos educadores, a Educao Permanente em Sade configura um desdobramento da Educao Popular ou da Educao de Jovens e Adultos, perfilando-se pelos princpios e/ou diretrizes desencadeados por Paulo Freire desde Educao e Conscientizao/Educao como Prtica da Liberdade/Educao e Mudana, passando pela Pedagogia do Oprimido, Pedagogia da Esperana, Pedagogia da Cidade, Pedagogia da Autonomia e Pedagogia da Indignao3 . De Paulo Freire provm a noo de aprendizagem significativa, por exemplo. Para outros educadores, a Educao Permanente em Sade configura um desdobramento do Movimento Institucionalista em Educao, caracterizada fundamentalmente pela produo de Ren Lourau e George Lapassade (Lourau, 1975; Lapassade, 1983 ou Lourau & Lapassade, 1972), que propuseram alterar a noo de Recursos Humanos, proveniente da Administrao e depois da Psicologia Organizacional, como o elemento humano nas organizaes, para a noo de coletivos de produo, propondo a criao de dispositivos para que o coletivo se rena e discuta, reconhecendo que a educao se compe necessariamente com a reformulao da estrutura e do processo produtivo em si nas formas singulares de cada tempo e lugar. Dos institucionalistas provm a noo de auto-anlise e autogesto, por exemplo. A Educao Permanente em Sade configura, ainda, para outros educadores, o desdobramento, sem filiao, de vrios movimentos de mudana na formao dos profissionais de sade, resultando da anlise das construes pedaggicas na educao em servios de sade, na educao continuada para o campo da sade e na educao formal de profissionais de sade. No caso brasileiro, em particular, verificamos, nos movimentos de mudana na ateno em sade, a mais ampla intimidade cultural e analtica com Paulo Freire4 ; nos movimentos de mudana na gesto setorial, uma forte ligao e uma forte autonomia intelectual com origem ou passagem pelo movimento institucionalista5 e nos movimentos de mudana na educao de profissionais de sade um intenso engajamento6 , tambm com uma intensa produo original7 . deste reconhecimento nacional que tenho tangenciado, desde 2001 (Ceccim & Armani, 2001), a noo de Quadriltero da Formao, organizada mais recentemente no trabalho intelectual, poltico e institucional com Laura Feuerwerker (Ceccim & Feuerwerker, 2004a). Para fins deste debate, destaco que aquilo que deve ser realmente central Educao Permanente em Sade sua porosidade realidade mutvel e mutante das aes e dos servios de sade; sua ligao poltica com a formao de perfis profissionais e de servios, a introduo de mecanismos, espaos e temas que geram auto-anlise, autogesto, implicao, mudana institucional, enfim, pensamento (disruptura com institudos, frmulas ou modelos) e experimentao (em contexto, em afetividade sendo afetado pela realidade/afeco).

A obra de Paulo Freire em Educao se estende de 1959 a 2000. Para identificar o perodo do primeiro bloco referido, pode-se indicar Educao como prtica da liberdade, obra original de 1967 (Freire, 1989) e, para o segundo bloco, Pedagoy of the city, de 1993 (Freire, 1995).

Pode-se citar Victor Valla, Eduardo Stotz (Valla & Stotz, 1993; 1994), Eymard Vasconcellos (Vasconcellos, 2001) e Sonia Acioli (Acioli, 2000), por exemplo. Pode-se citar Gasto Campos (Campos, 2003), Emerson Merhy (Merhy, 2002), Luiz Ceclio (Ceclio, 1994) e Solange LAbbate (LAbbate, 1997), por exemplo.

Pode-se referir a rede de integrao docenteassistencial, os projetos UNI e a rede Unida, pode-se citar Roseni Sena (Sena-Chompr, 1998), Laura Feuerwerker (Feuerwerker, 2002), Regina Marsiglia (Marsiglia, 1995; 1998) e Mrcio Almeida (Almeida, 1999), por exemplo. Pode-se referir a Comisso Nacional Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem), pode-se citar Regina Stella (Stella, 2001), Rogrio Carvalho dos Santos, Roberto Piccini e Luiz Augusto Facchini (Santos et al., 2000) ou, ainda, Emerson Merhy (Merhy, 2002), por exemplo.

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Exerccio da Educao Permanente em Sade Alm da velocidade com que conhecimentos e saberes tecnolgicos se renovam na rea da sade, a distribuio de profissionais e de servios segundo o princpio da acessibilidade para o conjunto da populao o mais prximo de sua moradia ou de onde procuram por atendimento faz com que se torne muito complexa a atualizao permanente dos trabalhadores. Torna-se crucial o desenvolvimento de recursos tecnolgicos de operao do trabalho perfilados pela noo de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir cotidianos eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. No h sada, como no h romantismo nisso. Problemas como a baixa disponibilidade de profissionais, a distribuio irregular com grande concentrao em centros urbanos e regies mais desenvolvidas, a crescente especializao e suas conseqncias sobre os custos econmicos e dependncia de tecnologias mais sofisticadas, o predomnio da formao hospitalar e centrada nos aspectos biolgicos e tecnolgicos da assistncia demandam ambiciosas iniciativas de transformao da formao de trabalhadores. Assim, ou constitumos equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lgicas apoiadoras e de fortalecimento e consistncia de prticas uns dos outros nessa equipe, orientadas pela sempre maior resolutividade dos problemas de sade das populaes locais ou referidas ou colocamos em risco a qualidade de nosso trabalho, porque sempre seremos poucos, sempre estaremos desatualizados, nunca dominaremos tudo o que se requer em situaes complexas de necessidades em/direitos sade. A complexidade fica ainda maior em situaes concretas, nas quais a presena de saberes tradicionais das culturas ou a produo de sentidos ligada ao processo sadedoena-cuidado-qualidade de vida pertence a lgicas distintas do modelo racional cientfico vigente entre os profissionais de sade, pois no ser sem a mais justa e adequada composio de saberes que se alcanar uma clnica que fale da vida real, uma clnica com capacidade teraputica. Um dos entraves concretizao das metas de sade tem sido a compreenso da gesto da formao como atividade meio, secundria formulao de polticas de ateno sade. Nem dirigida s polticas de gesto setorial ou das aes e dos servios de sade e nem compreendida como atividade finalstica da poltica setorial. Tradicionalmente, falamos da formao como se os trabalhadores pudessem ser administrados como um dos componentes de um espectro de recursos, como os materiais, financeiros, infraestruturais etc. e como se fosse possvel apenas prescrever habilidades, comportamentos e perfis aos trabalhadores do setor para que as aes e os servios sejam implementados com a qualidade desejada. As prescries de trabalho, entretanto, no se traduzem em trabalho realizado/sob realizao. As reformas setoriais em sade tm-se deparado regularmente com a necessidade de organizar ofertas polticas especficas ao segmento dos trabalhadores, a tal ponto que esse componente (o Recursos Humanos) chegou a configurar uma rea especfica de estudos nas polticas pblicas de sade. Parece-nos impostergvel assegurar rea da formao, ento, no mais um lugar secundrio ou de retaguarda, mas um lugar central, finalstico, s polticas de sade. A introduo desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade. A introduo da Educao Permanente em Sade seria estratgia fundamental para a

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recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor da sade, estabelecendo aes intersetoriais oficiais e regulares com o setor da educao, submetendo os processos de mudana na graduao, nas residncias, na ps-graduao e na educao tcnica ampla permeabilidade das necessidades/direitos de sade da populao e da universalizao e eqidade das aes e dos servios de sade. Uma ao organizada na direo de uma poltica da formao pode marcar estas concepes na gesto do sistema de sade, mas tambm demarca uma relao com a populao, entendida como cidados de direitos. Tal iniciativa pode fazer com que os cidados reconheam tanto a preocupao com a macropoltica de proteo sade, como com o desenvolvimento de prticas para a organizao do cotidiano de cuidados s pessoas, registrando uma poltica da valorizao do trabalho e do acolhimento oferecido aos usurios das aes e dos servios de sade, tendo em vista a construo da acessibilidade e resolutividade da ateno e do sistema de sade como um todo e o desenvolvimento da autonomia dos usurios diante do cuidado e da capacidade de gesto social das polticas pblicas de sade.

Formao para a Educao Permanente em Sade Tradicionalmente, o setor da sade trabalha com a poltica de modo fragmentado: sade coletiva separada da clnica, qualidade da clnica independente da qualidade da gesto, gesto separada da ateno, ateno separada da vigilncia, vigilncia separada da proteo aos agravos externos e cada um desses fragmentos divididos em tantas reas tcnicas quantos sejam os campos de saber especializado. Essa fragmentao tambm tem gerado especialistas, intelectuais e consultores (expertises) com uma noo de concentrao de saberes que terminam por se impor sobre os profissionais, os servios e a sociedade e cujo resultado a expropriao dos demais saberes e a anulao das realidades locais em nome do conhecimento/da expertise. Cada rea tcnica sempre parte do mximo de conhecimentos acumulados em seu ncleo de saberes e de prticas e dos princpios polticos considerados mais avanados, segundo a erudio oriunda deste ncleo de informaes, para examinar os problemas de sade do pas. A partir dessas referncias propem polticas especficas ou, como tradicionalmente acontece, programas de ao ou aes programticas, quase sempre assentadas na assistncia individual, em particular sobre o atendimento mdico, ou em macropolticas de vigilncia sade. Para a implementao de cada programa de ao, prope-se uma linha de capacitaes, isto , uma linha de prescries de trabalho aos profissionais. Essa linha de capacitaes/prescries substitui o papel das reas tcnicas e dos nveis centrais em definir princpios e diretrizes para as polticas em cada um dos ncleos especficos de acumulao em sade e, a partir da, em lugar de estabelecer apoio solidrio s esferas gestoras ou de servios nas quais se desdobram em atos polticos, desfiam cursos, treinamentos e protocolos. As reas tcnicas, tradicionalmente, sem nenhum pudor, se oferecem prescrio do trabalho e negam sua oportunidade de assessoramento. Em geral, as reas, os intelectuais especialistas e os consultores trabalham com dados gerais que possibilitam identificar a existncia dos problemas e sugerir sua explicao, mas no permitem compreender sua singularidade, sua vigncia subjetiva, suas conexes de sentido local. O olhar, a escuta e o assessoramento que permitem compreender a especificidade da gnese de cada problema necessariamente afetiva e

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local, portanto, imprescindvel que haja encontro entre intelectuais e consultorias docentes com a gesto de sistemas e servios locais para a elaborao de estratgias adequadas ao enfrentamento efetivo dos problemas. Todos e cada um dos que trabalham nos servios de sade, na ateno e na gesto dos sistemas e servios tm idias, noes e compreenso acerca da sade e de sua produo, do sistema de sade e de sua operao e do papel que cada profissional ou cada unidade setorial deve cumprir na prestao das aes de sade. a partir dessas idias, noes e compreenso que cada profissional se integra s equipes ou agrupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir dessas concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que cada profissional opera. Ao analisarmos um problema institucional, regional ou nacional de maneira contextualizada, descobrimos a complexidade de sua explicao e a necessidade de intervenes articuladas. As capacitaes no se mostram eficazes para possibilitar a incorporao de novos conceitos e princpios s prticas estabelecidas tanto de gesto, como de ateno e de controle social por trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem principalmente na transmisso de conhecimentos. A Educao Permanente em Sade pode ser orientadora das iniciativas de desenvolvimento dos profissionais e das estratgias de transformao das prticas de sade. Condio indispensvel para uma pessoa ou uma organizao decidir mudar ou incorporar novos elementos a sua prtica e a seus conceitos a deteco e contato com os desconfortos experimentados no cotidiano do trabalho, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho. Esse desconforto ou percepo de abertura (incerteza) tem de ser intensamente admitido, vivido, percebido. No se contata o desconforto mediante aproximaes discursivas externas. A vivncia e/ou a reflexo sobre as prticas vividas que podem produzir o contato com o desconforto e, depois, a disposio para produzir alternativas de prticas e de conceitos, para enfrentar o desafio de produzir transformaes. Para produzir mudanas de prticas de gesto e de ateno, fundamental que sejamos capazes de dialogar com as prticas e concepes vigentes, que sejamos capazes de problematiz-las no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe e de construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da eqidade e dos demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de sade, pelo menos no nosso caso. Cresce a importncia de que as prticas educativas configurem dispositivos para a anlise da(s) experincia(s) locais; da organizao de aes em rede/em cadeia; das possibilidades de integrao entre formao, desenvolvimento docente, mudanas na gesto e nas prticas de ateno sade, fortalecimento da participao popular e valorizao dos saberes locais. As consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas tm de ser capazes de organizar sua prtica de modo que esta produo seja possvel; elas precisam oferecer-se desde a pedagogia da Educao Permanente em Sade para que faam sentido na realidade e operem processos significativos nessa realidade. Novas abordagens, mais potentes para desfazer as dicotomias persistentes e sobre as quais foram construdas as iniciativas anteriores de mudana (individual x coletivo, clnica x sade pblica, especialidade x generalidade, sofisticao tecnolgica x abordagens simplificadas) tornam-se impostergveis.

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A Educao Permanente em Sade opera o Quadriltero da Formao A interao entre os segmentos da formao, da ateno, da gesto e do controle social em sade deveria permitir dignificar as caractersticas locais, valorizar as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade de crtica, bem como produzir sentidos, auto-anlise e autogesto8. Para tanto, teremos de pensar/providenciar subsdios para que se pense/providencie a Educao Permanente em Sade. Dentre os elementos analisadores para pensar/providenciar a Educao Permanente em Sade esto os componentes do Quadriltero da Formao: a) anlise da educao dos profissionais de sade: mudar a concepo hegemnica tradicional (biologicista, mecanicista, centrada no professor e na transmisso) para uma concepo construtivista (interacionista, de problematizao das prticas e dos saberes); mudar a concepo lgico-racionalista, elitista e concentradora da produo de conhecimento (por centros de excelncia e segundo uma produo tecnicista) para o incentivo produo de conhecimento dos servios e produo de conhecimento por argumentos de sensibilidade; b) anlise das prticas de ateno sade: construir novas prticas de sade, tendo em vista os desafios da integralidade e da humanizao e da incluso da participao dos usurios no planejamento teraputico; c) anlise da gesto setorial: configurar de modo criativo e original a rede de servios, assegurar redes de ateno s necessidades em sade e considerar na avaliao a satisfao dos usurios; d) anlise da organizao social: verificar a presena dos movimentos sociais, dar guarida viso ampliada das lutas por sade e construo do atendimento s necessidades sociais por sade. O papel das prticas educativas deve ser crtica e incisivamente revisto para que almeje a possibilidade de pertencer aos servios/profissionais/estudantes a que se dirigem, de forma que os conhecimentos que veiculam alcancem significativo cruzamento entre os saberes formais previstos pelos estudiosos ou especialistas e os saberes operadores das realidades detidos pelos profissionais em atuao para que viabilizem auto-anlise e principalmente autogesto. Os saberes formais devem estar implicados com movimentos de auto-anlise e autogesto dos coletivos da realidade, pois so os atores do cotidiano que devem ser protagonistas da mudana de realidade desejada pelas prticas educativas. Uma questo auto-anlise e autogesto dos coletivos o trabalho com eixo na integralidade para superar a modelagem de servios centrados em procedimentos, de usurios interpretados como peas orgnicas ou como o simples territrio onde evoluem os quadros fisiopatolgicos e de doenas enfrentadas como eventos biolgicos (como se esse conhecimento fosse de cincias naturais)9 . Dessa maneira, alm de processos que permitam incorporar tecnologias e referenciais necessrios, preciso implementar espaos de discusso, anlise e reflexo da prtica no cotidiano do trabalho e dos referenciais que orientam essas prticas, com apoiadores matriciais de outras reas, ativadores de processos de mudana institucional e facilitadores de coletivos organizados para a produo. Tomar o cotidiano como lugar aberto reviso permanente e gerar o desconforto com os lugares como esto/como so, deixar o conforto com as cenas como estavam/como eram e abrir os servios como lugares de produo de subjetividade, tomar as relaes como produo, como lugar de problematizao, como abertura para a produo e no

8 Pode-se sugerir a leitura da produo em colaborao de Ceccim & Feuerwerker, 2004a e b.

Para compreender a integralidade, pode-se citar outros brasileiros: Ruben Mattos, Roseni Pinheiro (Pinheiro & Mattos, 2001; 2003; 2004), Kenneth Camargo Jr. (Camargo Jr., 2003) e Madel Luz (Luz, 1988), por exemplo.

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como conformao permite praticar contundentemente a Educao Permanente em Sade. Para ocupar o lugar ativo da Educao Permanente em Sade precisamos abandonar (desaprender) o sujeito que somos, por isso mais que sermos sujeitos (assujeitados pelos modelos hegemnicos e/ou pelos papis institudos) precisamos ser produo de subjetividade: todo o tempo abrindo fronteiras, desterritorializando grades (gradis) de comportamento ou de gesto do processo de trabalho. Precisamos, portanto, tambm trabalhar no deslocamento dos padres de subjetividade hegemnicos: deixar de ser os sujeitos que vimos sendo, por exemplo, que se encaixam em modelos prvios de ser profissional, de ser estudante, de ser paciente (confortveis nas cenas clssicas e duras da clnica tradicional, mecanicista, biologicista, procedimento-centrada e medicalizadora). Se somos atores ativos das cenas de formao e trabalho (produtos e produtores das cenas, em ato), os eventos em cena nos produzem diferena, nos afetam, nos modificam, produzindo abalos em nosso ser sujeito, colocando-nos em permanente produo. O permanente o aqui-e-agora, diante de problemas reais, pessoas reais e equipes reais. A mudana na formao por si s ajuda, mas essa mudana como poltica se instaura em mais lugares, todos os do Quadriltero, pois todos esses lugares esto conformados em acoplamento de captura da Educao Permanente em Sade. Tanto a incorporao crtica de tecnologias materiais, como a eficcia da clnica produzida, os padres de escuta, as relaes estabelecidas com os usurios e entre os profissionais representam a captura da Educao Permanente em Sade e, por conseguinte, dos processos de mudana. por isso que a Educao Permanente em Sade um desafio ambicioso e necessrio.

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Recebido para publicao em 18/10/04. Aprovado para publicao em 27/10/04.

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