Injerto epitelial libre:

control de la estabilidad a largo plazo y Creeping attachment en Clase III de Miller

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Paciente mujer, de 65 aos de edad, que acude a consulta referida para tratamiento periodontal. Se le diagnostica periodontitis del adulto de grado medio. La paciente manifiesta que el gran diastema entre los incisivos centrales superiores era de menor magnitud aos atrs. Esto no puede achacarse slo a la prdida de soporte de los incisivos superiores, pues la paciente presenta colapso posterior, ausencia de numerosas piezas posteriores, un esqueltico en muy mal estado e hiperfuncin en las piezas remanentes. Periodontalmente, adems de la fase higinica del tratamiento, se le recomienda mejorar la calidad y cantidad de enca queratinizada en la zona de las piezas 31 y 41, donde pretendemos profundizar el fondo de vestbulo, ante la evidente tensin de la mucosa alveolar al traccionar el labio con apertura del surco gingival de dichos incisivos. Somos conscientes, y as se lo transmitimos a la paciente, de que slo es posible mejorar la calidad de los tejidos blandos y un cubrimiento parcial de la recesin, pues se trata de un defecto tipo III de Miller.

Dr. Ramn Gmez Meda

Licenciado en Odontologa. Universidad de Santiago de Compostela, 1996. Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia Excelencia Acadmica. Prctica privada en Ponferrada (Len). formacion@cogomezmeda.com

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En 1968 Sullivan y Atkins describen la tcnica periodontal quirrgica del injerto epitelial libre, con el objetivo de incrementar la calidad y cantidad de enca queratinizada. Ms tarde, a principios de los ochenta, Miller modificar la tcnica buscando el cubrimiento de recesiones radiculares. Bernimoulin describe en 1975 una variante de la tcnica: primero realiza un injerto epitelial libre apical a la zona de la recesin y seis semanas despus un colgajo desplazado coronalmente para recubrir las recesiones gingivales. El objetivo era conseguir recubrimiento radicular con mayor predictibilidad, evitando la necrosis de la parte del injerto no vascularizada. Esta variante no es muy popular, pues con la tcnica de Miller se consigue recubrimiento radicular en un 90% de los casos.

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tetraciclina o cido ctrico (como preconiz Miller) no ha logrado evidenciar clnicamente que mejore los resultados. En nuestro caso no hemos observado diferencias de hacerlo de una forma u otra, por lo que hemos abandonado ese paso de la tcnica, con el objetivo de simplificarla. Si bien parece lgico que eliminar el barrillo dentinario facilitara la unin de las fibras del conectivo del epitelio con el de la dentina o la dentina misma, lo cierto es que clnicamente no vemos tal evidencia, ni est demostrado que el barrillo dentinario interfiera en la formacin de la futura unin epitelial larga. 3. Obtencin del tejido donante En caso de que la fibromucosa palatina sea fina, quizs la tcnica de injerto epitelial sea preferible a tomar un injerto conectivo, siempre que la esttica no sea una prioridad. Escogeremos la zona del paladar inmediatamente posterior a los ruggets palatinos, pues de otra forma podramos transferir esa morfologa con el injerto. En el caso que nos ocupa, debido a la ausencia de piezas, podemos usar el reborde alveolar como zona donante y as el esqueltico nos servir de proteccin de la herida. Conviene recordar que en bvedas palatinas ms bajas la arteria palatina est ms prxima a los dientes y conviene evitar la zona del segundo molar. De todas formas, debemos recordar que el epitelio no contiene vasos; por tanto, no existe riesgo de daar la arteria si nos limitamos a retirar una lmina de epitelio evitando profundizar nuestras incisiones ms de lo necesario. Con el presente caso demostramos que es posible tomar un injerto amplio que se extiende por encima del rea de la arteria palatina sin riesgo de daarla.

Podemos dividir la tcnica en cuatro pasos: 1. Preparacin del lecho receptor Realizamos una diseccin del colgajo a espesor parcial, empleando la misma tcnica que en una vestibuloplastia o en la reposicin apical de un frenillo y, de ser necesario, suturamos el colgajo al fondo de vestbulo, preferiblemente con seda 5-0. Tambin se puede recurrir a una sutura reabsorbible (hace aos usbamos catgut), si bien no suele resultar difcil retirar estos puntos. En nuestro caso, optamos por la misma sutura que se emplear para el injerto. Realizamos incisiones biseladas en la base de las papilas y no perpendiculares a la raz del diente, pues buscamos mejor aposicin del injerto con la base de las papilas. A continuacin, realizamos dos incisiones liberadoras, preferiblemente oblicuas (desde nuestro punto vista) y no perpendiculares al plano oclusal, para facilitar la vestibuloplastia y sutura del colgajo. Ntese que en realidad hacemos una sola incisin en arco a bisel interno, diseccionando a continuacin el colgajo. ste debe alejarse por lo menos 5 mm de la dehiscencia sea y extenderse al menos un diente ms a cada lado del rea a injertar. 2. Preparacin de la superficie radicular Con fresas, curetas y cinceles trabajamos la superficie radicular, eliminando cualquier posible microrresto de sarro, alisando y aplanando la raz siguiendo el procedimiento utilizado en la tcnica del injerto conectivo. El objetivo, como hemos explicado en artculos anteriores, est en lograr mejor adaptacin del injerto a las superficies radiculares sin dejar espacios muertos. El acondicionamiento de la superfice radicular con clohidrato de

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Realizar una plantilla con una hoja estril de aluminio puede ser til en nuestras primeras cirugas, o si la forma del injerto es atpica y queremos precisin en la toma de tejido donante, o bien con objetivos didcticos. En nuestro protocolo habitual no la incluimos y tan slo nos ayudamos con una sonda periodontal.

Toma del injerto en la zona edntula y sobre la zona del segundo molar. No es lo habitual, pero en caso necesario podemos tomar injertos amplios que abarquen el rea de la arteria palatina sin riesgo de daarla, pues tan slo retiramos epitelio con mnimas cantidades de conectivo.

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Para evitar daar la arteria palatina, todas las incisiones deben ser a espesor parcial. Discrepamos de lo que aseguran algunos autores acerca de las incisiones y preferimos realizar la incisin coronal biselada, buscando as una mejor adaptacin de los bordes del injerto con las bases de las papilas a la hora de suturar. Es importante realizar incisiones precisas para evitar comprometer la vascularizacin del injerto, como ya destacamos al describir el injerto de conectivo. Esta es una consideracin fundamental segn los autores de la tcnica.

Imgenes de un injerto de epitelio, donde podemos apreciar lo fino que es, ya que llega a traslucir el color del fondo. Segn Soehren, Allen, el injerto de alrededor de 1,5 mm de grosor es el que mayor ndice de supervivencia presenta.

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4. Sutura del injerto Utilizamos sutura de 5-0 de seda. Primero estabilizamos el injerto con puntos simples a las partes laterales. Despus, con puntos en cruz anclados en el periostio, comprimimos el injerto contra el lecho receptor para evitar la movilidad y la formacin de hematomas entre el injerto y la base, que provocaran la necrosis y prdida del injerto.

Como comentbamos, si las incisiones son cuidadosas, podemos tomar el injerto epitelial en rea de segundo molar sin daar la arteria palatina. Obsrvese cmo apenas existe sangrado, a pesar del tiempo necesario para la toma de la fotografa y de que no hemos suturado los bordes de la herida.

Tpico aspecto de la zona receptora en el momento de quitar los puntos (10 das despus de la ciruga), donde apreciamos el aspecto rojizo de los nuevos capilares, pues est en marcha el proceso de angiognesis, indicndonos que gran parte de las clulas epiteliales que hemos tranferido a esta rea han conseguido sobrevivir.

Una semana despus de la ciruga.

Dos semanas despus de la ciruga. Cicatrizacin de la herida del paladar por segunda intencin.

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Tres semanas despus de la ciruga: aspecto de las zonas receptora y donante. El recubrimiento de las recesiones de los incisivos centrales inferiores ha sido mnimo.

Dos meses despus de la ciruga: observamos cierto fenmeno de creeping attachment, mejorando el recubrimiento de los incisivos inferiores.

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Cuatro meses despus de la ciruga: el injerto sigue madurando. Podemos ver que son necesarios perodos superiores a los dos meses para observar estabilidad en los resultados.

Dos aos despus de la ciruga: la situacin es estable, han madurado los tejidos y el recubrimiento radicular se ha producido como consecuencia de la maduracin de dichos tejidos.

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Tres aos despus de la ciruga. La situacin ha mejorado respecto al segundo ao.

El objetivo de realizar la fotografa antes de la fase higinica, durante la visita de recall de la paciente, es demostrar que, tras ser sometidos a tcnicas quirrgicas mucogingivales, los tejidos blandos maduran y cambian durante perodos largos de tiempo, como ya hemos descrito en mltiples artculos anteriores. Somos conscientes de que estos resultados contradicen mucha de la bibliografa publicada sobre la materia, y adems nos hacen cuestionarnos si todos los casos que se nos presentan en publicaciones y congresos tienen en realidad el tiempo de control que se nos se asegura. Un eminente periodoncista aseguraba recientemente, en la Revista Internacional de Odontologa Restauradora y Periodoncia, que todas las prtesis implantosoportadas son bonitas depen-

diendo del momento en el que se tome la fotografa, insinuando y despus afirmando que la supuesta evidencia cientfica no es tal en muchos casos, ya que las prtesis implantosoportadas que se nos presentan como xito clnico no llevan en boca ms que unos meses. En un ejercicio de sinceridad encomiable en un especialista con larga experiencia, reconoca que l mismo haba sufrido todo tipo de fracasos en su prctica clnica. Si nuestro objetivo es progresar en el desarrollo de una evidencia cientfica y no cientifista, quizs tengamos que comenzar a ser ms autocrticos y exigentes con los resultados que conseguimos nosotros mismos, evalundolos de forma exhaustiva, no slo en el corto plazo sino tambin a medio y largo plazo.

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