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Introduccin a la lectura crtica

La medicina basada en la evidencia (MBE) se basa en un abordaje secuencial de los problemas clnicos segn los siguientes pasos: 1. Generacin de una duda o laguna de conocimiento y planteamiento de la misma en forma de una pregunta que sigue un formato PICO. P. Poblacin I. Intervencin C. Comparacin O. Outcome

2. Localizacin de la mejor evidencia en la literatura cientfica a travs de la pirmide de Haynes que en estos momentos se sustenta en seis escalones (6S): Systems Summaries Synopses of syntheses Syntheses Synopsis of studies Studies

3. Leer crticamente los artculos seleccionados de forma que se pueda decidir sobre la calidad de la informacin que nos aportan y si sta es de inters en nuestra situacin o no. 4. Aplicar los resultados a la prctica clnica en especial intentar hacerlo por medio de protocolos de la asistencia a partir de la adaptacin o desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la evidencia. 5. Evaluar los resultados obtenidos en la propia prctica y contrastarlos con los de referencia.

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Estructura de un artculo cientfico


Un artculo de investigacin tiene los siguientes apartados: 1. Introduccin.

En ella se identifica el problema de estudio y los antecedentes en la literatura para plantear posteriormente la pregunta de la investigacin y por tanto el objetivo del estudio.
2. Mtodos. Contiene toda la informacin necesaria que podra permitir hipotticamente reproducir el estudio. Contempla habitualmente: El tipo de diseo del estudio. El mbito del estudio, esto es, lugar, tiempos y sujetos del estudio incluyendo cmo se han seleccionado estos para evitar sesgos. Trabajo de campo y recogida de datos. Se describe la intervencin y las variables empleadas para medir esta intervencin explicando como se han intentado evitar sesgos en esta fase. Aspectos ticos si hubiera lugar. Mtodos empleados en el procesamiento de los datos.

3. Resultados. 4. Discusin. En ella se suelen destacar los principales hallazgos, los puntos fuertes y dbiles del estudio y las conclusiones a las que llegan los autores.

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Lectura crtica de un artculo cientfico


Leer crticamente un artculo se define como la capacidad de verificar la validez (aproximacin a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clnica) de los resultados de una investigacin, con el fin de responder a una laguna de conocimiento. Con esto definimos las tres preguntas que hay que hacer ante un artculo: 1. Es valido? Se valora como est hecho el trabajo y si la forma en que est hecho evita los sesgos. Equivale a la validez interna. 2. Es relevante? Se valoran los resultados que aporta, su relevancia, si son tan relevantes como para contestar nuestra pregunta. 3. Es til? Los resultados y conclusiones, se pueden aplicar en nuestro entorno habitual? nuestros pacientes podran haber intervenido en el estudio? Equivale a la validez externa. La respuesta negativa a cualquiera de las preguntas previas invalida el estudio y por tanto podemos dejar de leer. Fases de la lectura de un artculo La lectura crtica sigue los pasos descritos arriba: es vlido?, es relevante?, es til?, aunque en realidad ante un artculo actuamos en dos fases: 1. Primera aproximacin. a. Se lee el ttulo. b. Se lee en el abstract las conclusiones para saber si los resultados podran, caso de posteriormente valorar como correcto el artculo, dar respuesta a nuestra pregunta. c. Se lee el abstract para tener una idea aproximada en especial del tipo de estudio de que se trata teniendo en cuenta que cada tipo de pregunta requiere un tipo de artculo:

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Tipo de pregunta
Diagnstico Tratamiento Pronstico Etiologa o riesgo

Diseo de estudio preferible


Estudio transversal Ensayo clnico controlado Estudio de cohortes Estudio de cohortes Estudio caso-control

2. Lectura crtica propiamente dicha. En este punto evaluamos estrictamente la validez del trabajo, su relevancia y su utilidad. La valoracin de la validez interna del estudio implica analizar si la metodologa empleada es la ms adecuada para la consecucin del objetivo del estudio y si es correcta. Cada tipo de estudio tiene una metodologa distinta y la mejor evidencia es la que aporta el diseo ms idneo. As, si lo que pretendemos valorar es una intervencin (curativa o preventiva) el ensayo clnico aleatorizado ser el diseo ms correcto; si queremos analizar la evolucin de una enfermedad, deberemos hacer un seguimiento de una cohorte de pacientes; si es una prueba diagnstica lo que pretendemos evaluar deberemos realizar un estudio transversal comparndola con un patrn de oro; si queremos identificar la etiologa de un problema debemos contar con un estudio casos-control. Ahora se realizan una serie de preguntas metodolgicas claves para determinar la capacidad del artculo para poder contestar adecuadamente, y de forma fiable, a nuestra pregunta. Para ello se analiza en profundidad la metodologa del estudio y se determina su calidad. Existe muchos tipos de investigacin y a cada objetivo y tipo de pregunta clnica corresponde un diseo de investigacin distinto.

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Como ejemplo de tipos de estudio, tenemos: - Etiologa de una circunstancia o situacin - Procedimientos diagnsticos - Validez o eficacia de una intervencin (teraputica o preventiva) - Curso clnico y Pronstico de un patologa La relevancia del trabajo la mediremos preguntndonos si los resultados concretos que aporta, los nmeros, son correctos y si adems son relevantes en cuanto a aportar informacin nueva sobre el estado de la cuestin de la que se trate. Por ltimo la utilidad la plantearemos hacindonos una pregunta muy sencilla: nuestros propios pacientes, podran haber formado parte del estudio? Herramientas facilitadoras de la lecura crtica. A partir de las pautas de valoracin critica de artculos establecidas por el EvidenceBased Medicine Working Group (McMaster University, Ontario), surgi en Inglaterra un programa para facilitar la evaluacin de la literatura cientfica: Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (Programa de Habilidades en Lectura Crtica). En Espaa se llamaCritical Appraisal Skills Programme Espaa (CASPe) y se localiza en http://www.redcaspe.org/ Las preguntas incluidas en estos cuestionarios analizan en primer lugar la validez interna del estudio, en trminos de adecuacin y correccin metodolgica (Son vlidos los resultados del estudio?); en segundo lugar identifica cules son los resultados de la investigacin (Cules son los resultados?) y en tercer lugar analiza si los resultados obtenidos en los estudios se pueden extrapolar a mi paciente (Me sern tiles los resultados para atender a mis pacientes?). Existen otras guas y cuestionarios como los criterios CONSORT para evaluar ensayos clnicos controlados, los criterios QUORUM para revisiones sistemticas y los criterios AGREE para valorar guas de prctica clnica. A lo largo del curso en cada tipo de estudio buscaremos la gua adecuada para su evalucin.

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Bibliografa Evidence-Based Medicine Working Group. La medicina basada en la evidencia. Guas del usuario de la literatura mdica. JAMA (ed.esp.) 1997;24-108. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G. User`Guides to Medical Literature. VIII. How to Use Clinical Practice Guidelines. A. Are Recommendations Valid? JAMA 1995; 274: 570-574. Jimenez J. Lectura crtica de la literatura cientfica (I): Validez del estudio. En http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec15pub.htm. Jimenez J. Lectura crtica de la literatura cientfica (II): Evaluacin de los resultados. En http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec16pub.htm. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RP, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-2. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Londres: Churchill Livinstone 1997.

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