Capitulo XIX i Trastornos de la personalidad (Parte 2 Dia. Sir ita Dist Tela de Aczain de Paquito Ser ? Trastornos de la personalidad (Parte 2) 1. ES Trastorno limite de ta personatidad (personalidad | 88 borderlinel.trastorno de la personalidad Criterios diagnésticas 5 85 Por inestabilidad emocional tipo limite 01 Historia 15 Grieves dapnéstcos 1 eydemii te i Etiologia y patogenia 12 Trastornos asociados Vv ‘1 Diagnéstico diferenciat 06 Trastorno de ta personalidad por dependencia 8 Evolucién y prondstico 06 Definicién 8 @ Trastorno histriénico de la personalidad 09 Historia 18 Historia OF Clinica 19 Etiologia y patogenia 10 Trastornes asociados 20 Epidemiologia 10 Diagnéstice diferenciat 20 Trastornos asociados 11 Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Diagndstico diferencial 11 {trastorno anancéstico de la personalidad} 2 ‘Tratamiento 11 Definiclon: 20 Crteresdagnésicos 12 Eto patopeia 2 fsa 12 Epdemilage 21 Ellas ptgeia 2 Gien a ata "8 Ding dren 2 Tratamiento 15 Tratamiento de los trastornos de personalidad 3B GRUPO C ‘15 Psicoterapia 3 I Trastorno de la personalidad por evitacién. ~ Tratamiento farmacolégico % | ‘Trastorno ansioso (por evitacién de Consideraciones finales B | {a personalidad) Trastorno limite de la personali-=====55 Pefinicién dad TLP (personatidad Trastorno de la personalidad que presenta un | borderline). Trastorno de la per- patrén de inestabilidad en as relaciones interperso- | sonalidad por inestabilidad emo- nales, autoimagen, afectos y marcada impulsividad, | que comnienza en la edad adulta temprana y se pre- senta en variados contextos. Criterios diagnésticos Se especifican los criterios diagndsticos del OSM IV-TR y de la CIE 10 en la tabla 12. inestables, alteracién de la autoimagen, ‘comportamientos suicidas, intentos de Sciens Editorial at ‘Tratado de Actuatizacién en Psiquiatria 1CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno limite de La personalidad Tabla 12// Trastorno timite de la personalidad (F503) foswiv-re (dE Un patron ganeral de inestabllidad |A Cate cumplr con les ertenos| en las relacianes interpersonales, generales de tos trasomes de 2 auteimagen y (a afectiidad, y | personaiad IF 60 Juno notable inpulsividad, que|B. A menos ts de tos sitornas Jcomienzen al principio de le edad | que cortesponden al trastorra de Jadltay se dan en diferentes con-|ls personalidad emocionalmente fests, coma lo indican cince (o[inestable de tipo impulsio (F Jrds] ce os siguientes tems. | 4001 deben estar presenes, una [1 Estuerzostrenéicns para evitar oe as cuales es (2h Jun abencon real imacinado. |1} Tendoncia martada 2 actuar| JNota: No incluir los comperta-|inesperadernene, sin toar en Jnientos svicias © de avtomutia- Joventa as cnsecuercias de sus in que se rezogen on el criteria | accion J Un pattén de relacianes inter-|2|Tendencia mercada a mariles lpecsonales inestatles intensas|tar una acttud pendenciera y faracterizads por alternancia|crear contol con los demés, lente las extremos de idealizacin espaciamentesi sus actosimput- devaluacién, ves coven fessrados oson i= [3 Alteracin de a dentidad: auto- cados. Jragen o sentide de sf mismo acu-|o} Arranques de irs 0 volenca, |-2do persstentemente nastable [cn impastildad de contmlar as | Impulsivided en al rmenos dos [owplesiones resullanos que se reas, que es. potencialmenie | maniestane través del compor fafina para ci isms [por ejem- | tien pio. gasto, abuso de sustancias,[4} Diieutad an mantenor accio- rilucelén femeraria, atracones | nes sin recernpersainmediata fe comidal, Note; No ineluir las [5) Humor nestle y capechoso, lcomportarnientos suickdas © euto-|En ain alos crterins anterior frutiisiones que eo recagen en el | mente enunciades, debe curr criteria, at menes con dose los siguon I Comportamientas, intentos o [tes tems. lemanazas suicides recurrentes, ¢|6) Ateraién ¢ incerdurnbre en lcomportarniento de auternutila-|relaciéna suaulomagen,metasy lin. preferenciasintrnas (nclaendo| Is Inestabiided afeotiva debida a |ias saxuales) lana notable reactvidad del estade | 7| Rlosgo de imoluerarse en rela lie drimo [por ejemplo, episodis [cones intenses e inestables que le intensa disiara, irntabilidad o [les lan, fecuenternente, 3 cr= lansiedad, que suelen durar unas /sicamoccnates. lnoraso rara ver unes dla 8) Esferzos excess para ever 1 Sentimientoscrénicas de veco, | ser standanados. Ire inapropiads e intensa o dif-|9]Amenezas.octos de atomnut- Jcutades para controlar la fra Ipor|lacin esurrentes |-jamplo, muestra frecuente de mat | 10] Sentimiento crnico de waco Joenio, enfado constante, peleas sicas recurrentes Je} Ideacibn paranoide transitria retacionade con el estrés 0 sinto rae dsoclaios graves. Historia Es un tema de discusién si el término “limite @ bor- derline” deberia ser utilizado como diagnéstico de un trastorno espectfico de la personalidad o ser utilizado en un sentido més amplio, tat como lo plantea Kernberg a partir del concepto de “arganizacién limi- te de la personalidad” (20), Desde la década de1960 el constructo “limite” se ha modificado. El término “organizacién’ se acuiié a partir del paradigma psi coanalitico para definir a aquellos pacientes con ten- dencia a la iray maniputadores que podian ser trata- des con psicoterapia basada en la teorfa psicoanattti- 2 caste ca (26). Desde esta perspectiva, estos pacientes fue- ron descriptos @ partir de la presencia de sintomas que incluian ansiedad flotante y difusa, sintomas cbsesivo-compulsivos, fobias multiples, reacciones disociativas, preocupaciones hipocondrfacas, sinto- mas conversivos, tendencias paranoides, sexualidad perverso-potimorfa y abuso de sustancias. Sin embargo, el diagnéstice definitive para Kernberg se basaba en cuatro caracteristicas que seran descrip- tas a continuacién: 1) Manifestaciones no especificas de labilidad yoica, en relacién con la dificultad en el control de los imputsos y en la regulacién de afectos como la ansie~ dad. 2) Tendencia a presenter pensamiento de tipo psi- cético [proceso primario del pensarniente) como con- secuencia de los afectos intensos. 3] Detensas espectficas, tales como: le escisién que se manifiesta en la idealizacién primitiva, ta omnipo- tencia, la desvalorizacién y la identificacién proyecti- va, 4) Relaciones de objeto patolégicas, como resulta~ do de la escisién, que les hace percibir a las otras personas coma totalmente buenas o totalmente malas. Para este autor, por ejemplo, los pacientes con personalidad narcisista, antisocial, esquizoide, parancide, infantil y ciclotimica presentan una orga~ nizacién limite subyacente. Grinker y cotaboradores (1968) definieron esta patologia como un espectro, agrupado, a su vez, en Un continuo histérico y uno esquizoide (20) Con posterioridad a la estandarizacién de criterios ya la aparicién del DSM-Ill, se produjo un aumento en el uso de este diagndstica y en la produccién de Investigaciones e informes clinicos. La “organizacién limite” adquirié el estatus de “sindrame limite”, es decir, adquirié caracteristicas clinicas definidas; este ‘cambio tuvo por consecuencia el incremento del inte- rés de los investigadores en el estudio del curso, genética, comorbilidad y respuesta al tratamiento de este grupo de pacientes, lo que abrié el camino para un diagnéstico diferencial mas riguroso y ta aplica- cién de otras abordajes terapéuticos. Los estudios sobre las dreas cogiitiva y afectiva, la impulsividad y su relacién con tos traumas permitie- ron validar tanto {a utilidad clinica del diagndstico de este trastorno como la especificidad en cuanto 3 su transmisién familiar, factores de riesgo durante su desarrollo, curso y tratamiento (26) eee eae ee ee eae cece Cece Etiologia y patogenia En la actualidad es aceptedo que el trastorno limj- te ITLPI tiene una etioiog’a multifactorial, en la que ejercen infivencia factores genéticas y ambientales, Probablemente el origen psicadinamico de ta des. i i | | |‘rastornos de ta personalidad // Trastorno iimite de ta personalidad cripeién de este trastorno haya funcionado durante mucho tiempo como freno para la realizacién de estudios genéticos, tal como se implementaron en otros trastarnos [40 En contrapasicién a la postura que sostiene la exis tencia de una estructura “limite” latente a partir del fenotipo de este trastorno, algunos autores postulan un modelo genético alternative. Otros plantean que cada rasgo bisico es influenciado independiente y directamente por factores genéticos y ambientales {48}. Silverman y colaboradores (1991 estudiaron los rasgos impulsivos 0 afectivos en familiares de pacientes limites. Sus observaciones indicaban que el riesgo de transmisién de estos dos tipos de resgos en forma parcialmente independiente era mayor que le del trastorno en sf mismo (106), Estudios realizados, ‘en gemelos criados juntos y separados indican que dimensiones como el neureticisma y la extroversién demuestran una fuerte influencia genética. Al mismo tiempo, sintomas centrales de esta patologia como son {a impulsividad y la inestabilidad afectiva también son heredables (45) Los endafenotipos son definidos come tas caracte- risticas mensurables que reflejan un genotipo subya~ cente (40), La ansiedad, la labilidad afectiva, la desre- gulacién cogaitiva, los prablernas de identidad, el apego insegura y la sumisién serfan rasgos hereda- bles que subyacen a este trastorno, Estudios univa- riados demuestran un coeficiente de heredabilidad de entre el 44y et 53% [45] Larelacién familiar entre pacientes limite con otros, trastornos de personalidad, alcoholismo o abuso de sustancias sigue siendo. controversial {451 Estudios por imagenes evidencian una disminucién en el volurmen y en la actividad metabstica de la cor- teza érbitofrontal y/o hipoactividad del circuit fronto- imbico que fueron relacionadas con impulsividad, ira y conductas inapropiadas [107]. Estos pacientes podrian tener un disbalance o hiperactividad en ta respuesta de le amiqdala que desempenaria un papel importante en ta regulacién de las respuestas emo- cicnales y de comportarnienta (107). Autores, cara Posner, postulan que alteraciones en el area frontal medial e incluyendo la cingular anterior serfan res- ponsables de producir una tendencia @ relaciones interpersonales deficientes y'@ conductas antisocia- les (108) Ogata y colaboradores plantearon al abuso como Predictor de disforia crénica, sensacién de vacio, soledad y aburrimionto en pacientes con trastorno limite de la personalidad (109). Sitk y colaboradores registraron en su poblacién de estudio que el 76% de les pacientes limite comunicaron una historia de abuso sexual en la infancia y un 40-50% de ellos reti- fieron abuso continuado o con penetracién (110), Los pacientes cuyo abusador fue el padre presentan Sciens Editorial immposibilidad de estar salos y pérdida de esperanzas. EL abuso sexual reiterado y/o continuade tiene rnayor impacto en ta sintomatolagia y en las relaciones interpersonales 109, 110). En comparacién con paciantes con trastorna por estrés postraumatico, trastorno eyitativo y absesivo compulsivo, estos pacientes describieron experiencias traumaticas mas tempranas (7). El sequimionto de estas pacientes indicé que el 46% fueron victimas de violencia fisica, el 33% comunicaron haber tenido parejas abusivas, 31% fueron victimas de viotacién y el 14% reportaron haber sido victimas de asalto fisico y violacién [111], El hecho de que estes pacientes hayan presentado mucho mas frecuenterente experiencias negativas en el transcurso de su vida que pacientes con otros trastomnos, podria también deberse al alto grado de emocionalidad negativa que determinaria la tenden- cia a focalizar su atencién en los eventos negativos 0 la interpretacién como tales (13). La vulnerabilidad del temperamento y experiencias de apego negativas determinan reacciones catastréficas 0 pesimistas frente a la amenaza de rechazo, y estas se manifies- tan a través de estados de animo negativos (ansiedad, ira, tristeza) (112) L2alta asociacién con sintomas y trastornos depre- sivos impulsé diferentes hipétesis en cuanto a la rela- cién entre estos dos trastornos. Algunos autores sugieren que los trastornos del dnimo podrfan pre~ disponer al limite; otros que los acantecimientos en la vida de los pacientes con TLP los precipitarfan @ padecer episodios depresives, como un trastorno concurrente y, por ditimo, aquellos que consideran al trastorna limite como.un subtipo de los trastornos del nimo {113 Epidemiologia Lo prevalencia en la poblacién general es del 2%, del 10% en centros ambulatorios y del 20% en los pacientes psiquidtricos internados. En ls poblacién clinica con trastorne de personalidad se sitda entre el 10yy el 608% (18). Aproximadamente un 75% son muje~ res (12) 4 Clinica ELDSM IV plantea como una de las caracteristicas centrales de esta patologia el establecer relaciones interpersonales intensas e inestables, idealizadas si la relacién es gratificante, o devaluadas y denigrades sino lo son (15). Este tipo de relacidnes es resultado de los esfuerzos que realizan estos pacientes para evitar el abandono real o imaginado, o la soledad {26}. El término escisién fue utilizedo por Freud en rela- cién al fetichismo y la psicosis, pare describir dos actitudes psiquicas con respecto a la realidad, que Tratado de Actuatizacién en Psiquiatria 3CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno limite de la personalidad coexisten y no se influencian entre si, Este fenémeno, observable en estos pacientes puede ser definido coma la incapacidad de reconsitiar alternativas, sen- timientos y percepciones y sentimientos opuestos en relacién a si mismos y a los otros (26, 54]. Tienen una visién polarizada de las situaciones, de los demas y de si mismes como totalmente buenos [idealizacién] o totalmente malos (denigraciénl. La impulsividas, @ diferencia de la observad en los pacientes antisociales, es potencialmente dafina contra si mismo fatracones, abuso de sustancias, gastos, sexo, conductas de riesgo (26). Son pacientes inastables afectivamente, reactivos, labiles y con res puestas emocionales intensas. "Estas observaciones indujeran a Klein (1975, 1977], Akiskal [1961, 1985] y Stone 11979, 1980) a proponer que la psicopatclagia basica de los pacientes limite comprendia los mis- mes prablemas de regulacién afectiva que se obser- vaban en personas con trastornos afectivos, espectt camente el bipolar tipo Il, El solapamiento de le sin- tomatolagla y la respuesta de los pacientes limites a estabilizadores del 4nimo estarian relacionados con una disposicién genéticamente determinada comin Line Hay y otros autores de orientacién cognitive con- ductual han adoptado el concepto de desequilibrio afectivo como central en esta patolagia” (24). Los sentimientos depresivos, de ira, distoria y de ansie- dad crénica son especial y muy usualmente manifes- taciones de este trastorna. El paciente limite necesi- ta convencer a los demas de su profundo sufrimiento [114]. La depresién crénica, los sentimientos de culpa, de soledad y de vacio, y de carecer de ayuda, de valor y de esperanza son centrales en este trastorno (1). La visién catastrética de las dificultades y su ince- pacidad de “autocalmarse” los leva a establecer relaciones muy dependientes con el fin de que tos otros los ayuden @ controlarias (115). Los pacientes limite pueden utilizar el término “depresién” para describir sentimientos crénicos de vacto, aburrimien- to y soledad frecuentemente entremezclados con sentimicntos de rabia, como respuesta a la sensacién de desamparo, de no ser amado y el deseo de ser protegida (20). La sensacién de soledad los lleva a la busqueda desesperada del contacto con otras, lo que tiene par consecuencia conductas promiscuas, 2 menudo por efecto desinhibitorio de alcohol o drogas Estos pacientes, cuando poseen caracteristicas esquizaides 0 narcisistas, pueden presentar también mieda al excese de intimidad [26 La inestabilidad afectiva se expresa en una exage- rada reactividad, que se manifiesta en intensos ep sodios de cisforia, irritabilidad 0 ansiedad que pue- den durar horas y excepcionalmente dias. La disfaria se presente en forma de ira, pénica 0 desesperacién que infrecuentemente se alternan con perfodas de bienestar [116]. La atectividad inapropiade e intensa y pee al alto grado de descontrol que genera pueden llevar 2 compartamientos, intentos 0 amenazas suicidas recurrentes y manipulativs 0 a la autornutitacién 1114). Las automutilaciones se definen como lesiones autoinflingidas sin intencién suicida, Aunque tradicio- nalmente se asume que las autolaceraciones de la piel sin fines suicidas llesiones autointlingidas] estén relacionadas con experiencias trauméticas tempra- nas [117]. Autores como Brodsky asocian con mayor frecuencia, en este grupo de pacientes, tas automuti- laciones a experiencias disociativas que al antece- dente de abuso o a la presencia de sintomas depresi- vos (118), Al mismo tierapo, en relacién al género, la suposicién de que las autolaceraciones son caracte- risticas de la poblacién femenina probablemente se deba a que los estudios sobre este tema se realizan, en general, en unidades psiquiatricas que albergan pacientes mujeres, ya que el analisis de individuos can y sin trastorno limite que se autoin‘lingian heri~ das cortantes en le piel repetitivamente no demostré diferencias en la prevalencia de género, Muchos de estos pacientes refirieron experiencias traumaticas. Entre los que no las refirieron, ta mayo- ria cumplieron con los criterias para trastarno limite, lo que podria hablar det componente propio de esta patologla ligada a la inestabilidad emacional y a ta impulsividad El concepto de “control sin afecto” se refiere a una combinacién alternativa de dos dimensiones en ta relacién entre padres ¢ hijos durante la infancia y adolescencia: el cuidado parental y la sobreprotec- cidn, Este modo de vincularse est caracterizado oor un déficit en el cuidaco lirialdad y rechazol combina~ do con una sobreproteccién intrusiva que obstaculiza cualquier comportamiento independiente y auténo- mo, Esie tipo de relacién fue investigado como factor de riesgo en diferentes trastornos mentales: trastor- no limite, antisocial, depresidn, trastorno obsesivo compulsivo, trasternos alimentarios y esquizofrenia, Los autores que proponen una relacién de causalidad entre “contral sin afecto” y las laceraciones autoin~ flingidas sostienen que este estilo de relacién paren* to-fliat desalienta o castiga al nifo y al adolescente frente a sus intentos de autonomia, con to que dismi- nuyen la sensacin de control, la hebilidad para tole- rar y comunicar tos sentimientos negatives y pro- mueven, de esta forma, ta externalizaciin de conduc~ tas autoagresivas, Presentarian una inhibicion en et desarrollo de la capacidad para modular los afectos sabre todo en los momentos de tensién. Las lesiones. les proveen un ativio rnomenténed al intenso sufri- miento mental y son una forma de establecer une frontera o “limite” con los demas (1171 Estudios recientes indican que la incidencia de sui- cidio es 50 veces mayor que en la poblacién generat El riesgo parece ser mayor en los pacientes jévenesTrastorno det (alrededor de 20 afosl y en pacientes con concorni- tancia de trastornos del dnimo y abuso de sustancias (105, La alteracién de la identiéad (entendids como ta pérdida de sentido de coherencia, identificacién intensa con grupos o roles e inconsistencia en sus creencias, comportamientos, valores y abjetivos], sumado @ una autoimagen o sentido de sf mismo iniferenciable del ertorno, los lieva al punto de creer que son malvados y/o que no existen, especialmente frente a los sentimientos de soledad (1191 El sentimiento de vacio @ consecuencia de'la inca pacidad de calmarse a sf mismo es caracteristico. Es notable el hecho de que para estos pacientes lo que nosotros llamamos la “sensacién de vacio” para ellos esta localizada en el cuerpo y no debe ser confundida con ta angustia £5 muy frecuente la ideacién de tipo paranoide y las experiencias perceptuales inusueles, ideas autorrete- renciales det tipo no psicético y pensamiento magico [45, 114). En esta patologia se pueden encontrar la pérdida del principio de realidad transitoria relacio- nada con el estrés, sintomas disaciativos graves, ide- acién parancide, despersonalizacién, desrealizacién y fendmenos alucinatorios (26). La aparicién de sinto- mas psicdticos, los que se describens como “mini episodios psicéticas”, se relaciana en estos pacientes con el estrés (45). En general, se presentan como cuadros de deserganizacién con cierta capacidad de rectificacién (120). Es muy frecuente que este tipo de sintomatolagla se manifieste come consecuencia de la modificacién dei cuadra de vinculos con el entorno, sensacién.de.abandono, situaciones de.duelo, sepa- raciones, migraciones o frustraciones en el campo académico 0 labora (45, 120) ‘Aunque algunos autores sostienen que las desre- gulscianes del Enimo tendrian correlate con los sin~ tomas del especiro psicético, aun en ausencia de trastornos de dnimo, te comorbilidad con trastornas del nim pueden también precipitar este tipo de reacciones [113]. El abuso de sustancies esta asociado, habitual- mente, a la aparicién de sintomatotogia psicética. | uso de anfetaminas induce este tipo de sintomas en pacientes Umite, particularmente cuando presentan concomitantemente trastorni de estrés postraumati- co. La presencia de sintomas de tipo psicéticos en forma sostenida y protongada en el tiempo es de rara presentacidn, salvo en el caso de comarbilidad con el trastorno esquizotipico de lo personalidad (45) Suelen establecer relaciones tormentosas, fre- cuentemente con caracterfsticas dependientes/maso- quistas o devaluatories/manipulatorias con caracteristi- cas sidicas (114) Sciens Editorial sunalitiad // Yrastorae tin ite de la gersonaticiad Mecanismos de defensa caracteristicos Implementan defensas primitivas, como escision, idealizacién, omnipatencia y desvalorizacién, proyec- ci6n, identiicacién proyectiva y negecién (20) Trasternos asociados / Autores como Gunderson sefialan La alta comorbi- lidad del trastorno limite de personalidad con otros trastornos del je | y i 24). Trastornos de la personalidad: El 90-97% presenta comorbilidad, sienda la més frecuente con el trastor- no evitative y la menos frecuente con el obsesivo compulsiva y el esquizotipico (115) En cuanto at trastorno antisocial de La personati- dad, casi un 25% de las pacientes cumpien los erite- rios para ambos diagnésticos. Esta cifra se corres- ponde también con el trastorno narcisista Trostornos det estado de dnimo: de acuerdo con una revisién realizada por Gunderson, al menos el 50% de tos pacientes cumplen con los criterios de trastorno depresiva mayor, distimis 0 ambos. Se deberia considerar relacionadas con el trastorno bipotar tipo il aquellos pacientes con trastorne limite con antecedentes de depresién de inicio temprano, antecedentes fermiliares positivas de trastorno bipo- lar © hipormanfa inducida por antidepresivos (24) Aunque los pacientes con trastorno depresive mayor con y sin trastorno limite de la personalidad pueden no diferir entre si en cuanto a la gravedad del cuadra clinico, aquellas con trastorno mite experimentan los sintomas depresivas con mayor intensidad. Prohablemente esto se relacione cona hiperreactivi- dad (por lo desregulacién emocionai), ta afectividad negativa, sentimientos de soledad, desesperanza, vacto y baja autoestima 1121]. Frente a un trastorno dol dnimo de comienzo insidioso, recurrente, erénico y de gravedad progresiva en un adulto joven se debe pensar en la posible concomitancia de los dos tras- tornos (71. Trastornos retacionados con sustancias: es mas comén en varones (122). E 35% utiliza diversas sus* tancias (2, 115]. Las mas frecuentes son el alcohol y psicofarmacos sedativosfhipnéticos 123). La comor- bilidad aumenta el riesgo de suicidio y disminuye la respuesta al tratamiento {105} Trastarnos alimentarios: esta asociacién es més usual en mujeres [122] y en especial con bulimia (20-25%) 126, 115). Trastorno por déficit de atencidn: existe una signi- ficativa asociacién con déficit de atencién e hiperacti- vidad en la edad adulta termprana (124), Trastorno de ansiedad: la asociacién con trastorno por esirés postraumtico es muy frecuente. La comorbilided no aumenta et grado de patologia 0 enfermedad psiquiatrica en mujeres con patologia Tratado de Actualizacién en Psiquiatria &CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno limite de la personalidad Limite, pero si aumenta la disfuncionalidad general, las tendencias suiciéas, la impulsividad y la frecuen- cia de hospitalizaciones. Estas pacientes describen una veriedad mayor de traumas infantiles que les pacientes limite sin comorbitidad con este trastorno, Esto sugiere que, aungue la comorbilidad con tras- taro por estrés postraumatico empeora el nivel de funcionamiento global, no altera las caracteristicas ceatrales del trastorno limite de ta personalidad (7) Segiin ei género: én un estudio longitudinal realiza~ do por Skodal y colaboradores, fos hombres presen- taron comortilidad con abuso de sustancias, trastor- no esquizot(pico, narcisista y antisocial: mientras que las mujeres presentaron mayor comertilidad con {rastorne por el estrés postraumético y los trastomnos alimentarios (7), eee EEE ere eee Diagnéstico diferencial Cambio de la personalidad debido 3 una enferme- dad médica o al consumo crénico de sustancias y problemas de identidad relacionaron una fase del desarrollo {por ejemplo, la adolescencial [15] Depresién mayor: dada le alta incidencia de depre- ién en pacientes con trastorne limite, el diagndstico diferencial es fundamental, Estos ultimos presentan sensacién de vacio, enojo, necesidad, inestabilidad en las relaciones interpersonales [dependientes, deran- dantes, hostiles}, actitudes negativas, denigratorias y manipuladoras, autosuficiencia itusoria [con historia de dependenci), que no suelen observarse en pacien- tes depresivas (20) Trastorno bipolar tipo ila labilidad emocionaly la impulsividad presentes en estos dos trestornos, y ta posible comorbilidad, llevan muchas veces a serias dificultades en el diagnéstico diferencial. Segin Gunderson, ta respuesta de estos dos grupos de pacientes a la confrontacién e interpretacién es dife- rene. Los pacientes limite son més reactivos con respuestas de alto contenido emocional Trastorno por esirés postraumatico: este trastorno ast caracterizado por la instalacién répida de los sintomas.a consecuencia de un estresor claro en la adul- tex (116) La relacién enire estes dos trastornos es muy com: aleja dado que es muy frecuente que los pacientes limites padezcan de los dos trastornas. En e| trastor- no linite hay ausencia de flashback o experiencias disociativas constantes y es inusual el aistamiento social (24). Los pacientes limites presentarian mayor grado de disociacién, mayor ira y una alteracién intensa en las relaciones interpersonales {12} Trastornos de (a conducta alimentaria: los pacien- tes limite presentan una historia de impulsividad y distuncionalidad relacionadas con situaciones femi- liares inestables y reacciones at rechazo o abandono % oeseRe (12, 261 Abuso de sustancias: en tos pacientes limite el abuso.es, en general, episédico. Aungue es més fre- cuente el abuso de alcohol, son politoxicémanos y presentan antecedentes de relaciones intensas y autodestructivas no ligadas can el hecho de tener acceso a drogas, ni secundarias al consumo (12, 26) Trastornes somatomorfos/somatizacién: es comin que los pacientes limite presenten sintoratologia somatica: pueden ser tanto simuladores como hipo- condriacos. Aunque es ids frecuente que los trastor- nos somatamérficos se asocien con los trastornos del grupo C, es importante tener en cuenta que se puede estar ante un paciente limite, La anamnesis, la historia de descontrol de impulsos y del tipo de rela~ ciones son fundamentales para el diagnéstico (26) Trastorne narcisista: presentan autoimagen gran- diosa, omnipotente, necesidad de admiracién, ausen- cia de impulsivided, preocupacién por su estatus y el rendimiento {12} La autoestima de estos pacientes se sostiene, fun- damentalmente, en sus deseos de superiaridad y control, mientras que en los pacientes mite, en el hecho de ser queridos, ligado con el miedo al aban- done (26), Trastorno antisocial: el diagndstico diferencial se complica cuando un paciente mite presenta caracte- risticas sirmuladoras y de engafia conciente y/o episo- dios de violencia, 0 cuando un paciente con conduc- tas violentas 0 irresponsables en sus vinculos pre- senta conductas suicidas reiteradas 0 se juzga a sf mismo como mato (26) eee eee eee eee See eee Ser Evolucién y pronéstico ; Los predictores histéricos de pronéstico desfavora- ble incluyen: historia de abuso sexual en la infancia, incesto, primer contacto psiquiatrico a edad tempra~ na y cronicidad de los sintomas. La inestabilidad afectiva, el pensamiento magico, la presencia de agresividad en las relaciones, la impulsividad y et abuso de sustancias predicen una evalucién desfavo- rable con gran estabilidad sintomdtica. La comorbilidad con otros trastornos de le perso- nalidad, especialmente el esquizotipico, el antisociat yel paranoide, asf como con las trastornos del anima son también predictores de una prognosis destavora- ble (45). Los pacientes con trastorno limite de la personali- ded presentan un bajo nivel de funcionamiente psico- social, sobre todo en lo referente 2 las relaciones interpersonales, la salud y en el dmbito legal. Perciten los problemas cotidianos con mayor intensi- dad. En ta actividad laboral viven sus tareas como poco edificantes y experimentan mayor estrés y difi-Trastornos de la personalidad // Trastorno limite de la personalidad cultades en su cumplimienta. En estos pacientes la impulsividad, el alto nivel de reactividad y la fragmen taci6n del seff serian ta causa primaria del distrés y disfuncién social 1125) Los sintomas relacionados con la impulsividad son los que suelen mejorar a corto plazo lun afio). Los sintomas persistentes serian los centrales de este trastorno (14), Fl andlisis de seguimiento realizado por Zannarini y colaboradores indicé que en seis afios las remisiones fueron mucha més frecuentes que lo esperado (74%), Los sintomas agudes {automutila- ciones, amenazas e intentes de suicidiol se resalvie~ ron relativamente répido, no as! los sintomas relacio- nados con el funcionamiento psicosocial y con el temperamento Isensacién de ire, preccupacién por ser abandonado) (111]. Las remisiones fueron esta~ bles y las recurrencias bajas (4%). Los pacientes en remisién mejoraron el funcionamiento psicosocial a la largo del tiempo, Los suicidios fueron menos fre- cuentes de lo esperado |4% contra 10%, Estos datos Sugieren que la prognosis es mejor que la esperada histéricamente, La ausencia de abuso de sustancias es un predictor de remisién en pacientes limite en ausencia de otros trastornos. La remisién de pacientes limites que continian sufriendo de episodios correspondientes a trastornos del eje I {trastornos del énimo, por ansiedad, alimen- tarios y abuso de sustancias esté influenciada por la remisién del estatus de limites (fenémenos subsin- drémicosl. Algunos autores consideran que podrian existir diferentes tipos.de pacientes limite que, de acuerdo con el grado de alteracién del temperamen- to qué presentan, pueden remitir 0 permanecer rela- livamente constantes, : La mayoria de los trastornos de personalidad con- comitantes deciinan signficativarmente con el tiempo, 2 excepcién del trastorna evitativo y dependiente que ‘se mantienen estables en los pacientes limite que no remiten, La ausencia de comorbilidad con estos tras- tornos, reduce el tiempo requeride para lograr fa remisién [111] Tratamiento Los pacientes limite son los que durante su vida ulilizan mayor variedad de medicaciones y tratamien- tos psicolégicos en comparacién con pacientes con trastorno esquizctipico, evitativo, absesivo compulsi- vo de la personalidad y con el trastorno depresivo mayor (116) Frecuentemente, estos pacientes presentan idea- cién suicida {la incidencia de suicidio es del 8-10%), por lo que el primer paso consiste en establecer el tipo de tratamiento que se implementa, ya sea ambu- latorio, internacién total o parcial. La Asociacién de Psiquiatrfa Americana establetié en 2006 criterios para las diferentes tipos internacién. Sciens Editorial Indicaciones de internacién parcial o total breve (si La parcial no es posible] 1] Comportamiento peligroso o impulsivo que no es manejable a través de un tratamiento embulatorio, 2) Falta de adhesién al tratamiento o empeora- miento clinic. 3) Presencia de comorbilidad que requiere una eva~ luacién elfnica mas intensiva, 4) Presencia de sintomas cuya gravedad interfiere en el funcionamiento laboral o familiar que no res~ ponde al tratamiento ambutatorio. Indicaciones de internacién breve 1] Peligro inmninente para otros, 2) Pérdida de control de impulsos suicidas o inten- tos de suicidio graves. 3] Episodio psicética transitorio asociado con pérdi- da de control de impulsos o aiteracién del juicio, 4) Presencia de sintomas que por su gravedad interfieren con el funcionariento laboral o familiar que no respande al tratamiento ambulatorio 0 a ta internacién parcial. Indicaciones para internacién prolongada 1] Riesgo suicida persistente y grave, autodestruc- tividad, 0 falta de adhesién al tratamiento aribulato~ rio 0 internacién parcial. 2] Comerbilidad refractaria al tratamiento de tras- tornos del ee | [trastornos alimentarios, del dnimo) que representan una amenaza potencial para la vida. 31 Comorbilidad con dependencia 0 abuso de sus~ tancias grave que no respande al tratamiento ambu- latorio o a la internacién parcial. 4] Riesgo continuo de conductas agresivas hacia los ‘ottos 2 pesar-de una internacién breve. 5] Sintomas suficientemente graves como para interferir en el funcionamiento taboral y sacial que no responde al tratamiento ambulatorio ni a la interna- cién parcial ni breve (114) El tratamiento primario det trastorne mite es la psicaterapia, complemantada con tratamiento farma- coldgica, cuyo objetivo sera actuar sobre los s{ntomnas afectivos, impulsivos y cognitivos perceptivos Los métodos psicoeducativos son en general tiles, dade que brindan al paciente y a su familia informa~ cin sobre el trastorno. El tratamiento puede ser lle- vado adelante por un profesional o més. Dada la ten- dencia a la escisién de estos pacientes, en este dlti- imo caso, el trabajo debe ser colaborativo y los roles cleros. En estuidios controlados y aleatorizados, dos abor- dajes han demostraron efectividad: el psicoanaliti- co/psicodindmico y ta terapia dialéctica del compar- tamiento. Algunos terapeutas crearon un modelo de pricrida~ des ordenadas jerérquicamente que deben ser toma- das en cuenta en el tratamiento, Los terapeutas dia- lécticns se ocupardn, en primer término, de los com- Tratado de Actualizacién en Psiquiatria 7CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno limite de la personaticiad portamientos suicidas, luego, de los que interfieran ena terapia y, por ultima, de los que interfieran en la calidad de vida, Segin la Asociacién de Psiquiatria Americana, desde {a teoria psicoanalitica/psicodinémica, las prioridades serian: arienazas de suicidio u homicicio, amenazas manifiestas de discontinuar el tretamien- to, deshonestidad, ocultaniento deliberado, la apari- clén de brechas en el contrate, pasaje al acto en sesiones, pasaje al acto entre sesiones y, por iltimo, temas sin compromise afectivo 0 triviales [116] Gundersan y Gabbard describen dos tipos de inter= venciones desde el punto de vista psicodinamico: (as de soporte [que incluyen la retlexién, clarificacién, soperte emacional y consejos concretesl, y {as explo- ratorias, expresivas o interpretativas de las defensas, de las relaciones con los otras [abjetales] y de la transferencia, Le confrentacién es una forma de interpretar directamente las defensas o la transfe- rencia y también es considerada exploratoria 0 expre- siva. Estos mismos autores plantean el beneficia de que, durante el tratamiento, sobre todo en los pacien- tes con trastorna limite, las funciones de administra cién de la medicacién y psicoterapia recaigan en dos profesionales diferentes. Esta madalidad cooperativa de tratamiento ne sélo permite una mejor contencién de los mecanismos defensivos primitives fescisién y proyecciones], sino que disminuye la probabilidad det abandono del tratamiento (1) El abaridono del tratamiento. es muy frecuente. La necesidad y la disponibilidad de afecto son buenos predictores en contraposicién a la indiferencia y la preocupacién por si mismo. Las caracteristicas en ta actitud del terapeuta de pacientes con trastornos de personalidad (especialmente los pacientes can tras- torno limite] son muy importantes a la hora de tomar aestos pacientes en tratsmiento: la actitud activa que involucra al paciente como protagonista en el proce- so, el interés y la confianza en la posible mejorfa, ta perseverancia, une actitud comprensiva en relacién a que las conductas hostiles y los sintomas tienen una causalidad, y aun el buen hurnor, la claridad y a fir- moza, cumplen un papel importante no sélo en el establecimiento de la alianza terapéutica, sino tam- bién en la continuidad dal tratamiento y en su éxito, Estos pacientes pueden tener, alternativamente, sentimientos de omnipotencia, fragilidad, hostilidad y comportamientos autedestructivas. El terapeuta debe tener acceso al trabajo en equipe o a la realiza- cién de consultas, en el caso de ser necesario [1] En el caso de existir comarbilidad con abuso de sustancias, la gravedad de este determinaré si el tra~ tamiento ambulatorio es inefectivo, y en estas cir- cunstancias deberé recurrirse a ta internacién para implementar una terapia de desintoxicacién. En caso de abuso de alcohol, es util la participacién en gS Alcohélicos Andnimos. Los pacientes con comorbilidad con trastorno anti- social no son buenos candidatos a la terapia (114). La terapia grupal y la familiar pueden implemen- tarse, pero asociadas con terapia individual (20) Tratamiento farmacolégico Desregulacién afective Esta alteracién se manifiesta como labitidad, sensi- bilidad al rechazo, ira inapropiada e intensa, presen cia de “quiebres” depresivos y explosiones de tempe- ramento, Los IRSS demostraron ser efectivos y son relativamente seguros en caso de sobredosis. Los efectos colaterales son bien tolerados, por lo que favorecen la adhesién al tratamiento, La fluoxetina mejora el Snimo depresivo, la labilidad, ta sensibiti- dad at rechazo, tes conductas impulsivas, las auto- mutitaciones, la hostilidad y los sintomas psiciticos. Estudios realizados indican que la fluoxetina [20-80 mg/d}, fa sertralina (100-200 mg/d} y ta venlataxina fen dosis de hasta 400 mg/d) son efectivas, y resulta razonable administrarias por un periodo de 12 sema- nas, Como la alteracién de la afectividad es una dimensién del temperamento, la duracién del trata- miento de mantenimiento no puede ser definido. Cuando et desorden afectivo aparece en forma de ansiedad, se deberia considerar el uso de benzodia- zapinas (clonazepam), pero teniendo en cuenta el riesgo de abuso y tolerancia, Se informa la ocurren- cia de conductas descontroladas en pacientes medi- cados con benzodiazepinas de vida media corta coro el alprazolam, Pueden agregarse bajas dosis de new- rolépticos pars lagrar una respuesta més répide. Les IMAD, aunque efectivas, no son de primera linea dado sus efectos colaterales, Pueden ser efec~ tivos también para la depresién atipica y en le “disforia histeroide Los estabilizadores del énimo son de segunda linea © se pueden indicar en forma conjunta, En pacientes con trastorna limite de la personalidad la catbamaze~ pina puede desencadenar depresién melancélica La terapia electroconvulsiva podria estar indicada © cen pacientes limite con comerbilidad can depresién grave del eje | que no responde al tratamiento farma~ coldgico. Descontrot del comportamiento e impulsividad Los ISS, como la fluoxetina y la sertralina, son el tratamiento de eleccién para La impulsividad y la des- inhibicién. Es independiente del efecto sobre la depresién o le ansiadad, El efecto sobre la impulsivi- dad es mas rdpido que sobre la deprésién. Cuando la impulsividad y/o la desinhibicidn son muy graves, puede ser neceserio agregar dosis bajas de neuro~ Lépticos, Si un IRSS no resulta electivo, debe ser reemplazado por atro @, luego de un perioda de lava~ do, por un IMAQ 0 por litio. En caso de que el trata-trastornos de ta personalidad // Trastorno histriénico de ta personalidad miento no sea efectivo cuando se administra un MAO se debe agregar litio. $i ain asi no hay respuesta, se puede cambiar el litio por carbamazepina o valproa- to, Por dltirno, en caso de que no se logre la respues- te deseada, cl agregado de neurolépticos atfoicos suele resultar efectivo, especialmente en los casos en los que las automutilaciones y otro tipo de con- ductas impulsivas estén determinedas por ideacién psicdtica Tratamiento de sintomas cognitivos perceptivos El tratamiento de eleccién consiste en bajas dosis, de neurolépticos, Tienen accién en un amplis espec- tro de sintomas aguidos, no sélo del tipo psicético, sina también sobre el dnimo depresivo, impulsividad ¢ ira/hostilidad. Los efectos se observan en dias o semanas. La duracién del tratamiento es de haste 12 semanas. Los tratamientos prolongados ihasta 22 semanas en un estutlio) disminuyen ta adhesién. Si luege de 4 a 6 semanas el resultado no es dptimo, se debe aumentar a dosis como si fuera un trastorno del eje | por un periodo de 4 a 6 semanas. Si aun asi la respuesta no 0s la esperada, resultar’ necesario evaluer nuevamente la etiologia de los trastornos cognitivos perceptivos. Sino se comprueba la presen- ca de sintomas afectivos, la indicacién sera de neu- rolépticos atipicos o clozapina. En el caso de presen- tar sintomas afectivos deberd agregarse IRSS a IMAO {116}. La olanzapina demostrd que, a dosis bajas, resulta efectiva en el tratamiento de tas alteraciones en el afecto, la cognicién, ta impulsividad y as rela- clones interpersonales en pacientes con trasterno Limite can y sin comorbilidad con desérdenes psicsti- c0s-{126; 424 ‘Tabla 13 /Trastorne histriénico de la personalidad (F60.4) DsMNTR CE 10 Un patrin de excesiva erat | A Debs cumplircan is ente- vided y una bisqueda de | rios generaies de los rastor- Jatencién, que empiezan al | nosde personalidad F60, principio de la edad adulta y | B Debe cumplir, al menos, que se dan en diversos con- | con cuatro de los siguientes textos, como to indican cinco | eriterios, Ho mas) de los siguientes | 1] Dramatzaciin, teatratidad fiems, 0 expresn exagerada de emo ‘i No se siente cémodo en | ciones las situaciones en las que no | 2] Aamenta sugestionable, Jes el centre de la atencidn, | esficilmente influenciadé por fa) La interaccién con los | ls otros 0 por las crcunstan- ldemés suele estar caracter- | cas. zada por un comportamiento | 3 Alectividad superficial y Jsexuatmente seductor 0 pro- | abi hocador. 4] Bisqueda continua de 13} Muestra_ una expresién | emociones y actividades, en femocional superficial y répi- | las que el sujet es el centro Jéamente cambiante de stenctn, 4) Utiiza permanentemente | 5) Apariencie © comporta- Jel aspectofisico para llamar | mientos inapropiadarnente la atencion sobre si mismo. | seductores 5} iene une forma de hablar | 6] Preocupaciin excesi@ en Jexcesivamente subjetiva y | cuanto a suatractio fsco, carente de matices, Comentarios: aunque no 6} Manifiesta autodramatiza- | consttyen citerios necesa- cién, eatralidad y exagerada | rias para al diagndstco, el lexpresién emocional. cuadrD elinico se completa 71 Es sugestionabte, faci | con los siguientes sirtomas: mente influenciable por los | eqocenirsma, auteindulgen- Jdemas y por las circunstan- | cia, ansias continuas de ser cia, apretiad, fella de considers IConsidera _sus_relaciones | cién porios otros, sentiiento ms intimas de loque son en | de ser féciimente herido y realidad. conductes manipulatorias| persistentes. afectividad superficial de Heder sede sapstonet Definicion Fs un trastorno de personalidad caracterizado por Un aumento en la frecuencia'y la intensidad de sus reacciones, que se expresa a través de Un comporta- miento dramético, tendencia a ta exageracién, excita- bilidad emocional y alteraciones. en las. retaciones interpersonales, Criterios diagnésticos Se especifican (os criterias diagndésticos det DSM IV-TR y de la CIE 10 en la tabla 13. ‘Sciens Editorial La histetia es uno de los trastornos médicos cuya existencia ha sido documentads en la antigiiedad, tanto asi que se han hallado escritos médicos prove- niientes de la antigua Grecia y Egipto Babinski delimité ta histeria de las enfermedades neurolégicas de origen organico, caracterizada por el pitiatismo, es decir, que los. sintemas podien repro- ducirse por medio de la sugestién* Pierre Janet estudié las relaciones de ta histeria con ta hipnosis y establecié que en el histérico la alte- racién fundamental ocurre en la estructura de la con- Ciencia, cuyo campo se encuentra reducido (11] A partir de les observaciones y descripciones clini- cas realizadas por Charcot, Freud y Breuer se reati- zaron las primeras formulaciones sobre la histerie, que luego se extendieron al cardcter histérico. Las caracteristicas fundamentales descriptas por estos autores fueron: sexualidad reprimida, emocionalidad excesiva y superficial y un desarrollo exagerado de la fantasia, Aunque el concepto subyacente ha cambia- do a la larye del tiempo, el trastorne histriénico de la Tratado de Actualizacién en Psiquiatria 9CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno histriénico de la personalidad personalidad forma parte de los trastornos incluides enel DSM, donde las caracteristicas centrales son la emocionalidad excesiva y las cofiductas para lograr atencién (128) En el DSM Il, el trastomo histérico de ta personali- dad fue eliminado de la nomenclature dieandstica ce la Asociacién de Psiquiatria Americana, El DSM lil lo reemplazé por el trastorno histriénico de la persona- lidad. Los criterios incluidos en el OSM Ill y OSM IIL-R, no lograban describir cleramente este trastorna cuya superposicién diagnéstica con el trastorno limite era muy frecuente. El DSM IV incluyé el siguiente criterio. “considera sus relaciones més intimas de lo que son en realidad” (20). Kernberg (19921 planted, dentro del espoctro histérico, la existencia de un trastorne his- ‘rico y un trastorno histriénico de la personalidad. El primero estaria caracterizado por un sentido intacto de identidad, que se manifiesta en relaciones esta- bles, discriminadas y emocionaimente ricas, con defensas basadas en la represién. El segundo, corresponderta @ las personalidades “infantiles”, “histeroide”, “histeroide disférico” y “emacionalmen- te inestable”, Este grupo de pacientes estaria com- prendide dentro de la organizacién limite de la perso- nalidad. Presentan, segiin este autor, difusién de la identidad, relaciones objetales alteradas y defensas primitivas erganizades alrededor de la escisién. Las conversiones estarfan directamente relacionadas con la gravedad del desorden de la personalidad {no son uncriterio en el DSM}. Presentan “reacciones disociati- vas" graves [las diagnosticadas anteriormente como psi- cosis histéricas] (100). Etiologia y patogenia Es frecuente dentro de la misma femilia, Se ha sugerido una conexién genética con el trastorno anti- social de la personalidad y el alcoholisma {95} La asociacién entre la personalidad antisocial y et trastorno de somatizacién de la nomenclatura actual [sindrome de. Briquet o histerial, que proviene del trastorno histérico del DSM Il, es un fenémeno ya observado por las autores clasicos (129. En 1894, Moravesik describié la alta prevalencia de anteceden- les criminales en tos sujetos histéricos. Kraepelin también describié la coexistencia entre ciertos indivi- duos de sintomas antisociales © histéricos. Autores como Lilienfeld han observado que hombres relacio- nados genéticamente con mujeres con trastorno de somatizacién presentaban una alta incidencia de trastorno antisocial y atcoholismo. Este autor enfati- 26 la usual ascciacién en un mismo individuo del trastorno de somatizacién y el trastorno descripto por el DSM como trastorno histriénico de la personalidad. Planteé que tanto el trastorno por somatizacién, como el antisocial y el histriénico len cuyas familias FO da Saeki este autor no encontré una alta incidencia de perso- nalidad antisocial) serian, dado su alto grado de superposicién, diferentes manifestaciones de una misms enfermedad con una patogénesis comin La personalidad antisocial en los hombres y el trastorno de somatizacién en las mujeres constituir'- an manifestaciones alternativas del trastorno histrié- nico ligadas con el sexo, Personalidad antisocial y trasternos de somatizacién suelen encontratse en sujetos de la misma familia. De hecho, a partir de diversos estudios, se encontré una alta prevalencia de sociopatia en familiares en primer grado de sujetos histéricos, y de histeria en mujeres familiares de hombres criminales. Ast también hay reportes que indican que la histeria es muy frecuente en madres de mujeres que delinquen y en hijas de padres anti- sociales. Estudios reatizados en mujeres adoptadas sugiaren una asociacién genética entre estos dos trastornos (130), En la presentacién de un temperamento extroverti- do, los factores ambientales serfan determinantes, en relacidn a padres que interactian de forma muy intensa (95) En general, parece que estos pacientes provienen de familias perturbadas crénicamente, con madres que presentan graves trastornos de personalidad (100) Epidemiologia Este trastorno ha side diagnosticado ras en muje- res, pero estudios realizados a partir de evaluaciones estructuradas indican una prevalencia parecida entre hombres y mujeres; 2-3% en ta pobtacién general y 10-15% en centros de salud tanto ambulatories como hospitalarios [15]. No hay diferencia de género, Es mas comun en {a raza negra en comparacién con la blanca [5I. Clinica Es el trastorna del grupo B sobre el que se han rea~ tizado menor cantidad de estudios de investigacién. Es ceracteristico el dramatismo, la excesiva emotivi- dad, ol comportamiento extrovertido y la busqueda de atencién, Tienen excesiva imaginacién, tendencia a mimetizarse y a le hiperexpresividad (54) En ‘as relaciones interpersonales, presentan un comportamiento seductor y provocativo inapropiado para lograr atencién y sus objetivos, utilizando para estos fines también su aspecto fisico [100]. El alto grado de demanda, exhibicionismo y ta sexualidad directa para lograr ser el centro de atencién puede provocar en los demés el efecto opuesto al esperado: el distanciarniento (20),irastornos de la per A pesar de que este trastorna en ta literatura psi- quidtrica y psicoanalitica es tradicionalmente relacio- nado con la mujer, fueron descriptos dos tipos de hombres “histéricos": el tipo hiper masculino y el pesivofaterninado. Los del primer subtipo, que se corresponderian con le personalidad histérica de nivel superior descripta por Kernberg, son las t/picas seductores que frecuentemente presentan relaciones perturbadas, conductas antisociales, abuso de alcohol y de sustancias. Los pasivos/afeminados, que se corresponderian con el trastorna histriénico de la personalidad, son descriptos como homiasexuales extravagantes y pasivos 0 heterasexuales impotentes, temerosos de las mujeres, que establecen relaciones inestables, y presentan, habitualmente al iguat que los del primer subtipo, rasgos antisociales. Aunque poseen mayor capacidad de empatia, probablemente por un prejuicio de género, recibirén un diagndstico de trastorno narcisistico de la personalidad (20). Los pacientes que padecen este trastorno manifiestan conductas egocéntricas y autocomplacientes que coexisten con rasgos de alto nivel de dependencia. Esto determina que establezcan relaciones inmadu- ras e indilerenciadas en las cuales la intensa identifi- cacién con tos otros y ta proyeccién de sus propias fantasias los llevan a considerar a sus relaciones como mas intimas de to que son en realidad (100). Son controladores y, por otro lado, dependientes {15} Presentan una angustia abrumadora frente al aban= dono de tos objetos de amor {201 Son sugestionables y facilmente influenciables, y no consiguen mantener una identidad personal |11} La labilidad y la amplia gama de emociones hacen que pueda pasar de la indiferencia a intensos senti- mientos negatives (éenigracién, indignacién, 2cusa- ciones]. Invierten excesiva energia y dinero en agra- dara los demas (15). Los pacientes con trastorno histriénico presentan una sexualided profundamente alterada, pueden oscilar desde la inhibicién sexual hasta la utilizacién burda de conductas sexvalizadas para expresar su exhibicionismo y dependencia (12) (100), Presentan un estilo cognitivo que se basa en impre- siones, evitan concentrarse en las hechas, san poco precisos. Inhiben el procesamiento de la informacién como una forma de disminuir la intensidad de las emociones. Muestran dificultades para integrar los. heches involucrados en une experiencia y para reco- nocer sus implicancias y consecuencias. Poseen una atencién global y difusa, pero focalizada en lo que se refiere a la atencidn que logran 0 no de los demés, Este tipo de atencidn asociada con una emotividad automatica les impide conectarse tanto con sus afec- tos, como con to de los otros (20) La falta de ambicién, la vivencia de desamparo y la dependencia hacen que sus lagros se basen en la Sciens Editorial onalinad (4 tr ovo hisiribnice de la personalidad manipulacién pasiva de los otros para satisfacer sus necesidades (20]. Han sido descriptos tres grupos jerérquicos de sintomas: 1} seduccién, egocentrismo y dernasiada preocupa- cidn por su atractive, 2) emocionalidac inestable y exagerada, 3] excesiva necesidad de atencién y aprabacién, exagerado uso del ciscurso colorido y cambio de estado emocional |95}. Mecanismos de defensa Represién, negacién, regresién, disociacién 177) Escisidn e ideatizacién (201 Sintomas asociados Dificultad para lograr intimidad en las relaciones de pareja y/o sexuales. Posen un bajo umbral a la frus- tracién. Intolerantes, necesitan excitacién y estimulos constantes por su tendencia al aburrimiento (12) Ansiedad [sobre todo de separacién) y autornutilaciones (98) Trastornos asociados Trastorno de somatizacién, Umite, narcisista, depresivos, conversién, antisocial, por dependencia, bipolar y por abuso de sustancias (15, 95] Diagnéstico diferencial La presencia de rasgos histriGnicos que son adap- tativos, sin deterioro en el funcionamiento psicosocial ni malestar subjetivo, no dehen confundirse con-et trastorno de personalidad Se deben diferenciar, en primer lugar, cambios de ta personalidad, debida a enfermedad médica o con- sumo crénice de sustancias (15) Trastornos de personalidad: el limite, presentan trastorno de {a identided, ansieded crdnica, compor- tamiento cadtico (12); el narcisista, buscan ser vistos como superiores, a diferencia det trastorno histriénico en et que se muestran como frégiles (12, 15}; el antiso- cal, manipulan para obtener provecho, poder ¢ gratif- cacién material; por titimo, el trastorna de personali- dad por dependencia, carecen det dramatismo y la extravagancia |15), Tratamiento A pesar de que se aplica el tratamiento cognitive conductual, a terapia individual psicodinamnica es el modo més frecuente de tratamienta (95]. Pueden cesarrollar intensos deseos sexualizados en la rela- cidn con el terapeuta que es visto como real {20) Son problematicos en el contexto grupal, por su Tratado de Actualizacién en Psiquiatria 14CAPITULO XIX | Trastornos de le personalidad // Trastorno narcisista de la perscnatidad estilo cognitivo y el efecto sobre los demés; pero pue- den ser abordados eficazmente en psicoterapia de grupo combinada, al igual que en los pacientes timi- te, con terapia individual (20). Frastorno narcisista de ta personalidad I Grandiosidad, falta de empatia, explot cién de los demas. Se caracteriza por los rasgos de grandiosidad [en ta fantasia o el comportamientol, necesidad de admira- ci6n y falta de empatia. Comienza en la edad adulta y se presenta en contextos variados, Criterios diagnésticos Se especifican Los criterios diagnésticas del DSM IV-TR en la tabla 14, la CIE 10 lo pone en “Otros tras- tornos de la personalidad especificos”. Toma los cri- terios del DSM IV como “Criterios diagnésticos provi- sionales para algunos trastornos” (15) Tabla 14 // Trastomo narcisistico de la personalidad [F608] OSM -TR Un patron general de grandiosidad len la iaginacién 0 enel comportamiental, una necesidad de admiracién y una falta de empatia, que empiezan al principio de la dad adults y que se dan en diversos contextas coma lo indican cinco (0 mas) Ge los siguientes ftems. 1} Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera los logros y capacidades, espera ser reconacido como superior, sin proporcionar logros} 2] Esté preocupade por fantasias de éxito ilimitade, poder, brillantez, belleza 0 amor imaginarios. 3] Cree que.es “especial” y Unica y que solo puede ser camprendido por. o soto puede relacionarse con, otras personas (0 instituciones} que son especiales o de alto status, 4) Exige una admirecién excesiv. 5] Es muy pretencioso, por ejempla, demuestra expec- tativas irrazonables de recibir un trato de favor espe- cial o de que se cumplan autométicamente sus expec- tativas 41 Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demés para alcanzar sus propias metas, 7) Carece de empatia: es reacio a recanocer 0 identifi- carse con los sentimientas y necesidades de los demés. 8) Frecuentemente, erividia a tos demés 0 cree que los WP vate ‘demas le envidian a &L 9) Presenta compartamientos 0 actitudes arragantes o soberbias, Historia Fue Sigmund Freud (1910} quien introdujo el con- cepto en el psicoandlisis. Para Freud el narcisismo (primario] designa la fase evolutiva en la cual el nifio se tome a si mismo, a su propio cuerpo, came objeto de amor antes de elegir objetos exteriares, al mismo tiempo que sostiene la creencia en la omnipotencia de sus pensamientos (23) La definicién del DSM Ii se basa en un estudio rea tizado por Robins (1966) (131). En las tiltimas tres décadas, la comprensién de este trastorne, cuya concepiualizacién fue formulada a partir de la teorfa psicoanalitica, gird alrededor de los modelos de Kernberg y Kohut, Este dittimo autor, a partir del estudio de pacientes ambulatorios, dife~ rencié el trastorno nareisista de acuerdo con su “ana~ lizabilidad” det trastorno limite de la personalidad. En contraposicién Kernberg, basado en pacientes ambu- latorios e iniernatos, lo considers come uno de los trastornos que se encuentran dentre de la organize~ cién limite de la personalidad, con un mayor grado de integracién, pers con un “self” [si mismo] patolégica- mente grandioso [20]. A pesar de la abundante biblio- grafia de origen psicoanalitico sobre el narcisismo, es 2 partir del DSM Ii que este término es incluido en la nomenclatura psiquiatrica americana, como dieg- ndstico. En ese momento los pacientes con trastomne narcisistico podfan cumplir los criterios correspan- dientes al trastorno histriénico, al antisocial yal limi- te de la personalidad (129] Etiologia y patogenia Freud en 1914 en Introduccién del narcisismo to describié como una etapa en el desarrollo de la vida animica infantil en la cual los padres “le atribuyen at nifio todas tas perfecciones, cosa para la cual no hallaria quizés motiva alguno una abservacién mas serena, y se niegan 0 se olvidan todas sus defectos”. La evolucién del yo consiste en un alejamiento dal narcisisme infantil, a partir del cual yen combinacién con las experiancias de satisfaccién se constituye ta autoestima (3). El narcisismo deviene, entonces, en Un sistema de estrategias intra e interpersonales para maximizar y proteger la autoestima. Algunos rasgos de narcisismo estan més ligados a la autoes- tima que otros. Se describieron cuatro dimensiones_— rastornos de la personalidad // Wasterne narcisista de ta persenath gel narcisisma: liderazgo, autoridad, superioridad, rrogancia, preocupacién por sf misfno, autoadmira- dion y explotacién. Los primeros tres se encuentran ligados con la autoestima y presentan un correlato negativo con depresién y ensiedad. La preacupacién por si misinoy ta autoadmiracién determinan ta falta fe empatia, La Ultima dimension se correlaciona egativamente con la autoestima y frecuentemente ‘con depresidn y ansiedad: también subyace @ la inca~ pacided de pedir perdén y es este el rasgo que mas ‘afecta las relaciones interpersonates Kernberg (1975) describié a los padres, en relacién al desarrollo del narcisismo patoldgico, como poco carifiosos y estrictos. Kohut (1977) propuso que et pio inicialmente presenta dos dimensiones del nar- cisigmo: el sel grandioso-exhibicionista y ta idealiza~ cién, A partir de frustraciones dptimas por parte de ios padres que modutan ta sensacién de grandiosidad llevandolo 4 un nivel realista se produciria el desarro- lig madurativo del narcisismo. Tanto si este proceso ino se curnple como si hay por parte de los padres un impedimento en el desarratle de la Independencia del nifia, el narcisisrno saludable deviene en narcisismo paloldgico. En un estudio se relacionaran dimensio- hes en el funcionamiento de les padres lrestriccién, demandas, involucramiento, estrictez, supervision, y control psicoldgical con la influencia en el funciona iento infantil. EL involucramiento y la calidez {apor- te de recursos emocionales y materiales] resultaron asociedes_positivamente con el deserrotio en tos nifos tanto con narcisisme normal como patoldgico. EL control psicolégico (padres narcisistas) sobre el nifio por medio de la induccién de culpa seria el fac- tor que impide el desarrollo de la independencia, El temor a la pérdide del amor es el factor ras impor- tante, determinante del narcisisrno patalégico (122) Se han descripta dos componentes genéticos det narcisismno: ta grandiosidad ligada con el factor diso- cial o psicopatico y la necesidad de aprobacién, cuya base seria la desregulacién emocional. Esto explica- ria por qué este desorden se encuentra en et DSM relacionado con el trastame limite y antisocial dela per- sonatidad Igrupo B) (34) Epidemiatogia Representa el 1% de la poblacién general, y del 2- 16% de las consultas psiquidtricas; el 80-70% son hombres {15} Sciens Editorial Clinica La enfermedad, la muerte, ta renuncia al placer y 1a limitacién de la propia voluntad han de desapare~ cer para él y las leyes de la naturaleza ast coma de la sociedad deberdn detenerse ante su persona”. S. Freud introducci6n det narcisismo (1914) [3 Usualmente los pacientes con trastorna narcisista dela personalidad concurren a la consulta por depre- sidn y/o conductas imputsivas. En adultos jdvenes es habitual la consulta por quejas en relacién a sus rela- ciones amorosas. Establecen relaciones inicialmente idealizadas, que se tornan en desvalorizadas y aburti- das; este hecho los conduce a buscar relaciones nue- vas que les garanticen su necesidad de ser admnira- dos incondicionalmente, en perfecta sintonia (20). E pacionte can personalidad natcisista se ve 0 si misrno coma ideal con el objeto de negar su dependencia Prayecta, de esta forma, los aspectos que considera inaceptables de si, lo que determina la presencia de fenémenos como amnipotencia, denigracién, envidia y distancia interpersonal, a los que subyacen la depresién, sentimientos de inferioridad, de falta de valor, insatistaccién y aburrimiento erénico. Estos pacientes pueden presentar sintomatologia de tipo bipolar atipica (133). Otras veces la consulta es gene- rada a partir de la dificultad para involucrarse en los conflictos con los demas y para registrar el efecto 42 sus actitudes y acciones hacia los otras, por situacio- nes vividas como “abandones incomprensibles injustos’ No es fécil detinir ta frontera que detimite et pase- je del narcisisme saludable al_patolégica. ,Dénde esté el limite entre las manifestaciones de una satu dable autoestima y del “narcisismo"? De hecho, en nuestra cultura, la explotacién interpersenal con el fin de lograr el éxito econémico o de otro tipo puede ser considerada una conducta adaptativa. Por eso, (2 historia laboral de estos pacientes, irecuentemente, no resulta util para realizar un diagnéstico. Las rela- ciones interpersonales serén el Ambito donde se manifestaré la caracteristica central del narcisisino patoldgico: la incapacidad de, amer, preocuparse, interesarse por los demés, tolerar la ambivalencia y reconacer su participacién activa en los conflictos con los otros (20). Segiin el DSM IV, fa caracteristica central de esta patologia es la grandiosidad que determina un senti- do de autoimportancia, demanda de reconocimiento, fantacias desproporcionadas a sus logros, de éxito ill- imitado, poder, belleza 0 amores imaginarios. Es indiferente a las criticas o responde con rabi@ y humillacidn. En las relaciones interpersonales des- pliega su profunda creencia de ser nico y especial, relacionndose solamente con aquellos 2 los que consideran especiaies como ellos mismes. Tratado de Actuatizacién en Psiaviatria 43CAPITULO XIX | Trastornos de la personalidad // Trastorno narcisista de la personalidad Estos pacientes carecen de empatla, Esta carencia es la manifestacién de la imposibilidad de identificar- se con los otros reconociendo sus necesidades y sen- timientas. Arrogantes y soberbios, exploten a los demas para lograr sus objetivos, Se consideran a si mismos merecedores de admiracién y trata preferen- cial. La intolerancia a ta frustracién los lleva a res- ponder a la falta de satisfaccién de sus deseos en forma inmediata, can ira o confusién {18}. Como sefiala Malanie Klein en Envidia y gratitud, ta envidia es un sentimiente frecuente hacia los-demés, El paciente narcisista suele percibir su propia‘erwidia proyectada: siente que los demas lo envidian a él. "La persona muy envidiosa es insaciable. Nunca ve a esiar satisfecha, porque su envidia proviene de su interior y por es0 siempre encuentra un objeto en quien centrarse” (134) El rendimiento aboral puede ser bajo por (a intole- rancia a la critica y 2 la frustracién, aunque pueden Negar a alcanzar mas logras que otros trastornos de la personalidad (15) Gabbard, a partir de las descripciones realizadas por Kernberg y Kohut del continue que comprende el harcisisme, describe dos polos a partir de los cuales se pueden definir descriptivamente dos tipos de ner- cisismo: el no conciente, desatento [abierto) y el hipervigilante (encubierto). El primer tipo casi cainci- de con le descripcién del DSM. Arrogantes y agresi- vos, no tienen conciencia del efecto que generan en los demas, estan abstraidos en sf mismos. Su discur- so hace referencia constante a sus togros. Hablan “solos”, sus acciones estén basadas en su necesidad de ser el ceniro de atencién y, aparentemente, son insensibles a'lo que podrian ser heridas a sus senti- mientos, El tipo hipervigilante es sensible a las reacciones de los demas, su atencién est constantemente diri- gida a los ottos, El temor a ser rechazades y humilia- os por quedar expuestos en sus limites y necesida- des insatisfachas, y la vergiienza relacionada con el deseo de exhibirse con grandiosidad, hace que se muestren como inhibidos e incluso timidos. Buscan en los demés indicadores de desaires o criticas (20) Mecanismos de defensa caracteristicos \dealizacién, negacién, disdciacién, defensas mani- acas (77). Sintomas asociados Su frégil autoestima los hace dependientes de la admiracién exterior. Pueden ser exhibicionistas. EL temor a que se les revelen a si misrmos y a los demas sus defectos e imperfecciones, junto con la hipersen- sibilidad a las eriticas, los llevan a desarrollar fuertes sentimientos de humillacién y venganza (12) Trastornos asociados Los cuadros depresivos son comunes en esta pato- togia (12) canformen © no un trastorno depresivo mayor, anorexia y abuso de sustancias {especialmen- te cocaina), Dentro de los trastornos de personalidad, el tras~ torno timite, antisocial, histridnico y paranoide [75] Es interesante sefialar que estudios longitudinales indicarfan que los sintomas del trastorno narcisista predicen bajos niveles de sintomas del trastorno Uimi- te en el tiempo, pero no asia la inversa (13). Es muy frecuente su asociacién con el trastorno antisocial de lo personalidad: un 25% de los pacientes curnpten con los criterias para los dos trastornos (131) ‘Diagnéstico diferencial Sintomas asociadas al consume erdnico de sustan- cias (15), Trastorno antisocial de la personalidad: a pesar de que los dos grupas tienen fantasias de grandiosidiad, Poder, riqueza e invulnerabilidaa, le grandiosidad es mas caracteristica del trastorno narcisista. Son mas autorreferenciales y egocéntricos. Demuestran una conviecién més firme en cuanto a ser tinicos y supe- Tiores, explotan a los demés para lograr admiracién y poder, a diferencia de los antisociales cuyos fires son materiales 0 sexuales, La falta de empalia esté rela- cionada en los individuos narcisistas con la incapa dad de identificarse con los otros, mientras que en los antisociales se relaciona con ta falta de motivacién, como consecuencia de la indiferencia e insensibilidad (1311 Trastorno timite de la personatidad: en los pacien- tes narcisistas predominan la grandiosidad y estabi dd relative de la autoimagen, y no suelen presentar conductas autodestructivas e impulsivas ni temores de ser abandenado. Trastorno histriénico de la personalidad: en tos harcisistas se observa orgullo excesivo por sus, (ogras, falta relativa de demnostraciones emocionales, necesidad de atencién ligada con {a admiracién Trastomo obsesivo compulsivo de la personalidad: (os dos trastornos se caracterizen por el alto nivel de perfeccionismo, Sin enbergo, en et paciente con TOCP, la presencia de autocritica contrasta con a sensacién de haber lograde la perfeccién del narci- sisia Trastorno esquizotipico o paranoide de la persona- lidad: suspicacia y retraimiento social. Episodio maniaco 0 hipomaniaco: los nercisistas mantienen esiabilidad del cuadro, con ausencia de cambio en el estado del énimo, y los antecedentes personales y familiares son diferentes (15)Tvastoruos de ta persi Evolucién y pronéstico Los sintomas se tenuan después de los 40 afios [12]. A pesar de que los sintomas de los pacientes narcisistas frecuentemente se atenian a medida que pasa el tiempo, es comén que el proceso de envejeci- ‘miento les resulte muy engustiante, lo que los puede llevar a buscar relaciones con personas mucho mas jévenes, emprender actividades fisicas inapropiedas para su estado y edad o conversiones religiosas. Incapaces de experimentar el placer indirecto del éxito de los hijos, por erwidia y desesperacién, por soleded, pueden tener la percepcién de haber equive- cado el rumbo de su vida, lo que los puede llevar a ta consulta, generando de esta forma una posibilidad de cambio {20}. Tratamiento Peicoterapia individual: el objetivo es el desarrollo de cierto grado de empatia, reemplazo de la enwvidia por admiracién, y la aceptacidn de tos demas como individuos con necesidades propias. Psicoterapia grupal: su implementacién como nica terapia es dificultesa, dadas las caracteristicas de estos pacientes en los contextas grupales. Asociads con terapia individual les permite @ estos pacientes no sélo confrontarse con su dificultad para tolerar las necesidades de las demas, los sentimien- tos envidiosos y no ser el centro de atencién, sino también enfrentarse con los efectos que sus rasgos de caracter producen en los otros (20), Grupo Aigunos autores consideran a estos tres trastornos camo un continuum, coma tres formas de expresién de la misma estructura latente. La inhibicion podria ser una de las caracteristicas comunes. inhibicion de la socializacién en el trastorna evitativo, en las actitu- des emancipatorias, en el trastorno por dependencia, y por él control excesivo en el trastarno obsesive compulsive de la personalidad Trastorno de la personali- —====asea dad por evitacién, Trastorno ansioso (por evitacién de la personalidad) Sno ‘nsiedad, inhibicién, ipersensiblidad a las criticas, depresién Sciens Editorial atidad / atidad por evitacian Definicién Trastorno de la personalidad caracterizado por un patrén de inhibicién social, sentimientos de inade- cuacién e hipersensibilidad a la evaluacién negativa, Comienza en la adultez temprana y se presenta en contextos variados. Criterios diagnéstices Se especifican los criterios del DSM IV-TR y CIE 10. en la Tabla 15. ‘Tabla 15 / Trastorno de la personalidad por evitacién (F606) SMN-AR [ae 10 in patron general de Whibiaon|A Lebe curnplr con be lscial, unos sentimientes de inca-|citerios generales de los psi na hpesensldd o ears epee evaluacion negative, —que/dad (Fl) Icomienca al principio de la edad|B. Deben estar presentes jsduitay se dan en dversos conter=|al menos cuatro de les os, como lo indican cuatro lo mAs] siguientes sintomas, ld ios siguientes fers. {Sentiments intensos y iT Evita trabajos 0 actividadas que|persistentes de tensicn y impliquen un contacto interperso-|aprehersion, ol inprtore,cebcn al edo 9|2 Cre ques sciatic as criicas, la desaprobacién o el|inepto, poco atractio o Jrechazo, inferior alos demas, [2 Es reacio a implicarse con ta)3) Preccupacién excesia [gente sino esta Seguro de que va al por ser enticado orechaza~ lagradar, do en situaciones sociales. Demuestra represién en las|d) Poca dsposcién pera Jelaciones intimas, debido al{imlucrarse con otra per= Iniedo a ser averganzade o rdicu-|sona si no esta seguro de lizado, ser aceptada I Esta preocupada ports posibil-/5| Estilo de vida restringido lad deer cricado ¢ reehezado|poy gu necesnd de s0qu Js) ELiemara la critica, ata idesanrabacian yalrechazo ove 2 evar actidades sociales. 0 laborales que jimpliquen un contacto| interpersonal signcativo las siiuaciones saciales. ] Esté inhibido en las situaciones| interpersonales nuevas a-causade [sentimiontos de incapacidad ls) Se ve 2 sf mismo socialmente| inepta, personalmente poco in'e- ‘esante 0 inferior a los demas. I7| Es extremadamente reacio a| carrer riesgos personales 0 2 limplicarse en nuevas actividades, Iichido a que pueden ser compro- jnetedoras, Historia Histéricamente, la primera distincién que se hizo fue can la personslidad esquizoide [135]. Fue introdu- cide como diagndstico en el DSM Ill. Probablemente con anterioridad hubiera sido clasificado, segiin Kaplan, como esquizoide, dependiente © personali- dad inadecuada, Podria haber sido tomado como una caracteropatia f6bica”. Para este mismo autor, en el DSM | fue incorporada como personalidad pasivo dependiente, No fue incluido en el DSM II, y en, el DSM {Il fue incorporado como tal en tos trastornos de la personalidad (12) 15 Tratado de Actualizacién en PsiquiatriaCAPITULO xix | Trastornos de la persenatidad // Trastorno de la personalidad por evitactén Etiologia y patogenia Daa su alta comorbilidad con trastornes depresi- vos, algunos autores postulan a este trastorne como parte del espectro. En estudios de familiares en primer grado se observé una asociacién importante entre este tras- torne y fobia social generalizada. Algunos autores sugieren que es un escalin en el desarrollo de una vatiedad de trastornos de ansiedad con una etiologia comin [64, 135], ‘Aunque dimensiones de la personalidad como el neureticismo e introversién son componentes here- dables, las experiencias de la vida pueden neutralizer las sensibilidades del temperemento, inhibiendo, de esta forma, ef desarrollo desde la infancia de la evita- cidn social crénica [195]. De hecho, en ta evaluacién del funcionamiento social temprano, los pacientes que padecen este trastorno refieren desde la infancia y la adolescencia un desempefio mucho mas pobre en el ambito deportivo y social que individuos con otras trastornos de la personalidad (7), Padres sobre- protectores interpretan a los nifios con alte sensibili- dad como tas temerosos de lo que en realidad son, por lo que los protegen mas de la exposicion y la esti- mulacin social promoviendo, de esta forma, conduc- tas evitativas (112). La ansiedad de separacién en la infancia es propuesta como factor de riesgo para mittiples sindromes ansiosos en la adultez, incluso los trastornos de la personalidad, especialmente los del grupo C [64]. La teoria del apego aporta un intere- sante punto de vista para la comprensién de estos pacientes (20) Epidemiologia. === SSS Es mas frecuente en habitantes de dreas urbaniza- das [5]. La prevalencia en la poblacién general es del 0,5-1%, del 10% en pacientes ambutatarios, tan habi- tualmente en hombres como en mujeres (15, 88). Clinica La hipersensibilidad al rechazo y a ta critica deter- mina la inhibicidn y el aistemiento social. La evitacién al contacto interpersanal se debe al temar a ser aver- gonzado, ridiculizado, criticado 0 dasaprobado. Presenta dificultades para establecer relaciones nue- vas por considerarse inepto o inferior (121 El alto neuroticismo, ta baja extroversién y la Boje autoestima, combinados con ia baja persistencia, influyen sobre la mativacién y determinan un disba- lance entre los rasgas de acercamiento y evitscién en cuanto al logro de los objetivos personales [135, 134). El factor central que determine la clinica en este trastorno es el miedo al rechazo 1g Be ies La falta de confianza en sf mismo hace que estos pacientes tengan temor a hablar en publica y expo- herse a situaciones en las que puedan rnatinterpretar actitudes y comentarios de los demés como de criti- cay rechazo, Presentan ansiedad e hipersensibilidad a los comentarios y sugerencias. Timidos, con baja autoestima, se inhiben o evitan situaciones o relacio- nes nuevas que puedan representar un riesgo o peli- gio [15], La vergilenza se relaciona directamente con el temor a quedar expuestos en cuanto a su vulnera~ bilidad, su sensacién de inadecuacién por no cumplir con estindares internos, Pueden percibirse como débiles, incapaces de competi, fisica o mentalmente defectuosas, como desordenados, desagradables, incapaces de controlar sus funciones corporates, 0 como exhibicionistas (20) Presentan un estado de alerta ante todo te que surge de si mismos. Manifiestan temor ante las situaciones mal definidas y mai percibidas, descrip- tas por Fenichel como “el claroscure del mundo inte- rior”. Tienden a proyectar el drama que viven (54) Algunos autores consideran la sensibitidad sensoriat como central en esta patologia, Estos individuos tien- den a malinterpretar (a informacién social ambigua, asi es como infirieren rapidamente que los estan rechazando, con la consiguiente aparicién de conduc- tas evitativas frente a situaciones que pueden produ- cirles malestar, Le sensibilidad sensorial estaria relaclonada con el llamado “sistema de inhibicién det comportamiento” (Gray 1981]. Este sistema es activo en individuos introvertidos y neuréticos. Se piensa que desencadena afectos negetivos {ansiedadl y com- portamientas inhibidos en respuesta a sefales inter- pretadas como amenazas (112). Los temores proyec- tados en exterior determinan actitudes de huida, que puede traducirse en su modalidad pasiva parcial linhibiciones sexuates, timidez, indecisién) o totales Irechazo del cantacto con otras en general]. La acti- tud puede Ser inversa de “huida hacia delante’, en la que se manifestan los mismos temores subyacentes a través de conductas de desafio {11} Evitan pensamientos, conductas y emociones que viven como intalerables y potencialmente abrumedo- res. Eluden pensar en temas qué puedan producir efectos negatives, continuande asi con ta evitacién cognitive-emocional (135). Profieren no pensar sobre temas que les producen disforia levitacién cognitival y sus conductas estan dirigidas a mantenerlos fuera de su pensamiento levitacién conductual), Pueden llegar a Suspender una tarea para sacar de su mente pen- samientos asociedos que le generen ansiedad. Presentan timidez generalizada y una hiperactivided psicoldgica en respuesta a los cambios del entorno y una tendencia a alejarse de los estimulos nuevos levi- tacién a la biisqueda de novedades! (1371 En relacién al sobrecantrol de te agresividad enestos pacientes, Watson y colaboradares, en un estu- dio sobre violencia doméstica hen repertado una atta prevalencia del trastorno entre las victimas (12%). Es muy U.amativo un estudio reatizado en hamnbres que cometieron uroxicidio. A pesar que se reatizé sobre datos de archivo, los resultados indicaron que los trastornos de la personalidad més frecuentemente asociadas en los victimarios fueron los de tipo evita- tivo, dependiente y pasivo agresivo. Los hombres del tipo antisocial son protagonistas con mayor ‘recuen- cia de violencia doméstica no letai, mientras que los de ceractersticas dependientes son los que més usualmente terminan cometiendo uroxicidios reacti- vos con una alta prevalencia de intentos de suicidios posteriares al acto (136) Mecanismos de defensa caracteristicos Represin, desplazamiento, proyeccién, evitecién (77. Sintomas asociados Temar y conducts tensa, Temor a enrajecer a llorar en piblico en respuesta a {as criticas. Aislemiento social acompafiado por et desea de relactonarse, fan- tasfas de relaciones ideales (15) Trastornos asociados Es raramente uilizado coma diagnéstico principal 0 Unico (20). Es muy comin su asociacién con fobie social, tino generalizada: ta superposicién de estos cuadros permitir‘a conceptualizartos camo variacio- nes. del mismo cuadro 0 estados similares. Las dite rencias entre estos dos cuadros parecen ser mas cuantitativas que cualitativas. La evidencia indica que en los pacientes con fobia social y trastorne evitativo de la personalidad el monto de ansiedad y la inhibi cidn en las relaciones sociales son mayores que en aquellos con diagnéstico aisiado de fobia social, En el seguimienio a dos afios se observé que ta mejoria de la fobia social implicé un mejoramiento en el trastor- no evitativa y viceversa {139}. Seguin otros autores, el 42.9% de los pacientes con fobia social mostraron comorbitidad con el trastarno evitativo de la persona~ lidad, y el 37.9% de pacientes con este trastorno desarrotlaron en algin romente de su vida fobia social {140], Los trastornos de la personalidad poréependencia, trastorno limite, trastornos del grupo A y trastorne de ansiedad con agorafobia son otras entidades asocia- das (64) Trastorno obsesivo compulsivo: en un estudie reati- zado en pacientes con TOC la prevalencia del trastor- no evitativo de la personalidad fue del 15% [141] Es uno de los trastornas que mas se asocia con depresién, Una hipétesis para explicar esie hecho es Sciens Editorial onalided {7 icastorne de personalidad por evitacién que ta evitacién social erénica y el aistamiento aumentan la vulnerabilidad a la depresién. Otra serla ‘que este trastorno forma parte del espectra depresi- vo [135] En relacidn a la diferencia con el trastorno depresi- va de la personalidad (diagnéstico que no se encuen- tra incluida dentro de a clasificacién del DSM ni en la CIE-10, pero cuya validez nosografics se encuentra en discusiénl, la problemstica del trastarno evitativa se centra en ta ansiedad y el miedo, pero no en la frustracién @ irritacién (142) Diagnéstico diferencial Tiene que diferenciarse de un cambio de personali- dad, debido a una enfermedad médica y de sintornas que pueden asociarse al consumo crénice de sustan- cias (15), Trastorno esquizoide y esquizotipico de la perso- natidad: el trastorno por evilacién demanda més atencidn, desea relacionarse con los otros y sufre la soledad (12, 15} Trastorno paranoide de ta personalidad: en el evita- tivo, la falta de confianza en los demas est relacia- nada con el miedo al compromiso y a la erica. Trastorno de angustia con agorafobia: el trastorno de la personalidad por evitacién comienze mas tem: prano, no evidencia precipitantes claros y es de curso estable Trastorne de le personalidad por dependencia: estos pacientes estén preocupados de que se ocupen de ellos, a diferencia de los pacientes con trastorno evitativo de la personalidad, cuyo mayor temor es a ta humillacién.y-al-rechazo.(15)..EL paciente-evitativo tiene dificultades para acercarse a los demas y para iniciar una relacién, el dependiente no. La frecuente asociacién de estos dos trastornos y el hecho de que las diferencias se basan, fundamentalmente, en et retraimiento social complican el diagnéstico diteren- cial (1351 La controversia continéa con respecto a la distin- cin entre fobia social generalizada y trastorno evito- tivo de ‘a personalidad |20) La distincién entre fobia social y el trastorno evitativo, en el DSM IV, se hace en relacién a la menor intensidad det malestar en las situaciones sociales en el trastorno de personalidad y reacciones intensas de miedo en le fobia, Estas dife- rencias més cuantitativas que cualitativas dificultan su diagnéstico (140). Aunque el énfasis en la fobia social se puso en la dificultad en tas situaciones sociales o de actuaciones piblicas, mientras que en el trastorna evitativo se enfatizé en la dificultad para desarrollar relaciones intimas, el diagnéstico dife- rencial sigue siendo dificit sobre todo en ta fobia det tipo generalizada, y muchas veces son indistingui- bles. Los trabajos sobre diferencias en la respuesta al tratamiento son contradictorios: los pacientes con Tratado de Actualizacién en Psiquiatria 17CAPITULO XIX | Trastornes de la personatidad // Trastorno de ta personalidad por dependencia fobia social parecen lograr mejor y mas répida res~ puesta al tratamiento (135) Trastorno narcisistice de le personalidad: le ver- giienza, caracteristica central en estos pacientes, los Telaciona con pacientes narcisistas [particutarmente del tipo hipervigilantes, descriptos anteriormente]. A diferencia de los pacientes con trastorna evitativo los pacientes narcisistas presentan, frecuentemente, la sensacién de tener privilegios autodesignades y grandiosidad (20), Evolucién y pronéstico Algunos resultados indicarian que mejaran o remi- ten con la edad (15). Tratamiento Gabbard propone psicoterapia individual expresi- vo~de apoyo cambinada con la exposicién a las situs ciones temides, Este abordaje debe ser combinado con IRSS para el abordaje del temperarnento biologi- co (20 Trastorne de la personalidad === por dependencia Es un trastorno de la personalidad caracterizado por una profunda y excesiva necesidad de ser cuida- do que (o leva a la sumisién y a aferrarse por temor a la separacién. Comienza en la edad adulta tempra- na y se presenta en diferentes contextos, Criterios diagndsticos Se especifican los criterios del DSM IV-TR y de la CIE 10 en Tabla 16. “abla 16 Trastorno de personalidad por dependencia (F60.7 SM NTR E10 Una nacasidad general yexce-|A, Debe curnpli-con los enia- la de que se ocupen de el, nos goneraics de ls iastor- ique ocasiona un comporta-|nos de personalidad (F40), [riente de sumisién y adhesién|B. Deben estar presanies al jy tomares de separacién, que |menos cuatro de las siguien- Jerieza en elinicio de la edad | tes caractersices. Jsdultay se daen varios contex-|1) Deben ser alentados 0 tos, com to indican 6 fo rmés)| autorizados” por otres para le ios siguientes tems tomar la mayoria de tas deci- h} iene. iticuttades para | siones licmar decisiones cotidianas si|2} Subordina sus propias Jno cuenta can excesivos con-|necesidades a las de los otros 7g ba sists sejos y reafirmacién por parte de quienes depend, concor- de los dems, denda excesivamente con sus 2) Necesidad de que otros |deseos, ‘suman la responsabilidad en [2) Poca tendencia a efectuar las principales partes de sufdemandas ain razonables, a vida las personas de quienes 3} Dificultades para expresar |depencen. el desacuerdo con los dernas, |4) Sensaciones de incomedi- debido al termor a ls perdida |dac y desarnparo cuando esta de apoyo 9 aprobscién. Nota:|sole, como consecuencia de no se incluyen los temares|su temor exagerao de no reales a un castigo. poder euidarse asf mismo. 4) Dificultedes para iniciar 5) Preocupacién y temor de proyectos 9 para hacer las|ser abantonado y tener que cosas 2 su manera {debido a |cuidarse solo, la ‘alts de confianza en su [él Copacided timiada para propio juicia o en sus capaci-|tomar decisiones cotidienas, dades, mas que en una fata [sin un exceso de consejos y de motivcién 0 de enernia)._|tranguiided por parte de los 5} Va demasiado lejos Uevaco |dernts. por su deseo de lograr protec cién y apoyo de tos demds, hasta el punto de presentarse voluntariamente para realizar areas desagradables 4) Se siente inodmodo ¢ desarn- paredo cuando esté soo, debido a sus temares exege- rados a ser incapaz de cuicer de si mismo, 7) Cuanda termina une rele cién importante, busca urgen- temente otra relacién que le proparcione el cuidada y el apoyo que necesita, 8] Esté preocupado de forma ro realista por el miedo a que loabandonen y tenga que cui- dar de si mismo, Historia ‘A pesar de que la nocién general de personalidad dependiente fue conocida por la psiquiatria desde principio del siglo XX, fue identificado como un tras- torno espectfico en los sistemas clasificatorios del CIE y DSM hace 20 afios {143} Segin Kaplan, en el DSM | fue incorporade como personalidad pasivo dependiente. No fue incluido en el DSM Ily en el DSM Il, fue incorporado como tal en los trastornos de la personalidad (121 Etiologia y patogenia Estudios en gemelos monocigotas sugieren que factores genéticos asf como psicosociales parecen cumptir un rol importante en el desarrollo de este trastorno (12). El antecedente de enfermedad médica crénica y de trastorno de ansiedad por separacién en la Infancia o adolescencia es un factor predisponente (15), En relacién con la teorfa del epego, lo que caracte~Trastoruos de ia personatidad riza a estos pacientes es el tipo de apego inseguro. Padres que trasmiten la peligrosidad de ta indepen- dencia, que recompensan le lealtad hacia ellos « que manifiestan de una forma u otra aciitudes de rechazo frente a actitudes de independencia por parte del niifio podrian ser, en combinacién con el tempera- mento biolSgico, determinante en esta patologia |20) La fenomenalogia de la dependencia esté com- puesta por tres rasgos determinantes en la forma de relacionarse: dependencia por sumisién, por amor y por explotacién. La sumisién determina astilos de apego ternerosos, sensacién de soledad y reacciones de ira frente a las separaciones; ha sido correlacio- nado con madres controtadoras. La dependencia por amor esté ligada a un funcionamiento més adaptado, con relaciones més adultas y mejor tolerancia a la soledad. Por Uitima, tos dependiantes por explatacién logran la aceptacién de los otros evitanda los corfictos y satisfaciendo a los demnés |144) Para conceptualizar la personatidad dependiente se deberia considerar una graduacién madurativa progresiva entre la dependencia surnisa y por amor. Estas formas de interrelaciin pueden ser adaptati- vas, pero no lo son en el caso que se presenten en forma rigida © persistan en el tiempo. Las expresio- nes intensas de dependencia al amor pueden ser la expresién de dependencia sumisa y por explotacién frente ala incapacidad de estar solo (144) ‘Epidemiologia Es mas frecuente en mujeres y no hay diferencias entre los diferentes grupos étnicos (5). Algunos estu- dios indican: prevatencia similar entre hombres y muje= res [15]. Representan el 5,6 % de los pacientes aribula- torios (88) Clinica En este trastorno son caracteristicos el someti- rmiento y la adhesién 2 tos dems como consecuencia del temor a ta separacién, Presentan alto neuroticis- mo con alta reactividad. La incapacidad para et auto- cuidado determina que otros asuman la responsabi- lidad en diferentes dreas de su vida, Su intolerancia a la soledad los lleva a buscar una relacién tras otra por un temor exagerado y no realista a ser abando- nados y tener que cuidarse a sf mismos. Tienen diti- cultades para tomar decisiones cotidianes e iniciar proyectos. Demandan excesivo consejo o reafirma- cién a los demas y no pueden expresar sus desacuer- dos por temor a la desaprobacién, Para lograr ta pro- teccién se someten al punto de realizar volunteria- mente tareas desagradables. Las situaciones de ‘abuso por parte de los otros son usuales. Son pesimistas, dubitativos y presentan temor a ‘Sclens Editorial Trastorno de la persunatidadl yur deperdtencia sus propies sentimientos agresivos. La pasividad en las relaciones es otra caracteristica. Pueden ser exi- tosos en realizar actividades que tienen como objeto a otros [12], Bornstein (1993) diferencia dependencia de pasividad, Los dependientes pueden implementar conductas activas y adaptadas, con et fin de obtener apoyo y cuidado. Buscan ayuda profesional en caso de ser necesaria, piden infarmacién sobre los estudios que se le realizan, etcétera (20) Las personalidades dependientes presentan temer al abandono y desconfianza, como parte del compor- tamiento relacionado con su necesidad de apego, Los rasgos de dependencia pueden manifestarse por medio de dos tipos de comportamientos - los de dependencia: temor a ser abandonado y ta busqueda de retaciones continuas que sustituyan a la anterior por la misma razén, \s incapacidad para cul- darse a s{ mismo, = los de apego: necesidad de que los demés sean responsables, imposibilidad de manifestarse en des- acuerdo y para iniciar proyectos. Desde el punto de vista cognitivo, la dependencia es Una respuesta rat adaptada a la incapacidad; mien- tras que el apego lo es al temor de ser abandonado [145]. Presentan comportamientos “seciotrépicos’ come resultado de sus deseos pasivos de aceptacién, intimidad, entendimiento, contencidn y quia. La difi- cultad de exprasar su enojo y diferencias se relaciona con el ternor de perder la gratificacién que el contac- to con los demas le provee. Estas personas tienen necesidad de establecer contacto fisico y experimen- tan profundos deseos de ser amados, cuidados, nutridos y protegidos (146) Le Tecesidad es una forma desadaptads “de ta dependencia interpersonal. Est4 muy relacionada a las dimensiones correspondientes a los trastornes dependiente, limite e histridnico y evitativ de la per- sonalided con los que es frecuente su comorbilidad (14n EL pesimisma ya descripto, la inseguridad y la subestimacién de sus propias capacidades resultan en la inhibici6n ante actividades independientes (15}. Mecanismos de defensa caractetisticos Represidn, desplazamiento, proyeccién, evitacién, regresién (771. Sintomas asociados Baja autoestima, inseguros, derrotistas (12) Los. pacientes con rasgos dependientes evidencian mayor incidencia en la presentacién de sfntomas de abstinencia de benzodiazepinas Trastornos por ansiedad, bulimia y psicosis no afec- tivas (143). Vulnerabilidad a ta depresién (146) Tratado de Actualizacién en Psiquiatria 19CAPITULO JX | Trastornos de la personalidad // Trastorno ob: ‘Trastornos asociados Presentan vulnerabilidad a ta depresién, un mayor riesgo de trasternos de ansiedad [particularmante agorefobis] adaptativos, y de la personalidad histrié- nico, Umite y par evitacién( 18). Es frecuente su aso- ciacién con depresién mayor, trastorne bipolar y tras~ tornos alimentarios (20) Diagnéstico diferencial En primer término, debe descartarse dependencia como resultado de enfermedades médicas y sinto- mas asociados al consumo crinico de sustancias. Luego la dependencia come consecuencia de trastor- nos del Fje | (15) Trastorno tfmite: responden al abandono con sumision y aferrandose, y no manifiestan rabia ni sensaci6n de vacio y manipulacién que estén presen tes en la respuesta de tos pacientes (imite, quienes establecen relaciones intensas pero inestables {20} Trastorno por evitacién: termar a ta humillacién y al rechazo, aislamiento frente al temor de ser rechaza: dos. Trastorno histriénico: presenta demandas activas de atencién (15) Tratamiento En la psicoterapia individual es frecuente la ideali- zacién del terapeuta. Los pacientes dependientes le demandarén que les diga qué hacer, qué decisiones tomar. El terapeuta debe estar dispuesto @ frustrar los deseos del paciente como un camino que progre- sivamente lo lieve al desarrollo de un pensamiento y accionar independientes. La necesidad de apego de estos pacientes puede transformer ta dependancia del terapeuta en una meta y no en un medio par el cual resolver sus problemas. Fs frecuente que fren~ te a cualquier referencia a una mejoria o a la finaliza- cin del tratamiento se produzce un empeoramiento de los sintomas, como una forma de evitar la separa~ ci6n (20) ‘Trastorno obsesivo compulsive |" == de la personalidad {trastorno anancastico de la personalidad) Restriccién emocional, rigidez, perfeccio- i rismo, contol. | i Definicién Es un trestomno de personalidad caracterizada por BO Be Sse ‘Tobla17// Trastorno obsesive compulsivo dela personalidad (F508) Er ve cornputsivo de la personalidad la restriccién emocional; son excesivamente conven cionales, serios, formales y tacarios; presentan preo- cupacién por detalles trivieles, regia, orden, organi- zacién, horarios y lista. Insisten en hacer las cosas a su manera sin tomar en cuenta las consecuencias en los demas. Muestran una excesiva dedicacién al tra- bajo y productividad en detrimento de las relaciones interpersonales. Son indecisos por temor a cometer errores, Criterios diagnésticos Se especifican los criterios del DSM IV-TR y de la CIE 10 en Tabla 17, MI ar [un patren ceneral de preocupa-| A. Deas citplircon ona én por el orden, el pertectio-| terns generalesde os tras-| @) hismo y et cantral mental e [torres de la personaied Irierperconal, a exponsas de a | él fexibidad a espontaneided ya |B, Deben estar presents al lsciencia. que empiaza al prin-|menos cuatro. de les Fido de s edad aula yo da on | siguientes caracterisices fiversos contextos, coma indi | ()Excesies dca ycaue- fran cuatro (0 mas) de. tos la Fiquients tere, 2} Preaeupaciin por deta. i Preceupecién porlos detalles, les, reals, (sas, orden bos rormas las istas, el orden, [arganizaiinyhoraios | [2 onganizacion o tos horarios,[3}Perfacconsmmo que rte fssta el punta de perder desta | ere con el carnpliientode [x objeto principal ce la active [reas ed 4] ceca escrupuosdad b) Perfecionismo que interfere | 5] Preocupacin por pro- on la Fralzecisn de las areas | ducts que eile al jor ejemplo, os ncapaz ea aca | laceryasrelaciones r= lar un proyecta porque no cum-| personales, ps sus propias exigencias, quo| 6) Pedanterta y adhesin cn demesiado osrctasl | excesna tas cnvenciones 5] Dediccidn excesva al trabajo | scies 1 la productvidad con occlu | 7 Rigidezy teruedad : Kién de tas actividades de ecioy | 8) insistence wracioral para} @) las amistades Ino atribuible a | que las demas hagan las Inecestiades econdmnicas eve cosas exactamente en [a ents forma en que ele alla as li Excesiva terquedad, escrupo-| arian, © enuence a per losidac @ inflenbiided en temas | rtir gue les otros tas ra lie moral, éica, 0 velores Ino [cen Fnbuibe'a is idensficacén con fa cultra a religion i tncapacidld para tia los obje~ fos seeds indtteg, ince | Ice no poseen un valor sent Inertat, [ies reacio a delegar tareas © frabsjo en oiros, 2 no er que estos se someten exectamente @ [ nanera de nacer ins cosas fi’ Adogta un esilo svaro pars el by para los ders; el dinero se [cnsidera algo que hay que acu- Irulor con vistas 2 catitries - Futuras I} Mucstra ngidary ostinacénHistoria Pierre Janet [1904} describié en estos pacientes tuna base psicasténica, con un sentimiento de reali- dad alterado que los condutiria a partir de alteracio- nes en la afectividad al exceso de escriipulos, perfec cionismo, indecisién y restriccién en la percepcién y expresién de emociones [11], Estes caracteristicas (perteccionismo, indecisién y restriccién afectival fueron incorporadas al DSM (141), Los criterios acttales cambiaron, Provienen de ta concepcién freudiana del caracter anal (19081 y de los conceptos aportados por Abraham (1921) Jones [1948] y Menninger (1743] basados en el orden, parsi- monia y obstinacién (20, 141] tiologia y patogenia Estudios en familias de pacientes con trastorno obsesivo compulsiva {TOC} indican que et alto neuro- ticismo y el diagnéstico de trastorno obsesiva com- pulsivo de la personalidad es frecuente en familiares de pacientes con TOC, pudiendo ser, aunque fenotpi- camente diferentes, expresiones de {a misma vulne- rabilidad subyacente [148] El trestorno obsesivo compulsivo de la personali- dad seria enteniido entonces como un subtipo © fenotipo del trastorno obsesivo compulsivo. Estudios realizados indican que aunque la acumulacién y el perfeccionismo serfan mds frecuentes en el TOC, la rigidez y excesiva atencién al trabajo no difieren entre los dos grupos. Oe hecho, la presencia de un TOC aumentaria las posibilidades.de. tener. un. trastorna obsesive compulsivo de la personalidad a diferencia de fobia social, trastorno de panica con o sin agorato- bia y depresién mayor, patologias cuya presencia no aumentarian las posibilidades de curmplir con ningu~ no de los criterios para el trastorno obsesivo camput- sivo de ta personalidad (141) Algunos autores postulan que en la infancia estos pacientes no experimentaron haher sido amados 0 valorados (o suficiente, por poca disponibilidad atec- tive por parte de sus padres o porque en otros casos, pueden haber necesitado mas demostraciones de afecto y sostén que otros nitios [20] pidemiotogia No hay predominio de género. Es més frecuente en personas con mayor escolaridad en retacién a otros, trastornos de personalidad (por evitacién, dependien te, paranoide, esquizoide, histriénico y antisocial). Es mas frecuente en raza blanca que en asidticos e his- penos (5) La prevalencia es del 1% en la poblacién general, En Pacientes que censultan en ctinicas de salud mental, segin el DSM IV TR, la prevalencia es del 3-10% (15 [68] ‘Sciens Editorial B]) irastorne vise onaildad ‘Clinica La restriccién afectiva, la indecisién, el perteccio- rnismo y su preocupacidn por el orden deterininan ta rigidez, la pérdida de espontaneidad y ta eficiencia, El paciente con trastorne absesivo compulsivo de la personalidad, tal como describe Kaplan, vive someti- do "a una constriccién ideal y abstracta que lo hace el duefio absoluto de su propia esclavitud”. El desplaza- miento al detatle, las listas y su organizacidn interfie~ ren con ia finalizacién de tareas. Su alto grado de per sistencia, ligada al temperamento, tos converte en obstinados, tercos, como forma pasiva de agresivi- dad, Esta forma de agresividad encubierta puede manifestarse a través de la ironfa y el sarcasmo. Reacciona defensivamente frente a tos sentimientos, de debitidad y vulnerabilidad con actitudes autorita- rias, reivindicativas y “justicieras". La necesidad de contrat los conduce a dedicarse excesivamente a sus tareas laborates 0 académicas, sin poder delegar funcianes en otros |12). En el Ambito laboral suelen ser hipercriticos, dominantes con sus subordinados y adutadores y obsequiosos con sus superiores [20), La avaricia tanto para los demas como para si ris- mos podria estar relacionada con ta necesidad de control y la angustis de separacién [12]. La acumula- cién y la dificultad para deshacerse de posesiones es un sintome importante. En una muestra de 360 pacientes con TOC que presentaban este sintarna, el 43.37% fueron diagnosticados también como trastor= no obsesivo compulsivo de la personatided (149). Etica y moralmente escrupulosos, pueden llegar a extremos (12) Elaislamiento es el mecanismo por el cual se rom= pen las conexiones de un pensamiento 0 comporta- mienta con otros pensemientos a con el resto de ta existencia det sujeto, privindolos del afecto corres- pondiente [23]. La incapacidad para conectarse afec- tivornente con las situaciones actuales que les permi- tiria poner en perspectiva las prioridades, la meticu- losidad, el terior a cometer errores y el elevado nivel, de autocrtica, les hace perder el contexto aportado por le realidad a sus acciones, contribuyendo de esta forma a su indecisién y dudas‘(11, 12, 15). Deben lidiar constantemente con la insatisfaccién por sus logros, Paradgjicamente, estas personas, para quie~ nes la biisqueda de la perteccién es crucial, nunca estarén satisfechos con lo obtenido (20) La dificultad para el registro y la expresion de los sentimientos y ia concentracién de la atencién en los hechos, detalles, puntualidad y habitos higiénicos les dificultan el desarrollo de actividedes ociosas y rela ciones interpersonales (12) Pueden aparecer demostraciones de extrema inde- pendencia 0 de generosidad como resultado de la uti- lizacién de mecanismos defensivos, tales como la formacién reactiva y el aistamiento, frente a la ira 0 Tratade de Actualizacién en Psiquiatria 244