YS Bolla Whe FICHA DIAGNOSTICA DEL ESTUDIANTE 1. DATOS GENERALES ‘APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO SECCION CORREO ELECTRONICO LUGAR DE RESIDENCIA SEXO FOM() CELULAR FECHADENACIMIENTO [DIA MES: LUGAR DE ANO: NACIMIENTO DOMICILIO DISTRITO EN CASO DE. TELEFONO EMERGENCIA A: 2 TO FAMILIA PARENTES | APELLIDOSYNOMBRES [EDAD | GRADODE | OCUPACION |TELEFONO | 2VIVEN? co. INSTRUCCION ICELULAR, SI-NO 22. 4Con quién vives? "AMBOS ‘SOLO MADRE ‘SOLO PADRE SOLO PADRES HERMANOS | MADREY PADREY ‘ABUELOS PADRASTRO MADRASTRA Tos ‘OTROS 23. Las relaciones familiares en tu hogar son: “ARMONIOSAS REGULARMENTE ARMONIOSAS ‘CONFLICTIVAS VIOLENTAS 24. {Qué problemas presenta el hogar? ‘VIOLENCIA FAMILIAR ESCASACOMUNICACION PROBLEWAS ECONOMICOS | PROBLEMAS DE SALUD ‘OTRO§ Diatiite Generalmente la difcultad de comunicarte con tu familia es por: 73 FALTADE TIEMPO DE DESINTERE | | FALTADECOWPRENSION | | TEMOR | | NOHAY DFICULTADES ‘TUS PADRES s 28. Cuando haces tus tareas {Quiénes te apoyan? NAN PAPK HERMANOS, TOS HAGO SOLO MI TAREA PROFESOR PARTICULAR ‘NO TENGO A NADIE A ‘ABUELOS ‘QUIEN ME APOYE Tios ‘OTROS 3. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO 3.4 Tu papa trabja? SI NO TRABAJO TRABAJO COMERCIAN| | TRABAJA EN NUESTRA PERMANENTE EVENTUAL Te ‘CHACRA {Dende trabeja? En qué trabeja? 32. GTumamé trabaja? 3 NO TRABAJO TRABAJO COMERCIAN | | TRABAJAEN NUESTRA PERMANENTE EVENTUAL Te CHACRA {Dénde trabaja? ‘En qué trabaja? 33. {Cuainto es el ingreso familiar mensual? MENOS DE 200 DE 200A DE 400A DE 700 AMAS 400 700 34, _gEn qué priorzan sus ingresos tus padres? ‘ALIMENTOS | EDUCACION | VESTIDO | | ARTEFACTOS ree ‘OTROS 35 Condicién del estudiante ¢Trabajas? SI NO LUGAR ‘OCUPACION HORARIO {Dende trabaja?YD Behan WLS ZCUANTO TE PAGAN? 35. UEnqué gastas lo que te pagan? lEDOY COMPRO ES PARAMS, GASTOS PARA DIVERSION AMIS MIROPA GASTOS IRAL INTERNET rr) PADRES DIARIOS RECREACION ‘OTROS 4, ASPECTO VIVIENDA 4.4 Tuvivienda es: PROPIA ‘ALQUILADA ‘ALOJADOS| OTROS 4,2. Tuvivienda es de material: NOBLE (LADRILLO) MADERA CHOZA 4.3. _ EL piso de tu casa en de: CEMENTO. MADERA TIERRA 44. Nimero de habitaciones.. 45. — Tuvivienda cuenta con: COCINA DORMITORIOS ‘COMEDOR SILOBANO BIBLIOTECA PATIO ‘SALA JARDINES ‘SOLO UN CUARTO 4.6. Tu-casa tiene servicios de: ‘AGUA LUZ DESAGUE [INTERNET 47. Entucasa tienes: COMPUTADORA TABLETA REPRODUCTOR DVD. LAPTOP CELULAR’ KIT DE GRABACION DE VIDEO. 4.8. (Aqué distancia se encuentra la Institucion Educativa de tu casa? ppael DRILOMETROS DRILOMETROS FRILOMETROS RNS DEA 49. 4Cémote trasladas de tu casa al colegio? ‘CAMINANDO ENBICICLETA ENMOTOCICLETA ENMOTOTAXIY Balin ;PECTO SALUD 5.1 Presenta difcultades fisicas en la: VSON “RUDTTVA FSCO CARDIAC 5.2 Esté asegurado en ESSALUD ‘SEGURO NO ESTOY OTROS ESCOLAR SiS ASEGURAD 0 5.3 @Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? VI. ASPECTO DE ALIMENTACION: 6.2. Consumes al dia: (DESAYUNO [REFRIGERIO ‘ALMUERZO_ CENA’ 6.3. Al colegio vas: HABIENDO| SIN TOMAR ‘CON DINERO PARA TLEVANDO Mi TOMADO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO, DESAYUNO. 64, Prefieres gastar tu propina en: ‘GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS, COMIDA PREPARADA OTROS 65. Consumes productos de la localidad ofa region: NO Si cuales? Sies NO, diga por qué. VIL ASPECTO ACADEMICO: 7.1. {Eres repitente? NO SI POR QUE? 7.2. .Has elaborado tu horario de estudio en tu casa? NO SI {POR QUE? Lo cumples? NO SI 7.3. ,Cumples tus tareas? NO. SI {POR QUE?7.5. (Te resulta facil concentrarte cuando estés estudiando? si_|_[No 7.6. ¢Elaborar un esquema organizado de los que estan estudiando? si_[_[No 7.7. {Te pones nervioso en el momento de dar examen? si_[ [No 7.8. (Te distraes con faciidad? [si [ {Nol} 7.9. {Te olvidas fécilmente de lo que estudias? si_[ [No 7.10. {Tienes miedo a expresarse delante de tus comparieros? si_[ [No 7.11. {Te gusta salir a exponer tus trabajos? st_[ [NO 7.42, {Logras exponer? st_[ [NO 7.43, {Tus profesores te enseFaron cémo realizar una exposicion oral? si_| [No 7.44, {Comprende lo que lees? ‘st_| [NO 7.48, {Comprendes cuando escuchas en clases? si_|[No 7.16. {Tienes temor preguntar tus dudas al docente? st_|_ [No 7.47. ,Tienes confianza en tus docentes? ‘si_|_[NO 7-18. {Cual es ol drea que menos fe gusla? 7.49, {Cual es el drea que més te gusta? 7.20. .Cémo desearias que fuesen tus docentes? 7.21. 4Cémo no desearias que sean tus docentes? 7.22. {Los docentes te hacen conocer ls (las) CCapacidades a desarrollar al inicio de las clases Vill. ASPECTO EMOCIONAL, BA. (Eres nervioso? SI NO 82. (Eres muy timido? SI NO 8.3. Sientes que nace te quiere? SI NO 8.4, (Tienes més de un amigo o amiga? SI NO 8.5. {Frecuentemente te laman la atencién por interumpir las cases? SI NO 8.6. ,Obedeces a las instrucciones 0 indicaciones? SI NO 817. {Te alteras oon faciidad? SI NO 8.8. {Tienes algin familiar que haya fallecido? Quien?. SI NO, 89. {Te sientes triste por el fallecimiento de algun familiar? SI NO. IX. ASPECTO SOCIAL: 9.1. Cuando no te gusta la lase {te evades del colegio? SI NO 9.2. {Te gustan las cases de tus docentes? SI NO 913, {Cuando te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SI NO. 9.4. {Consumiste algin estimulante por cuiosidad? (droga, terokal) SI NO) 915. {Site invtan una copa de licor quieres seguir tomando? SI NO. 9.6. :Das iniciatva y compartes tus conocimientos? SI NO, 917. {Te gusta ser quien irige el trabajo en equipo? SI NO. 9.8. {Te gusta ir lintemet porque te gusta ingresar alos juegos? SI NO. 9.9. {Te gusta el intemet porque bajas informacion para tu estudio? SI NO) 9.10. :Te gusta ral intemet porque ves pomografia? SI NO.Bellies PERSONAL 10.1. gFrecuentemente tus comparieros no te brindan afecto y comprension? ST NO. 10.2. 2En algin momento pensaste en quitarte la vida? Si NO. 10.3. 2Continuamente tienes problemas que has pensado en ite de tu casa? Si NO 410.4. 2Te gustaria ser mejores que tus padres? SI NO. 10.5. Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO 410.6. {Recibes orientacién vocacional de los docentes? SI NO. 10.7. Cuando tienes problemas JLos compartes con? 10.8. ,Qué carrera profesional te gustaria estudiar? 10.9. {Qué valores son més importantes para ti? XI, TUS HABILIDADES 11.1. {Qué deporte practicas? 11.2 2En qué actividades paricipas? [CANTO DECLAMACION TEATRO, [DANZA PINTURA TUTOR DE FAMILIA TOE SUBDIRECCION