EI proceso de evaluacién clinica y la determinacién del eslabén principal INTRODUCCION Los objetivos primarios de la atencién al paciente o del desarrollo atlético son reducir las intolerancias a la actividad (es decir, cami- nar, sencatse, doblase), mitiga el dolor, mejorar la condicién fsi- ‘cay prevenir lesiones. Mejorar la Fancién requiere una evaluacién previa de la capacidad funcional yo los patrones de movimiento del paciente o atleta, en concreto, para identficar un seslabén cla- ‘vex 0 una patologia funcional. Patrones de movimiento erséneos habituales que no se deben pasar por alto comprenden disfuncio- res que impliquer: La capacidad de cargar objetos 0 ponerse en cuclllas en el caso de pacientes con diseopatia lumbar (1), + Sentadilla a una piema de pacientes con sindrome de dolor femoropatelar 0 para reducir el riesgo de una lesién del liga- mento cruzado anterior (2). + Ritmo escapulohumeral en pacientes com sindzome del man- guito de los rotadores (3). + Flexi6n craneocervical en pacientes con dolor de cabeza 0 de cuello (4). No obstane, se trata sencillamente de una hipétess clinica. Cada paciente es tnico y nuestro paciente podria ser un caso atipico. De- terminarlo requiere un proceso empirico que implica someter a prucba, corregiry volver a evalua, lo cual recibe el nombre de pro- ceso de evaluaidn clinica (PEC) (tabla 5.1) (5-11). Cuando se usa PEC, queda demostrado que la mejora dentro de una sesidn» predice la mejora ventresesiones. Sila evaluacién postratamiento dela sensibilidad mecinica (SM) del paciente mostré alguna mejo- tia, e808 pacientes tienen al menos 3,5 mis posibilidades de mostrar alguna mejora entre sesiones (tabla 5.2) (12). EI PEC guia el tratamiento al agregar un especalisa en dolor musculoesqueético para determina lo que se puede hacer por el paciente (modalidad,terapia manual 0 ejeticio), lo que el paciente puede hacer por s{ mismo (ejerccio) y el pronéstico del paciente (12, 14-16). Como el dolor suele recidivar, es necesrio hllar un cjerccio de aurocuidados que, empiricamente, reduzca la SM del paciente (17) Si el pacience solo aribuye el éxito del resultado a k terapia manual (02 otro tratamiento pasive), entonces habré adqui rdo dependencia en lugar de recuperar una funcién independiente (18-21). Con el fn de mejorarla motivacin del paciente para cum- plir una rutina de aurocuidados, se recomienda que la asistencia activa preceda ala asistencia pasiva. Cuando el pacienterepare en ‘que su SM es menor después de los autocuidados activos,entonces quered hacer los ejrcicios. Segiin Cook (13), el empleo de un proceso de reevaluacién es ctico para planificar un cratamiento sistemtico (cabla 5.3). EXAMEN TERAPEUTICO: EL PROCESO DE EVALUACION CLINICA El examen terapéutico comienza por una evaluacién previa de la rmovilidad activa que reproduzca el principal sintoma del paciente (figura 5.1) La evaluacién preva require movimientos més activos ‘que pasivosycomprendeel grado de movlidad y un test ortopédico (es deci, la prucba de Kemp) o funcional (sentadills). El movi- :miento doloroso se denomina SM del pacente. Esta stil variable independiente en el examen terapéutico. Si un paciente no sente dolor pero busca atencién preventiva, 0 una mejora de su condicién fisica (mejora de la movlidad ola resistencia fisica), 0 mejoras en el rendimiento alco, entonces el PEC busea movimientos disfun- cionales indoloros en lugar de SM. Fay dos stuacione clinics en ls que no se encuentra SM, La pri- mera es cuando el pacent sent dlor orate En este aso, el dolor sue se intermitentey e agrava por una carga estiticaprolongada (s- tar senzao, de pie o tumbado) (20). Hay sensibilidad posicional, pero se requere un perfodo prolngado de carga estitica pra evocar alguna sensbilidad, El eraamiento esa presripcién de consjosetgondmicos! entrenamient y microdescansos. En est cso, nose aprecia SM duran tela tpi linea remporal de una evaluacin funcional. La segunds es cuando el dolor se debe a sensibilizacién cental (SC). En tl aso, el dolores constante y no empeora ni mejora con, cargas mecénicas. Hay SM, pero no movimientoserpecfcos que agudicen 0 mitiguen el dolor. El dolores constane y todos los mo: vimientos ducten por igual. Los pacientes con SM presentan un tumbral del dotor mas bajo que deriva en alodinia: Dolor evocado Por estimulos inocuos como una ligera presi (abla 5.4) (22-24). Los pacientes con $C son tan hipersesibles que ni siqueracleran tumbarse boca artiba. La presién pors sola es sufciente para activar 1a pereepcién del dolor. En la SC hay un dolor mediado centralmente que no require ‘una les periférca en curso, inflamaciéa ni iretaciin, puesto que se trata de una disfuncién cortical del procesamiento que refcia neuroplastcidad (22, 25). Es probable que estos cambios somato- sensitivos estén relacionados con un control motor disfuncional (es deci, reficjo de rettada en fexién) (23, 24) Sepin NachemsonFE tere oncom co 4. Evaluacién: dentiicar sensibilidades mecénicasy cisfunciones dolorosas 2. Tratamionto/entrenamiento: Comer disfunconesindoloras 0 patrones de mavimiento normales ‘3, Reovaluaci6n: Reovaluar sensibiidades mecénicas y difuncio- nesindoloras ote Defnicién: Movimiento posicién que reproduce o aguiza los sintomas caracterstico del pacente Prusba de emarcadres» sogin el Sistema de Movimiento Funcional de Gray Cook), Pruaba de dolor funcional en a Evaluacén Selective el Movi- mento Funcional (13 Prueba raumatologica postva Prueba de provocacion de dolor Signo mas FIGURA 5-1 ‘Algoritmo para una evaluacién del movimiento activo. PEC, proceso de evaluacién Poon) Ponte) Establecer una rayetoria de referencia para ol movimento ‘© Realizar una evaluacinselectiva del movimiento funcional Loclizaryobservarol problema en el movimiento ‘= Pricrizar llr el smarcador del dolory/o movimiento disfun- cionales na dolorasos * Aplicar medidas coectvas para soluciona l problema ‘+ Abocdar el patr6n da moviniento indolor més importante * examina la trayectria de referencia ‘© Feevaluar (26), edistincos grupos de neuronas en las columnas dorsales se pue- cen volver hipersensiblesy, por canco, revelar una patologia dolore- saaungue haya muy pocas aferencias periféricass. El prondstico para los pacientes con SC es reservado. El tratamiento se centra princi- ppalmenteen el entrenamiento del control movor disefiado para me- jorar el control motor y alterar ls expectativas del dolor cogniti- vo-conductuales (27, 28) Si quioces que tu cuerpo se sienta mejor, siente como tu cuerpo 88 Iueve mejor, sgn Diane Jacobs.15 ELPROGESO DE EVALUACION CLINICA YLA DETERMINACION DELESLABON PRINCIPAL EE) Done eee especticas, en otras pala son sonsibes * Reactive aun taco ligere: Adin Sit pacente no siente dor debido a factors posturaes o de pro- ‘esamiento central, es muy probable que el dolor tenga origen meci- nico, El dolor mecdnico se confirma cuando algunos movimientos - producen la sensibidad mecénica (SM) del pacente y otros no. Una ver que se establece que el dolor del paciente se comporta mecinica- mente, el PEC puede empezar con un tes erapéutico de ejerccios destinados a srecomponers la disfuncién indolora mds significa Hay ues posiblesrespuestas a este tratamiento (Fgura 5.2} 1, La SM disminuye, 2. La SM no cambia, 3. La SM empeora La sensibilidad mecanica disminuye Sila snsibilidad mecinica (SM) del paciente disminuye después de ‘recomponer> una disfuncién indolora clave, entonces hemos hallado un tratamiento que ha logrado una mejora adentro de fa sesiGns, Esto predice una clevada posbilidad de una mejora entre sesiones. Si se acierta con un ejercicio que disminuya la SM ‘durante la evaluacién del postratamiento, entonces se deberta pres- ribir como autocuidado. En el caso de pacientes de eta categoria, se confirma que tienen dolor mecdnicoy un buen pronéstico, ‘Tratamiento répido io que reduca la sensibiidad me ro no siempre el al. Queremas by ionalmente mas relevant que nfoque funcional como este sed po amedida que se recaliba. ite dela capacdad EI cjerccio de autocuidados que se haya adjudicado tiene que situarse dentro del margen de entrenamiento funcional (MEF) del paciente: el mite indolor y apropiado paral tare» (29). EI PEC «5 clave para ampliar el MEF del paciente. El gjercicio dentro del [MEF dle un paciente cumple ls siguientes citeros (9): + Indoloro (o con cencralizacién de los intomas) + Adecuado (con buen control motor) + Braluacién postratamiento que muestra una dismiueién de la ‘SM (ideal) FIGURA 5-2. Algoritmo para comprobar la respuesta a un tratamiento: Proceso de evaluacén clinica‘Manual de entrenamient funcional La sensibilidad mecénica no cambia Sila SM del paciente no cambia, se procede con otras pruchas tape ticas para buscar un eercico, erapia manual 0 modalidad alernativos {que reduzcan la SM del pacient. Sino se halla una intervencién que ‘ambie la SM del paciente y el dolores crénico, es probable que el paciente tenga sensbilizacién central (SC). La sensibilidad mecanica empeo! Sila sensbilidad mecinica del paciente empeora y refiee dolor agudo, es probable que la causa del dolor ace de fcr iscane y posea un componente quimico (es decir, inflamatori). En ext ‘280, el tratamiento ical consis en edejar que el dlor acre de ‘gulo>temporalmente y proceder con estategias antinflamatorias (Geposo selativo, aplicacin de hielo, acie de pesado, aninflama- torios no exteroideos). El prondstico de ext paciente es excelente: Una répidereeuperiei tras un corto parén Sila sensiblidad mecinica empeora ye paiene padece un dolor crbnico y recurent, es probable que el generador del dolor esté sensibilizado por fuentes centrales(véase aneviormente). Dolor citico y | tratamiento conservador noes un 3a vertebral uiado por los sintomas tiene més r2 The fea af ystems oct en Sone SSNS CATEGORIAS DE PACIENTES Por suerte, la mayoria de los pacientes padecen dolor de naturaleza ‘mecinicay el pronéstico para una répida reeuperacin es magnifico. En tales pacientes, el PEC suele confirmar que el ejercicio de auto- cuidadas es efcaz desde el primer dia. Una serie de pacientes con one Gime eos Dolor de naturaleza mecénica Sobrecarga estética: Postural La historia por sf sola revela Prondstico: Bueno Sobrecarga dindmica relevante Mejoras esperables dentro del Prondstico: Excelente Dolor de naturaleza quimica Pronfstico: Excelente, tras un Sensitilizacion (central) Tratamiento: Entrenamienta de conductual No se esperan mejoras dentro Pronfstico: Reservado problemas de naturalesa mecincasuften dolor de origen postural, y menos que el tejido se preserve de sobrecargasesivicasprofonga- das, ls mejoras sein solo minimas. Los pacientes con dstensiones o lesiones a menudo presentan dolor con un componente guémico 0 inflamatorio, Tales pacientes enen un pronéstco exelent, aun- due la recuperacién no serd inmediaray por lo general no haya ejer- cicios de autocuidado los primeros dias. Un ultimo grupo de pa- cientes con dolor crdnico durante todas ls actividades presentan sensibilizaciin cenval Su pronéstico no es ideal. La tabla 5.5 resume las caracerstcas de cada categoria clinica. ‘MoKenzie (30) resume cul ese objetivo dela orientacién centr en cl paciente del proceso de evaluacin clinica PEC: «Cuando se adoptan cleras posicones o se ractican ciertos movimientos que causan un desajuste en a espa, entonces, scomprendemos aa perfeccién cus! sl problema, podrems identifica otros movimientos otras posicio- nes que, si se practican y adoptan, pueden invert el proceso, Silo saca- mos de st, podemosreolacaln, Sogn las pautas revised pare pacientes con cicapacidades de la Crganizacdn Mundial de ia Salud, e! objetivo dela asistencia seitaria 12 logar que los pacientes welvan ala paticipaciiny se valgen por si mismos en las actividades eleidas (2, 31-35). Los rsutados espcti-1s EL PROCESO DEEVALUACIN CLNCAYLADeTERMNACIONDLESLABON pANCPAL AH ‘1 tizados pera medi el avance hacia exo objets son a intole- fewis a la actividad de los paiotes en su hogares, as atidedes ‘ecreatvaso labraes|p.o, snare, estar d pl, cain dobar} (95-3) EPEC permit a os méticosedjcicar dentro de fa sesion fos trataentos ms ecaces, on concret, la atencén con avtonuidados Que pueda hace lpacient paa rstbloe funn A tfreci de a mayria dens enfoques de natraleeprescpivao based on pruebas, l PEC se contra realmente ene paiente, Mientras ue cet pesepcidn de ateneion podria sor efor para a mayra de los pacientes, solo e PEC consigue una asistencia @ medida do casos ates, La propia reouesa de parents aun ensayo trap sive para estabecer la rescripcin de atzcvidodos, En resumen, el trata mento recnmendao es aque que se descubre por media de un ensayo npn paa reduc la sensbidad mesic (SMI de acient Enla maya de oscasos a clave es dar onl seslabn cloves del paciente, halla la dsfrcén indore mls relevant yluogo exlrr dias sraconpostiones hasta que se normalize [a disfuein indore. Oe este mao, el resabecimieto dela funcén sues lograr que emits el oor Potato, el PEC permite al méca no tener ue deers a ca- zarel dolor cantare en hall coreg fuente de! problema, BIBLIOGRAFIA 1. Cholewicki J, Siles SP, Shah RA, el, Delayed crunk muscle reflex responses increase the tsk of low back injuries, Spine 2005;30(23):2614-2620. 2. Heweit TE, Myer GD, Ford KR, eral Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predice anterior cruciate ligament injury rain female athletes: prospec- tive study. Am J Sports Med 2005;33(4):492-50 3. Kibler WB y MeMallen J. Scapular dyskiness and its relation ro shoulder pain. Am Acad Orhop Sarg 2003;11:142-151 4, Jull G, Kristansson E y DallPAlba P Impairment in the cervical Aexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004:9:89-94, 5, Liebenson CS. Advice forthe clinician and patient: functional training pare one: new advances. J Bodywork Movement Ther 2002;6(4):248-253. 6. 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