CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Pacha Expein: 20240201 3211.66 "PS CLICK DE LA AMAZON IPS LTDA ut seacas7an. egutr Esp t56000202-01 ‘Tipe ine: Cosas ina: 59 aft 18 dae uot Meeradora/ Copa: RENGO 3 “Conveni: EVENTO NUEVA EFS PUERTO KSIS OXPrak F492 OKRel1:Z6EL DXROI2-FBI OKRel3e= rade Frofesonel JORGE EUECER SEGURA AARAUT Documeste C2 O777216 specie FSIQUATIUA ‘Gago de servic: COMSLATA EXTERN ecole leer: TRASURAL, ech ical 20502 Fecha Fra 20350 ‘irre as incapaciing 30 wens) ‘roneGs nO Dlagndsin #532 “To: Entered Senet otsa Exar: EMFERHEDAD GENERAL Fim Becvoncomenee: Ley 527 de 1999 Atul? Fecha y toa de preston: 20280301 128108 NOTA: ate documento ne av pra veconecniento sondice dea icapncidd por gat 6 ES, die au EPS pare vara a autrzaion respect. \Sessrainds perSinergast Sas wnproe: Jone CUSCER SEGURA AhRAT BOs O20 BasL 08 SOUR Fechs Bipsocin 2024cz0i22410¢ SQLICITUD MEDICA - SERVICIOS PENDIENTES AUTORIZACION 1S Primaria: CLNICA DE LA AMAZOMIA IPS LTA. Pocente: CLARA INES APRAEZ GOMEZ aeracoién Cc 69005352 “atten Ceotses 3218102813 ‘eco Reto JORGE ELIECER SEGURA ARRALT Regist Win 886209 spel: PSIQUIATRL “po afige:Coranie aad 53 as 28s usta Moderadra /opage:~ Cena: EVENTO NUEVA ES PUERTO ASIS DxepaERO2 —OKRe!3: 2501 OXRRIZFSI4 OK RIS— Fld SATHANA TABLET SOME T2880 50 TRUAUIRATAG VA GRAL OR LAS MANANAS “FORMA PRA ESPECRLDID:PSIGUATALA Documenta 866295 Fethayhor de mpresion: 2024.03.01 12806 NOTA: Este documento no es vido para ta prastacién del servico, irjase a su EPS para tremitar Is autorizaclén respective ‘Detorolas por SergleSe SHS Ingres. JORGE EUECER SEGURA ARRAUT-202603-02 12007-40779,Feche Benen: 20240801 32:1.06 FORMULA MEDICA % 1S Primaria: CLINICA DE LA AMAZONIA IPS LTDA Pacer: CLARA IES APRAEZ GOMEZ sertteacns 69005352 “etetono Conta: 3115102813 edco Resizer JORGE EUECER SEGURA ARRAUT Rapist Mésie 866269 epecintsn: PIQUA [OXPeak F432 OXRAI:7601 OXRAZAIM OKRA: SERTRALNATARLETA SONG 2 $0 90 TOUR UIRTAS Wa ORAL POR LAS HONS = PRIA PARE sPECnUiDeD:PSIQUATAIR arent: £56298 Femade Gcroscarant: Ley $27 do 2999 Aico? Fecre y hore de rgreson: 20260302 2211.06, Desaraage per SnargiaS SAS Inprese- JORGE ELIECER SEGURA ARRAUT 202403. 1221.07 4240507 ‘Fecha expan: 26240301 2.2206 SOLICITUD MEDICA - SERVICIOS PENDIENTES AUTORIZACION 1S Primate: CUNICA DE LA AMAZORIR 15 LTDA Paciantes CLARA INES APREEZ GOMEZ \aeresicacon Cc 62005352 “Telfono Contac: 3018102812 adicoReieo= JORGE ELIECER SEGURA ARRAUT Regs Mei E299 Exped: PSQUATRA ‘Tio atado:coszance aad 52 aos 20 oe eta decades Copage:- Convers: EVENTO MUEVA EPS PUERTO SIS De PpALFEG2 —OXReI1: 2601 OXeL2F224 OXAAIa:~ nae coo esc ‘ci seen ‘550564 CONSULTA DE CONTROL De SESUMIENTO POR ESPECILSTA EH PSQUATAN CONTROL EN TRES MESES ESPECAUOAD: PSUATRUN Document 884205. och y hors do impreson: 20240342 121206, NOTA: Este documento noes vido para ls prestacin del servicio, dijase al rea administrative para tramitr le sutoriaciin respective, Desaratedo per sinariast SAS Inpress- JORGE KECER SEGURA AAMAUY -DODUE-D ZATOTANSTISFecha Eupesicn: 20240801 223106 RECOMENDACION 15 Primaia: CLIUCA DE LA AMAZOWIA IS LTDA Pacate: CLARA INES RPRAEZ GOMEZ aarti 2c 69008952 “TElefona Canacts: 2125302013 udaica Reign ORGE ELECER SEGURA ARRAUT Ropero MA 865209 Especaldas: PSQUATRA orate fH : ‘OBSERVACION, GE RECOMENDA PSICOTERPA OE ACONPATANNETO FAMILAR eoso LAGOA POR UN Mes ‘SE RECOMIENDA TELETASHYO DADA LA STUACICN FAMIUAR ATEICA ESTO PABA FAVORECER LARESQLUGON BELA GLMCA ADAPTATVA APECTVADE CA ESPECALIDAD: PSQUATRLA mace Eectoniamenee Ley 527 de 1999 eo 2 Feehay nor de mpresin: 20240343 123:08, Desaralade per SinariaSE SAS Impress: JORGE EUIECER SEGURA ARRAUT -202403-01 12..67-86667eens Besser: 20240301 323108 SOLICITUD MEDICA - SERVICIOS PENDIENTES AUTORIZACION 1S Primate: CLNICA BE LA AMAZONIA IPS LTDA Pocono: CLARA NES APRAEZ GOMEZ laertiescdn Cc 69008252 “Teton Contac 3118102813 Médico Reiros JORGE ELIECER SEGURA ARRAUT Registro Mésio 866209 Especial: PSQUTRIA “po stig Cotte ct 53 fos 19 las eta aerate sopago:- Ceowenio: EVENTO NUEVA £95 PUERTO ASS DKoOKFAR2 —DXRII: 2601 DXeI2-FBI8 OXRAI~ Fade cowie esi ‘ci aseRACiON {43108 PICOTERARA NONIBUAL FOR PSCOLSG 3 UA SERN SEHINAL ‘TABAJAR EVENTOS ADFTATIOS Y TRALMATICOS sPEcuudaD: SUTRA Fimade Ecroieamenta: Lay S27 de 1999 ais 2 ‘ecta yore e inpresn: 20240343 323.08, [MOTA: Este cocumento noes vn para In presracin del servicio, cirjase al rea adminisrativa para tramitar Ia autovaacién respectiv. (Desowotede per siergiaSE SAS» InprserJORGE ELECER SEGURA AAAAUT -200403-01 1211 96 951508HISTORIA CLINICA a aertieacin Cc 69005952 Nomice: CARA ES APRAEZ GOMEZ Profesional: JORGE ELECER SEGURA ARRAUT eave Misia 888298 pecan: PSICUATRIA eons teen 2028-09-01 123108 Sade: CUNICA DELA AMAZONIA SEDE PUERTO ASS Nombre: CLARA INES APRAEZ GOMEZ TWentiicaciéns Co 68005550 [sexo F [Edadt 58 ator 10 dae Fecha Nacimientor 1972-02-10 [oevpaci: Biveccidn’ BR VILLA CAINARON Teléfono: 3125102815 [ciudad Residencia: OCOA Regimens Contributive [Convenio: EVENTO NUEVA EPS PUERTO ASTS [Asegurador Nueva EPS Range: RANGO 5 Estado Chik Saker) Discapacidad: Sin Dcapacdad Etna: Gtre Religidn: Religion Poblacib Ningune [Acornpafante: Parentascoi Frevetons Responssbie: Parentescoi relator DATOS ATENCION oti Consulta: | PACIENTE QUIEN AGUDE A CITA DE PRIMERA VEZ POR PSIQUIATRIA POR CLINICA AFETA SECUNDARIA A SITUAGION FARILIAR| ESTRESANTE [Enfermedad Actual: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON CLINICA AFECTIVA DEPRESIWA ¥ ANSIOSA FLUCTUANTE DE VARIOS MESES DE E VOLUCION SECUNDARA A GRAVE ENFERMEDAD DEL ESPOSO , REFIERE INSOMNIO - FALLOS DE MEMORIA . PANICO, Y MULTIPLES |QUEAS SOMATICAS ALERGIS, Describes No idica presenter alergiae ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS Descrips lio indica presentar Antscedentes waumateldgios ANTECEDENTES OUIRUAGICO Dezeripdins No indica presentar Antecedentes Quriraeos EXAMEN SISTEMA FISICO [cabana ormal care ormel Navi y Senos Paranssales Normal ee Nomad cavicad Ora Normal custo Norman Respiratorio Normal Cerdiovescular Normal Mamas Normal Gest intestinal Normal Geni Urinario Normal Muscule Eequelatice Normal Sistema Hervioss Normal Hematopovetico Normal Endocrine Normal Pel Normal (DBSERVACIONES/OETALLES “erson anaes 7 Fretuend Gnrdacsce HISTORIA CLINICA at doreiteacén Cc 69005952 Nomace: CLARA NES APRAEZ GOMEZ Prefesinat JORGE EUECER SEGURA ARRAUT Rest dca 858299 specced: PSIQUATALA Fach Rene 2024-09-02 22:08 Sede: CUMICA BELA ANAZORA SEDE PUERTO ASS es ‘tue: ere Frecuencia Respirator ne Mea usc cannon HC: CecaferenlsA2domina Pleguesunescapaise Diameio Mute teen ema esonen Nora necro mea core oma rarenteicoagrartoroncts oosevecien [AERTA- FACIE AMSIOGA, EUPSGUICA IDEAS ANIOGBICAS . MPERTIMIA FAG AL ARSIEDAD GO ADEGLIADO “ATEUGENA PROMEDS, EULALCA, NTROSPECCION ¥PROSPECCION ADECUAD- CON CONCIENGIA DE CONDICON ACTUAL. MOTIVABA A LAAYUDA Proce aS? -TRASTORNOS DE ADAPTACION Reizcionage? | Fae TRASTORNG APEGINO BIROLAR, EAEODIO GEFRESWO GRAVE PRESENTS SW) SNTONAS PHCOTEOS, siconsce3 aves Garay PERNEDAD GENERAL pe biagnérie: CONFRNABD NUEVO Fecha near sao TT Fecha Fai a02403 30 [bee 30 owen) frogs Figs incapaciin Enemas Gorart geste Pinapar SE Deseipc Si orsenaniene Apo sagnesace SOLICITUDES APOYO DIAGNOSTICO(EPS! En Baio amb FSICOTERAPIA NOMDUAL POR PSCOLOGH PRASAAR EVENTOS ADAPTATVOSY TRAUMATICOSHISTORIA CLINICA Protesinal JORGE EUECER SEGURA ARRALT Rezisv M&Sco: 8565299 spaa6ae FSIOUATRIA eons Aencr 2024-03-02 222:06 cea aaosee Nem [EOUSULTA DE CONTROLO DE SEGUIWIENTO POR ESPECALISTA EN PSIOUIRTHA Tote [couTaoU en Tres Wests WEDICANENTOS eset Tin erdenoniente Meccareroe TOUIEITUDES HEDICAMENTOREPS) iorsonse | hombre SEFTRAUNA TABLETA SONG Prevent TABLETA co Hons26 _[camiaas v0 [om 90 nscaioes TOMA Una TAU VI ORALPORIAS WARAVAS ~PORIAILA PARA TRES NESES Dasaripaur Se RECOWEVOR PSCOTERMA DE ACOMPARANIETO FAMILAR SE RECOMIENOA TELETRABHO DADALA SITUACION FAMUAR ATFICA ESTO PARA FAVORECER LA RESOLUCOM DE LA CLNCA ADAPTATA APECTIADELA PACEMTE eee cas Soba Fema lcrnicaent: Lay 527 de 1059 Arle 2