SISTEMA DE PAGO

AUTOMATICO

S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I Ó N A L S I S T E M A D E PA G O A U T O M AT I C O

Lima 20
de MARZO de 2024

Estimados Señores:

Por medio de la presente autorizo al Country Club La Planicie a efectuar el cargo de la cotización
mensual, servicios de academias y otros servicios relacionados al Club en mi tarjeta de credito.

NOMBRE DEL TITULAR IVANOV ALEXANDER WITHMORY MENACHO

(Tal como figura en la tarjeta de crédito)

CARGAR EN MI TARJETA / / / X

N° DE TARJETA 3 7 7 7 5 2 6 1 0 8 2 3 6 0 2

FECHA DE VENCIMIENTO 02/27

N° ASOCIADO

DIRECCIÓN CALLE LOS DURAZNOS 260 LA MOLINA

TELÉFONO 979871936
E-MAIL Iwothmory@gmail.com

El cargo en la tarjeta se efectuará en moneda nacional, las entidades financieras quedan excluidas de toda
responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los servicios que el Country Club La Planicie brinde.
Country Club La Planicie, remitirá las facturas o boletas de venta a la dirección indicada.

Me comprometo a informar a la brevedad al Country Club La Planicie, cualquier cambio en la numeración y fecha de
vencimiento de mi tarjeta de crédito.

Sin otro particular, quedo de ustedes

Atentamente,

Firma