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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA PREGUNTA 1.

Departamento del hospital en el que hay ms incidencia de TV y embolismo pulmonar: MEDICINA INTERNA 10% de mortalidad hospitalaria Riesgo 130 veces ms alto en hospitalizados

TRIADA DE VIRCHOW 1. Cambios en la pared del vaso: LESIN ENDOTELIAL 2. Cambios en la composicin sangunea: ESTADO HIPERCOAGULABLE 3. Alteracin en el flujo sanguneo: ESTASIS RIESGO ALTO: Fractura de cadera o pierna Reemplazo de cadera o rodilla Ciruga mayor (crneo, abdomen) Politrauma mayor Lesin de mdula espinal

RIESGO MODERADO: Artroscopia Lnea central Quimioterapia Insuficiencia respiratoria ICC Malignidad ACO Tratamiento hormonal EVC y hemiplejia Embarazo- postparto ETV previa Trombofilias

RIESGO BAJO: Reposo en cama

Inmovilidad Edad avanzada Laparoscopia Obesidad Anteparto venas varicosas trombosis

ESTADOS HIPERCOAGULABLES PRIMARIOS deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Protena C Deficiencia de Protena S Resistencia a Protena C Factor V de Leiden Exceso de plasmingeno Activador- Inhibidor Deficiencia de plasmingeno Disfibrinogenemia congnita Trombomodulina Hiperhomocisteinemia Displasminogenemia Deficiencia del factor XII

Flegmasa cerlea dolens: trombosis ileofemoral extensa. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TVP: Dolor Edema Cianosis Palidez Hiperemia Venas palpables

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Insuficiencia arterial Artritis Celulitis Compresin venosa

DIAGNSTICO: US DOPPLER, PLETISMOGRAFIA DE GAMMAGRAMA CON FIBRINGENO I 125. IMPEDENCIA, VENOGRAFA,

MEJOR METODO DIAGNSTICO NO INVASIVO ESPECIFICO PRA DX DE RVP: US DOPPLER. GOLD ESTNDAR: VENOGRAFA

MAS

SENSIBLE

PROBABILIDAD POR CLNICA DE TVP: PUNTAJE DE WELLS Ca activo (6 meses) Edema de toda la pierna Paralisis, paresia o ferulizacin Venas colaterales (no varices) Edema, godete positivo Edema de pantorrilla (permetro + 3cm) Inmovilizacin ltimos 4 das o Cx mayor <4 semanas Diagnostico alterno RIESGO ALTO: =>3 MODERADO 1-2 BAJO 0-1 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA TEP + HIPOTENSIN = TEP MASIVO TEP Proximal por arriba de la rodilla, 2/3 pueden desarrollar sndrome posflebtico 1 1 1 1 1 1 1 -2

Insuficiencia venosa crnica Trombosis recurrente

TEP Distal por debajo de la rodilla Embolismo pulmonar Disnea crnica HT pulmonar

MEDIR DIMERO D (PRODUCTO DE DEGRADACIN DEL FIBRINGENO) PUNTAJE DE WELLS MODERADO - ALTO: ECO DOPPLER POSITIVO: TRATAR TVP NEGATIVO: DIMERO D: POSITIVO: ECO DOPPLER SERIADO NEGATIVO: NO TVP RIESGO BAJO DIMERO D NEGATIVO: DIAGNOSTICO ALTERNO POSITIVO: ECO DOPPLER VENOSO

EMBOLISMO PULMONAR 36% de los pacientes con TVP proximal tienen embolismo pulmonar silencioso 80% de los pacientes con embolismo pulmonar presentan TVP CUADRO CLNICO: TETRADA DE EMBOLISMO PULMONAR DISNEA SUBITA (AGUDA) DOLOR PLREURTICO TAQUIPNEA TAQUICARDIA HEMOPTISIS FLOTE PLEURAL DERRAME PLEURAL CONSOLIDACIN O ATELECTASIA

EMBOLISMO PULMONAR MASIVO DISNEA AGUDA DOLOR TORCICO CENTRAL

SNCOPE TAQUICARDIA TAQUIPNEA HIPOTENSIN PULSO PARADOJICO GALOPE INJURGITACIN YUGULAR AUMENTO DEL R2

ATPICO: DISNEA SUBAGUDA O INTERMITENTE DOLOR TORACICO INESPECIFICO CONFUSION ANSIEDAD HIPERTERMIA IC DERECHA LESION CAVITADA EN RX TORAX ARRITMIA NO EXPLICADA

Dianstico diferencial NO MASIVO NEUMOTORAX PERICARDITIS FRACTURAS COSTALES PEURITIS ICC IZQUIERDA

MASIVO NEUMOTORAX A TENSIN IAM ANEURISMA DISECANTE

SIGNOS RADIOGRFICOS CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR DERECHA ELEVACION DEL DIAFRAGMA CRECIMIENTO DE LA SILUETA CARDIACA

DERRAME PLEURAL PEQUEO

S1Q3T3 Puntaje de Wells para probabilidad clnica de EP Cc TVP 3 Taquicardia mas 100 min 1.5 Inmovilizacin mas de 3 das1.5 Dx previo de EP o TVP1.5 Hemoptisis1 Cncer (<6 meses)1 Embolismo pulmonar probable 3

Embolismo pulmonar probable >4 ptos Embolismo < 4 ptos

DIAGNSTICO DE EMBOLISMO PULMONAR Prueba diagnstico no invasiva mas sensible y especifica para embolismo pulmonar: Angio TAC pulmonar

Angiografa pulmonar es el GOLD ESTNDAR GAMAGRAMA PULMONAR PERFUSORIO CUANDO EL GPP es positivo, el embolismo pulmonar se confirma en 89% de los casos

ANGIOGRAFA PUMONAR GOLD ESTNDAR

Se reserva para los pacientes quienes las pruebas salieron negativas y se sigue sospechando de EP

DIAGNSTICO POR IMAGEN DEL EP ANGIO TAC PULMONAR ECOCARDIOGRAFIA CON HALLAZGOS DE EP MAYOR: DILATACION DE VD E HIPOKINESIA Aplanamiento interventricular y movimiento paradjico Reduccin de la distensibilidad del VI

PREVENCIN EN PACIENTES DE RIESGO HEPARINA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR ANTICOAGULANTES ORALES COMPRESIN VENOSA (INTERMITENTE O CONTINUA) MEDIAS ELSTICAS GRADUADAS

HEPARINA Mezcla de polisacridos Peso 5-30 Kd promedio: 15 Kd Mecanismo de accin por unin a Antitrombina III Se une a mltiples protenas plasmticas

Problemas asociados: Trombocitopenia inducida (3%) Biodisponibilidad variable Desmineralizacin sea Requiere tratamiento IV Monitoreo frecuente 5000C cada 12 hr Medir tiempo de tromboplastina HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Peso 5 Kd Se une a antitrombina III pero tiene mayor afinidad contra factor Xa

Aumenta biodisponibilidad (90%) Vida media mayor Efectividad = heparina convencional Una o 2 dosis diarias SC Menor trombocitopenia inducida (1%)

PROFILAXIS RIESGO BAJO: TEMPRANA MEDIAS ELASTICAS GRADUADAS Y MOVILIZACIN

RIESGO MODERADO: MEDICAMENTO

COMPRESIN

VENOSA

INTERMITENTE

Y/O

RIESGO ALTO: HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR TRATAMIENTO HEPARINA POR 5-7 DAS INICIAR COUMARINICOS >48-72 HORAS DE LA HEPARINIZACIN TP 1.3- 1.5 VECES INR 2-3 MANTENER 3-6 MESES TROMBOLISIS Efectos: LISIS DE COAGULO AUMENTO REPERFUSION PULMONAR REVIERTE FALLA CARDIACA DERECHA MEJORA VOLUMEN SANGUNEO CAPILAR REDUCE FRECUENCIA DE RECURRENCIAS

2 indicaciones: Flegmasa cerlea denles TE pulmonar masiva

Esquema de terapia tormboltica Estreptoquinasa Uroquinasa

Nuevos anticoagulantes: Dabigatran, apixaban y rivaroxaban.

Filtro de vena cava inferior Indicaciones o Contraindicacin absoluta para anticoagulantes o Tromboembolismo recurrente o Trombocitopenia inducida por heparina o TEP con hipertensin pulmonar o Trombo flotante con pobre reserva CV

Mujwe de 35 aos de edad que acude a ur con ardor farngeo, disnea, tos, dolor hemitorax derecho pleurtico, y palpitaciones, los sntomas se an presentado en las ultimas 24 hrs, el dia previo viajo por 10 hrs, padece asma pero nunca expectoro sangre hasta ahora, emplea ACO, niega traumatismo, fiebro, enfermedad cardiaca y cirugias, a su llegada se ausculta sibilancias, la saturacionde oxigeno es de 87%, FR 28 por minuto, el EKG muestra taquicardia sinusal, cual seria el primer estudio par diagnostico que ud solicitara a) b) c) d) e) US Doppler en ms. Inferiores Dimero D cuantitativo Gamagrama pulmonar Angio TAC de trax (tiene 4 puntos en la escala de Wells) Tele de trax