ntsnr 14 -minsa/201g/0GIEsP “NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL B EN EL PERU" ANEXO 1 ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA HEPATITIS VIRAL MNISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO NACIONAL OF SALUD PUBLICA (ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA HEPATITIS VIRAL more ae pacientes: ORESAGERESA/ ress ow [Petmarncannoe | sexo 7? [MF LUGAR DE NACIMIENTO oy RECON ATO tiros oases) oar or RRS od Dlagneatic clnico son ‘eaniice asinomineo() Sromsieo( ) nr otesentn ce vacnecion| S180) [Mined om Ce a Poblacion eaerali) Conan) Setar )Serane de gestacisn ‘Tipo potas: rio nacido se macro HBsAg POSTIVA (| Oro "ANTECEDENTES DE DIAGNOSTICO [ae neon SORE PRUEBRSOUCTADR ewe DaLaaua Larrea ennoreranen Fecha de obtonckinde massa] 17 _[eusApwaanecrin aig co vA RANTS Bian wR TT fsa [asa ae Ra a fesen_ ar gue [RBA an wooete [cise ant outa EE racine ersarinoe run acosen ini oink Ral nlc arbre yl el pani ina too de me ampere ond de PCO, hoagie eels 51nts Ne 146 -MINSA2018/DGIESP “NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL 8 EN EL PERU ANEXO 2 ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS PARA CARGA VIRAL DE HEPATITIS B A iNiSTERIO DE SALUD ‘ INSTITUTO NACIONAL OE SALUD ‘CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS PARA CARGA VIRAL DE HEPATITIS B ra TRS TET Nombre del paciente: DIRESAIGERESAT Fecha de OTRO EESS. DN einen SEXO aot u | oF TUGAR OE EDAD [_NACIMIENTO Pobiecidn General{ ) Donante{ } -_Gestante() Samana do gestation... ‘Tipo de poblacion: Co: Infecciones Vit) Het) Tai) Prosba Soletada aceon gin rnp Those te para [Saar vet po pet Pasha de obi ca nan [zusa Hoes JeuSk an -roe [axmign wemaie aa ae scan 8 tag I atari i N Motive de solictua [EV@Ua2i0ny seguimiento para infelar el vatamiento sit) Nol) [Control perédico de paviente con Tratamiento Si) Not) Terapia antral [Nombre de Antivra recibido Telefon de contacto: eee eee im oH NOWGREY RRMA AUTORZADA moacions eas [bteiéecon EDTA), remit Covi e 2m. Rtular nombre yaelée el paint Inca’ tipo demuestra: PASTOR Temperatura de enioee PAB. Adurtar cosa de lea epiemilsgic arcs de corgalamient ydercongelamion. 32nTSNv 14 & .MINSA/2018/0GIESP “NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL B EN EL PERU" ANEXO 6 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA HEPATITIS VIRAL B, D Y C STERO DE SALUB ~ FROHADE WivesTIGAGioN cuniGO EPGEWOLGGICA {ENTRO NACIONAL EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION Y = ¥ CONTROL DE ENFERMEDADES: TOATOS DEL PACIENTE, Nombre y apelidos: Sexo. MC) FC) T-DATOS GENERATES: Establecimiento que Notific: Ni Edad__ Fecha de nacimianto:_/_/_ | Tipo de Establecimiento: Hospital) Centro Ge Salud ( ) Ocupacion: Estado civil: Puesto De Salud ( ) Procedencia del paciente (G0 as artes dea enfermedad) UPS; MINSA( ) EsSalud( ) Sanided PNP-FA( ) Privado( ) Departamento: Provincia DIRISIDIRESAIGERESA: Distt: Comunidad Conocimionte dol caso Direccién Actual Fecha de Noiifcacion:_/__/.__Feche de Investigacion: /__t il, DIAGNOSTICO: Giinicot) Taboratorio( ] Ambas ( ) Probable () Caso de Hepatitis Viel B( ) Caso deHepatiis Vial C( ) Casode Hepatitis Viral D() Confrmado — ( ) Gestante con Hepatitis 8 ( ) Descartado () Recien nacido expuesto a infeccion por Hepatitis B(_) ‘Aguda O Recién nacido no exovesto ainfeccién por Hepatitis B_) Crénica a IV. LABORATORIO (biomarcadores) V.INFORMACION CLINICA’ Fecha de Toma de Muestra:/_/_ Fecha de inicio de sitomas: —/_/_ Prueba Répida (PR) HBsAg PoBtive () Negatvo( ) Fatiga SiC) No) HBsAg Positivo() Negativo() Fecha! | anorexia SraNee) Ani HBe Total Posivo( ) Negativo() Fecha ‘Anti HBcigM Positive) Negativo( ) Fecha: __/__/__ | Fieere SiC) NOC) Ani HBcIgG Positive () Negative () Fecha 1 — | Vomitos $1) Nol) Ag VHO Positive () Negative) Fecha —/ 17 | Néuseas Si) No() “Ani VHC Positive (} Negalvo( ) Fecha: —!—/— | keteriia Si() Not) ARNVHC ——Positvo |} Negetvo(} Fecha: Saad |petehansecscten Si¢) No) Confirmado por otra muestra Suse Positvo () Negatvo() Fecha /_/_ Scanner de higado () -- Vi ANTECEDENTES: Exposicién 1-6 meses antes el inicio de a enfermedad Factores de Riesgo + Transfusiones previas SiC) No{) Desconoce ( ) + Teabaja en Salud Si() No) + Inyecciones (incicacion medica) Si() No() Desconoce { ) + Trabajadora) sexual SI) NOC) + Atencién dental SiC) No() Desconoce ( ) + Persona privada de sulibertad Si) Nol} + Tratamiento acupuntura: Si() No() Desconece ( ) + Poblacién indigena amazénica Si() Not) + Intervencion quitingica Si{) No() Desconoce ( ) + Portagor ViH Si() NOC) + Tatuajes SiC} No() Desconcee ( ) Conducta sexual » Drogas endovenosas Si() No() Desconoce ( ) Heterosexual ( ) Homosexual ( ) + Hemodiaiss SiC) No() Desconoce ( ) IN" parejas senuales + Hospitalizacion Si) No() Desconoce ( ) Relaciones sexvales con parejas no habituales ( ) Viajes recientes SiC) No() Gestanto: Lugar: FUR: _/_J_ Edad Gestacional:___ semanas Fecha: Fecha de primer control prenata: _/_/_ Ne hijos Residencia con internamionto: Tipo de parto: Vaginal) Cesérea ( ) Guarderia(} Asio( } Hospital de salud mental () Parte; Pretérmino() —Atéimino( ) Pst término( } Base milter ) Otros: Peso alnacer:___Kg Antecedente de Hepatitis Viral Vacuna contra Hepatitis B A Si() No() Desconoce( ) Si() No{) Desconoce( } Tipo de vacuna: B_Si(.) No) Desconoce (_) N* de dosis, Fecha de uitima dosis__/_/ eet 38NTSN? 14.6 -MINSA/201B/0GIESP. “NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL 8 EN EL PERU ©_Si()_No() Desconoce ( ) ‘Vil EVOLUGION DEL CASO: Paciente atendido por: Médico() Enfermera() Otro() Especificar: { bocumentaco con carne _Si(.) NOC) de HC: Hospitalizacién Si() No() Fecha dehosp._/__/__ EESS (hospital, C.S, clini Tiempo de hospitalizacion: ___dias Fecha de alta__/_/ Fallecido: _Si() No() Fecha de defuncion: Vill. CONCLUSION: Forma probable de infeccion -Parenteral( ) Sexual ) Otros. Lugar probable de infeccon: Localidad Urbano () Rural) 1X INVESTIGADOR. Cargo: Fecha de Ia informeNTS N'MMS MINSA'2018/0GIESP "NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIE! HEPATITIS VIRAL C EN'EL PERU" ANEXO 2 ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA HEPATITIS VIRAL MNisTERO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DF SALUD ‘CENTRO NACIONAL OF SALUD PUBLICA ‘ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA HEPATITIS VIRAL None ORESWOERESA? ca | Peete nee | a ‘OTRO sess {etmeaaaa) cis TeeHetH[oe ete] Wenn oe MENTO com RECON CTO times owe cece Dignéstee cto Sotonas seramaies()Sinomaicor ) v7 ‘anc Ge vc a) 0) [emma anol ronson [a enosenGervai| )Oonara Gran )Saranade gar tite raceode mata House POSTVA ( ) __Otor | ANTEGEDENTES DE DIAGNOSTICO am RE FRUESRSOLRTIROR — [PLASNA, [Marca con Keepin corroenonta| Fecha au stancon ae moesta| 7 [vee nersctron a ona IEuoa Ariars & e feusa ae gS a = oe Indeilnradgacemade bang rosmvaintarcnineedemani |NTS N'NH5 MINSA/2018/DGIESP "NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL C EN’EL PERU" ANEXO 3 ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS PARA CARGA VIRAL DE HEPATITIS C ORDEN DE LABORATORIO OE PRUEBAS PARA CARGA VIRAL OF HEPATITIS Nombre del pacie REENGERER Fecha de cm OTRO. fer DN Nacimiento e Tt LM LF aR oe | eA 90 oo rr Ge-hecoes wd Wer we a 1 Sa Evauaiény copies patch elvwarions |S) Wet) Motve de ota Sort putes paste cor Tataniois SCT We) Tareas 3 Ania ob eeNTS N'AS. MiNSA/2018/0GIESP “NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL C EN'EL PERU ANEXO 8 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA HEPATITIS VIRAL B, D YC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA HEPATITIS VIRALB, Dy C MINISTERIO DE SALUD CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION Y ‘CONTROL DE ENFERMEDADES DATOS DEL PACIENTE: DATOS GENERALES: Nombre y apellidos: ‘Sexo MC) FC) ON! Edad: __ Fecha de nacimiento; __/ Ocupacién Estado civil Procedencia del paciente (30 cias antes dela enfermedad) Departamento. Provincia Distite Comunidad Direccion Actual Establecimiento que Notfica Tipo de Establecimiento: Hospital ( ) Certro De Salud ( ) Puesto De Salud ( ) UPSS: MINSA( ) EsSalud( ) Sanidad PNP-FA( } Prvaco( ) DIRISIDIRESA/GERESA, Conocimiento del caso Fecha de Notifcacién:__/_/_ Fecha de Investigacion: Ml, DIAGNOSTICO: Laboraiorio() _Ambos ( Caso de Hepat Vial C( ) Gtinieo ¢) Caso ce Hepatitis Viral 8 ( ) Gestante con Hepatitis 8( ) Recién nacido exouesto a infeccién por Hepatitis B ( ) Recién nacido no expuesto a infeccién por Hepatitis B IV, LABORATORIO (biomarcadores) Probable OQ Caso de Hepatitis Viral D ( ) Contrmaso §— ( ) Descartedo () Aguda oO Cronica oO V.INFORMACION CLINICA: Fecha de Toma de Muestra:__/_/ Prueba Rapida (PR) HBsAg Positive ( ) — Negativo( ) HBsAg Positvo() Negaivo() Fecha _/__/__ Anti HBc Total Positivo{] Negativo{ ) Fecha: _/ __/ AntiHBc IgM Positiwo(}Negativo() Fecha Js Anti HBc IgG Positvo{ ) Negative () Fecha: _/_/__ Ag VHD. Positive () Negative( ) Fecha: /—/— ‘Anti VC Positvo{ ) Negative) Fecha: —_/__/_ ARN-VHC Posiivo() Negative () Fecha: /_1_. Confirrado por otra muestra Positive () Negativo() Fecha: /_/ ‘Seanner de higade ( ). Vi. ANTECEDENTES: Exposicin 1-6 meses antes el Iniclo de [a enfermedad ‘* Trensfusiones previas: Si() No() Desconoce( ) '* Inyecciones (indicacién médica) Si{ ) No() Desconoce{ ) © Atencién dental Si() No() Desconoce { ) + Tratamiento aeupuntura Si() NO{) Desconace ( ) + Intervencién quitrgica Si¢) NO() Desconoce ( ) + Tatuajes Si({)} Not) Desconoce { } + Drogas endovenosas Si(} No() Deseonoce ( ) © Hemosialisis: Si(} No() Desconoce ( ) “+ Hospitaizacion Si(}) No() Desconoce ( ) Viajes recientes Lugar: Fecha _/_/_ Residencia con internamiento Guarderia() Asilo( ) Hospital de salud mental ( ) Base militar () Otros Si() NOW) Antecedente de Hepatitis Viral A SiC) No() Desconoce ( ) Si(}_No() Desconoce @ Fecha de inicio de sintomas: _/ Fatiga No() Anorexia No) Fiebre Not) Voritos No() Nauseas No( ) Ietericia No) Dolor abdominal Not) Otros: Factores de Riesgo + Trabgja en Salud SiC} Nol) + Trabgjadorla) sexual Si() Not) + Persona privada de su libertad SiC) Now) = Poblaci6n ingigena arrazonica Si(} Noi) + Portador Vit SiC) NOC) Conducta sexual Heterosexual () Homosexual ( ) N° parejas sexuales Relaciones sexuales con parejas no habituales ( ) Gestante: FUR Edad Gestacional’_ semanas Fecha de primer control prenatal __/_)__ NP? hijos: _ Tipode perto’ Vaginal( ) Cesérea ) Part: Pre termino( } — Atermino( } Post termino ( ) Peso al nacer. Kg Vacuna contra Hepatitis B Si) No() Desconoce() Tipo de vacuna: _ Nidedosis_ Fecha de ultima dosis_/_/_ 43NTS NIMS. MINSA/2018/DGIESP NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL C EN EL PERU" ©_Si()_No() Desconoce () | Documentado con came _Si{)_ Not Vii, EVOLUCION DEL CASO: Paciente atendido por: Médico( ) Enfermera() Otro) Especificar N° de HC. Hospitalizacién Si() No() Fechadehosp._/__/__ EESS (hospital, CS, clinica, ete.) Tiempo de hospitalizacién: ___dias Fecha de atta: /_/_ Condicion de alte ido: Si() No() Fecha de defuncién ‘CONCLUSION: Forma probable de infeccin Parenteral) Sexual( ) Otros: a Lugar probable de infeccion: _Localidad Urbano () Rural) IX. INVESTIGADOR Nombre: Cargo Firma: Fecha dela informe i 4a