Código

FO-SGSST-PETAR-02
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Versión 03
Fecha 31/01/22
El permiso de trabajo es válido solamente para el 1 día laboral y en el horario establecido por el solicitante. (Máximo 12 horas) N° REGISTRO:

1. DATOS GENERALES (Solicitante)

Área: Duración: Desde: Hasta: Fecha:
Lugar o zona de trabajo: Contratista:
Solicitante: Jefe de área Supervisor de área Contratista
2. TRABAJO A REALIZAR (Solicitante)
Actividad:
Trabajo en altura Trabajo en espacio confinado Trabajo en caliente
Otros Especificar:
3. REQUERIMIENTO PARA EL TRABAJO (Solicitante)
Casco Guantes Lentes Uniforme Zapatos dieléctricos Respirador
Guante dieléctrico Traje para pintor Extintor Protección auditiva Zapatos punta de acero Botas PVC
Protección facial Careta completa Otros:
4. CONTROL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (Inspector autorizante)
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO SI NO NA TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA
Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No) Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No)
El personal se encuentra correctamente equipado (arnés de seguridad,
protección respiratoria, protección facial, etc. - ¿de acuerdo al trabajo que Se encuentra en buen estado el Arnés con línea de anclaje y absorbedor de impacto.
realizará?) Ventilacion Adecuda

Se realizo el monitoreo de la atmosfera antes de ingresar. Se aislado y señalizado el area de trabajo en nivel inferior

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado
Los dispositivos de descenso son adecuados, escaleras, pasos, etc.
sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones que eviten la posibilidad de caidas)

De observadores con posibilidad se han colocado barandas (1.20 m de altura, con respecto al piso y
travezaños intermedios)
Zona de trabajo con iluminación adecuada.
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura con sus
capacitación oportuna

Colocar señalización de seguridad. Aptitud médica para trabajos en altura.

Asegurarse que la(s) persona(s) de limpieza ingresen con trajes

Andamios
desechables, guantes y protección respiratoria.
Se realizo check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc, verificando que todos sus
Los equipos de respiración presentan certificados de operatividad o elemenos esten completos y ensamblados correctamente
calibración La plataforma estan debidamente asegurados y de considerarse tablones estos tienes un minimo de 5
cm es espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes
El Terreno donde se coloco el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que
Cables eléctricos aislados y en buen estado.
ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura esta asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas
eliminando la posiblidad de colapsamiento y dedidamente señalizados.
Equipo de rescate o emergencia cerca de la zona.
Los puntos de anclaje y lineas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador

TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO ELECTRICO SI NO NA

Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No) Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No)
Los cables eléctricos estan aislados, protegidos y estan en buenas Colocar Tarjeta de Bloqueo en el
Desconecatar tablero electrico
condiciones. trabajo
Zona de trabajo con iluminación y ventilación adecuada
La chispas o escorias del producto de los trabajos se mantiene Retirar Fusibles Desconectar subestacion (de ser el
controlados caso)
Paneles eléctricos de maquinas de soldar con interruptores térmicas
Colocar Conexión a Tierra Colocar el Bloqueo de subestacion
adecuados.

Se retiro del Area de trabajo todo material inflamable o explosivo (pintura,

Los equipos estan cubiertos o aislados
0 No hay personal trabajando en
Aceites, grasas, solventes, revision de gases comprimidos) equipos

Extintor a 10m de la zona de trabajo. No hay superficies energizadas o desnudas

No hay Personal en lugar donde hay
Cuenta con EPP adecuados para trabajo en caliente riesgo de shock electrico
Los equipos de oxicorte cuenta con valvulas anti - retorno de llama, en Tarjeta de Bloqueo en el Tablero
las dos mangueras, hacia los cilindros
TRABAJOS DE IZAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA
Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No) Se desarrollara la actividad (marque Si y/o No)

Se desigando a persona que ejecutara las señales para dirigir la grua
Se ha revisado cadenas, cables y otros que se emplearan en el trabajo, no
se presentan amarres o empalmes improvisados
Cuenta con Check List el equipo a usar en la actividad
Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de la actividad
El lugar en donde se realizara el trabajo cuenta con ventilacion adecuada
Se cuenta las medidas de contigencia en caso de fuga de material peligroso

Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se encuentren bien Los trabajadores conocen el contenido de las cartillas de seguridad (MSDS) de los materiales que
sujetos antes de elevar cargas? usan
PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES RESPONSABLES DEL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO O CARGO FIRMA

AUTORIZACION DEL TRABAJO

RESPONSABLES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

ELABORADO (Responsable de la actividad)
AUTORIZADO (Jefe del Area o Actividad en ejecucion)
VISTO BUENO ( Responsable de SST)