FORMATO CONOCIMIENTO PROVEEDOR VERSION

PERSONA NATURAL FECHA

ACTUALIZACION
CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA
CENCOTOL
NIT 890.703.643-2
Vinculación Actualización PAGINA 1/2
Ciudad Sede Fecha
DD / MM / AAAA
F-CP-PN-01

1. INFORMACIÓN PERSONA NATURAL

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo
M F
Tipo de Numero Fecha y ciudad
CC CE NIT
Documento de expedición
Fecha nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad
DD / MM / AAAA
Celular Teléfono fijo
Estado Civil
Correo Electrónico

Dirección Domicilio Barrio Estrato

Ciudad/Municipio Departamento

¿Tiene algún vinculo de consanguinidad o afinidad con algún directivo o empleado de CENCOTOL? SI NO Especificar
Ocupación (Seleccione) Profesión
Otro
Empleado Independiente
(cual)
Actividad Económica
Código
Principal
2. INFORMACION COMERCIAL
Nombre Comercial Teléfono

Ciudad/Municipio Departamento

Dirección de Empresa
Barrio

Correo electrónico
documentos electrónicos
Régimen Régimen
Facturador Electrónico SI NO Responsable de IVA SI NO SI NO
Simple Tributario
Persona autorizada en
Cargo Teléfono
negociaciones
Sede de CENCOTOL donde
realiza operaciones
3. INFORMACION PEP
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente - PEP? SI NO
Si el representante legal , accionista, socio o algún miembro del máximo órgano administrativo de la empresa ostenta la calidad de PEP favor diligenciar el formato F-IPEP-01 (Anexo)
El concepto de Personas Expuestas Políticamente (PEP), comprende a las personas que define el artículo 2 del Decreto 830 de 2021 (que modificó el artículo 2.1.4.2.3 del Decreto 1081 de 2015) y
demás normas que lo modifiquen, complementen, sustituyan o adicionen; así como, los PEP extranjeros y los PEP de organizaciones internacionales.
Se mantendrá la calificación y el tratamiento especial a las PEP durante el período que ocupen sus cargos y durante los dos (2) años siguientes a su dejación, renuncia, despido, o declaración de
insubsistencia del nombramiento o cualquier otra forma de desvinculación.

4. INFORMACION FINANCIERA

Ingresos Mensuales derivados de su actividad principal $ Total Activos $

Otros Ingresos (Mensuales)* $ Total Pasivos $

Egresos Mensuales $ Total Patrimonio $

Detalle de otros ingresos (Especificar)*

Año y Mes de corte de la información financiera suministrada Año Mes Es Declarante de Renta SI NO

Realiza operaciones en moneda extranjera ? SI NO Posee cuentas en moneda extranjera? SI NO

cuales? Numero de cuenta:

Posee Productos financieros en el Exterior ? SI NO Banco: Moneda:

cuales? Ciudad: País:

Declaro que el origen de los recursos que manejo o mis recursos propios provienen de actividades lícitas las cuales relaciono a continuación:

5. REFERENCIAS
5.1 Referencia Comercial
Nombre del Establecimiento Contactar a: Ciudad Teléfono

5.2 Referencia Bancaria

Banco Sucursal Tipo y Numero de Cuenta Ciudad Teléfono

Formulario Conocimiento del Proveedor Persona Natural pág. 1/2

 FORMATO CONOCIMIENTO PROVEEDOR VERSION 2

PERSONA NATURAL FECHA

ACTUALIZACION
12/1/2022
CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA
CENCOTOL PAGINA 2/2
NIT 890.703.643-2

AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

De conformidad con la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, autorizo a CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA
"CENCOTOL", para que le dé el tratamiento respectivo a mis datos personales y/o comerciales y demás información suministrada en el proceso de
registro de terceros como lo es: nombre, apellido, número de identificación, teléfono, dirección, correo electrónico, datos de cuenta de ahorros y/o
corriente o cualquier información adicional a la que pueda llegar a tener acceso como consecuencia de nuestra relación comercial.
Confirmo y acepto por medio de la presente autorización, que he tenido acceso, he leído y he comprendido las Políticas para el Tratamiento de Datos
Personales de la CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA "CENCOTOL", a las cuales podrá tener acceso a través de la página web
www.cencotol.com
Conozco mis derechos de poder solicitar a la CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA "CENCOTOL". conocer, actualizar, corregir, completar,
rectificar, precisar mis datos personales y/o comerciales, así como revocar la presente autorización enviando una solicitud al correo electrónico:
cencotol@gmail.com
Siendo así, confirmo que autorizo expresamente a la CENTRAL DE COOPERATIVAS DEL TOLIMA "CENCOTOL" para utilizar mis datos personales
y/o comérciales para las siguientes finalidades: almacenamiento, custodia y tratamiento, y cualquier otra similar, relacionada o afín con las mismas, así
como para los fines comerciales, históricos, estadísticos y administrativos de la cooperativa.

DECLARACIÓN PREVENCIÓN DE RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DE LA FINANCIACION DEL TERRORISMO

Con el fin de dar cumplimiento a las normas legales vigentes y a los procedimientos de CENCOTOL sobre el Sistema de Administración del Riesgo de
Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo de manera voluntaria realizo las siguientes declaraciones:
1. Que la empresa que represento cumple con las normas sobre el Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación
del Terrorismo - SARLAFT.
2. Certifico que toda la información suministrada aquí y los documentos que la soportan es veraz y exacta y que, en el evento de cualquier cambio,
este le será comunicado a CENCOTOL de acuerdo con la normativa vigente.
3. Declaro que la ocupación o actividad económica, ingresos y patrimonio, corresponden al desarrollo del objeto social definido en el Certificado de
Existencia y Representación Legal, o a lo manifestado en el presente formato.
4. Declaro que mis fondos, provienen de actividades licitas y que no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas, o a favor de personas o
empresas aparente o efectivamente relacionadas con las mismas.
5. Que ni yo, ni la empresa que represento, ni sus accionistas, asociados o socios ni su representantes legales y miembros de la Junta
Directiva, se encuentran en las listas de personas reportadas o bloqueadas por actividades asociadas a los delitos de lavado de activos y
financiamiento del terrorismo.
6. Que los recursos que se deriven de la presente relación comercial no se destinarán para financiar actividades que se relacionen con LA/FT.
7. Si durante el plazo de vigencia de la relación comercial, el declarante, alguno de sus administradores o socios llegaren a resultar incursos en una
investigación de cualquier tipo (penal, administrativa, etc.) relacionada con actividades ilícitas, lavado de activos o financiación del terrorismo, o fuesen
incluidos en listas de control como la ONU, OFAC, etc. CENCOTOL, dará por terminada de manera inmediata la relación comercial que existiera, sin
que por este hecho esté obligado a indemnizar ningún tipo de perjuicio al declarante.
8. Que una vez suscrito el presente documento, se entiende que tanto yo como la empresa a la que represento, otorgamos nuestro consentimiento, de
exonerar a CENCOTOL de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiera proporcionado en este formato
9. Me obligo a mantener actualizada la información suministrada en el presente formulario como mínimo una (1) vez al año o en evento de cualquier
cambio se haya generado.

Se firma para dejar constancia de aceptación de la presente declaración.

FIRMA Y HUELLA
Para los fines previstos en el articulo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento, que la información, conceptos
y demás datos consignados en el presente formato, son correctos y concuerdan con la realidad y asumo la responsabilidad por la veracidad de la
misma.

Nombre Representante Legal

N° de Identificación Firma
Huella Índice Derecho

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Formato de Conocimiento debidamente diligenciado, firmado y con huella.
Certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a 90 días.
Registro Único Tributario (RUT) completo en archivo PDF y fecha de generación no superior a 90 días.
Declaración de Renta del último periodo gravable disponible.
Estados financieros al último corte disponible.
Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal.
1 Certificación Bancaria.
2 Referencias comerciales
(Espacio Exclusivo para ser diligenciado por CENCOTOL)
VERIFICACION DE LA INFORMACION INCLUIDA EN EL FORMULARIO

Fecha verificación de información DD MM AAAA

Nombre de quien realiza la entrevista:

Firma de quien realiza la entrevista:

Nombres y Apellidos Oficial de Cumplimiento que verifica Firma del Oficial de Cumplimiento que verifica