Gobernador de la Provincia de Buenos Aires

Dn. Daniel SCIOLI

Vicegobernador de la Provincia de Buenos Aires

Dr. Alberto BALESTRINI

Ministro de Salud

Dr. Claudio ZIN

Subsecretaria de Atencin a las Adicciones

Lic. Mara Graciela GARCIA

Material elaborado por la Subsecretara de Atencin a las Adicciones del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, con la colaboracin de la Dr. Ana M. Girardelli, jefa del Servicio de Toxicologa del Hospital Interzonal Especializado en Pediatra Superiora Sor Mara Ludovica de La Plata ( Hospital de Nios).

Indice
Introduccin ............................................................ Pg. 4 Consideraciones acerca del paciente con problemtica de abuso de sustancias en la Guardia .................................................... Pg. 5 Pautas de tratamiento.............................................................................. Pg. 6 Abordaje clnico toxicolgico 1- Evaluacin clnica..................................................................................Pg. 7 2- Evaluacin toxicolgica.........................................................................Pg. 8 Excitacin psicomotriz + midriasis + taquicardia + hipertensin arterial........................................................................Pg. 8 Sensorio alternante + taquicardia o bradicardia + hipotensin arterial + hipotona muscular + hipotermia....................Pg. 9 Depresin del sensorio o coma..........................................................Pg. 10 Sndrome anticolinrgico: agitacin + midriasis + taquicardia + hipertensin arterial + hipertermia...............................Pg. 11 Alucinaciones.......................................................................................Pg. 12 Pacientes portadores de drogas.........................................................Pg. 13 3- Mtodos de eliminacin......................................................................Pg. 14 4- Tratamiento especfico 5- Recoger muestras para anlisis toxicolgicos.....................................Pg. 14 6- Evaluacin de necesidad de consulta toxicolgica especfica.............Pg. 14 7- Orientacin...........................................................................................Pg. 14 Tratamientos especficos por sustancia

1 Alcohol etlico
2 Cannabis

Depresin del sensorio, miosis, hipotermia...............................................Pg. 16 Cambios conductuales, Inyeccin conjuntival.............................................Pg. 19

3 Cocana
Midriasis, taquicardia, hipertensin..........................................................Pg. 20

4 Pasta Base (Paco) 5 Inhalantes

Midriasis, taquicardia, hipertensin, dificultad respiratoria..........................Pg. 22 Confusin, incoordinacin, evidencias externas de consumo.......................Pg. 23

6 Benzodiacepinas (BZD)
Depresin del sensorio, hipotona, respuesta pupilar lenta.........................Pg. 24

7 Antiparkinsonianos
Midriasis, confusin, disquenias..............................................................Pg. 26

8 Opiceos.

Miosis puntiforme, depresin respiratoria, coma........................................Pg. 27 Midriasis, temblor, hipertona mandibular, hipertermia...............................Pg. 29

9 Metanfetaminas ......................................................................................Pg. 30

Bibliografa

Introduccin
En los ltimos aos, el aumento exponencial del consumo de sustancias psicoactivas provocaron un aumento estadstico de este tipo de consultas en los Servicios de Urgencia, tanto por el cuadro de intoxicacin en s mismo como por accidentes secundarios a sus efectos. Dado que la inmensa mayora de los cuadros de intoxicacin por abuso de sustancias son atendidos en dispositivos de Guardia general -y no por equipos especializados en toxicologa o adicciones- es importante conocer algunas particularidades de estos cuadros as como realizar una interconsulta con dichos servicios especializados. Todo cuadro de intoxicacin por sustancias de abuso adecuadamente tratado en servicios de Guardia general debe ser, luego de su estabilizacin, la puerta de entrada hacia un tratamiento especfico de la adiccin; patologa de base de la urgencia mdica. Las diferentes sustancias de abuso se manifiestan a travs de una asociacin sintomtica que les es propia con caractersticas especficas segn las condiciones de consumo. Las manifestaciones "buscadas" por los consumidores constituyen un cuadro de intoxicacin que raras veces determina intervencin mdica. Se establece una situacin diferente cuando el paciente presenta los efectos de una sobredosis, padece deterioro multiorgnico por consumo crnico o sufre descompensacin grave por abstinencia. Las caractersticas de estos cuadros dependen de la droga utilizada y la intensidad de la sintomatologa de la dosis habitual, de la tolerancia desarrollada y del estado fsico y mental del individuo. Es habitual que el ingreso de estos pacientes se deba a politraumatismos o heridas ocasionadas por accidentes o situaciones de violencia inducidas por su estado de intoxicacin. El paciente consumidor de drogas puede padecer adems del cuadro provocado por una o ms de las sustancias que consume; enfermedades asociadas al hbito de consumo (HIV, hepatitis, piodermitis, desnutricin, etc.), as como tambin puede ser afectado por noxas ajenas a su patologa adictiva. Para el diagnstico y tratamiento, se describen los cuadros clnicos ms frecuentes de acuerdo con la signosintomatologa que surge como ms evidente, a la que se le suman otros signos y sntomas, segn cada sustancia de abuso en particular. Es importante recordar que es comn la asociacin de dos o ms de estas sustancias, ya sea por la bsqueda de los efectos de esa asociacin o por una adulteracin de la droga que el paciente desconoce (i.e., cocana adulterada con anfetamina, etc.) por lo que los cuadros pueden ser variables.

Consideraciones acerca del paciente con problemtica de abuso de sustancias en la Guardia

La atencin de pacientes con problemticas de abuso de sustancias presenta una complejidad particular a la hora de su asistencia, en los servicios de salud . Una suma de factores contribuyen a esta situacin: Los trastornos comportamentales que suelen acompaar a cuadros de intoxicacin o abstinencia, muchas veces generan disturbios en el contexto de los servicios de salud que habitualmente se encuentran superpoblados de pacientes con otras patologas. Las actitudes de impulsividad y agresividad ligadas a cuadros psicopatolgicos que muchas veces presentan estos pacientes dificultan la relacin mdico-paciente. La dificultad que se presenta para la asistencia de este tipo de pacientes cuando se encuentran solos ya que en muchos casos son trados y dejados en la Guardia sin referentes que puedan brindar informacin y la necesidad a la que se enfrenta el equipo de salud del requerimiento de un otro en quien delegar el cuidado del paciente y posterior seguimiento del mismo. Estas situaciones descriptas generan muchas veces pesimismo teraputico e impotencia, en el equipo de emergencia. Puede verse como ante cuadros clnicos como una descompensacin diabtica o una crisis hipertensiva; el profesional de guardia que maneja la urgencia, se garantiza que al alta del paciente, ste, se retire con indicaciones precisas y derivacin concreta para el tratamiento posterior de su dolencia; en los cuadros por abuso de sustancia la conducta no debiera ser diferente. Es importante que ante la seria realidad sanitaria representada por la alta incidencia de pacientes con trastornos relacionados con sustancias que cotidianamente se asisten en guardias hospitalarias, el equipo de salud puedan responder al desafo de no slo dar respuesta a la descompensacin clnica en la urgencia, sino poder efectuar una correcta orientacin y derivacin del paciente y su familia como en otras patologas de carcter recidivante o crnico. La experiencia en el trabajo de recuperacin con este tipo de pacientes muestra que muchas veces la intervencin de un agente de salud en un momento de crisis puede definir la decisin del inicio de un tratamiento en el paciente. Es til recordar que la adherencia al tratamiento especfico de estos pacientes no es menor que en otras patologas crnicas como la HTA, Asma y Diabetes Tipo I. Esta gua tiene como propsito acercar informacin til que pueda acompaar a los equipos de salud de las guardias hospitalarias como de otros mbitos asistenciales en la difcil tarea de la asistencia a esta poblacin de pacientes en situaciones de crisis. Teniendo en cuenta que una vez superada la urgencia todo paciente con diagnstico compatible con trastorno por abuso de sustancias y su familia deben ser derivados para su diagnstico y correcta derivacin a tratamiento especfico al centro que se evale ms apropiado segn la complejidad de la problemtica. La informacin sobre la localizacin de los centros y sus horarios de atencin podr obtenerse en el servicio de atencin telefnica Fonodroga 0800-2225462 durante las 24 hs.
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Pautas de tratamiento Manejo de aspectos comportamentales a. Conducta manipuladora y de bsqueda de droga

Con frecuencia el paciente drogadependiente concurre a la Guardia con la finalidad de obtener sustancias para el abuso. En muchos casos pueden argumentar cuadros actuales y antecedentes mdicos tales como lumbalgias, migraas, clicos renales, prdida de recetas o la exigencia de un frmaco especfico por ser ste "el que le hace bien". La conducta en estos casos ser privilegiar el criterio mdico sin acceder a la manipulacin.

b. Pacientes no colaboradores y potencialmente agresivos

En muchas ocasiones los pacientes, se presentan, como resultado de su cuadro txico y situacin vital, con actitudes hostiles y potencialmente agresivos, lo que dificulta la evaluacin y el adecuado tratamiento. En estos casos conviene tener presente los siguientes puntos: Abordar al paciente con actitud firme y contenedora. Evitar situaciones de confrontacin. Facilitar la inclusin del acompaante como colaborador. No abrir juicios o crticas sobre los actos o situacin del paciente. De ser posible solicitar la intervencin del Servicio de Psicopatologa.

La presencia de cuadros txicos por sustancias de abuso no impide la administracin de frmacos sedativos en episodios de exitacin. Simplemente deber elegirse un frmaco por su perfil de seguridad. En los casos de intoxicacin con estimulantes se utilizarn benzodiacepinas o antipsicticos . Es importante tener en cuenta que en jvenes con caractersticas disociales la administracin de benzodiacepinas en el control de estos cuadros puede generar respuestas paradojales, en cuyo caso se decidir el uso de antipsicticos. En los casos de intoxicacin con depresores o sustancias desconocidas se utilizarn frmacos con un amplio margen de seguridad como haloperidol. Es importante tener presente que en toda consulta de pacientes con este tipo de problemticas es indispensable la inclusin de la familia, si esta est presente a travs de alguno de sus miembros. La misma podr ser de ayuda en la contencin del paciente en el momento de crisis adems de brindarnos informacin. Pero un punto importante y de suma utilidad es poder alentar a la misma a la concurrencia a grupos de autoayuda a familiares, donde podrn recibir ayuda y tomar conciencia de la necesidad de participacin activa en el tratamiento del paciente, independientemente de la indicacin de tratamiento al mismo. En el caso de que el paciente sea un nio y se encuentre solo, este deber ser internado y darse intervencin al Consejo Local de Derechos de nios, nias y adolescentes.
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c. Pacientes con cuadros de excitacin psicomotriz

Abordaje clnico toxicolgico

1. Evaluacin clnica
Como primer paso si fuese necesario soporte de las funciones vitales. Evaluacion de funcin respiratoria, estado hemodinmico, conciencia. La deteccin de signos de alarma (Tabla 1) implica riesgo inminente para la vida del paciente y necesidad de atencin en unidades de mayor complejidad. Evaluacin de posibles patologas concomitantes de tratamiento urgente. Considerar que la falta de diagnstico etiolgico no debe demorar la asistencia.

Tabla 1
Tensin Arterial Sistlica Tensin Arterial Diastlica Frecuencia Cardaca Frecuencia Respiratoria Glasgow Temperatura Saturacin O2 > 220 o < 80 mmHg > 120 mmHg > 120 o < 50 x min > 25 o < 8 x min <9 > 40 o < 35 C < 90 con O2 al 100%

2. Evaluacin toxicolgica
Es propsito de esta gua presentar los cuadros sindromticos ms frecuentes para realizar diagnsticos diferenciales: En caso de:

Excitacin psicomotriz + midriasis + taquicardia + hipertensin arterial

Pensar en intoxicacin con: Cocana en todas sus formas: hipertermia, diaforesis, rigidez, paranoia. Complicaciones: arritmias cardacas, infarto agudo de miocardio, convulsiones. Pasta base: neumonitis. Anfetaminas Metilendioximetanfetamina (xtasis): hipertermia, diaforesis, rigidez, bruxismo patognomnico, alucinaciones. Ketamina: nistagmo rotatorio, horizontal o vertical; alucinaciones, comportamiento bizarro, cuadro psictico frecuentemente paranoico. Las pupilas pueden ser midriticas, intermedias o miticas. Atropina y similares: enrojecimiento cutneo, hipertermia, sequedad de mucosas, retencin urinaria, disminucin del trnsito intestinal, alucinaciones. Complicaciones: convulsiones. Solventes voltiles (hidrocarburos: nafta, pegamentos, aerosoles, etc.): Producen cuadros de euforia inicial de corta duracin con posterior somnolencia, dermatitis perioral irritativa, conjuntivitis, irritacin de la va area. Complicaciones: arritmias cardacas.

Sndrome de abstinencia de:

Alcohol: temblor, nuseas, vmitos, insomnio, alucinaciones. Opiceos: vmitos, diarrea, clicos intestinales, piloereccin, sudoracin, palidez, "ojeras".

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En caso de:

Sensorio alternante + taquicardia o bradicardia + hipotensin arterial + hipotona muscular + hipotermia

Pensar en intoxicacin con:
Alcohol: miosis, aliento etlico, ataxia, hipoglucemia. Marihuana: midriasis, inyeccin conjuntival, alucinaciones. Nitritos inhalantes (poppers): alucinaciones, hipotensin severa (hipoxia por hipoperfusin tisular), duracin de accin corta. Opiceos:(trada) depresin del sistema nervioso central (SNC), depresin respiratoria,miosis puntiforme.

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En caso de:

Depresin del sensorio o coma

Descartar siempre en estos casos:
Traumatismo craneoenceflico (que incluso puede estar asociado). Estado posictal (que incluso puede estar asociado). Monxido de carbono.

Pensar en intoxicacin con:

Alcohol: miosis, aliento etlico, hipotona muscular, hipotermia. Opiceos: (trada) depresin del sensorio, depresin respiratoria, miosis puntiforme. Psicofrmacos depresores del SNC: Benzodiacepinas: hipotona muscular, conservacin de la funcionalidad del aparato cardiorrespiratorio. Antiparkinsonianos: distonas, rigidez muscular. Barbitricos: depresin respiratoria. Alcohol + benzodiacepinas: depresin respiratoria. Solventes voltiles (i.e.,hidrocarburos): midriasis, taquicardia, hipertensin arterial. Ketamina: midriasis, alucinaciones, parlisis de los cuatro miembros.

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En caso de:

Sndrome anticolinrgico: agitacin + midriasis + taquicardia + hipertensin arterial + hipertermia

Este cuadro se debe distinguir de la intoxicacin con simpaticomimticos por la presencia de rubicundez, piel y mucosas secas, trnsito intestinal enlentecido y retencin urinaria, puede haber alucinaciones. Complicaciones posibles: coma, convulsiones; ocasionalmente arritmias

Pensar en intoxicacin con:

Antiparkinsonianos: biperideno, trihexifenidilo (Artane). Antiespasmdicos gastrointestinales: atropina, hioscina (escopolamina). Antihistamnicos: difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina. Antipsicticos: tioridazina, clorpromazina (fenotiazinas), haloperidol. Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepina: arritmias graves. Medicacin antiglaucomatosa: ciclopentolato. Plantas alucingenas: belladona, beleo, mandrgora, floripondio, nuez moscada (miosis).

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En caso de:

Alucinaciones
Alcohol + benzodiacepinas: depresin del sensorio o coma, hipotona muscular. Marihuana: alucinaciones con somnolencia. Alucinosis, midriasis, inyeccin conjuntival, desorientacin temporoespacial, disestesias. Solventes voltiles (e.g., hidrocarburos) Cocana: pasta base ("paco") Anfetaminas xtasis Nitrito de amilo, cloruro de etilo, nitrito de butilo (poppers) Ketamina Plantas alucingenas (floripondio, chamico, ayahuasca, cactus -peyote, San Pedro-): midriasis, hipertermia, sequedad de piel. Ciertos hongos: Amanita muscaria, Clitocybe, Psilocybe ("cucumelo") * cido lisrgico (LSD): alucinaciones con hipervigilancia, ilusiones visuales, midriasis con visin borrosa.

Pensar en intoxicacin con:

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Pacientes portadores de drogas

- Mulas de trfico: Pacientes que portan droga en su aparato digestivo con fines de trfico. Transportan gran cantidad generalmente en paquetes mltiples. La apertura espontnea de los mismos produce cuadros de suma gravedad. - Engullidores: Pacientes que ante la posibilidad de ser descubiertos e incriminados, ingieren paquetes con droga. Debe sospecharse si existe deterioro brusco del estado clnico asociado a vmitos y sntomas de oclusin intestinal.

Tratamiento
Mulas de trfico: Si el paciente est asintomtico debe procurarse la limpieza
enrgica del tracto gastrointestinal mediante la administracin, a travs de sonda nasogstrica, de solucin electroltica de polietilenglicol. Otros laxantes son mucho menos eficaces y ms lentos para evacuar el contenido intestinal. Si el paciente presenta sintomatologa, se deber practicar una laparotoma de urgencia para extraerle rpidamente las bolsas ingeridas, antes de que se produzcan mayores rupturas o fugas en las mismas.

Engullidores: En pacientes asintomticos se administrar Carbn Activado Seriado

as.

3. Mtodos de eliminacin
Lavado gstrico. En caso de consumo reciente por va digestiva y cuando se considere que restos aun no absorbidos puedan configurar un riesgo de agravamiento clnico. En pacientes inconcientes con proteccin de la va area. Carbn activado. Purgante salino.

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4. Tratamiento especfico: (Ver cada sustancia) 5. Recoger muestras para anlisis toxicolgico:
Deben ser solicitadas en el contexto de asistencia mdica. Los resultados obtenidos en mbito hospitalario tienen igual valor que otros datos registrados en la HC. Sangre: 10ml para sangre total con anticoagulante. Orina: no menos de 50 cc. Contenido gstrico: 50 cc Producto: pastillas, resto de sustancia, etc. que puedan hallarse entre las ropas.

6. Evaluacin de necesidad de consulta toxicolgica especfica

Hospital Interzonal Especializado de Agudos "Superiora Sor Mara Ludovica", Servicio de Toxicologa, tel: (0221) 451-5555 / 0800-2229911 Hospital Nacional "Profesor Alejandro Posadas", Centro Nacional de Intoxicaciones, tel: (011) 4654-6648 / (011) 4658-7777 / 0800-333-0160

7. Orientacin
Para derivacin a tratamiento especfico (a travs de la consulta del sobre la localizacin del servicio ms cercano al domicilio del paciente)

5462 de la Subsecretara de Atencin a las Adicciones se podr obtener informacin

0800-222-

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Tratamientos especficos por sustancias

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Alcohol etlico Depresin del sensorio, miosis, hipotermia Cannabis Cambios conductuales - Inyeccin conjuntival Cocana Midriasis, taquicardia, hipertensin Pasta Base (Paco) Midriasis, taquicardia, hipertensin, dificultad respiratoria Inhalantes Confusin, incoordinacin, evidencias externas de consumo Benzodiacepinas (BZD) Depresin del sensorio, hipotona, respuesta pupilar lenta Antiparkinsonianos Midriasis, confusin, disquenias Opiaceos. Miosis puntiforme, depresin respiratoria, coma Metanfetaminas Midriasis, temblor, hipertona mandibular, hipertermia

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Depresin del sensorio, miosis, hipotermia

Alcohol Etlico

Es la droga de abuso de mayor consumo en el pas y la que provoca mayor nmero de ingresos hospitalarios. Existen diferencias en la intoxicacin alcohlica aguda de acuerdo si se trata de un exceso en un bebedor espordico o si es un bebedor excesivo habitual. Las concentraciones sanguneas de etanol necesarias para producir sntomas de intoxicacin difieren en ambas situaciones. Intoxicacin aguda: Luego de una primera etapa de euforia, distimia y verborragia, se observa enrojecimiento facial, inyeccin conjuntival, vmitos, ataxia, somnolencia, alteraciones sensoriales, nistagmus, diplopa, miosis, hipotermia, hipoglucemia, convulsiones, coma. Alteraciones cognitivas y conductuales como agresividad, impulsividad, obstinacin, deterioro de la atencin, juicio alterado, etc. colaboran en el diagnstico. El consumo excesivo crnico de alcohol etlico provoca alteraciones metablicas, digestivas, cardiovasculares y neurolgicas. Este deterioro multiorgnico determina incremento de la presentacin de complicaciones y un importante dficit en la respuesta favorable al tratamiento. La ingesta excesiva de alcohol en un paciente con alcoholismo crnico puede ocasionar hepatitis txica aguda. Proceso de gran variabilidad en la intensidad de las manifestaciones. Puede cursar solo con hepatomegalia dolorosa y elevacin moderada de las enzimas hepticas, o bien presentar vmitos, dolor abdominal, ictericia y laboratorio tpico. Las formas en que predomina la necrosis celular derivan a insuficiencia heptica grave con trastornos de la coagulacin y encefalopata. Pancreatitis aguda: menor incidencia. Puede presentarse en forma aislada o conjuntamente con la anterior. Otra complicacin frecuente es el Sndrome de Wernicke-Korsakoff, provocado por dficit de Tiamina (Vitamina B1). Se caracteriza por encefalopata de inicio repentino con ataxia, oftalmopleja, miosis, anisocoria, confusin, alucinaciones, afectacin de memoria y concentracin, confabulacin y demencia. EEG: Ondas lentas. LCR: Normal o ligero aumento de protenas. La tomografa computada revela lesiones hemorrgicas en diencfalo y tronco cerebral en el 10 por ciento de los casos. La mortalidad alcanza el 20 por ciento. Las intoxicaciones etlicas agudas pueden presentarse de 3 formas: no complicadas, con agitacin psicomotriz y coma alcohlico.
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COMPLICACIONES

Hipoglucemia. Hipotermia. Hiponatremia. Acidosis metablica. Neumona por aspiracin de contenido gstrico. Rabdomiolisis. Crisis convulsivas. Arritmias supraventriculares. Traumatismo craneoenceflico asociado. Sndrome de Mallory-Weiss. Hepatitis alcohlica aguda. Sndrome de Wernicke-Korsakoff

La valoracin de estos pacientes requiere control de temperatura y tensin arterial, exploracin neurolgica. Hemograma, Hematocrito, Hepatograma, Glucemia, Ionograma, Ca - Mg, Gasometra, Rx. Trax. Se complementar con Alcoholemia, dosaje de Drogas de Abuso y todo otro examen necesario para descartar comorbilidad.

Tratamiento: Estabilizar funcin CVS y respiratoria.

Mtodos de eliminacin: considerar el beneficio de realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva, muy reciente o si se presupone ingestin mltiple de riesgo. En caso de hipoglucemia severa administrar suero Glucosado Hipertnico al 25 o 50 % IV. lento (Dosis 0,5 - 1 g / Kg). Los pacientes con hipotermia responden al calentamiento externo por medios fsicos. En alcohlicos crnicos: Tiamina 50 - 100 mg IV y proseguir con 50 mg o mayor dosis por da por va oral hasta que el paciente pueda incorporar una dieta apropiada. Sujecin o sedacin. Si cursa con agitacin psicomotriz Haloperidol 5-10 mg IM. El Sndrome de abstinencia puede comprometer la vida del paciente cuando el hbito alcohlico ha sido prolongado o existen antecedentes de comorbilidad orgnica asociada. El descenso rpido de los niveles habituales de alcohol en sangre se manifiesta por temblor distal en las manos, ansiedad, insomnio, nuseas, vmitos, taquicardia, sudoracin, hipertensin arterial, calambres, hiperreflexia, ilusiones o alucinaciones,
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depresin o agitacin. Ocasionalmente convulsiones. Puede progresar a alucinosis alcohlica o delirium tremens.

El delirium tremens constituye una urgencia mdica. El paciente presenta estado

confusional con obnubilacin de la conciencia y trastornos sensoperceptivos, especialmente alucinaciones visuales y tctiles de contenido siniestro (microzoopsias). Esta situacin favorece la aparicin de agitacin motora y conducta agresiva. Cursa con fiebre, sudoracin profusa, hipertensin, taquicardia producto de hiperactividad del sistema nervioso autnomo. La mortalidad se estima entre el 10 y el 20 por ciento por trastornos hidroelectrolticos graves o hiperpirexia.

Tratamiento:

es imprescindible evitar tanto la sobreestimulacin como el aisla-

miento. Control estricto de signos vitales, hidratacin parenteral y correccin hidroelectroltica. Vitaminoterapia. Bsqueda de complicaciones asociadas. Sedacin: si el paciente presenta sntomas abstinenciales francos, que pueden progresar hasta el estado confusional con excitacin psicomotrz, debe administrarse inmediatamente Diazepam, realizando una carga de 20 mg por va IV y luego administrarlo con una frecuencia mxima de 5 mg cada 5 minutos hasta lograr la sedacin, titulando la dosis diaria para luego instalar un plan por va oral. En caso de hepatopata grave y conprobada, se debe administrar lorazepam IM a dosis no mayores de 8 mg/dia. En casos ms leves, puede recurrirse a la cabamazepina, con dosis de 100mg cada cuatro horas y continuar con 200 mg cada 6 hs. por 10 o ms das. En ningn caso de delirium tremens debe administrarse haloperidol, puesto que disminuye sensiblemente el umbral convulsivo y no tiene tolerancia cruzada con el alohol. En caso de hipertermia regular la temperatura ambiental, recurrir a mtodos fsicos o lavado gstrico con solucin salina helada. Los antipirticos suelen ser inefectivos.

En el recin nacido de madre alcohlica los sntomas de abstinencia son: irritabilidad, chupeteo compulsivo de los puos, llanto. Es infrecuente la presentacin de convulsiones.

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Cannabis

Cambios conductuales, inyeccin conjuntival

Aparicin de cambios conductuales desadaptativos como euforia, ansiedad, suspicacias o ideas paranoides alteraciones preceptuales. Posible aparicin de crisis de pnico ms comn en jvenes y en etapas iniciales del consumo. Inyeccin conjuntival. Taquicardia. Sequedad bucal. Tratamiento En caso de que los cuadros ansiosos (Ej. ataques de pnico) o paranoides no cedan, se deben administrar sedativos( benzodiacepinas: clonazepam, lorazepam, diazepam, en cualquiera de sus formas) o tranquilizantes mayores ( prometacina, levomepromacina, oral o inyectable), solamente para controlar los cuadros crticos.

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Cocana

Midriasis, taquicardia, hipertensin

Existen diferentes formas de abuso de cocana. Hojas de coca, pasta base, clorhidrato de cocana, cocana base ("crack") pueden considerarse diferentes formas de presentacin del principal alcaloide: el Erythroxylon coca. Cada forma plantea diferencias en la concentracin del principio activo, en los compuestos asociados y, fundamentalmente, determina la va de administracin. La va de administracin est directamente vinculada al tiempo de presentacin e intensidad del efecto txico y ms importante aun, se relaciona con el grado de adiccin. Las vas de administracin que permiten que la sustancia alcance rpidamente una concentracin efectiva en SNC favorecen un patrn progresivo de consumo y en consecuencia, el desarrollo rpido de adiccin.

Forma de Abuso Hojas de coca

Concentracin

Va de administracin Oral (mucosa o ingestin) Respiratoria (Fumada)

Concentracin Mxima 60 min

Duracin del efecto 60 min

0,5 - 1,5%

Pasta base de cocana Clorhidrato de cocana Cocana base (crack)

40 - 85%

8 - 10 seg Tpica (Nasal, oral, genital)

5 - 10 min

12 - 75%

12 - 75% Parenteral

10 min

30 - 80 %

Respiratoria (Inhalada/ fumada)

8 - 10 seg

8 - 10 seg

El consumo de cocana provoca estado eufrico, hiperactividad, lbido incrementada, disminucin del apetito, aumento del rendimiento, insomnio, ms otras manifestaciones no deseadas por el consumidor: inquietud, mareos, temblor, midriasis, cefalea, hipertensin arterial, taquicardia, palpitaciones. En caso de sobredosis se observa agitacin, disforia, conducta agresiva, aumento de la temperatura corporal, hiperreflexia, fasciculaciones musculares, dolor precordial, hipertensin marcada, taquiarritmias. En su mxima intensidad se desarro22

lla excitacin psicomotriz, alucinaciones, ideacin paranoide, convulsiones y coma. Muerte por paro cardiorrespiratorio o accidente cerebrovascular. Circunstancias relacionadas a la dosis, estado de salud previo y en especial el consumo simultneo de otras drogas incrementan la posibilidad de presentar complicaciones. Las ms frecuentes y severas se originan por accin txica sobre el sistema cardiovascular: Hipertensin, accidentes cerebro vasculares (ACV) hemorrgico o isqumico, infartos renales mltiples, alteraciones tero-placentarias, etc. Arritmias (Fibrilacin auricular, Taquicardia supraventricular, Taquicardia ventricular y Torsades de pointes). Fibrilacin ventricular es la causa ms frecuente de muerte por cocana. Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Descartar intoxicacin por cocana en caso de dolor torcico en menores de 45 aos. Diseccin artica (infrecuente) Entre las complicaciones ajenas al efecto txico vascular, merecen citarse las crisis convulsivas y el sndrome de hipertermia maligna. La evaluacin requiere: Rutina completa, Hepatograma, Coagulograma, CPK Troponina, Monitoreo cardaco - ECG, Ecocardiografa, Tomografa Computada y Dosaje de Drogas de Abuso. Tratamiento: Ambiente calmado y uniforme. Penumbra. Disminucin al mximo de estmulos externos. Los casos de excitacin psicomotriz requerirn sedacin, puesto que an no se cuenta con antagonistas farmacolgicos especficos. En realidad, debiera evitarse agregar cualquier medicacin e incluso considerar la posibilidad de recurrir a la contencin mecnica. En caso de utilizar medicacin se deben indicar benzodiacepinas, preferentemente lorazepam por va IM u otras alternativas posibles.

Consideraciones prcticas

La asociacin de cocana y alcohol prolonga la sensacin de euforia, induce mayor depresin miocrdica y aumenta la vida media de la cocana, con posibles manifestaciones clnicas tardas. El IAM es independiente de la va de administracin de cocana. El perfil ms comn incluye pacientes jvenes con consumo asociado de alcohol o tabaco, generalmente sin otros factores de riesgo CVS En dolor torcico por consumo de cocana, la presencia de IAM es del 6%. Pueden presentarse hasta 24 horas tras el consumo, aunque el riesgo de IAM es 24 veces mayor en los primeros 60 minutos. Los pacientes sin clnica coronaria clara debern permanecer en observacin entre 9 y 12 horas, con dos determinaciones seriadas de enzimas miocrdicas
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Midriasis, taquicardia, hipertensin, dificultad respiratoria

La pasta base ("paco")

Los pacientes ingresan con manifestaciones clnicas ya descriptas para cocana asociadas a alteraciones pulmonares graves relacionadas a la va y condiciones de administracin. Puede presentarse neumotrax, hemorragia alveolar difusa, exacerbacin de asma y quemaduras trmicas de las vas areas. Considerar la vulnerabilidad de estos pacientes que suelen presentar diversos grados de desnutricin, deterioro orgnico multisistmico (Miorcardiopata, dao renal, disfuncin heptica), propensin a infecciones y alteraciones cognitivas y conductuales de origen txico. Adems suelen presentar ulceraciones en la mucosa lingual, bucal y farngea. En caso de excitacin psicomotriz, debe actuarse segn lo sealado en los cuadros de intoxicacin cocanica.

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Inhalantes

Confusin, incoordinacin, evidencias externas de consumo

Compuestos voltiles presentes en lacas, pegamentos, disolventes, combustibles, aerosoles, etc. Son fundamentalmente hidrocarburos aromticos (tolueno o similares) y freones (fluorocarbonados). El inicio de los sntomas es rpido. En minutos se observa euforia, desinhibicin, hiperactividad, alucinaciones visuales y auditivas (tolueno - nafta). Por accin irritante sobre piel y mucosas es frecuente la presentacin de tos, estornudos, nuseas o vmitos y sialorrea. La prolongacin del acto de consumo da lugar a los fenmenos caractersticos de los depresores centrales: confusin, desorientacin, incoordinacin, ataxia, disartria, hiporreflexia, seguidos de convulsiones, coma y depresin cardiorrespiratoria.

Tratamiento:

Sintomtico. Oxigenoterapia. En la primera etapa no administrar

depresores. Est contraindicado el uso de aminas simpaticomimticas. No se han descrito sndromes de abstinencia fsica. En caso de excitacin psicomotriz, se debe utilizar haloperidol, cual si se tratara de un cuadro confusional de base orgnica.

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Benzodiacepinas (BZD)

Depresin del sensorio, hipotona, respuesta pupilar lenta

La toxicidad es un aumento de los efectos propios de la droga en relacin directa a la dosis y al desarrollo de tolerancia. Es comn que su utilizacin sea secundaria o asociada a otra droga de abuso. Laxitud, disminucin de la capacidad de respuesta, somnolencia, hipotona muscular, incoordinacin motora, ataxia, desorganizacin del pensamiento, confusin, disartria, respuesta pupilar lenta. Amnesia antergrada, estupor, coma. Las BZD son drogas seguras. El riesgo de vida en caso de sobredosis queda reservado a la asociacin con otros depresores y menos frecuentemente a pacientes con enfermedad obstructiva crnica.

Tratamiento: mtodos de eliminacin: en los pacientes con antecedente de ingesta y an asintomticos se practicarn mtodos de eliminacin. Favorecer diuresis. Evoluciona favorablemente en 24 hs. Flumazenil 0,25 mg en 1' hasta 3 veces. Nios: 0,01 mg/Kg. Repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg si persiste clnica. Perfusin 0,1-0,4 mg/h

El Flumazenil (Antagonista competitivo) tiene aplicacin teraputica para revertir la sedacin por BZD administradas en procedimientos pre-anestsicos, en coma por sobredosis masivas y valor diagnstico en aquellos pacientes que ingresan en coma por causa desconocida y presuntamente txica. Se han descrito casos de convulsiones y arritmias. Est contraindicado en pacientes asintomticos, epilpticos y en caso de ingesta de BZD asociada a Antidepresivos Tricclicos, IMAO, Isoniazida, Carbamacepina, Cocana. Se desaconseja su uso en casos sin riesgo clnico.

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El Sndrome de abstinencia

se presenta en cualquier paciente que recibe por

varios meses dosis diarias medias o altas de benzodiacepinas, luego de la interrupcin brusca del frmaco. La intensidad de los sntomas es variable. Frecuentemente, la presentacin clnica se reduce a sntomas menores: irritabilidad, anorexia, nuseas, palpitaciones, cefalea, temblor, sudoracin, alteraciones del sueo. Una anamnesis prolija revelar intentos fallidos para suprimir el frmaco y empleo de dosis crecientes. Manifestaciones mayores incluyen: estados confusionales, alteraciones de la percepcin, delirio y raramente, convulsiones.

Tratamiento: BZD de accin prolongada. Diazepam o Clonazepam por va oral a

dosis equivalente a la que estaba tomando el paciente, hasta la desaparicin de los sntomas y luego disminucin paulatina de dicha dosis. El recin nacido de madre dependiente a benzodiacepinas, presenta sndrome de abstinencia con hipertona, irritabilidad, llanto, taquipnea y temblores.

Tratamiento: Hidratacin, disminucin de estmulos externos.

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Antiparkinsonianos

Midriasis, confusin, disquinesias

En nuestro medio se usa casi exclusivamente el Clorhidrato de Trihexifenidilo asociado con cerveza. Clnicamente se observa confusin, alucinaciones, sntomas de estimulacin simpaticomimticas (midriasis, taquicardia, disquinesias).

Tratamiento: Facilitar diuresis. Agitacin extrema: haloperidol.

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Opiceos

Miosis puntiforme, depresin respiratoria, coma

Son compuestos naturales, sintticos o semisintticos derivados del opio.

La intoxicacin aguda se manifiesta por euforia, sensacin de bienestar, calor, zumbidos en los odos, somnolencia, prurito, miosis, "sensacin de picor", hipotona muscular asociados a alteracin de la memoria y la atencin, retardo psicomotor y deterioro del juicio. Dosis mayores a las habituales para el consumidor pueden producir estupor, coma, pupilas puntiformes, depresin respiratoria, hipotensin arterial, cianosis, piel fra y hmeda. Muerte por paro respiratorio o complicaciones: shock, neumona, edema agudo de pulmn.

Tratamiento: Antagonistas opiceos. Naloxona 0,1 mg/kg. El Sndrome de abstinencia a opiceos puede comprometer la vida del paciente.
La presentacin clnica y potenciales complicaciones dependen de mltiples factores: caractersticas constitucionales del individuo, condicin clnica, patologas orgnicas y psicopatologas asociadas, tiempo de consumo, dosis y frecuencia de consumo, tipo de compuesto (el momento de presentacin despus de la ltima dosis, el perodo de mayor intensidad y el tiempo de recuperacin varan segn el compuesto utilizado).

Compuesto
Morfina o Herona Metadona Meperidina

Presentacin
8 - 12 hs. 24 - 48 hs. 3 hs.

Mxima. Intensidad
48 - 12 hs. 3 das. 8-12 hs.

Recuperacin
7 - 10 das 3 - 6 semanas 4 - 5 das

Caractersticas
Evolucin prolongada Espasmos musculares intensos Agitacin acentuda

Inicialmente se observa lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoracin, sueo agitado, midriasis, piloereccin, anorexia, inquietud, irritabilidad, temblor. En el perodo de mayor intensidad, nuseas y vmitos, diarrea, debilidad, taquicardia, hipertensin, escalofros, rubor, espasmos dolorosos abdominales, dorsales y en miembros inferiores. Eyaculacin en el hombre y orgasmo en la mujer. Deshidratacin, disminucin de peso, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas graves.
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Tratamiento: Se debe recurrir al protocolo de utilizacin de clonidina (5 microgramos/Kg.), el cual exige precisin en la dosificacin y la extensin de su utilicacin. Por infusin continua, adaptando la dosis a la respuesta del paciente. Control continuo de Tensin arterial. Correccin hidroelectroltica. De no contar con clonidina, se deben administrar otros opiceos a modo de sustitucin (Ej. dextropropoxifeno a dosis equivalentes al opiceo que est recibiendo el paciente, titulando la dosis diariamente) y sedativos (prometacina, levomepromacina y benzodiazepinas) por las vas posibles.

El recin nacido de madre dependiente a opiceos presenta irritabilidad, llanto excesivo de tono agudo, temblores, succin frentica de puos, movimientos reptantes y de rotacin del tronco, reflejos hiperactivos, taquipnea, estornudos, bostezos, diarrea, vmitos, fiebre. Tratamiento: Propericiazina 0,5 mg/Kg/da.

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Metanfetaminas
Midriasis, temblor, hipertona mandibular, hipertermia

Comprendidas dentro de las denominadas "drogas de diseo", el compuesto de uso ms extendido es la 3,4 - metilenodioximetanfetamina (MDMA) reconocida popularmente como "xtasis". El efecto buscado por los consumidores es la capacidad de esta droga de inducir un estado emocional caracterizado por empata, sensacin de positiva sensualidad y euforia. Esta condicin se acompaa de alteraciones perceptivas, sequedad bucal, sudoracin, palpitaciones, taquicardia, temblor y parestesias (hormigueos). El efecto adverso ms comn es el aumento del tono muscular de los msculos de la mandbula manifestado por trismus y/o bruxismo. El aumento de la dosis no se corresponde con un incremento de los efectos buscados, sin embargo potencia la probabilidad de sufrir complicaciones orgnicas: hipertensin arterial, arritmias cardacas, hipertermia, deshidratacin, espasticidad muscular, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda. La evaluacin requiere hemograma, hepatograma, funcin renal, monograma, CPK, equilibrio cido-base y monitoreo cardaco.

Tratamiento: El lavado gstrico puede ser de utilidad si la ingesta fue reciente. Plan de hidratacin parenteral. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En caso de hipertermia regular la temperatura ambiental, recurrir a mtodos fsicos o lavado gstrico con solucin salina helada. Los antipirticos suelen ser inefectivos. En el caso de la excitacin psicomotriz se la manejar farmacolgicamente con haloperidol, debiendo evitarse de ser posible las benzodiazepinas por el riesgo de potenciacin por ingesta de otros sedativos.
La asociacin con otras sustancias, sea debido a tratamientos farmacolgicos o drogas de abuso, especialmente alcohol, y los pacientes con cardiopatas previas, comportan un riesgo adicional.

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