GLUCONATO DE CALCIO

El gluconato de calcio es un fármaco que pertenece al grupo terapéutico de soluciones electrolíticas, cuyo uso está indicado en los casos de hipocalcemia, hiperpotasemia, RCP, exanguinotransfusión y para mantener el equilibrio electrolítico.

El gluconato de calcio la tenemos en nuestros medio con los siguientes nombres comerciales y presentaciones:

Nombre Comercial Calcio Gluconato Calcio Gluconato Calcio Gluconato Bon Ker

Presentación Componente(s)

Concentración Casa Farmacéutica

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Braun

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Hopimedikka

Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Química Ariston

Sol. Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Baxter

Gluconato de C CalciumSandoz Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Novartis

Gluconato Calcio

de Ampollas

GLUCONATO DE CALCIO

10% / 10 mL

Medisumi

FARMACODINAMIA

La solución de gluconato de calcio contiene 0,465 mEq (9,3 mg) de calcio total por cada mL equivalente a 0,1 g de gluconato de calcio, 4,5 mg de tetrahidrato de D-sacarosa de calcio, el cual provee el 6% del calcio total y estabiliza la solución supersaturada de gluconato de calcio.

El calcio también tiene roles reguladores en la liberación y almacenamiento de los neurotransmisores y hormonas.El calcio es el quinto elemento más abundante en el cuerpo y es esencial para el mantenimiento de la integridad funcional de los sistemas nervioso. en la recaptación y unión de aminoácidos y en la absorción de la cianocobalamina (vitamina B12) y en la secreción gástrica. de los intercambiadores Na+/Ca2+ de membrana. Cabe señalar el fosfolambano. que extraen el Ca2+ hacia el exterior de la célula o lo introducen en los depósitos del retículo endoplásmico. que fija con gran selectividad a este segundo mensajero. entre los que destaca el retículo endoplásmico. liso y esquelético. respiración y coagulación sanguínea. En el citoplasma existen proteínas de pequeño tamaño (12. que contribuyen a tamponarlo. pero presente también en otras células. Numerosas señales que actúan sobre las células ejercen su acción específica como consecuencia del incremento de Ca2+ intracelular que producen. También es un importante activador de muchas reacciones enzimáticas y es esencial para un número de procesos fisiológicos incluyendo la transmisión de los impulsos nerviosos. identificado originalmente en la célula muscular. la parvalbúmina. de la membrana celular y de la permeabilidad capilar. distintos. Este depósito contiene dos canales de liberación de Ca2+.28 kD) con constantes de afinidad por el Ca2+ dentro del intervalo apropiado (0. particularmente a través de diversos canales. La calmodulinade células eucariotas es una proteína de 16. contracción de los músculos cardiaco. Por ello debe ser considerado segundo mensajero. muscular y esquelético. la calretinina y la calmodulina.1-10 μM). la troponina C. La concentración intracelular del Ca2+ es la resultante de los procesos de entrada y salida de dicho ion. y del proceso movilizador a partir de los depósitos intracelulares. la calbindina. En cuanto a los procesos de salida destacan las bombas Ca2+-ATPasas.7 kD que posee 148 aminoácidos. Muchas de ellas son activadas por el propio Ca2+ y posteriormente activan diversos sistemas de regulación celular. y el receptor rianodina. Actividad del Ca2+. es de carácter ácido y . La entrada tiene lugar a partir del espacio extracelular. pero relacionados estructuralmente: el receptor IP3. función renal. ya que tienen la capacidad de activar múltiples procesos intracelulares. y el propio intercambiador Na+/Ca2+.

calambres y laringospasmos. el umbral de excitación de nervios y músculos está aumentando. La fijación del Ca2+ a la calmodulina provoca cambios conformacionales que le permiten unirse a.termoestable. lo cual da pie a crisis convulsivas tetánicas. que secuestran a este elemento. dependerá no sólo del tipo de estímulo sino también de la especialización evolutiva de la célula. y promover en otras la salida o el secuestro intracelular de Ca2+ con la consiguiente relajación. de afuera adentro de la célula o viceversa. No se entiende por completo la participación del Ca2+ en la regulación de la exitabilidad de los tejidos. En hígado y musculo estriado. cuando la hipercalcemia se hace grave. puede facilitar la entrada de Ca2+ en algunas células musculares y provocar su contracción. como es la noradrenalina. La molécula de calmodulina presenta cuatro sitios de fijación para el Ca2+. pero es imprescindible que se encuentre para regular la actividad de diversas enzimas. Se cree que el flujo del Ca2+ hacia el interior de las células por medio se efectua por medio de difusión facilitada mediada por portadores. así como por el potencial de membrana. Sistema Neuromuscular Los aumentos moderados de la concentración de Ca2+ en el líquido extracelular pueden no influir sobre el sistema neuromuscular de manera detectable en clínica. es decir. El potencial de acción estimula la liberación de Ca2+ a partir del retículo sarcoplásmico. El Ca2+ tiene importancia en el acoplamiento ente excitación y contracción muscular. Varios canales de Ca2+ en las membranas celulares están regulados por hormonas y neurotrasmisores. Esto se manifiesta por debilidad muscular. por el cual tiene esencial afinidad cuando alcanza la concentración μM. Sirva como ejemplo el hecho de que un mismo mediador fisiológico. carece de especificidad y no posee por sí misma actividad enzimática. Aún así. la actividad de Ca2+ está controlada en gran parte por el retículo endoplasmico y sarcoplasmico. respectivamente. En contraste. las reducciones moderadas de la actividad de Ca2+ pueden aminorar los umbrales de excitación. La dirección en que se mueva el Ca2+. El . letárgica e incluso coma. e interactuar con las enzimas cuya actividad regula.

de este modo. por el tubo digestivo. La liberación de adrenalina y noradrenalina a partir de la medula suprarrenal. Esos medicamentos tienen usos importantes en la terapéutica de angina. así como en la conducción de impulsos dentro del corazón. se absorbe alrededor del 30 % del calcio presentes en la dieta. en particular. Cinética del calcio: El calcio penetra en el organismo a partir de la dieta. neurotrasmisores en sinapsis. por el modo auriculoverntricular (AV). lo cual origina la concentración. el 20% de la dosis administrada se elimina por vía renal. El calcio lo hace . y algunos autacoides (por ejemplo histamina a partir de células de cebada) requiere Ca2+. arritmias cardíacas e hipertensión. El Ca2+ se requiere para la exocitosis. así como en la conducción de impulsos eléctricos en algunas regiones del corazón. Por ende. posee importancia en el acolamiento entre estímulos y secreción en casi todas las glandulas exocrinas y endocrinas. Hay relajación muscular cuando el Ca2+ se bombea de regreso al retículo sarcoplásmico.Ca2+ liberado activa la contracción al unirse a troponina. los bloqueadores de los canales del Ca2+ muestran profundas acciones sobre la contractilidad del musculo liso cardíaco y vascular. Sistema Cardiovascular El Ca2+ es esencial en el acoplamiento entre excitación y conducción en el músculo cardíaco. El Ca2+ se encarga del inicio de la contracción en músculos vasculares y otros musculos lisos y suele portar una fracción importante de correintedespolarizantes en esos tejidos. La despolarización de fibras miocárdicas abre canales de Ca2+ reguladas por voltaje y genera la corriente lenta hacia adentro. Esta corriente permite la permeación de suficiente Ca2+ para desencandenar la liberación de más de este elemento a partir del retículo sarcoplásmico. FARMACOCINÉTICA El gluconato de calcio se liga a las proteínas plasmáticas en un 45%.

en el duodeno y el yeyuno.25(OH)2D3. La excreciónrenal de calcio está regulada fundamentalmente por la PTH. Los lactantes ingieren unos 3000mg de calcio al día a partir de la leche materna. las tiazidas favorecen la reabsorción de calcio. A partir de los 11 años y hasta los 24. El calcio que ingieren las mujeres en este estado debe ser de 400m-600mg por encima d las necesidades diarias. Procesos patológicos digestivos (resecciones quirúrgicasy cuadros de malabsorción) interfieren también. equilibra la absorción. aunque el mecanismo no está aclarado. Los glucocorticoides al parecer la inhiben. Gestación y lactancia : los recién nacidos tienen aproximadamente 30g de calcio en total en el cuerpo los cuales depositan sobre todo en el tercer trimestre de del embarazo. las mujeres destinan 200-250mg de calcio por día al feto. se recomienda una infesta de 1200mg/dia para individuos sanos de ambos sexos. De manera más discutible. se recomienda una ingesta de 1200mg/dia de calcio . puede estarlo porel 1. en condiciones normales.25(OH)2D3 y también por transporte especial dependiente del 1. en la absorción de este ión. medianteun sistema especial de transporte que requiere la acción facilitadora de 1. fitatos.25(OH)2D3. fosfatos y ácidos grasos —con los que forma jabones—). Durante la segunda mitad de la gestación. el 20-25 % en el asa de Henle y el 10 % en el túbulo distal. Se realiza por filtración.con mayor o menor intensidad. La insuficiencia renal altera profundamente el proceso de eliminación. Los diuréticos modifican la eliminación de calcio. Dos tercios del calcio filtrado lo hacen en el túbulo contorneado proximal. lo que supone 240mg para 750 ml. mientras que los diuréticos del asa estimulan su eliminación Se ha estimado que el calcio total del cuerpo humano aumenta de 25-30g en le nacimiento hasta 1000g en la madurez. con importantes repercusiones sobre el metabolismo óseo. Durante los 6 primeros meses de vida se estima un requerimiento medio entre 400mg/dia y 600mg/dia son suficientes para los 6 meses siguientes y 800mg/dia para niños de 1-10 años. La absorción del calcio puede ser interferida por diversas sustancias que forman complejos insolubles (oxalatos. Lactantes y niños : la leche humana contiene unos 320mg de calcio por litro.pero el 95 % del calcio filtrado es reabsorbido en el túbulo. La eliminación es por el riñón y.

93% (930 mg/100ml) de iones de calcio. aumenta la reabsorción de calcio. La insuficiencia renal es una causa especial de hipocalcemia. Mujeres posmenopausicas: la deficiencia estrogeno disminuye la absorción d calcio y. lo que incrementa el riesgo de osteoporosis. La hipocalcemia grave requiere la infusión lenta de calcio IV: 180 mg de calcio disueltos en 100 ml de suero glucosado infundidos en 10 min. aumenta el riesgo de padecer osteoporosis. que a menudo se administra a mujeres embarazadas para prevenir profilácticamente las convulsiones. pues a esta edad. vinculada a la síntesis defectuosa del metabolismo activo de la vitamina D. cabe destacar que las mujeres gestasteis experimentan un aumento en la absorción intestinal de calcio. con frecuencia debida a malabsorción intestinal. de 1500mg/dia Mayores de 65: también se recomienda una ingesta de 1500mg/dia. Sus principales causas son el hipoparatiroidismo y la osteomalacia por falta de vitamina D. El exceso de sulfato de magnesio resulta en una toxicidad que . como en las pacientes diagnosticadas con preeclampsia. si es preciso. aunque sólo contiene 0. se mantiene una infusión a razón de 45 mg de calcio/hora.000 mg/6-8 horas) junto con vitamina D o alguno de sus metabolitos para facilitar su absorción.durante el embarazo y la lactación. En las hipocalcemias menos graves se recurre a las formas orales (500-1. Adultos: para una población adulta sana se recomienda una ingestión de 800mg/dia de calcio. Esta forma de calcio es superior al del lactato de calcio. Se recomienda una ingesta mayor de calcio. por tanto. INDICACIONES  Hipocalcemia El gluconato de calcio en solución al 10% es la presentación del calcio más utilizado en el tratamiento de la hipocalcemia.  Sobredosis de sulfato de magnesio El gluconato de calcio también se utiliza para contrarrestar una sobredosis de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio también se da a las mujeres embarazadas que están experimentando un parto prematuro con el fin de disminuir o detener las contracciones uterinas.

por lo tanto. El esqueleto se renueva continuamente bajo la actividad equilibrada de grupos de osteoclastos y osteoblastos que conforman las unidades de remodelación. A partir de la edad media de la vida. Puesto que lo que pone en marcha las unidades de remodelación es la activación de los osteoclastos y. Si en esta situación de equilibrio negativo aumenta el número de unidades. por ello. su tratamiento consiste en disminuir el número de unidades activas. en lugares bien definidos y de dimensiones microscópicas. junto a los estrógenos. Es una enfermedad caracterizada por pérdida de hueso hasta un punto en que se hace difícil el mantenimiento de la integridad del esqueleto. primero destruyen (osteoclastos) y después forman (osteoblastos) pequeñas porciones de hueso. El gluconato de calcio es el antídoto para tal toxicidad por sulfato de magnesio. es decir. en todo enfermo osteoporótico. Este hecho constituye la base de la osteoporosis. la resorción. La utilidad del calcio en su tratamiento ha sido muy debatida. Cuando el número de unidades aumenta. por lo tanto. las cuales. en cada unidad se establece un pequeño equilibrio negativo. el hueso se renueva más deprisa (estado de «alto recambio»). el recambio. como su déficit estimularía la secreción de PTH y ello perjudicaría al esqueleto. Ello conlleva una disminución del número de unidades de remodelación que deben verse como unidades de pérdida ósea. La acción de los fármacos antirresortivos se basa en el mecanismo de remodelación ósea. responsable de la pérdida de masa ósea que tiene lugar con la edad.provoca tanto la depresión respiratoria como la pérdida de los reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia). Debido a esta acción anti-PTH es incluido entre los denominados fármacos antirresortivos. no obstante. debe asegurarse. . el tratamiento de la osteoporosis consiste en administrar fármacos que inhiban los osteoclastos: son antirresortivos. un buen aporte de calcio. las pérdidas se aceleran.  Osteoporosis. Actualmente se piensa que es útil si bien su importancia es menor que la de otros fármacos a los que. difosfonatos y calcitonina. no puede sustituir.

donde interviene principalmente la disminución de hueso cortical y se tiende a calificar como osteoporosis de tipo II. a poder ser 1. rechazo del producto o tratamientos estrogénicos previos prolongados que hacen temer el desarrollo de cáncer mamario). . Deficiencia de calcio. aunque están en fase investigación al igual que los fármacos «moduladores de los receptores de estrógenos». mujer) presenta aplastamientos vertebrales. Osteomalacia. Su efecto es modesto. deben administrarse estrógenos o. por razones poco claras. probablemente baste añadir vitamina D. el calcio solo resulta insuficiente.  Quemaduras por ácido fluorhídrico Los preparados en gel de gluconato de calcio se utilizan para tratar las quemaduras causadas por el ácido fluorhídrico. Dermatosis exudativa. reduce la excitabilidad de los cardiomiocitos reduciendo así la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardíaco. De todos modos. se aprecia más en el hueso cortical que en el trabecular. el cual. en su defecto (paciente varón.        Mordedura de la araña viuda negra.000 mg con la dieta y 500 mg como suplemento medicamentoso con la cena. En todas las formas de osteoporosis es útil asegurar un aporte de 1. y si con la dieta no se aseguran más de 500 mg. se administrará un segundo suplemento con la comida. Hipoparatiroidismo. Prurito secundario a reacciones farmacológicas. Aunque no tiene un efecto sobre los niveles de potasio en la sangre.La acción antirresortiva del calcio no es directa sino mediante la inhibición de la secreción de PTH. que se deben a fracaso del hueso trabecular y se tienden a calificar como osteoporosis de tipo I. Si el paciente (en general. Si presenta fractura de cadera.500 mg/día de calcio. se administrarán difosfonatos o calcitonina. Dermatitis herpetiforme. En el tratamiento de la osteoporosis de tipo I cabe considerar también el calcitriol y el flúor.  Hiperpotasemia El gluconato de calcio también se usa como agente cardioprotector en casos de hiperpotasemia.

Asociación contraindicada: + Digitálicos:Trastornos graves del ritmo cardíaco. Sólo se permiten las asociaciones en las que el fósforo está unido a unanión orgánico. La extravasación de gluconato de calcio puede conllevar a celulitis.   Púrpura no trombocitopénica Adyuvante en el tratamiento del raquitismo. + Embarazo y lactancia .No obstante. Asociación a tener en cuenta: + Diuréticos tiazídicos: Riesgo de hipercalcemia por la disminución de la eliminación urinaria del calcio. la lactancia deberá suspenderse. También se ha reportado que esta forma de calcio aumenta el flujo . Toxicidad por plomo.El uso clínico no ha revelado efectos de malformación o fetotoxicidad específica hasta la fecha.La asociación con las formas minerales del fósforo que comportan precipitación en el medioestá contraindicada... REACCIONES ADVERSAS Los efectos adversos de la administración de gluconato de calcio incluyen náuseas.El gluconato de calcio es de uso intravenoso exclusivo. .Por consiguiente. CONTRAINDICACIONES Las sales de calcio están contraindicadas en los pacientes con fibrilación ventricular o hipercalcemia. La inyección subcutánea o intramuscular causa necrosis severa y descamación. estreñimiento y malestar estomacal. el seguimiento de los embarazos expuestos al calcio por vía inyectable resultainsuficiente para excluir todos los riesgos. la utilización de calcio inyectable durante el embarazo sólo debe plantearseen caso de que sea absolutamente necesario. incluso mortales.Dado que el calcio se excreta en la leche materna.

empezar con 100 a 200 mg de calcio elemento (1 a 2 ampollas) por vía IV lenta (10 a 15minutos). . natriuresis. la prostaglandina E2 y los niveles de alfa-F1.y luego (o empezar directamente con) 1 a 2 mg de calcio elemento/ kg/ hora en infusión. pero el ion no se utiliza para tratar trastornos de la coagulación. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION Adultos: Según el grado de urgencia: . El Ca2+ participa en la conservación de la integridad de las mucosas. En lo que se refiere al sudor. Las tres vías principales de excreción del calcio son las heces. disminución de la presión arterial y bradicardia. Los pacientes refieren sensación de hormigueo (disestesias). Las inyecciones intramusculares pueden dar lugar a necrosis local y formación de abscesos. la orina y el sudor. Niños y lactantes: .plasmático renal. la adherencia celular y en funciones de las membranas celulares individuales. excepto en circunstancias extremas de sudoración la perdida de calcio a través de la piel es muy escasa. sensación de opresión u olas de calor y un sabor a calcio o tiza después de la administración intravenosa del gluconato de calcio. El riñón regula excreción de calcio del organismo por dos mecanismos: filtración glomerular y reabsorción de los túbulos próximal y dislate. La salida fecal incluye una fracción no absorbida y una fracción endógena que proviene en gran parte de secreciones de la mucosa intestinal. .En general: 50 mg de calcio elemento/ kg/ 24 horas (en torno a ½ ampolla/ kg/ 24 horas) eninfusión. El Ca2+ participa en la coagulación de la sangre. La principal vía de eliminación del calcio del organismo es la renal. La inyección intravenosa muy rápida de gluconato de calcio puede causar vasodilatación. trastornos del ritmo cardíaco. la diuresis. la tasa de filtrado glomerular.

el tiempo de infusión oscila entre 10 y 30 minutos. RAZON DEL USO DEL FARMACO EN OBTETRICIA Es también indicado en el manejo de la Preeclampsia. donde se administrará 10 ml al 10 % de gluconato de calcio vía EV. Una vez reconstituido. parálisis respiratoria y depresión cardíaca. tanto directa. su uso debe ser inmediato.En caso de urgencia extrema: 5 mg de calcio elemento/ kg por vía IV lenta (diluyendo 1 ml en 5ml de solución isotónica) durante 10 a 15 minutos. Por el peligro que involucra el uso simultáneo de sales de calcio y fármacos del grupo de digitales. bradicardia.5 mL por minuto. la vía intramuscular está indicada exclusivamente en adultos. para el tratamiento de las convulsiones: en el caso de toxicidad del magnesio: ausencia de reflejo patelar. Su preparación para la administración se realiza siempre diluyéndolo en proporción 1:1 con agua bidestilada (API) preferentemente (por su menor capacidad de precipitación). por ejemplo. intermitente como en perfusión continua. La inyección rápida del gluconato de calcio causa vasodilatación. En caso de administración intermitente o en bolo. Es recomendable inyectar con una aguja pequeña en una vena larga para prevenir el incremento rápido del calcio sérico y la extravasación de la solución de calcio en el tejido adyacente con la necrosis resultante. Las soluciones sobresaturadas tienden a precipitar. síncope y paro cardiaco. Para evitar las reacciones adversas que siguen a la administración intravenosa rápida del gluconato de calcio. éstas deben descartarse. hipotensión. Las vías intraarterialy subcutánea quedan contraindicadas. aproximadamente 1. Si la precipitación es evidente en las jeringuillas. aunque también es compatible con suero salinofisiológico (SSF) y suero glucosado (SG) de 5% a 10%. debilidad muscular. un paciente digitalizado no debe recibir calcio intravenoso salvo que las indicaciones estén claramente definidas. el fármaco se debe administrar lentamente. La vía de administración es intravenosa (IV). a una concentración máxima de 40 mg/kg de peso. . siendo necesaria la monitorización cardiaca por sus efectos hemodinámicos. arritmias cardiacas. teniendo una estabilidad de 24h a temperatura ambiente en caso de haber sido diluido..

. No se han realizado estudios de reproducción en animales con gluconato de calcio. en la cual se alteran en si los potenciales de la membrana celular ocasionando descargas espontáneas de las fibras nerviosas produciendo contracciones tónico clónicas de los músculos esqueléticos. El calcio es el factor fundamental en todo el proceso.En el caso hipocalcemia. ESTREÑIMIENTO Y MALESTAR ESTOMACAL R/C EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO  ALTO RIESGO A ALTERACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INCORRECTA ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO (SUBCUTANEA) S/A DESCONOCIMIENTO DE CONSECUENCIAS Y VIA DE ADMINISTRACION. Se administrará gluconato de calcio a una mujer embarazada solo si está bien definida la necesidad. Se desconoce si este fármaco es excretado por la leche humana. Para su uso en el embarazo. se debe tener precaución cuando se administra gluconato de calcio a una mujer en periodo de lactancia. Se desconoce si este fármaco puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductiva. Puesto que muchos fármacos se excretan por la leche humana. Esto se produce como resultado de la pérdida de calcio conjugada con las membranas nerviosas por lo que éstas se vuelven más permeables a los iones y de esta manera necesitan un menor estímulo para depolarizarse. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA  TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO R/C DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA SECUNDARIA A LA ALTERACIÓN DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA  NAUSEAS. Las células musculares del Miometrio se contraen o se relajan en directa dependencia de la concentración que el ión calcio alcanza a nivel intracelular.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Valoración de la P. RIESGO A VASODILATACION R/C RAPIDA ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO.  Conocer la vía única de administración ( EV)  Conocer la forma de administración y administrar lentamente el medicamento.  Administración de medicamento y verificar las 10 correctas antes de administrar el medicamento. Lavarse las manos antes y después de realizar cualquier procedimiento con el paciente.  Así mismo vigilar la permeabilidad de la VEV. catéter EV C/3d. administrando el antiemético indicado.fetal  Dieta Hiperproteica.  Disminuir las nauseas.  Realizar BHE  Control de funciones vitales materno .A.  Cambiar esparadrapos de la venopunción diariamente y el sistema de venoclísis.  Valorar la zona de punción e identificar signos de infección .  Administración de medicamentos previa prescripción médica (nifedipino).  Brindar información sobre la importancia del tratamiento farmacológico  Tener en cuenta las medidas de asepsia.

/.   2.

 843 8:1.7.03908 5./. 48  20808 8:03908   2.

3N48/0  .N48 5. :3.N48./0 2.48 8070.4203/./.5.89.31089.7.797/048.

.29./4890303.7.:0754 48 .82:0708030890089..8 80 70.7.4547 /J.348/0.08/..2.4870.4203/.F33..2-488048  089.O3 .5742.4  :7. / .//0.80:3/./.089. :3.7..3 84-70 94/4 03 0 907../4/0-0807/0 2  2547 03..5.. 03 0 .20390 /0.82:0708/0893.46:030703.8 30.3  2/0. 3089..07 97208970 /0 /0 02-./:488..../.3./08 /.O3. /0  2.9.1094 .08 /05489.403949.:.3/.390.

.4 ../. /0 .

/0./:7.3.4203/.54-. ..8908 05072039.7.7.:3.3089O3/0 2.O3390893.:3.O3.-0 /089./:9..O3  .8...3:3..390 0 02-.4  ..8070.7 6:0 ..4   /:9485.9..8 2:0708 089.:2039403..-847.

 /01.4203/./0 .03..394 ..702039..:3..2.O3/ ...-847..47/0..4 /0 2.4   5479.O3/0./. 08974034/823:0 .70....4   :0708 54820345.4 46:03.07084/048904547488  $070.:8.3089..8 .:2039.-847.

/0  2./.2-F3 80 70.  .4203/. 3089.4708 /0  9.:3.

 :.40384:.9.1472.5708039... 08.:36:08O4.4  ..54. 089.O3/0./  .43./0..0/.94/0.94/0.07084/05../0.02.:2039.02.9.439030   2.0748904547488     $   54. 5:08.20394/0../0./...42E8:9../4030 97.. 89..4088:50747...O3..

.-4824.  .9. 38:1..../.../0...4 /8:094803 2/08:074:..0706:070.:8.84 802. . 489042.9..03.02.31:8O3039..9.O3 /0  2 /0 . 703.43 170..23.7.:.:03..54./054.   ...3. 31:8O3 . .9:48.:8.. 0850.23.5. ...O3 390893.4' 2/0. 2.-847.08 ..48. ./431:3//4803 23808570.7.974/824  .9.8 843 0545./0209.5471.39030 :3...02.8J39088/010. 2 /04308/0.... 08 :3.4/0. .. 7./0 . /0-/.4  $:8573.4.

.847.08   2.81472.02.08 80 70...  3 ..8 20348 7.:770.8 54.47.

.037 5741E./ 6:0 .77089.8 5.43./.3489.78:.8 :394.084 /0 8:1.94/0.9:74 ..3084  6:0 .7:3.9.8 .1.43 0 13 /0 /823:7 4 /090307 .-847..84-70/488/08:1...9.4397.43.8 5.3084 9./23897.4308 :9073. .3/4 :3 5.5.7.-49485./.8   0.3084 708:9.94 /0 2.. 94.49. 570.2-F380:9.3084 :.4397.4.9..94/02..8 6:0 089E3 05072039. 203:/4 80 .794 5702./.. 47.23.258.:84308  .7.20390 .8 2:0708 02-..94/0 2..43 5700.8 .7.43.94 /0 2./.424 03 .O3   $4-70/488/08:1.:34 /08:8209.8 . 2:0708 02-.   8:1..2-F3 80 /.03908 /.7. . 03 :3.7. .

5F7//..94/02.0/.20394.4 08 0 .8 08/0.3..39 !% 08 3. 94.   .394 ./0:084.O3 /0 !%  04 507:/.89.. 03 0 20.4890454748854704 8:97..8:3/.-0./08.0780../ 547 8:1.48  4.394  ..424 8: /F1.54790 /0 .. 3907/.947...43./0497481E72.4 .48.O36:0/0-03.397708479.48 6:0 3-.9/.4  7085438.O3 .948.08203476:0.7. 5F7//..2-4    !:08946:046:05430032..0:3506:0N406:-7430.. 086:009480703:0. 80. ./06:-7.4393:.-.89486:0.7./ /0 .708-03/013/48/0/203843082.390320394 /0 .007.08 03 :.O3 /0 48 1E72..3824 /0 7024/0.94 /0 .:3/.48 80 -../ $03089./02.438890 03 ./08.   ..:3.9..9:.4.. 9././..397708479./08/0 5F7//. 0:08480703:0.8.8948 843.8 547.  .5475F7//.8:3/..780  03 94/4 0310724 48904547O9.9433.O80.:/4 03970 48 /03423./.748./..390  ./.39J/494 5.3  890 0.. :9/.O3/032074/0:3/..907.9.3 48904-...8 80 .7J.8948   /085:F8 1472.6:09030:...9.:2039.O3 . 8/4 2: /0-.9 0892:. .48 :394.O3 O80./20/.2-4 5. .20390-.8 572074/0897:03 48904.43899:0.4..3/4 0 32074 /0 :3/...43.8..4  :3 -:03 . 086:0094  /0-0 .20394 .:35:394036:080.7..7.397708479.:.0/.431472.4308 /0 :084  :.48 ...0 /1J..8 5F7//.. ..8948  506:0N.70..43889003/823:7 032074/0:3/.3.0310720/.... /823:.80/0.O308.O5./0. 089.20394 /0 . 03..894848904-.4  0-/4 .9.O3 /0 06:-74 30. 0 32074 /0 :3/../23897.4.9470. 089.430.. ..480897O0348 /148143.574.4 03 8: 97.89:. /0 48 701048 903/34848 5741:3/48 5477010./..20390 80 5038.80:7..O80.424:3/.O3  0 97. 70847.424 ./08/07024/0.3 48 48904.394 345:0/08:899:7 34 4-89. 48904547488 .   :..71E72.8.O3/048 48904. /05708O3 70857..48 .9./ /0 086:0094  .8948   547 4 9...2E8/0578.486:0 54749.-0/0.7 070.9./4/0 ..3084    8904547488  8:3. 9./48 1E72.797 /0. 6:0 08 9 8 -03 8: 25479.7J./08/07024/0.9.:2039. 0 2./08  .././80089./07:548/0 48904./08/07024/0.9.

O3/0.8  80 ..O3 /0 !%  $: 010.O3.6:003097. 2E8 03 0 :084..70.4 ..570.83420/.54790/0  2.397708479.8.3-.:.80.4308 54...479.8/048904547488089.7 :3..7 394/.94 08 24/0894  0 .-0.81472...  547 7.43408/70.9./0..:..80:7.7.390.

..7..2-F30....  :36:0 34 9030 :3 010.. 2.008 /0 549.03902070 /08.7./0..43.9980750914720   072..84 /0 :084 97.../23897.94497.7 . .72.0390...0390 .370  70/:.774./07. 3 097.   545.7O3  70.:/..80 3.424 8:502039420/.//048.4    507549.5.8.479...9433..574-.890.3 5...94870/:.94 5.../:7.203948 .0390  $ 0 5.4 ..94880:/. 97.//0/08.   89042.7 .  0 94/48 24/48  0 .802.030573.-0..89.9740147  .79..74./48 03 0 /0 :.4 48 5705.424 .. ..7/424.E3../4708 /0 48 70./41:47J/7..20390..-/.-/.03.8  . .9:7.7..32E8/0 2  80 .8J.48 24/:.08  6:0 80 /0-03 .4   072.43081..8 6:02.0390 03 0307./J.43 . ./41:47J/7.43.07 2./486:0./:7.4857443..4/0574/:.94 /0 .94 84-70 48 3..3480.80 903/0.424 48904547488/0954 /0-03./0./23897...03.54/07807 2.  $ 5708039.  2:07  5708039.:..0790-7.43.43.7.:36:0 089E3 03 1.43.74  80 ..947 03 ./823:..7744 /0 .20394808974F3.1.9..8547E.848 /0 507549..7 97.8 .42448904547488/0954 574-.1..42/.2.089.4 9..48904547488/0954./09.:8./0.4    47/0/:7..8947348/07924.438/07.  :./.17.4O.4 80 :9.9.0594708/00897O0348    ":02.84 03 .9.7E3 /148143./7.:3/./09.948 4 .80:7.2039484.0.307..85470E.23.0.4 844 708:9.974/824   01. 6:0 48 1E72.5..7.20394/0.7   80 903/03 .802. 8.. /43/03907..N../0.7/457490.94 /0 . 38:1.O3 .   !7:79480.-0..7/J.7800897O03484 038:/010.O3/0:084.2-F3 80 :8. 17.03/4.7E :3 80:3/4 8:5020394 .N.70./23897. :.-020390-.9.9..48570.9..

4397.-0 708:9...08.9./.48 #084/0507.....390.7.O3 /0 :..7/J.7 4 507.O3 . 30.4 30.0 2.. .7.3570.8..:8. 01:4 ...7.390 080:20394/04802-.:.08   84.9.4805:08948..9..3. $O4805072903.O3.4397..4 547 .O3...945F3...94 /0 .8  08970N20394  2.03908 ../4010...2-F3 80 . .43./4 6:0 089.748880.43.89...7.3O347E3.8 8.48%7.J1.94 /0 .38:1.O3 /0 :.:9E30.7.547.-84:9./23897.59..489.0397..:2039.7.2039030.709.74   ..:039.4 8O4 /0-0 5.43..20394/07...39003097.03484 0. :7F9.4397. :84.3/.94 /0 .O3:73..9. !75:7..J3.6:9824   %4.:8.425479.O3.02./...84.089./823:.J..  :.4 ..4 3.07848 /0 .:842479...10.430803.4 80 0.08/07924.O34109494..1472.7 .4 3.30.023. 097..8 03 48 5.89473487.J/..:7 94/48 48 70848  !47 ./0.4  .78003.84/06:080.3/.43.:3.... ..:.  /:.O3/0. 705479.9073.O3 /0 .4   2-..O3 8:-.434. .438:0390  . .  ././4 6:0 0 .07.390 0 02-..81472.  ./. 0.4../.70..430. /0-07E 8:8503/0780    # $'#$$  48 010.2.86:001O81474 089E:3/4.7 08942..3/.82307.-0 /:7./.8..4 . :9...0.9030703.0:98  %.948/02.43 1-7...O3   84. 44-89..84.02.3.4 08 /0 :84 397..349742-4./0 .08/01O814746:0..9. 30.2:8. 03 .4 5:0/0 ..1472...0390 5./5475424     %# $ .O3030 20/4089E.:03 3E:80..4 089E3 .4397..948 . 0../08..08 /0 .. 9E./0850..

.90  3 4 6:0 80 701070 ...008/0..3824 08 .74884.7/J.2:7E5/.      $$'$%#   /:948 $0307..4 843 ..4308397.'039./ /0 .84/.390893. 0.O3 /0 .. 9.. /085:F8 /0 .O334.2:8.. 3907/.:0:3.:.8  .5. 703..70../.. /:7088 3.8 .48..43.30..17.../0:.770. 2/0.38248197./0..8947348/0.254.-47 .82E9..4 /0 47.O3 /0 .3.1472.1.4.8 30.7.35.  .8 547.8.43807..   7NO3 70:.O3 397..7  ..17..7/.O3 .9.:.O3 /0 45708O3 : 4. /0 :.4308/0. 5708O3 .O3/0.43.4./4/0:703. .O3/0. 03 . 573.7907.. 23:948  :04 40250..0:. 473.. /0 023.-847.79..48....O3 /0 .7.08 /0 0.43 ..03003 7.8 09702..8 2:..03908 7010703 8038.  0 8:/47  .97.O3397.O3/0.4.50082:08.97:7088  ..:8.2/0.70..0:.9.8  8038.4 4 9..2:.0594 03 .-847-/./0703.J. 507//.6:0574..8 573. .7.7:. 57489.40020394 .94/0.  -7..  5.7/70.O3 /0489-:4857O2.3.5.. ..8 /0 .O3  97.-8.30..8.F8/0../8.5.40020394.8947348 /0 7924 .8 0. . 8..O303/O03.O3 /0 .10. 8:/47  0.8 202-7.43 .8.. ./23897.4 703..3.8 /0 8:/47. 483.. .5..79./44207:.45:0/0.370 50740433480:9.7.O34207:.O3 /0 472:04 /808908.70.9.:3.8 9708 .:389..708 3/.4308 /0 . 0250.  5..20390.0848  48 5..7.790/080.3/3..3824547/4820.94/0.:.4/047.0348..0348.08   .4  /823:..O3   .97.5./:.J.J.  ./0197.5.   .4    .797.   ./. .. 03 ..  .47  :3 8.7085:0/03/.08  .7  031:3...

.

..0331:8O3  N48.40020394.47.. 2/0.9.3908 30307.

.

 .8 0394734.254.47.

.

8  0331:8O3  .47.

09702....2/0. 3.40020394.84/0:703..

43.48. ' 9.. 8:-.8 397.438:0748..7.:. .23:948   .:9E30./23897../.8 .4397.:36:0 9.O35.O3 80 70.2-F3 08 . 397. !  570107039020390 547 8: 20347 ./.4393:.43 ./:948  .8  $:5705.20390 03 ./4 $ /0./ /0 570./0  2.3/. 802570 /:F3/44 03 574547.9-0.O3849O3. 3907290390.:3.0348. .2:8. /:7./23897..O3  . 0. ./0.J.425.59.:8.9.4 $$ 8:074:.  .7907.O3  ../..5.'039...34184O.....7 089E 3/.. . .394/70.7. 6:0/.J.J. -/089.O308397...O32E2.547./.J.0397.390 .:. /:03/4 2032/084:.3 .424035071:8O3 .

03970  23:948 803/430./. 089.450  5.4:.-7. 097.7.7.94  90303/4 :3.2-039003.5478:8010.79..'  .94/0.O3/0.90.:803.:8.  .034848./ 2:8.:..4 030 90/4.../23897....-/..20390/013/.43899:/4  8: :84 /0-0 807 320/... 506:0N..7/..43 .948 024/3E2.4203/..570. 84:..8903/03.7.243947.0390 .7/.-030.8 F89. /0 5084 3 ..8 . 0 97.4 01E72.94/0..48/07:54/0/9./23897.43 :3.570.J./.:84308030.O3397.43.74 .08/0.46:0.7E5/./.../././/0....480/0-0...780 !.7 039.7 5.9.43.7/. .7 .9.0..:./23897.O3 549038O3 -7./0:.84/..9.43./.4397.86:08:03.30.O3 3907290390 4 03 -44  0 90254 /0 31:8O3 48.8  8J3.20394 /0 .7E 2./4 03 0 2. /43/080.7E8870857.430884-708.7 $.2-F3 3/..870.84/094.20390 254723:94 870.7.078.43./039003.9.7020394 7E5/4/0 .83/.7488 708:9..4. 5.03.0390/9.8 ./05708O3.59..20390 54700254 .7.O3..884:.. ..258. 30.. !700...7.7 /0-/...08 :35.8.9:7.4..9:7../0:... 03:3.7.7.4308089F3.4 8F7.  /0:..3084.902507.0 70.41E72.7/J.0348..304 /0 .570../0701045.59.4  .947.... . . 0 :84 82:9E304/08.O3/0 ..7792.O37E5/.390   ..4308..08. ..8/0-03/08.-078/4/:/4   .8 073:.94/0..84 /0 .  5...7/..48  &3..8    # &$ #  %%#  8 9.84/0..5742..//02...4  !47 0 5074 6:0 3.O3080..037 0 3./23897.../4 34/0-070.

O36:00O3 ../.843.0397. .708 /0 42097480..  80 /0-0 90307 570.. 0. 30..32..:.907. 844 8 089E -03 /013/.8 547 4 6:0 F89./4 /0 .0 . .3 547 .8 /0 48 28.9.9. 48 4308  /0 089./0.0:.2:07035074/4/0.43.O3.. /0 . 2.48 1E72.3/4 /08.7.10..-08 .:.7.4308 9O3...N4109.08/.:0.4 08 0 1../.08 /0 .O303..94/0./23897. 202-7..370. $0 .43. 30.84 54.. :3.947 1:3/.4397...43..084  .4397.0348070.4 . 03 94/4 0 574.43.3.7E :.0 8 0890 1E72.9.8 /0 .:8.45:0/0.48.. 5F7//.94 /0 .0:.0808901E72...O3 .8 307../4 547 .94/0../054.303/70./4089:/48/070574/:.3.8 2:8.7. 03 ..5.     $% $##    %#$% # $  #%  #  #..3/4 80..434..4 480.709.485:0/0..03/4 .8 085439E30.08 ....7.:48 086:0F9.03 2E8 50720.43:.F:.43:./23897.3..3 :3 20347 089J2:45.:..3/4 80 .02.:.4 $0/08.8 202-7. ./0503/03./.3 03 8 48 54903.7.7.8 307.:.424 708:9.434...4 .48 80 0.0 :2...43 .8 80 .:.0 :2.48.307./70574/:.4.0397.780    ..8::8403002-...  !:0894 6:0 2:.8 574/:.709...4 .2:0702-.7 4..2039.4.. .8 ./   $0 /08.7.3..089../.7   !.3.:3..7. 0.3. 2:07 02-..4 08 0.3.8 1-7. 80 ..7/.48  894 80 574/:./23897.:3.3 0 .9.

 $&    #$$% '$&# !#A# $&#   %#  $$%#  %$   &$$  $%#B%   $%# $%  #.

 % $ $&# $$%# & %     %  #$   %#    %# &% #.

  ##% $%#   & %     $&&%  $.

 $  %    $&$  '  $%#   .

  #$   '$ %  #.

7  085.3.7..//0./23897.43/./097..5708..0390   8J2824.  . /0 .7..3.8 .50720.O3/020/.47..O3 /./23897.90734 109..:..780 .4  %0307 03 .8 2..   /23897.6:07574.O3 /0 20/.3/40.. #! & %       & $##    '.7 .3908  /085:F8/070.:039. .9F907'.3902F9./0.  09.07.9./23897.9..O3 '   434.07. 310/534   434./23897..7020/. .20390020/..071.9.4305.72..0/20394.O3/0.0345:3.20394  .7  43974/01:3..:80.83.J88 ..8058.7039..J.50757490.1472.731472.034.4770.25479..8 .-/./0.348 ..75.203941.20394   73/..203948570...O32F/./4   /23897.7.7..O384-70..8 /0 .082.20394   823:7.8   .!    #0.4O..3908 /0 $%#   .8 20//./23897.20390  0 88902../7.''   .2-.548 /0 .O3..4308.

.7.O3   .O30/0391.43./   './05:3.78348/0310..47.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful