1.-Protocolo de Identificación Correcta Del Paciente Sin Firmas

Ministerio de Salud Pública HOJA Página 1 de 14
Dirección Distrital 08D05 San Lorenzo - Salud

Hospital Básico Divina Providencia VERSIÓN 1.0
PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN FECHA: 1/01/2022

CORRECTA DEL PACIENTE Unidad de Calidad
PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL PACIENTE
Enero, 2022
Dirección: Av. Carchi S/N Barrio Kennedy. Código Postal: 080501 San Lorenzo Ecuador
Teléfono: 593-2-780-188 - (189) - www.salud.gob.ec

INTRODUCCIÓN
Un paciente identificado de forma correcta garantiza la calidad de atención de salud en todos

los procesos, la identificación inadecuada con frecuencia es una causa importante en los
problemas de complicaciones asociadas a errores en el cuidado bridado, estas
complicaciones son producidas por errores en la administración de medicamentos, pruebas
diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados.
Entre las acciones inseguras más frecuentes que se han detectado en los procesos de la
atención se citan:
a) Falta de identificación al ingreso del paciente.

b) Datos incompletos, de deficiente calidad o equivocados.
c) Identificación de los pacientes por medio de datos diferentes a los personales
(número de la habitación, diagnóstico, entre otros).
d) Ausencia de brazaletes de identificación.
e) Traslado y movimiento del paciente sin brazalete o adecuado proceso de
identificación.
f) Verificación incorrecta de datos del paciente.
g) No verificación de datos del paciente en el momento de la realización de
procedimientos y tratamientos.
h) Inexistencia de estándares de identificación correcta por parte del personal.
El aplicar el protocolo de identificación del paciente reduce el riesgo de cometer errores en la

atención del paciente.
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Instaurar un sistema de Identificación único para todos los pacientes en el Hospital Básico
Divina Providencia, asegurando la correcta identificación durante su estancia hospitalaria
con el fin de prevenir errores relacionados con la atención de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Estandarizar la identificación correcta del paciente – usuario para todos los servicios
y/o áreas de atención de salud.
 Involucrar al paciente – usuario, familiares y/o cuidadores en los procedimientos
diseñados para su identificación.
ALCANCE:
Este protocolo será aplicado a todos los pacientes/usuarios que reciben atención en cada
uno de los servicios del Hospital Básico Divina Providencia.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
Serán responsables de la aplicación de este protocolo todos los profesionales sanitarios

(médicos, enfermeras, obstetras, personal de laboratorio) y personal no sanitario (camilleros,
personal de admisión, personal del servicio de alimentación y otros administrativos) que
tienen contacto directo en algún momento con pacientes del Hospital Básico Divina
Providencia.
MATERIAL NECESARIO:
 Manillas para identificación de pacientes.

 Cédula de identidad del paciente.
 Esfero azul.
DEFINICIONES
1. Identificación correcta del paciente – usuario: procedimiento que no permite duda

o equivocación de los pacientes para atender a la persona correcta, en el momento
correcto y con la práctica adecuada correcta.
2. Seguridad del paciente. Es la ausencia de un daño innecesario real o potencial

asociado a la atención de Salud.
3. Pulsera de Identificación. Elemento más adecuado para el proceso de verificación

de identidad en el medio hospitalario.
4. Identificación del paciente. Es un aspecto clave de la seguridad del paciente que

permite al personal de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el
proceso de atención.
5. Hospitalización. Es la permanencia de un usuario, comprobable y justificada, para la

atención sanitaria. Inicia con el ingreso y concluye con la alta médica.
6. Hospitalización transitoria. Es la permanencia de un paciente en un centro

asistencial, ocupando una cama de hospitalización con motivos diagnósticos o
terapéuticos, pero sin cumplir con la condición de pernoctar.
7. Datos inequívocos. Son aquellos que pertenecen a un solo paciente y que no

pueden ser compartidos por otros. Los datos definidos como inequívocos para las
pulseras identificativas son: Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. No de Historia
Clínica o Cedula de identidad.
8. Error. Acción fallada que no se realiza tal como se planifico. O bien la utilización de
un plan equivocado para la consecución de un objetivo.
9. Procedimiento diagnóstico y/o terapéutico invasivo: procedimiento en el cual el
cuerpo es "invadido" o penetrado con una aguja, una sonda u otro dispositivo y que
entraña un riesgo para la seguridad del paciente.

10. Verificación verbal. Proceso mediante el cual se comprueba la identidad del

paciente preguntando: nombre, apellidos y fecha de nacimiento.
11. Apgar. Es un examen rápido que se realiza al R.N para obtener una valoración de
salud general. Se realiza en el primer y quinto minuto después del nacimiento. Evalúa
cinco parámetros: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, tono muscular, reflejos, y
color de la piel.
12. Eventos Adversos. Es aquel que genera daño al paciente, después de que éste
ingresa a una institución médica, y está relacionado más con el cuidado proveído que
con la enfermedad de base. El evento adverso es un resultado adverso, lesión o
complicación para el paciente.
13. Seguridad del paciente. Es la ausencia de un daño innecesario real o potencial

asociado a la atención de Salud.
14. Mejora de la seguridad. Minimizar la aparición de los errores y maximizar la

probabilidad de interceptarlos antes de que aparezcan.
PROCEDIMIENTOS Y ALGORITMOS:
La colocación del brazalete de identificación se realizará en los siguientes momentos:
a) Ingreso a hospitalización en todas las especialidades: medicina interna, cirugía,

gineco/obstetricia, pediatría.
b) Ambulatorios para procedimientos de alto riesgo.
c) Recién nacidos inmediato al nacimiento y antes de la primera hora de hospitalización.
d) Referencias y/o Derivaciones en vehículos de transporte de la red pública de salud, o
Red Privada Complementaria, tras compra de servicios.
e) Servicio de emergencia, observación, área de estabilización de pacientes.

RESPONSABLE ACTIVIDAD
1.- Colocación del brazalete a pacientes

adultos/pediátricos.
Verificación del paciente para la colocación del

brazalete:
Si el paciente (en el caso de niños/as, el/la cuidador/a) está

consciente y en ese momento dispone del documento de
identidad, solicitar que le entregue el documento y realizar
las siguientes preguntas:
¿Cuál es su nombre completo? Esperar la respuesta

verbal del paciente - usuario y verificar el nombre completo
Enfermera del con el documento entregado.
1
servicio
¿Cuál es su número de cédula de ciudadanía? Esperar
la respuesta verbal del paciente -usuario y verificar el
número en el documento entregado.
¿Cuál es su fecha de nacimiento? Esperar la respuesta

verbal del paciente - usuario y verifica la fecha de
nacimiento en el documento entregado previamente.
Terminado este proceso, se escribirá el número de cédula

de identidad/ciudadanía, dos nombres y dos apellidos
del paciente, fecha de nacimiento y se colocará el
brazalete de identificación, y se realizará la atención de
salud.

2 Enfermera del 2.- Colocación del brazalete a recién nacidos.

servicio
Luego de aplicar los cuidados inmediatos del recién nacido
en la sala de partos o quirófano, el brazalete será colocado
de preferencia en el pie derecho con los siguientes datos:
nombres y apellidos de la madre, fecha de nacimiento,
hora del nacimiento, sexo.
En el recién nacido/a abandonado/a el brazalete debe

contener los siguientes datos:
- Nombre: “RN NN”
- Fecha y hora de ingreso por Emergencia
- Sexo
En el mortinato/a el brazalete de identificación contará con

los mismos datos de un recién nacido/a vivo/a.
Importante
Informar a la madre que, por ningún motivo, entregue al

recién nacido a personas que no se encuentren
identificadas como funcionarios/as del establecimiento de
salud.
Solicitar a la madre que verifique que el/la recién nacido (a)

porte su brazalete de identificación y que los datos sean
correspondientes.
Al alta se realizará verificación cruzada, comparando los

datos de la información del brazalete de identificación de
el/la recién nacido/a, con la información de la tarjeta de
recién nacido y el brazalete de la madre.

3 Enfermera del 3.- Identificación con tarjeta en la cabecera, pie de

servicio cama o habitación.
Realizar la verificación verbal de los datos con el paciente o

familiares.
Elaborar la tarjeta de cabecera inmediatamente después de

asignar la cama o habitación del paciente.
Anotar los datos del brazalete de identificación en la tarjeta

y asegurar con materiales adecuados para evitar que se
caiga.
Durante la estancia hospitalaria en lo posible se debe evitar

el cambio constante de sala.
Eliminar la tarjeta inmediatamente después del alta

hospitalaria.
La tarjeta de cabecera, pie de cama o habitación, en sí

misma, NO es un identificador absoluto y seguro, por lo
que se deberá realizar la verificación cruzada previo a
cualquier procedimiento requerido.
Al ingreso del paciente a un servicio la enfermera debe:
1. Instalar el brazalete de identificación según procedimientos anteriormente descritos.

2. Corroborar con el paciente o acompañante la exactitud de los datos inequívocos
identificativos.
3. Explicar al paciente y/o acompañante la importancia de mantenerlo hasta el alta.
4. Verificar en cada cambio de turno la permanencia e integridad de la pulsera en la
extremidad.
5. Indicar reinstalación inmediata del brazalete de identificación en otra extremidad en
caso de edema, lesión, necesidad de un procedimiento u otro motivo.
6. Corroborar los datos contenidos en el brazalete de identificación en los
procedimientos que requiera el paciente (administración de medicamentos, etiquetado
de muestras para laboratorio o anatomía patológica, realización de estudios de
diagnóstico).
7. Registrar en hoja de enfermería la instalación del brazalete de identificación con
fecha, hora y sitio de instalación.

Los médicos (especialistas, anestesistas, cirujanos, residentes, internos, otros)

deberán:
1. Corroborar con el paciente o acompañante la veracidad de los datos de identificación.
2. Cotejar la información del brazalete de identificación antes de escribir las
indicaciones, recetas, pedidos de exámenes, interconsultas, certificados, otros.
3. Indicar la instalación del brazalete de identificación en caso que el paciente no cuente
con ella.
Personal de apoyo al realizar un traslado deberá:

1. Corroborar con el paciente o acompañante la exactitud de los datos de identificación.
2. Solicitar la instalación del brazalete de identificación en caso que el paciente no
cuente con ella.
Familiar, tutor o acompañante deberá:

1. Corroborar la exactitud los datos de identificación.
2. Solicitar la instalación del brazalete de identificación en caso que el paciente no
cuente con ella.
EN PROCEDIMIENTOS COMO:
Solicitud de análisis/exámenes:
El médico solicitante, debe asegurarse de realizar el pedido correcto, verificando los datos
del paciente y solicitando a su vez al paciente que verifique sus datos. Las solicitudes
realizadas deben constar en el expediente o historia clínica.
Obtención de muestras:
Verificación de los datos Identificativos del Paciente: solicitar al paciente que nos indique su
Nombre y Apellido/s completos y su fecha de nacimiento y/o Cédula de Identidad. Verificar la
congruencia de dichos datos en la solicitud.
En el caso de encontrar discrepancias, por mínimas que puedan ser, NO seguir con el
proceso de obtención de muestras hasta verificar todos los datos.
Una vez realizado dicho paso, obtener las muestras adecuadas en los tubos
correspondientes.
No se deberá realizar ningún procedimiento invasivo a un paciente que no cuente con

el brazalete de identificación.

Situaciones especiales
Pacientes atendidos por emergencia se debe dar prioridad a los cuidados antes que la
colocación del brazalete, si el paciente atendido por el servicio de emergencias no porta
documentación y es imposible conocer su identidad: Se realizará la identificación poniendo “NN”
(No Nombre), sexo, fecha, hora de ingreso y número de atención (registro 008 -Historia
Clínica). Posteriormente se está obligado a recabar todos los datos, con la mayor brevedad.
Pacientes que rechazan el brazalete Informar sobre los riesgos de no llevar el mismo, registrar
la novedad en la historia clínica y se aplicará la verificación cruzada.
Pacientes con intolerancia al material Dejar por escrito en la historia clínica y realizar la
identificación mediante otros medios.
Pacientes con alteraciones mentales que se despojan reiteradamente el brazalete de

identificación, notificar por escrito en la historia clínica y/o se considerarán opciones como por
ejemplo fijar la identificación en la vestimenta en casos necesarios o utilizar brazaletes de difícil
retirada.
Pacientes en los cuales no sea posible la colocación del brazalete de identificación

Ejemplos: pacientes quemados, mutilados, politraumatizados, entre otros; se registrará en la
historia clínica y se procederá con la identificación mediante mecanismos de verificación cruzada.
EVALUACIÓN
DEFINICION
1.- Porcentaje de usuarios identificados según protocolo
INDICADOR
Tipo de Indicador Resultado
Dimensión Seguridad
Número de pacientes con manilla de identificación según
Fórmula
protocolo/ Total de paciente observados.
Estándar 100%
Fuente Observación directa.

ANEXOS
ANEXO 1. REGISTRO DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN.
Tomado de: Modelo de Gestión de Información de los Formularios del Manual de Seguridad
del Paciente para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.
ANEXO 2. FLUJOGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


*El brazalete de identificación será retirado al egreso del paciente por el familiar en el
domicilio.
**En el caso de fallecimiento del paciente, el cuerpo permanecerá con el brazalete de
identificación.

ANEXO 3. MATRIZ DE VERIFICACION DE CUMPLIMIENTO
DIRECCIÓN NACIONAL DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS SEGURAS
DEL MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBSERVACIÓN DIRECTA
Nro. ESTÁNDAR CUMPLIMIENTO
NO
1 IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE. RTL CUMPLE
CUMPLE
El brazalete de identificación tiene como mínimo la siguiente información: dos
1.3 nombres, dos apellidos y número de cédula de identidad/ciudadanía del paciente. 3.1.
(Observación directa).
El brazalete de identificación de el/la recién nacido/a contiene la siguiente
1.4 información: nombres y apellidos de la madre, fecha de nacimiento, hora del 3.1.
nacimiento, sexo. (Observación directa).
Se realiza el procedimiento de verificación cruzada (identifica al paciente-

1.5 3.1.
usuario a través de dos mecanismos como mínimo). (Observación directa).
El paciente/usuario sale del establecimiento de salud con el brazalete de
1.6 3.1.
identificación.
El paciente y su familia son educados sobre la importancia del uso del brazalete
1.7 3.1.
de identificación. (Entrevista con el paciente y su acompañante).
En el caso de el/la recién nacido/a, la madre es socializada y conoce que debe
1.8 verificar siempre que su hija/o porte su brazalete de identificación y que los 3.1.
datos sean correctos. (Entrevista con la madre).
El personal de seguridad del establecimiento de salud realiza la verificación
1.9 cruzada, antes que el el/la recién nacido/a abandone el establecimiento. 3.1.
(Entrevista y verificación de los procesos físicos o digitales).
El persona de salud conoce como identificar a un paciente en caso de no conocer
su identidad (en el brazalete consta “NN” (No Nombre), sexo, fecha, hora de
1.10 3.1.
ingreso y número de atención (registro 008 -Historia Clínica), hasta obtener su
identidad). (Entrevista directa.)
Si durante el proceso de verificación el paciente no cuenta con el brazalete de
identificación o existe algún error en los datos se informa inmediatamente al
responsable de servicio y se registra en el formulario/matriz de “Registro de
1.11 3.1.
Pacientes sin Brazalete de Identificación”. Formulario SNS-NSP-DNCSS-Form-
058-2016. (Entrevista directa al personal de salud, observación del registro en
el formulario)
Se aplica el Formulario " Registro de pacientes sin brazalete de identificación",
1.12 verificar la existencia de los registros de los 2 últimos meses. Formulario SNS- 3.1.
NSP-DNCSS-Form-058-2016. (Observación del registro en el formulario).
El/ los formulario de “Registro de Pacientes sin Brazalete de Identificación”
1.13 es/son enviados a Estadística del establecimiento. (Evidencia del envío o MG.
entrega de 2 meses al azar de los últimos 6 meses).
Total, Practica Segura: Identificación del Paciente

BIBLIOGRAFIA
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manual de Seguridad del paciente. 2016.
 Interdisciplinary Clinical Practice Manual, the Johns Hopkins, Hospital, September
2004.
FIRMAS DE RESPONSABILIDAD
NOMBRE Y APELLIDO / CARGO FIRMA
MED. GABRIELA ALEJANDRA AVILA MACIAS
ELABORADO POR:
ANALISTA DE CALIDAD DEL HOSPITAL BASICO
DIVINA PROVIDENCIA
DR. ERIT RUANO ACOSTA
ESPECIALIDADES MÉDICO Y/O QUIRURGICAS
LCDA. EDILIA CIFUENTES
COORDINADORA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
BQF. FANNY YANQUI CONCHA
BIOQUIMICO FARMACEUTICO HBDP
REVISADO POR:
LCDA. AMADA OBANDO
COORDINADORA DEL SERVICIO DE LABORATORIO
ING. VICTOR PEREA
ANALISTA ADMINISTRATIVO CON FUNCIONES DE

MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
DR. ALI SANGRONI
ESPECIALISTA DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

DR. JUAN CARLOS ARCE SANTOS
APROBADO POR:
DIRECTOR DEL HOSPITAL BASICO DIVINA
PROVIDENCIA

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Un paciente identificado de forma correcta garantiza la calidad de atención de salud en todos

a) Falta de identificación al ingreso del paciente.

El aplicar el protocolo de identificación del paciente reduce el riesgo de cometer errores en la

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Serán responsables de la aplicación de este protocolo todos los profesionales sanitarios

 Manillas para identificación de pacientes.

1. Identificación correcta del paciente – usuario: procedimiento que no permite duda

2. Seguridad del paciente. Es la ausencia de un daño innecesario real o potencial

3. Pulsera de Identificación. Elemento más adecuado para el proceso de verificación

4. Identificación del paciente. Es un aspecto clave de la seguridad del paciente que

5. Hospitalización. Es la permanencia de un usuario, comprobable y justificada, para la

6. Hospitalización transitoria. Es la permanencia de un paciente en un centro

7. Datos inequívocos. Son aquellos que pertenecen a un solo paciente y que no

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10. Verificación verbal. Proceso mediante el cual se comprueba la identidad del

13. Seguridad del paciente. Es la ausencia de un daño innecesario real o potencial

14. Mejora de la seguridad. Minimizar la aparición de los errores y maximizar la

La colocación del brazalete de identificación se realizará en los siguientes momentos:

a) Ingreso a hospitalización en todas las especialidades: medicina interna, cirugía,

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1.- Colocación del brazalete a pacientes

Verificación del paciente para la colocación del

Si el paciente (en el caso de niños/as, el/la cuidador/a) está

¿Cuál es su nombre completo? Esperar la respuesta

¿Cuál es su fecha de nacimiento? Esperar la respuesta

Terminado este proceso, se escribirá el número de cédula

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2 Enfermera del 2.- Colocación del brazalete a recién nacidos.

En el recién nacido/a abandonado/a el brazalete debe

- Nombre: “RN NN”

- Fecha y hora de ingreso por Emergencia

En el mortinato/a el brazalete de identificación contará con

Informar a la madre que, por ningún motivo, entregue al

Solicitar a la madre que verifique que el/la recién nacido (a)

Al alta se realizará verificación cruzada, comparando los

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3 Enfermera del 3.- Identificación con tarjeta en la cabecera, pie de

Realizar la verificación verbal de los datos con el paciente o

Elaborar la tarjeta de cabecera inmediatamente después de

Anotar los datos del brazalete de identificación en la tarjeta

Durante la estancia hospitalaria en lo posible se debe evitar

Eliminar la tarjeta inmediatamente después del alta

La tarjeta de cabecera, pie de cama o habitación, en sí

Al ingreso del paciente a un servicio la enfermera debe:

1. Instalar el brazalete de identificación según procedimientos anteriormente descritos.

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Los médicos (especialistas, anestesistas, cirujanos, residentes, internos, otros)

Personal de apoyo al realizar un traslado deberá:

Familiar, tutor o acompañante deberá:

No se deberá realizar ningún procedimiento invasivo a un paciente que no cuente con

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Pacientes con alteraciones mentales que se despojan reiteradamente el brazalete de

Pacientes en los cuales no sea posible la colocación del brazalete de identificación

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ANEXO 2. FLUJOGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

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ANEXO 3. MATRIZ DE VERIFICACION DE CUMPLIMIENTO