GOBIERNO REGIONAL DE LOS LAGOS

Fondo Regional de Iniciativa Local

Glosa F.N.D.R. - FRIL

ESTADO DE PAGO N°__________ SEGÚN ESTADO DE AVANCE N° _________

AL _______ DE _______________________ DE ________

PROVINCIA: _______________ COMUNA: ________________ CÓDIGO: ______________

NOMBRE DEL PROYECTO: _______________________________________________________________

NOMBRE DEL CONTRATISTA: ____________________________________________________________

I. 1. MONTO TOTAL CONTRATADO: ($) ____________________________________

2. MENOS ______ % ANTICIPO: ($) ____________________________________
3. MENOS ESTADOS DE PAGO CORRELATIVOS:
PARCIALES ACUMULADOS
N°1 ($) ($)
N°1 ($) ($)
N°2 ($) ($)
N°3 ($) ($)
N°4 ($) ($)
N°5 ($) ($)
N°6 ($) ($)
N°7 ($) ($)
N°8 ($) ($)
N°9 ($) ($)
N°10 ($) ($)

4. SALDO A LA FECHA: ($) ____________________________________

CÁLCULO DEL PRESENTE ESTADO DE PAGO

II. 1. MONTO DEL PRESENTE ESTADO DE PAGO: ($) ____________________________________

AVANCE AL ____ DE ______________ DE ________
2. DESCUENTO _______ % ANTICIPO
3. MONTO LÍQUIDO EN PRESENTE ESTADO DE PAGO:
4. RETENCIÓN POR ATRASO PARCIAL:
5. MONTO A CANCELAR EN PRESENTE ESTADO DE PAGO:
($) ____________________________________
($) ____________________________________
($) ____________________________________
($) ____________________________________

LIQUIDACIÓN ESTADO DE PAGO FINAL

6. DETALLE DEVOLUCIÓN RETENCIONES (ITEM II-4)

N° E.P. FECHA MONTO EN ($)
($)
($)
($)
($)
($)
TOTAL DEVOLUCIÓN (II-4) ($)

7. DESCUENTO MULTA POR ATRASO: ($) ____________________________________

(TÉRMINO OBRA)

8. MONTO A CANCELAR PRESENTE ESTADO DE PAGO: ($) ____________________________________

____________________ ______________________ ___________________________________

V° B° I.T.O. V° B° FINANZAS FIRMA Y TIMBRE CONTRATISTA