Diagnéstico aw awa Punto de corte Raz6n de verosimilitudes Cura ROC (curva de eficacia Probabilidad | diagnéstica) (dds (posibilidades) Valor predictivo positivo Posibilidades preprueba Valor predictivo negativo Posibilidades posprueba Probabilidad posterior Pruebas en paralelo (posprueba) Pruebas en serie ; Potrén de referencia Beadtitud Reglas de prediccion clinica Prevalencia Regias de toma de decisiones Probabilidad previa (preprueba) _—_diagndsticas Para la mente, las apariencias son de cuatro tips. Las cosas son lo que aparentan ser; 9 no son ni aparentan ser; 0 son y no lo aparentan; 0 no son aunque aparentan serlo. £1 cometido del hombre sabio es distinguir entre todos estos casos. ~ Epicteto, siglo w d. C os médicos dedican una gran parte del tiempo a mo, también son vélidos cuando, como prueba diagnosticar los sintomas 0 las anomalias de sus dlagnéstica, se utiliza una constelacién de hallaz- 0s. Ast pues, puede hablarse del valor de los sinto- mas neuroldgicos prodrémicos, la cefalea, las ndut- seas y los vémitos, en el diagndstico de la migrafia clisica, o de la hemoptisis y la pérdida de peso en tun fumador de cigartllos, como indicadores de cin- cet de pulmén, SIMPLIFICACION DELOS DATOS —__ En el capitulo 2, sefialamos que las mediciones clf- nicas,entte ells los datos de las pruebas diagnésti- liarizados con algunos principios basicos, que se tratarén en este capitulo, Habitualmence, se entiende por prueba diag- néstica aquellarealizada en un laboratoro, si bien los principios que se tratan en este capiculo pueden aplicarse igualmente a la informacién clinica ob- tenida mediante la anamnesis, la exploracién fisica Y las pruebas de diagnéstico por la imagen. Asimis-i S2___tmvemiovocincunica as S€ expresan en escalas nominales, ordinales 0 = aa Independientemente del tipo de da- '©s que proporcionen las prucbas diagnésticas, los médicos suclen simplificatlos para que sean titiles enlaprictian ae 2 La mayor parte de las escalas ordinales son ‘sjemplos de este proceso de simplificacién, Los so- los cardiacos pueden oscilar entre muy fuertes € inaudibles, pero para la coma de decisiones clinicas 0 es necesarioexpresar las gradacionessutles en |i intensidad de los soplos; con una sencilla escala ordinal (grados I-VI) es suficiente, Con mucha mis Frecuencia, los datos complejos se reducen a una simple dicoromia (p. ¢., presente/ausente, normall, anémalo 0 sano/enfermo). Concretamente, esto se hace cuando los resultados de las prucbas se ucili- zan para contribuir a determinar las decisiones so- bre el tratamiento. Con cualquier resultado de una cache las decisiones terapéuticas se limitan a.una u otra eleccién: o se inicia el tratamiento o éste queda diferido. 4 Gievewrco La forma en que se utiizan los datos de la tension arterial para tomar decisiones acerca del tatamiento es un ejemplo de cémo puede simpificarse la in formacién por razones clinics précticas. La tensibn arterial suele acotarse hasta el milimetio de mercu fio més cercano, es decir, en una escala de inter- valo. Sin embargo, la mayoria de las diectices te rapéuticas para la hipertensién, como las del Joint National Committee on the Detection, Evaluation, and Treatment of Hypertension (1), eigen un nivel concreto (p. ej, 140 mm Hg de tension sistlica 0 90 mm Hg de tensién diastdlica), a partir del cual recomiendan iniiar un tratamiento farmacoligico. Con dll, transforman los datos de intervalo en datos dico- ‘témicos ara. seguir con el ejemplo, que a continvacién convierte los datos a una escala ordinal, el Joint National Committee también recomiends que los ‘médicos elan un plan terapéutico dependiendo de que la tensién arterial del paciente coresponda a «prehipertensions (tension sistlica de 120-139 mm Hg 0 diastdica de 80-89 mm Hg), shipertensién de fase I» (sistélica de 140-159 mm Hg 0 diastlica cde 90.99 mm Hg) 0 shipertension de fase 2 (sistO- lica = 160 mm Hg o diastlica > 100 mm Hg). [go eeerase Elias Became Zana SC ghaL CARTAGENA BIBLIOTECA EXACTITUD DEL RESULTADO ~ Fat eum pebble. oe de la seguridad de haber acertado. Antes de obteney tun diagnéstico clinico, el grado de certeza o de jn, certidumbre del médico acerca de dicho diagnds. posible Cada vez mds, los médicos expresan posibilidad de que un paciente sufra una enferme. dad en forma de probabilidad. En este caso, corres. ponde al médico estar familiarizado con las relacig. nes matematicas que existen entre las propiedade, de las pruebas diagnésticas y con la informacign ue étas proporcionan en varias situaciones clini. Se ee ceptos contribuirt a reducir la incertidumbre del médico acerca del diagnéstico. En otras situacio. res, puede que sélo aumente la comprensién del grado de incertidumbre. En ocasiones, puede con- vencer al médico de que su nivel de incertidumbre En Ja figura 3-1, se muestra una forma sencilla de contemplar las relaciones entre los resultados de tuna prueba y el auténtico diagnéstico. La prueba se considera positiva (anormal) 0 negativa (normal), y Ja enfermedad estd presente o ausente. Por lo tanto, la prucba puede proporcionar cuatro tipos de re- sultados posibles, dos de los cuales son correctos (verdaderos) y dos, incorrectos (Falsos). La prueba ha ENFERMEDAD Presente Posiivo Positva verdadero |PRUEBA| — Negativa FFIGURA 3-1. m Relacién entre el resutado de una pre ba diagnesticay la presencia de enfermedad. Existen dos posibiidades de que el resutado de la prueba sea co” recto (positvo verdadero y negativo verdadero), y dos Posibildades de que el resultado sea incorrecto (positivO falso y negativo falco),eporcionado un resultado correcto cuando es Prnia en presencia de enfermedad (positive ver. iadero) 0 nepativaen ausencia de enfermedad (ne- vo verdadero). Por otro lado la peucba ha pro- cionado un resultado erréneo si ha sido postiva {uando la enfermedad est ausente (positive falso) fo negativa cuando la enfermedad esti presente (ne- gatvo fs), H método de referencia Se considera que la exactcud de una prueba se rela- tiona con alguna forma de comprobar sila enfer- Imedad esté realmente presente o no, es decit, una Jndicacién firme de la verdad, denominada habi- tualmente método de referencia (tambicn patrén de referencia o patrén de comparacidn). En oci- siones,el propio patrén de exactitud es una prueba felacivamente sencilla y econdmica, como un culti- ‘yo de exudado faringco, para detectar la presencia ide cstreptococo del grupo A, y valdar ast la impre- sin clinica de amigdalitis estreprocécica, o una prueba de deteccién de anticuerpos, para confirmar Ja infeccién por el virus de la inmunodeficiencia wumnana, Con mayor frecuencia para asegurarse de que la enfermedad esté presente 0 ausente, hay que dlecantarse por pruebas relativamente més comple- js, caras 0 con un mayor nivel de riesgo, entce las que se encuentran la biopsia a exploracién qui {ica los procedimientos radiolégicos y, obviamen- tc, la necropsia En el caso de las enfermedades que no se resuel- ven de forma espontinea y que suelen manifestarse en unos afos desde el momento en que se sospecha su presencia, los resultados del seguimiento pueden scr vilidos como método de referencia. La detec- ‘ién sistemética de la mayor parte de los cénceres y ‘enfermedades degenerativas crdnicas se incluyen dentro de esta categorla. En este caso, puede rea- Tizase la validacién incluso sila confiemacién del rendimiento de la prueba no resulca factible in stu, debido a que el método de referencia inm ‘mente disponible entrafa un riesgo demasiado ele vado o resulta excesivamente complicado o caro, Si se opta por el seguimiento, la duracién del mismo debe ser lo bastante prolongada como para que la cnfecmedad se manifieste, pero nolo suficiente para ue puedan surgir nuevos casos de enfermedad des- pués de ls pruebas iniciales. DIAGNOSTIC a Puesto que emplear formas mas exactas de esta- blecer la verdad resulta casi siempre mis costoso, mis peligroso, o ambas cosas, los médicos y los pa~ cientes prefieren prucbas que sean més sencillas que el método de referencia estrieto, como mini ‘mo, al principio, Para determinar la causa de una neumon‘a, se utilizan radiografiastordcicasy frotis de esputos, en lugar de un estudio del ejido en- fermo obtenido mediante biopsia pulmonar. Para comprobar el diagnéstico de un infarto agudo de miocardio, lo primero que se emplea son electro- cardiogramas y andlisis de sangre, en lugar de ca- teterismo © pruebas de diagnéstico por la ima- gen. Las pruebas més sencillassusttuyen a otros :métodos més complejos, pero mas exactos, para Ye- rica la presencia de enfermedad, y e supone que existe cierto riesgo de clasificacién erréneca. La se- gutidad y la comodidad de estas pruebas mis senci- lias justifcan este riesgo, pero las pruebas sencllas sélo resultan sities cuando se conocen los riesgos de clasificacién errénea y se consideran aceptable- mente bajos; de lo contrario, es necesaria una firme comparacién de su exactitud con un patrén de re- ferencia adecuado. Falta de informacién sobre las pruebas negativas El objetivo de todos los estudios clinicos diseRados para descrbie el valor de las pruebas diagnésticas debe ser obtener datos para las cuatro casillas que se muestran en la figura 3-1, Sin poseer todos estos datos, no es posible evaluar de forma completa la enactitud de una prueba. La mayor parte de la informacién sobre el valor de una prucba diagnds- tica no se obtiene de los émbitos de investigacién, sino de los Ambitos clinicos, y es en estas cireuns- tancias cuando los médicosutilizan la prueba para Inasistencia alos pacientes, Por rzones éticas, cuan- do las pruebas diagnésticas preliminares son ne- gatas, no ven justficado proseguir con una eva- Iuacién més exhaustiva, Se muestran reacios por naturaleza a iniciar un estudio diagndstico intensi- Vo, con sus costes y riesgos aociados, salvo que las prucbas preliminares sean positivas. Debido a ello, los datos sobre el nimero de negativas verdaderos frente a negativos falsos generados por una prueba (casilas ¢ y d en la fig. 3-1) tienden a ser mucho ‘menos completos en la bibliografia médica que losoan cies a = pan esol bm ae sb as dats rent poet em pe oe ir (a res que poxesior™en on (2). Los result i ome pero Feeetncctte Sore tno rere ctaRadent Irecnaibiidad alo largo de los cuatro afios Powe” ce penton esc Rol irre er sce Te Merle Een me te ayers son com Falta de informacién sobre los resultados de las pruebas en pacientes sanos Selina Soper ren ate See poeple er eee Herero 1a rsorance mapa (de alan aba se una para Ieuan de pees con Le ag. oR sds ienrras de mr certs cn lolge spacen hems y@ mmo ors abe a halage Pee, on gut feo deer hers de dso nt ersons quero ste lumbalga Se eaaaon RM {0 vena eomaics ©) Ls ogee ne airframe eto led or ne Ts es pct En dos teens de os volutes clo oppor eee oe fevers de roms sls enpacentace fs a are: concyeon au ete po de ale 5 pueden sera meno to de ls ncnen ieron hace cas un Sieh crt feejor de corroborar sy modo me} joss anamnesi, *amero de fendmenos a jnico que Se Pue- ‘ores ean indrome cl ‘ingina de pecho, on feonenente ele wo ingan® we pueda wilizarse nro awe Fre aie considere la en- ce pene ITE ae i PO a eaermedad de Raynaud el sine ‘Pea det eal iritable y ol autismo. En un es ‘AoRS por normalzar la pritica, existe grupos de Serta ques menudo crea lstas de sintomas y ‘Chats de otras pruebas que pueden combinarse pra diagnostcarla enfermedad clinica. Sin embar- fp, puesto que no existe un metodo de referencia, puede que esas itas no sean del todo correcas. “También debe evitarse el rzonamicnto circular: la valides de una prucba de laboratorio se comprueba [eae Ls N | donde p representa la proporcién observada, y N, el niimero de personas observadas. Para set més exacts, multiplicar por 1,96. DIAGNOSTICO 49 oo z 3° i ° to » » * Numero de personas observadas FIGURA 3-7. m Precisién de una estimaciin de la sensi- bilidad. intervalo de confianza del 95% para una sensibi lidad observada del 75%, en funcon del numero de per sonas observadas. Definiciones ‘Dados los resultados de una prucba, la probabili- dad de enfermedad se denomina valor predictivo de la prucba (v. fig. -2). El-valor predictivo positive es la probabilidad de una enfermedad en un pa- ciente con un resultado positivo (anormal) en una prueba. El valor predictivo negativo ¢s la pro- babilidad de no suftir la enfermedad cuando el re- sultado de la prueba ha sido negativo (normal) El valor predictive responde la pregunta: «Si mi pa- ciente ha tenido un resultado positivo/negativo en la prueba, ¢qué probabilidad hay de que sufra/no sufra la enfermedad?» En ocasiones al valor predic~ tivo también se le llama probabilidad posterior (o posprucba), es decir, la probabilidad de enferme- dad tras conocerse el resultado. La figura 3-3 ilustra ‘estos conceptos. De los 202 pacientes con un resul- tado positivo en los estudios de dimeros D, slo el 1796 sufiia TVP (valor predictivo positive). El va- lor predictivo negativo de la prueba fue mucho més elevado, casi del 100%. ‘A veces, se emplea el término exactitud para resumir el valor global de una prueba. La exactitud «sa proporcién de todos los resultados de la prue- ba, tanto positivos como negativos, que son correc- tos. En el ejemplo de la TVP de la figura 3-3, la exactitud de los estudios de dimeros D fue del 659%. (Calcilelo usted mismo.) El érea bajo la cur-80 EPIDEMIOLOGIA CLINICA va ROC s-avedida de cesumen ait de La ine formaciény proporcionada por cl resultado de una prucha, Sivv embargo, estas medidas de resumen suelen ser demasiado clementales para que resulten litiles e» Ja prictica clinica, debido a que la infor- rmacién especifica de sus partes integrantes (sensibi« lidad, especiticidad y valor predictivo en puntos de corte especificos) se pierde cuando se expresan en forma de un solo rximero. Determinantes del valor predictivo El valor predictivo de una prueba no es una propie- dad inicamente de la prueba, pues esté determina- do por la sensibilidad y la especificidad de la mis- ‘ma, asi como por la prevalencia de la enfermedad en la poblacién objeto de estudio, cuando el tér- mino prevalencia tiene su significado habitual: la roporcidn de personas en una poblacidn definida €n un punto concreto del tiempo en que sufren la enfermedad, Otro significado de prevalencia es el de probabilidad previa (o preprueba), es decir, |a probabilidad de una enfermedad antes de que se conozca el resultado dela prueba. (En el cap. 4 se aborda la prevalencia de forma exhaustiva.) La formula matematica que relaciona la sensi- bilidad, la especificidad y la prevalencia con el va- lor predictivo deriva del teorema de Bayes sobre las probabilidades condicionales: Valor predictive positivo ____ Sensibilidad x Prevalencia © “Gensibilidad x Prevalencia) + (1-Especificidad) « (1-Prevalencia) Cuanto mis sensible sea una prueba, mayor seré su valor predictivo negativo (mayor seguridad ten- dré el médico de que un resultado negativo des- carta la enfermedad que se esta buscando). A la in- versa, cuanto mds especifica sea una prueba, mejor serd su valor predictivo positivo (mayor seguridad tendri el médico de que un resultado positivo con- firma el diagnéstico que se esté buscando). Debido a que el valor predictivo también esta influido por la prevalencia, no es independiente del entorno en el que se utiliza la prueba. Los resultados positivos, incluso de una prueba muy especifica, si proceden de pacientes con una escasa probabilidad de suftir la enfermedad, serdn en gran medida positivos fal- 808, De forma similar, los resultados ne MEatv, cluso de una prueba muy sensible, si pro. in a Proceden pacientes con una elevada probabilidad de enfermedad, serin posiblemente negativ En resumen, la interpretacién del resultado 4. prueba diagndstica, ya sea positivo 0 negats,, de un entorno a otto, en funcién de la prey de la enfermedad en el entorno concreto, El motivo de por qué la prevalencia debe cy ala interpretacién de un resultado no resulta yt mente obvio. Para los escépticos, puede s: considerar el rendimiento de una prueba cr, aj, exttemo de la prevalencia. Hay que recordar q.-ng importa el grado de sensibilidad o especifici.. tuna prueba (aunque sea casi perfecta); siempre ha. bra una pequefia proporcién de pacientes 2 los que clasificard de forma errénea. Imaginese una pobla. cién en la que nadie sufre la enfermedad. En un grupo como éste, todos los resultados positivos, aun. que sean de una prueba muy especifica, seta posi- tivos falsos. Por lo tanto, conforme la prevalencia de una enfermedad en una poblacién se aproxima a cero, el valor predictivo positivo de la prueba tam- bin se aproximard a cero. A la inversa, si todos los Pacientes de una poblacién sometida a la prucha padecen la enfermedad, todos los resultados nega- tivos serin falsos negativos, aunque procedan de tuna prueba muy sensible, Conforme la prevalencia Se aproxima al 100%, el valor predictivo negativo se aproxima a cero, Otra forma de que los escépticos se convenzan de la existencia de estas relaciones €s que prueben con la figura 3-2, que mantengan |a sensibilidad y la especificidad constantes, cam- bien la prevalencia y calculen los valores predictivos resultantes En Ia figura 3-8, se ilustra el efecto de la pre- valencia sobre el valor predictivo positive, para tina prueba con niveles de sensibilidad y especif cidad diferentes (aunque, por lo general, elevados) Cuando la prevalencia de la enfermedad en la po. blacién sometida a la prucba es relativamente alea (por encima de determinados porcentajes), la prue- ba funciona bien. Pero con prevalencias infertores, dl valor predictivo positive puede descender cas, hasta cero, con lo que la prucba pierde précti- camente su utilidad. Conforme se reducen la sen. sibilidad y a especificidad, la influencia de la pre. valencia sobre cl valor predictivo es cada ver tai pronunciada. h hen, vary ‘encigEJEMPLO 1 un estudio sobre la exacttud de la medicion de vetos D en el diagnéstico de la trombosis venose ‘unda (TVP), los inwestigadores observaron que « todos los pacientes con presunta TVP, la prev 99%). La mayoria de los grupos de expertos recomiendan que los médi- cos oftezcan la prueba del VIH a personas en situacion e ato riesgo (como toxicSmanos por via intravenosa, | en's que la prevalencia de VIHi es de aproximada- | mente ef 1596) (11). Cuando se utiizan en estos gru- | pos, se producen relativamente muy pocos resultados Postivesfalsos. Sin embargo, la prevalencia del VI en la poblacién general estadounidense es mucho me- "or, del 0,01 al 0,054. Debido a esta reducida preva lencia, la mayoria de las pruebas positivas serian posi- twos falsos. (Calclelo usted misma.) Por lo tanto, la pIAGNOsTICO, >! z i £ i 5 s Ws 10 ¥501/100 wi00 110,000 Prevalencia FIGURA 3-8. m Valor predictivo postvo en funcion de la sensbiidad, especificidad y prevalencia de enfermedad, mayoria de los grupos de expertos recomiendan la aanracn en grupes de at eg, en gar de rea lzar crbados en la poblacion general. (Como excep- {d6n, muchas grupos sugieren que todas las mujeres fembarazadas se sometan a la prueba, ya que el trata mmiento de las mujeres seropostivas puede impedit a infeccin perinatal por el Vili de los recien nacidos.) a En general, a la hora de determinar el valor predictivo, la prevalencia desempefia un papel més importante que la sensibilidad y la especificidad (Big. 3-8). Una razén para ello es que la prevalencia puede varia a lo largo de un intervalo mucho més amplio que la sensibilidad y la especificidad. La prevalencia de una enfermedad puede variar desde tuna fraccién de porcentaje hasta casi la absolut certeza en dmbitos clinieos, en funcién de la edad, 1 sexo, los factores de riesgo y los hallazgos clinicos del paciente. Considérese la diferencia entre la pre- valencia de hepatopatia en adultos jévenes y sanos que no consumen drogas, no son promiscuos y con- sumen alcohol sélo de forma ocasional, y la pre- valencia de la misma afeccién en toxicémanos por via intravenosa con ictericia y numerosas parejas se- xxuales. Por el contratio, la sensibilidad y la especifi- cidad de las prucbas diagnésticas varian a lo largo de un intervalo mucho més reducido, entre el 50 y 199%. Estimacién de la prevalencia Debido a que la prevalencia de la enfermedad es un determinante tan importante del grado de utilidad de una prucba diagnéstica, los médicos deben con:——" 52 EPIDEMIOLOGIA CLINICA siderar la probabilidad de que exista una enferme: dad antes de solicitar una prueba. ;Cémo puede el médico calcular la prevalencia 0 probabilidad de ‘una enfermedad concreta en sus pacientes? Hasta hhace muy poco, los médieos se basaban en las ob- servaciones elinicas y en su experiencia para estimar |a probabilidad prep medad. Los esttidios han revelado que estas estimaciones son a ‘menudo inexactas (quiz porque los médicos tien- den a recordar pacientes recientes o destacables y, en consecuencia, a concederles demasiada importan- cia ala hora de llevar a cabo sus estimacioncs). La bibliografia médica es otra fuente de in- formacién a la hora de calcular la prevalencia, En tun estudio llevado a cabo en un hospital de la Ve- terans Administration’, los investigadores busearon en MEDLINE y hallaron informacién relacionada con la prevalencia (o probabilidad preprueba) para el 78% de los problemas elinieos que se atendian ‘en el hospital (12). Los extensos bancos de datos 8,0 yp/dl) no se detectaron en dichos Pacentes (la presencia de estos niveles descaraba la enfermeded) los autores concluyeron que «es postle logar un ahoro de los costes sin perder exacttud dagndstca con una sola medicin de T, total en la evaluain i Gal del presunto hipotiridsmo en pacientes seleco: nado. es La razdn de verosimilitudes presenta otras ven ‘ajas sobre a sensibilidad y la especificidad a la hora de describir el rendimiento de una prueba. La in- formacién aportada por ésta se resume en forma de tun niimero que corresponde a cada nivel del resul- tado de la prucba. Asimismo, las razones de verosi- milicudes son especialmente idéneos para describir las posibilidades globales de enfermedad cuando se utilizan diferentes pruebas diagndsticas (v. a conti- nuacién), Técnicas para utilizar las razones de verosimilitudes Las figuras 3-10 y 3-11, que se representan mis ae mues sg dos formas ae la proba bilidad posprucba: a través del célculo mateméticg eae esmograms Enl figura Urls cs, los se realizan a partir del ejemplo de la trombosis venosa profunda de la figura 3-3, y muestran que Ia probabilidad posprucba obtenida (16%) se acerca al valor predictivo positivo del 17% calculado en la figura 3-3. Si bien el proceso es conceptualmente sencillo y no hay céleulo alguno que, por separado, centraie dificultad, el esfuerzo global resulta un poco desalentador. El nomograma simplifica el proce- 0, pero requicre disponer de un nomograma. Estos eéleulos muestran un inconveniente de las razones de verosimilitudes. Hay que utilizar posibi- lidades, no probabilidades, y a la mayorfa de noso- ‘ros nos resulta més dificultoso trabajar con posibi- lidades que trabajar con probabilidades. Ademss, la ‘conversién de probabilidad a posibilidades y vice- versa precisa cilculos mateméticos o el uso de un TABLA 3-2, m Distribucién de los valores de tiroxina sérica en Pacientes con hipotiroidismo y en pacientes sanos, ‘con calculo de las razones de verosimilitudes’ Pacientes que obtuvieron un resultado en la prueba Tiroxna SS Se See ia ‘sérica total Hipotiroidismo (uaa (Gorcentaj) (borers) verosimfites 1 Sana pnd pepe en swat pops amt - 057 = 073 2 au rab ac 3b Su ted cen ours 20 0198 5) can pnts px o otis sort a cope) ovo 0708) 016 = 18% ©) ie utn un nomena earned verotini brn) La probabiidad preprueba es dol 7% y la AV 08 2.6 ‘at ne net ne en Sens. forma quo ours a linea do probebilidad posprucba en el valor aproximado el 16-17%. feowete, ae” peau {polerea)vceminaee fers) FIGURA 3-11. m Célcuo de la probabildad posprueba en un estudio de dimeros D postvo para trombosis ve~ nosa profunda (fig. 33). tal dl efecto que ejerce el resultado de una prueba sobre la probabilidad de que un paciente con un re- sultado determinado sufra la enfermedad (valor predictivo) (16). Las razones de verosimilicudes 2, 5 y 10 incrementan la probabilidad de enfermedad aproximadamente un 15, un 30 y un 45%, respec- tivamente, mientras que los cocientes inversos (ra-EPIDEMOLOGIA CLINICA 5 e ° 7 ‘ 5 4 3 2 al os os os 02 on ‘Adaptado de McGee S,Simpiving thetnood ratios Gen Intern Med 2002;17:646 649. zones de verosimiliudes 0,5, 0,2 y 0,1) reducen la probabilidad de enfermedad de forma parecida, un 15, un 30 y un 43%. El uso cinco dela zones de verosimilitudes resulta mas sencillo cuando es- tastes raroncsepectfias ys efecto (rskiplos de 15) sobre la probabilidad posprueba se recuerdan, especialmente cuando el médico puede clcular probabilidad de enfermedad del paciente antes de {que &te se someta la prueba, Sis aplica ete algo- ritmo al cemplo de la trombosis venosa profunda (fg. 3-3), la probabildad des enfermedad con wna RV+ de 2,6 seria aproximadamente del 22% (pre valencia subyacente del 7% més un 15%). Esta es- timacin ligeramente superior a la obtenida me- diante el céleulo matematco, si bien es lo bastante aproximada como para concluir que un paciente ‘con un estudio positivo de dimeros necesita some- terse a alguna otra prueba ances de que se confirme Ia presencia de trombosisvenosa profunda MULTIPLES PRUEBAS “ge on mation seen ia posh aide pec om ese op diagno al 100% yc Se Ss SEA mei om, ct os ol nema probabil de eft ara de aly ba ee 10 Fem i Hakuamens, ul ina. whe rum el sn mn a claransatechos uh Eo 9 Pane coma concsign de que ste timo. union con pu de poles de sufi on aa Gen hn? O ee un var asintomiy Ge58 amon, com ana deprsin del segmento ST de de es pa prs de eer ene un 42 33 me ads de sli antenopaia coronary Ce Reb Incas en as efermedads meno, Oe oa ipod, ls rush que aon robbidadesposprucba ineriedis dae ayaa En ex stuaciones el me aoa abligdo a aumentaro disminuirla lad dla cnfermodad deforma susan Tata urlmenc. as posbidades dag Bae toda bares, nse pueda hacer nada es Pe aTrowlado eel xg de semicon el proce Pee ceo. Cuando no concn eas excep wer STinelicodeearé encontrar el mado de contr eg desarar In enfermedad de una forma mis deci Canndo se reazan vais prchas diferentes y todas on poses onegatvs, la iterpretacion 0 “Gine daas, sin embargo con demasiadafecuen Sh algunas pracbas son poss y otras 30 neg ras Lamerpetacn se vei enonces mis om- plead Exe apart abords los prncpis que rien Iraplcacién interpretaciin de maples prusbss Tas diferentes pruchasdigndwtias pueden re Tzase bisamente de dos formas (ig. 3-12) en parallo(s deci toda avr) con To que unr Sulado posto se considera un indicio de enfr mead, o pueden reizarseen serie (es dei, de forma consecutiv) con lo que a decisin de slic tar siguieme prucha de la sere se basa en os Sultados dela procha anterior, Para poder efectar tn diagnscic siguendo eta modaldad,rdas hs pruebas dben ser positvas, ya qu el proceso diag éstico se inerumpe cuando se obtiene un es tado nega,wtr000 DE ACONTECMIENTos —-CONSECUENCIAg pstas Jo Lnprba Ack pre 80 pene la prueba C son positivas: 5 1 sera na {especies oe BeBe prota Aya precba by input © con posta Seles 5 especiaa FIGURA 3-12. = Pruebas en paralelo y en serie. En las pruebas en paralelo, todas las pruebas se realizan al mis. ‘mo tiempo. En las pruebas en sere, cada prueba se lleva «2 cabo s6lo cuando el resuitado de la prueba anterior ha sido positvo. Pruebas en paralelo Los médicos suelen solicitar pruebas en paraelo cuan- do es necesaria una ripida evaluacién, como ocurre con pacientes hospitalizados o de urgencias, 0 en pa- centes ambulatorios que no pueden volver con faci- lidad a su punto de origen, porque han recorrido una darga distancia para someterse a dicha evaluacién. En general, un conjunto de pruebas en paralelo aumenta la sensibilidad y, por lo tanto, el valor pre- dictivo negativo de una determinada prevalencia de enfermedad, por encima de los valores de cada prueba por separado. Por otro lado, la especificidad y el valor predictivo positivo son mas bajos que los valores especfficos de cada prueba. Es decir, existen ‘menos posibilidades de pasar por alto la enferme- DIAGNOsTICO 39 da (probublemente, las pruebas en paralelo sean tuna de las razones que explican por qué los centros de derivacin logan diagnostiar las enfermedades que los médicos locales han pasado por alto). Pero también existen mds posibilidades de obtener diag- ésticos positivos falsos (de ahi que estos centtos sean propensos al «sobrediagnéstico»), En Fesurmen, las prucbas en paralelo son especialmente titles cuando el médico se enfrenta con la necesi- dad de un método diagnéstico muy sensible, y sélo dlspone de dos o més pruebas relativamente poco sensibles que miden distintos fenémenos clinicos. Con la utilizacién de pruebas en paralelo, se ob- tiene como efecto neto un mécodo diagndstico més sensible, Sin embargo, en contrapartida, se produ- en evaluaciones o tratamientos adicionales en pa~ cientes que no sufren la enfermedad. Hievemeio Ni los niveles de PSA ni el tacto rectal son pruebas muy sensibles en el diagnéstico del céncer de prés- tata, La tabla 3-4 muestra la sensbildad, la especfic- dad y los valores predicivos de dichas pruebas en el fentomo de un cribado (varones asintométicos). Cuan- do ambas pruebas se utiizan en parael, la sensbil- dad aumenta, pero se reduce la especificdad. El valor Predictvo positvo es inferior al de la prueba del PSA Por separado (17), Elgrado en que aumentan la sensibilidad y el va- lor predictivo negativo de las pruebas en paralelo depende del grado de informacién independiente que aporte cada prueba con respecto a las dems; es decir, cada prucha identifica pacientes con la enfer- ‘medad que las otras pruebas han pasado por alto. Prueba Especificidad Valor predictive positive PSA 4,0 ug/ml 0.67 0.97 043 TRanémalo 050 0.94 024 TRO PSA andmalos 084 092 0.28 TRy PSA anémalos 034 0995 0.49. © PSA y TR combinados ‘Adaptado de Kramer BS, Brown ML, Prorock PC, Potosky What we need to know. Ann Int Med 1993;119:914-923, Y por separado (pruebas paralelas y en setie) en el diagnéstico de cancer de préstata. ‘AL, Gohagen JK. Prostate cancer screening: What we know anda Por ejemplo, si se utilizan de forma paraela dos pruebas con una sensibilidad del 60 y el 80%, res pectivamente, y la mejor de ella identifica a todos los pacientes que ya ha identificado la prucba con la sensibilidad menor, la sensibilidad de las pruebas en panallo ser slo del 80%, Si una prucha detec vo- los los casos que la otra ha pasado por ato, la sensi: tilda de spc en palo sr biament del 100%. Si las dos pruebas fueran completamente independientes entre i (v. el apartado dedicado a la independencia de las prucbas, més adelante), la sen- sibilidad de las pruebas en paralelo seria del 92%, Reales de predicon clinica na variante de las pruebas en paralelo surge cuan- do los medics tlzan una combinacion de voraa Brac, algunas con resultados posivon yous on resultados negativos, para llegar a un diagnésti- co. abitulmente,empitzan por una snamisy tuna exploracién fisica, en busca de cierta respues- tas y hallazgos; puede que también soliciten prue- bas analiticas. A continuacién, utilizan los resule dos combinados de la anamnesis, la exploracién fisica y las prucbas analiticas para efectuar un diag- néstico, Este proceso, una parte larga eimplicita de la medicina clinica, se ha analizado de forma siste- ‘ica en un niimero de diagnésticos cada vex ma- yor. Para algunas afecciones, ciertos elementos de la ‘anamnesis, fos hallazgos fisicosy ls resultados ana- Iiticos son especialmente importantes por su poder predictivo a la hora de efectuar un diagnéstico. Las combinaciones resultantes de estas pruebas se de- hnominan reglas de prediccién clinica o reglas de toma de decisiones diagnésticas, para las cuales también se pueden calcular la sensibilidad, la espe- Cificidad y las razones de verosimilicudes. Hevemeco (a oane ES anne a los consultorios, si bien la lista de sus posibles cau- Geen cen en eee Sie esaeers imeis aoeacna cea seaete cee Ce ees ee Santen aonue Waterers SERA DEL SiN BIBLIOTECA EPIDEMIOLOGIA CLINICA racign fsca, Er 111 pac 3 anamnesis y 2 eeplraciones fsicas pred presencia de sinustis de forma indepencer, bia 35), aunque la predicadn na fue muy ace. Sin embargo, cuando se combinaton los resultan. 9 estas 5 pruebas, se obtuvo una prediccén much Ut. En un pacente con al menos cuato resuiage posinos a razon de verosimiltudes fue de 6,4 ‘olor predictvo postva en su grupo de pacent del 80%, mientras que cuando todos los testa, fueron negatvos la razén de verosimitudes fue s 0,1 ye valor predictvo posino, del 6% (18), a Pruebas en serie Las pruebas en serie aumentan al maximo la espe. cificidad y el valor predictivo positivo, si bien re dlucen la sensbilidad y el valor predictivo negativg (tabla 3-4). Una ver realizadas, el médico esti iis seguro de que los resultados positivos repre sentan enfermedad, pero corre un mayor riesgo de pasar por alto la misma. Las pruebas en setie resul tan especialmente tiles cuando ninguna de las pruc- Sintomas y signos postvos por separado Dolor dental mail 25 Secrecion nasal purulenta 20 Respuesta deficiente ‘los descongestionantes 21 ‘Teansiluminaci6n andmala 18 Antecedentes de rinorrea coloreada 1s ‘Mimero de sintomas ysignos positives combinados 405 64 3 26 2 ul 1 05 ° on De: Wiliams J, Sime DL Does this patient have sinusts? Diagnosing acute sinusitis by history and physical ‘examination, JAMA 1995;270:1242-1246,gos inividuales de que dispone el médica ofrece tm gran especficidad. os suelen recurtr a las prue Los médicos su las prucbas en se seen sinacionesclinicas que no pecsan una r- Si cvaluacién de los pacientes, como en los con- Pris privados y en las consultas externas de los fosptales en los ques sigue alos pacientes ambu- iperios alo largo del ciempo. Tambien se utilizan has en seve cuando luna des prac son (@ peligrosas, de Forma que se recurre a estas pies ela cameo bs pruchas mds sencilas yo urs sugieren la presencia de enfermedad. Por cem- plo, para detectar embararos con un elevade ries- fp de engendrar un bebé con sindrome de Down, fe emplean la edad materna y ciertos andlisis de sangre (c-fecoproteina, gonadotropina coridnica y sto). las madres que, segin estas pruebas, pre- sentan un riesgo elevado se les oftece la amniocen- teis (19). Las pruebas en serie precisan dl servicio de os laboratorios con menor frecuencia que las pruebas en paralelo, ya que una evaluacién adicio- ral depende de los resultados dela prueba anterior. Sin embargo, las prucbas en serie requieren un tiempo mayor, puesto que sélo se solictan pruebas aticionales cuando se dispone de los resultados de las prucbas anteriores. Habitualmente, la prueba me- nos arvesgada, menos eruenta, més fic de realizar yymés econémica es la que debe realizarse en primer agar Si estos fatores no desempefian un papel im- porante, lo més eficaz suele ser realizar la prueba (que oftezca una mayor especificidad, puesto que implicaré que un niimero menor de pacientes se so- metan a pruebas adicionales PA oucnosico st Razones de verosimilitudes en serie ‘Cuando se utiizan pruebas en serie, puede cal culatse una probabilidad global a partis de la razén de verosimilitudes del resultado de cada prueba, cl ‘como se muestra en la figura 3-13. En primer lu- ‘hse convierte la prevalencia de la enfermedad antes de a prueba en posibilidades preprucba. forme se van realizando ls prucbas, as posibil posprucba de urna de ellas pasan a ser las posibili- dades preprueba de la prucba siguiente. Al final, se cobtiene una nueva probabilidad de la enfermedad que tiene en cuenta toda la informacion proporcio- nada por todas la prucbas dela sere. Asuncion de la independencia ‘Cuando se emplean varias prucbas, la exactitud del resultado final dependeré de sila informacién adi- ional que proporciona cada una de ellas es, en certo modo, independiente de lainformacién que ya han proporcionado las pruebas anteriores, de forma que una prueba no se limite simplemente a ‘duplicar la informacién conocida. Por ejemplo, en cl diagndstico de la endocarditis, es probable que la fiebre (un signo de inflamacién), un nuevo soplo cardiaco (un signo de destruccién valvular) y los nédulos de Osler (un signo de la presencia de ém- bolos) aporten por separado informacién itl © independiente. En el ejemplo de la sinusitis bacte- riana aguda, los investigadores utilzaron téenicas catadisticas para garantizar que cada una de las prue- bas diagnésticas incluidas en la regla de decision FIGURA 3-13. m Uso de razones de verasimiltudes en pruebas en seie. Conform se completa una prueba, sus osbildades posprueba se converte en las posiildades preprueba dela prueba siguientee EPIDEMIOLOGIA CLINICA aportaba al diagnéstico informacién independien- te, La premisa de independencia subyace detris de todo enfoque para el uso de multiples prucbas. Sin embargo, parece poco probable que las pruchas ppara [a mayoria de las enfermedades sean comple: Pamente independientes entre si. Sita asuncidn de {que las pruebas son completamente independicntcs eUtcrdnca, el cilculo de la probabilidad de enfer- nedad procedence de varias prucbas tend bbrestimar el valor de éstas. realich un estudio sobre ta capacidad de Ios ices para diagnostcarinfecion eireproicict “149 pacientes que acura” a servic de seo bon dolor de gargana (20). Las impresio- eliniens de los médics se compararon c07 [os foados de los cultivs de exudado faring part ena la presencia de estrepococo del grape A. Se pacientes, se obser wn resultado portion chlo del esudado, y 27 de elles fueron vcudes por los médicos de amigdaliti. é del Cuil es la sensibilidad de Ia impresién, aa de los médicos respecto a la amit tis en este estudio? 2. Cuil es la espesifcidad? 5. En los casos en que los médicos sup vi qu los pacientes sufrian amigas ‘endl Fue el porcentae de aiertos? En Jos casos en que los médicos supust ‘ron que los paciences no suftfan amigdali- tis, zcuil fue el porcentaje de acieros? 5, ,Cuil fue la prevalencia de amigdalitis en fos pacientes que acudieron al servicio curgencias? & 6. Cael la probabildad pnp 2 presi clinica de amigas Indigue si las siguientes afirmarion wn sca de tos meicos 3 ais TP __ 5.7. Equivale af td pacientes vlna gro ean iin evs anes 4 slo na Pot -" td pate de os pacientes ‘eon amigdali- pare de oP aun cae Seo ring ante exacta, de forma 3.10, Es lo bas eqqieren. pruebas adi- que no Se cionales. contac as espuestas en el apenics A BIBLIOGRAFIA CChobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman okie LA, [zo Jb Jones DW, Marerson B) Opa 8, Wight J, Roses BJ» The Sey Report of the Joint National Commince 0” Pre: 1d Treatment of ‘vention, Detection, Evaluation, ans High Blood Pressure: The INC 7 Repor: JAMA 2003:289:2560-2571. Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A pr pecsne cylin of plasma prosaesBees 2 ei rection of prosaic cancer. JAMA 1995: 373: 289-294. Jen MC, Brant-Zawadeld MN, Obuchowlt N Aiodic MT, Malkasian D, Ross JS- Magnetic ro" rae imaging of the bumbar spine in people with ae back pain. N Engl J Med 1994:391:69-75. se Cee