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SINDROMES NERVIOSOS CANALICULARES DE LOS MIEMBROS

NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN

Las neuropatías por compresión se producen, tal y como indica su denominación,


por compresión de las ramas nerviosas periféricas. Se definen dentro de la traumatología
como la compresión o atrapamiento de un nervio periférico dentro de un túnel o
canal osteoaponeurótico.
Teniendo en cuenta la definición, las localizaciones más frecuentes de estas
neuropatías se sitúan en los siguientes túneles y canales osteoaponeuróticos:

¾ MUÑECA:
ƒ Túnel Carpiano (Nv. Mediano)
ƒ Canal de Guyón (Nv. Cubital)
¾ CODO:
ƒ Canal Epitrócleo-Olecraniano. (Nv. Cubital)
¾ RODILLA:
ƒ Cabeza del Peroné (Nv. Ciático Poplíteo Externo)
¾ TOBILLO:
ƒ Túnel del Tarso (Nv. Tibial Posterior)

ETIOLOGÍA

En cuanto a las causas, éstas pueden ser bien extrínsecas o intrínsecas:


(Solo faltan nuestras queridas amigas, las iatrogénicas; muy recurridas hoy día, jeje)

¾ EXTRÍNSECAS

1. Vendaje Compresivo o Yeso: por generarse un edema que no pueda


expandirse debido a los anteriores o porque éstos estén muy apretados y
ejerzan ya de por si un efecto compresivo. Todo dependerá también de la
zona en que se produzca la lesión y por lo tanto de la situación del yeso o
vendaje.
2. Compresión Postural Prolongada: Frecuente en aquellos pacientes que
requieren largos periodos de encajamiento, por ejemplo estados
comatosos, estancias en UCI, fracturas de cadera, etc . . . .
En estos pacientes sobretodo son frecuentes los cuadros del nervio
Ciático Poplíteo Externo con rotación externa del miembro inferior, por
compresión de la cabeza del peroné.
Otra situación es la de aquellos pacientes sometidos a cirugía con
posición operatoria en decúbito prono (lo que viene siendo boca abajo
como bien sabemos todos) por compresión del nervio Cubital.

3. Torniquete o Manguito de Isquemia: Se usa para vaciar de sangre el


campo quirúrgico y evitar grandes sangrados intraoperatorios.
Únicamente produce neuropatía cuando su uso es prolongado.

¾ INTRÍNSECAS

1. Procesos inflamatorios intracanaliculares: Todo aquel proceso que


aumente el volumen compartimental , y por tanto la compresión sobre la
rama nerviosa en cuestión.
2. Alteraciones anatómicas post - fractura: Principalmente por deformidad.
3. Artrosis muy evolucionadas: Son los casos menos frecuentes pero
podemos ver excrecencias óseas que serían las causantes de estas
neuropatías.

¿CÓMO CLASIFICAR LA LESIÓN?

Lo haremos siempre valorando la intensidad y la duración de aquel proceso


(extrínseco o intrínseco) que lo provoca, así cuanto mayor sea la intensidad y mayor
duración/evolución del problema, mayor importancia deberemos darle al problema.
El proceso evolucionaría de edema perineural a la final compresión axonal,
pasando por edema endoneural e isquemia vascular nerviosa.
En base a la intesidad y duración mencionadas anteriormente como pilares
fundamentales de la clasificación, establecemos tres grados de menor a mayor
importancia:

1. Leves o de Primer Grado: Son de poca intensidad y/o poca duración,


ocasionando alteraciones sensitivas (parestesias). Se recuperan
rápidamente. Un ejemplo sería cuando nos sentamos con las piernas
cruzadas.
2. Moderadas o de Segundo Grado: Se trata de lesiones sensitivas algo más
importantes, que se acompañan de lesiones motoras leves o incipientes y
serían de recuperación más tardía. Por ejemplo, no permitirían coger un
bolígrafo.
3. Severas o de Tercer Grado: Tendríamos lesiones motoras más graves y
generalmente reversibles, aunque también pueden ser irreversibles.

Decir ahora que según la causa que las provoque podremos hablar de cuadros
Agudos o Crónicos, siendo estos últimos los más frecuentes.

CLÍNICA
Los datos clínicos son muy característicos y darán el diagnóstico junto a una
buena exploración en la mayoría de los casos. Éstos son:

¾ Instauración Lenta y Progresiva.


¾ Comienzo con alteraciones sensitivas, parestesias y disminución de la
sensibilidad cutánea.
¾ Dolor de tipo neurítico y predominio nocturno.
¾ Seguimos con pérdidas :
ƒ Progresiva de fuerza
ƒ De habilidad manual (torpeza)
ƒ De movilidad e incapacidad funcional de los músculos afectos

DIAGNÓSTICO

Como casi siempre en todo lo que estudiamos e insistencia de aquellos que nos lo
enseñan, una buena y correcta anamnesis y exploración, a lo que sumaremos los datos
clínicos correspondientes; nos darán un diagnóstico certero cerca del 80 % de las veces
en este caso. Un caso típico sería el del paciente que se despierta con la mano dormida y
calambres, con sensación de parestesia/acorchamiento.
En cuanto a las pruebas complementarias que nos pueden apoyar en nuestro
diagnóstico tenemos varias, cada una útil según el tipo de lesión, etiología, localización,
partes blandas tejido óseo, etc. . . :

¾ Electromiografía: Nos ayudará aportándonos información del nervio y


músculo/os afectos, localización de la lesión, así como el grado y
pronóstico de la lesión nerviosa.
¾ Rx: Nos será útil si el cuadro viene dado como secuela post – fractura, y
buscaremos por tanto la deformación anatómica. También útil en los
casos de deformidad articular por artrosis evolucionadas, aunque esto es
menos frecuente, como ya comentamos en paginas anteriores.
¾ RM: Cuando sospechemos una tumoración de partes blandas como
agente causante.
Ahora vamos a ver cada uno de los síndromes compresivos mencionados al
inicio de la clase, con recuerdo anatómico de cada una de las estructuras, que seguro que
a más de uno le provoca sensación de laguna mental, jeje. Antes de todo decir que estos
cuadros son muy sencillos y todos tienen un tratamiento similar, comenzaremos siendo
conservadores con antineuríticos, analgésicos y antiinflamatorios; para continuar con las
descompresión/liberación quirúrgica una vez vista la no mejoría con el tratamiento
inicial. Dicho esto seguimos con cada uno de los cuadros.

SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO (NV. MEDIANO)

Éste es el más frecuente de todos los que vamos a ver.


El paciente típico va a ser mujer, de unos 30-40 años; con un cuadro bilateral
(ambas manos) en el 40-50% de las ocasiones.

La clínica característica se basa en Dolor y Parestesias de predominio nocturno


en el territorio del nervio mediano (ver imagen siguiente). Conforme evolucione el
cuadro, podremos encontrarnos con pérdidas de fuerza y habilidad manual (torpeza).
En la imagen vemos el
territorio de inervación cutánea del
nervio mediano, con la eminencia
tenar los 3 primeros dedos y mitad
medial del 4º en la cara anterior.

Abajo vemos la inervación en


la cara posterior, protagonizada por
las falanges ungueales de los dedos 2
y 3, asi como la mitad medial de la
misma en el 4º.

Existen unos signos y test dirigidos a la exploración de esta patología:

¾ Signo TINEL (+) = consiste en la percusión del territorio nervioso, en


este caso la cara anterior del túnel carpiano con el resultado de dolor en le
territorio del nervio Mediano.
¾ Test GILLIAT (+) = Manguito de isquemia para hacer que el paciente
note las parestesias.
¾ Test PHALEN (+) = Realizar un hiperflexión forzada de la muñeca que
comprime el túnel carpiano y por tanto nuestro querido nervio Mediano,
produciendo dolor.

Como hemos dicho, los tres van a tener resultado positivo.


Esta patología es muy típica hoy día que se relacione con el uso del ordenador
por la posición de la mano al manejar el ratón.
Si el cuadro progresa más aún, veremos hipotrofia y dolor en la zona de la
eminencia tenar, a los que sumaremos un déficit motor de los músculos afectos, como
son los músculos:

¾ Oponente del pulgar


¾ Flexor corto del pulgar
¾ Abductor corto del pulgar
En resumidas cuentas nos dificultará la maniobra de hacer pinza con el dichoso
pulgar, lo cual nos impedirá hacer infinidad de cosas y algunas muy simples y
cotidianas, como coger una cuchara.
En el caso de que sospechemos de una fractura que pueda afectar al túnel y
provocar este cuadro, nos ayudaremos de Rx.
Si por otra parte sospechamos de patología de partes blandas, como pudieran ser
sinovitis, lipomas, gangliomas, quistes sinoviales; no ayudaremos de RMN.
El tratamiento no debe prolongarse y se iniciará en su fase inicial y grados leves
con:
¾ Antineuríticos
¾ Analgésicos / AINE´S
¾ Corticoides, si el comienzo es brusco y el dolor importante. Tienen el
problema de que actúan con la misma rapidez con la que se pasa su
efecto.
¾ Infiltración Local, no se suele hacer.

En aproximadamente 1 mes debe mejorar, de no hacerlo por ejemplo en 2 – 3


meses o es un cuadro severo de entrada se realizará la liberación quirúrgica y
neurólisis, bien con cirugía abierta o atroscopia

(Neurólisis = destrucción o disolución de alguno de los elementos del sistema


nervioso. Liberación de un nervio de sus adherencias. Estiramiento de un nervio para
disminuir su tensión.)

SÍNDROME DEL CANAL EPRITRÓCLEO – OLECRANIANO (NV. CUBITAL)

Lo más frecuente es encontrarlo tras un fractura de epitróclea u olécranon, por la


compresión del nervio Cubital a su paso por el codo.

La clínica daría comienzo como un trastorno sensitivo con parestesias en el


borde cubital del antebrazo y mano en 4º y 5º dedos. Con la evolución del cuadro
podríamos hablar de hipotrofia de la eminencia hipotenar y del borde cubital de la mano.
En la imagen vemos un visión medial
del canal epitrócleo – olecraniano.
Si existe hipotrofia de las zonas
mencionadas en la página anterior, veremos
signos de déficit funcional en la mano así
como una limitación en la desviación antero
interna de la mano.
Esta patología se asocia a los ciclistas
por la posición de la mano sobre el manillar
(junto con la compresión del nv. Mediano)
además de los aficionados a conducir con el
brazo apollado en la ventanilla.
Todo vendría ocasionado por la
afectación de los músculos:
¾ Abductor 5º dedo
¾ Interóseos y Lumbricales
¾ Flexor 5º dedo
¾ Flexor corto del pulgar ( por una
rama)

Visto así no podríamos hacer pinza o prensar el 1º dedo contra el 5º.


En la exploración encontraríamos el signo TINEL (+), recordemos, percusión
dolorosa de la zona de paso del nervio.

En cuanto al tratamiento sería muy similar al cuadro anterior, ya os lo comenté


antes de empezar a explicar cada uno de los cuadros por separado. Es igualmente
importante hacer indicaciones posturales, es decir, evitar estar con el codo doblado y por
supuesto su apoyo. Se pueden usar férulas nocturnas para mantener recta la articulación
del codo.

Del mismo modo si el cuadro es severo o fracasa el tratamiento farmacológico y


postural llevada a cabo hasta ahora, se procedería a realizar la liberación quirúrugica.
SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN (NV. CUBITAL EN LA MUÑECA)

Se trata de la compresión del nervio Cubital a


nivel de la muñeca, a su paso por el canal de guyón, en
el que estará implicado el hueso pisiforme, ya sea por
fractura de la muñeca o del propio hueso, en su apófisis
unciforme. También podemos implicar las patologías de
partes blandas (gangliomas,lipomas…)
Hablaríamos de una clínica muy similar a la del

cuadro anterior, con parestesias


aunque sólo en el borde cubital
de la mano, dedos 4º y 5º, no el
antebrazo.
Tendríamos un signo de
TINEL (+) a ese nivel, con
atrofia hipotenar y del borde
cubital de la mano. Como en los
anteriores se acompañaría de
déficit motor si es avanzado,
por afectación en los siguientes
músculos:

¾ Interóseos y Lumbricales
¾ Flexor corto del pulgar
¾ Flexor corto del 5º dedo.

Veríamos por tanto limitada la prensión entre el 1º y el 4º y 5 dedos.


El tratamiento, igual que los anteriores, conservador con fármacos y en el caso de no
mejoría a los 3-4 meses o cuadro severo de inicio, liberación quirúrgica.

SÍNDROME DE LA ARCADA DE FRÖHSE (NV. RADIAL RAMA MOTORA)


Se trata de la compresión, poco frecuente, de la rama posterior o motora del
nervio Radial, por lo que no tendremos sintomatología sensitiva, sólo motora.

Como datos clínicos tendremos


el dolor local a la palpación en la cara
posterior del antebrazo, irradiado desde
la cara anterior en su inicio, tal y como
vemos en la imagen. Encontraremos
déficit motor para realizar la extensión
de la muñeca y dedos, sobretodo el 3º
dedo o dedo medio. Como ya hemos
mencionado no habrá síntomas
sensitivos.
El tratamiento, cansa repetirlo
pero es más de lo mismo; AINE´S y
antineuríticos, y si la cosa no funciona
o es muy grave, liberación quirúrgica.

Hasta ahora sólo hemos visto los síndromes que afectan a os miembros
superiores, ahora vamos a ver los dos que asolan a los miembros inferiores, compresión
del nervio ciático poplíteo externo a nivel de la rodilla y el síndrome del túnel del tarso,
en el tobillo.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE NV. CPE EN RODILLA

El nervio ciático poplíteo externo o peroneo común (CPE) recorre la cabeza y


cuello del peroné, que lo divide en motor y sensitivo, teniendo una clínica de parestesias
en la cara externa de la pierna y dorso del pie, así como déficit motor en los músculos
anteroexternos de la pierna:
1. M. Tibial anterior
2. Ms. Peroneos laterales largo y corto
3. M. Extensor largo de los dedos
4. M. Extensor largo del dedo gordo

Visto así el déficit motor ocasionará


problemas en la extensión del pie y los dedos, así
como la apariencia de un pie caído y con dificultad
para la marcha.

Siempre que haya un antecedente de


traumatismo tendremos que realizar Rx y en lo
referente al tratamiento pues más de lo mismo.

Podemos usar férulas nocturnas además de


la terapia farmacológica. Si ésa fracasa o el cuadro
es grave, nos veremos obligados a recurrir a la
liberación quirúrgica.

SÍNDROME DEL TUNEL DEL TARSO


(TOBILLO)

Es el último que vamos a ver, y es bastante raro e infrecuente. Se trata de la


compresión del Nv. Tibial (posterior) a su paso por el maleolo tibial o interno, junto con
los tendones de los músculos flexores de los dedos (1) y dedo gordo (2) más el tendón
del músculo tibial posterior (3).
Ocurre en fracturas del maleolo tibial, esguinces de repetición, tendinitis o
tendosinovitis, quistes mucosos o sinoviales.

La clínica característica va a ser de dolor en la planta del pie que aumenta con la
marcha y en bipedestación prolongada. Si el cuadro es muy avanzado, veremos un
déficit motor de los músculos plantares.

El tratamiento, para variar y ya termino la terapia farmacológica, que con AINE´S


suele ser favorable. Si por el contrario estamos ante un cuadro grave, ineficacia de los
medicamentos el cuadro está provocado por patología de partes blandas tipo,
gangliomas, quistes mucosos o tumoraciones, liberación quirúrgica.

¡¡Hola a todos!! En primer lugar quiero daros la bienvenida, ya que en mi primera comisión por
premisas de espacio no tuve ocasión de hacerlo. Así pues bienvenidos al maravilloso y monstruoso curso
de 5º, bautizado así por todos aquellos que nos precedieron en esta larga y costosa carrera. Quiero daros
la enhorabuena a todos aquellos que estáis aquí y más aún a aquellos que lidiaron con éxito sus
compromisos de exámenes de asignaturas del curso pasado y anteriores. Por otra parte dar mi más
sincero apoyo y ánimo a todos aquellos que aún tenemos algo pendiente, seguro saldremos victoriosos en
breve.
Sin hacer apología del “bravehearismo”, término que acabo de acuñar; quiero deciros que son
muchas las voces que he odio decir que estamos ante un reto difícil y que no se ven capaces de hacerlo.
Pues a ellos y a todos vosotros quiero decir, que no desfallezcáis, que penséis en que otros han llegado y
han pasado y que nosotros, no vamos a ser menos. Tendremos que lidiar, no lo olvidéis, con algunos que
cierto día ocuparon nuestros sitios, y a los que ahora miramos de frente, y que seguro tuvieron el mismo
miedo o más que nosotros. Si hemos llegado hasta aquí no es por casualidad, somos lo mejor de lo mejor
y lo hemos demostrado antes, así este año no va a ser menos. Quizá esto no ayude ahora, pero espero que
cuando estéis deseando encontrar una dedicatoria que leer para no seguir estudiando dada vuestra
saturación, encontréis ésta y continuéis con la moral reforzada y sabiendo que somos muchos los que
estaremos así y os darían su apoyo sin dudarlo. Para todos nosotros, ÁNIMO, LO NECESITAREMOS.
L.A.C.C.

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