CERTIFICACIÓN

Yo, ____________________________________, identificado como aparece al pie de mi firma; autorizo en forma

expresa a Positiva Compañía de Seguros S. A para acceder, revisar y copiar mi historia clínica y laboral, adjuntar
los apartes que corresponden a estos documentos, incluyendo todos aquellos datos que en ella se registren o lleguen
a ser registrados de acuerdo a la ley 1562/12, Decreto 1352 de 2013, así como también a la historia laboral, en
desarrollo del Artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y de la resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud.

Así mismo, certifico que desde el momento en que mi último empleador reportó novedad de retiro al sistema general
de riesgos profesionales con Positiva Compañía de Seguros S. A., Informo que la última o actual entidad de afiliación
a riesgos laborales es: _______________________ y no he estado afiliado a ninguna otra Administradora de riesgos
laborales.

Declaro bajo gravedad de juramento que la información consignada y la documentación aportada en la presente
solicitud es verídica, aceptando las consecuencias jurídicas que pueden derivarse de que la información aportada
no corresponda a la realidad.

Cordialmente,

FIRMA: ………………………………………………………

NOMBRE:…………………………………………………………………………………………………………………

C.C.: ………………………………………………… EMPLEADOR: ……………………………………………………

DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES: ……………………………………………………………………….……….

.
BARRIO: ………………………………… MUNICIPIO Y DEPARTAMENTO:…………………………………………

CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………………………..

TELÉFONO ACTUAL FIJO: ………..…………………………. CELULAR:……………………………………………

ULTIMA EPS:……………………………………. ULTIMA AFP:………………………………………………………

Favor hacer entrega de esta información dentro de los 2 días hábiles siguientes al recibo de esta
comunicación, en el punto de atención más cercano de Positiva Compañía de Seguros S.A. adjuntando
fotocopia del documento de identidad, legible por las dos caras para continuar con el tramite
correspondiente.