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Observ.

: Osdop: Orden Nº
OSDOP Emitido: 21/03/2024
coseguro 3780,00
SADOP Bono:CONSULTA
Vence: 20/04/2024 33218147
AMBULATORIA
GRUPO FAMILIAR IDENTIFICACION DE LA PRACTICA
Area de Atención Prescripción Codigo Cant.
Ambulatorio 420101 - Consulta
420101 1
Internado Ambulatoria
Tipo de Bono
Consulta Ambulat.
Consulta Domic.
06 - MARCHINI, ABRIL 2270720106 -
DNI - 45738619
Consulta Espec.
Práctica Ambulat.
Salud Mental
Rehabilitacion
Odontología
Internación
Diagnóstico Presuntivo:

Firma del Datos Adicionales:


22707201 Afiliado:

Autorización: Matr. Prescriptor (Firma y Sello) Matr. Efector (Firma y Sello)

Fecha: Deleg. Presac.: B030

Firma: Fecha: Fecha: Deleg. Emisión:B030

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